Resumo medicina Gota

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gota
Definição
· Gota é uma artrite inflamatória causada pela cristalização do ácido úrico no interior das articulações e se associa com hiperuricemia
Epidemiologia
· Ocidentalização e maior acessibilidade a proteínas no geral.
· Quase 10% dos americanos com mais de 60 anos
Fatores de risco 
É bem estabelecido que a hiperuricemia é o precursor causal no desenvolvimento da gota, bem como o tratamento da hiperuricemia previne a gota
· Sexo masculino
· Mulher pós-menopausa
· Maior depuração do urato renal pelo estrogênio
· Idade avançada
· Em mulheres pela menopausa
· Em ambos os sexos pela diminuição da função renal, uso de diuréticos e hipertensão
· Etnia negra e alguns aborígenes
· Obesidade
· Alto consumo de carne vermelha
· Por causa da purina que faz aumentar os valores de urato
· Gordura saturada aumenta a resistência insulínica e faz diminuir a excreção renal de urato 
· Alto consumo de peixes e frutos do mar
· Também pelos altos índices de purina
· Consumo de bebidas alcoólicas 
· Principalmente cerveja, pelo alto conteúdo de purina
· Consumo de refrigerantes adoçados com açúcar 
· Consumo de alimentos ricos em frutose (suco de laranja)
· Aumenta modestamente
· Uso de alguns medicamentos
· Diuréticos, betabloqueadores e BRA (menos losartana)
· Intoxicação crônica por chumbo
Fatores protetores
· Consumo de vegetais ricos em purina não atuou como fator de risco
· Consumo de laticínios atua como fator protetor
· Aqueles com pouca gordura
· Ingesta de café, chá não faz diferença
· Vitamina C
· Ingesta de alguns medicamentos
· Losartana e bloqueadores de canal de cálcio
· Diabetes tipo 1 e 2
· Efeito uricosúrico da glicosúria ou pela resposta inflamatória deteriorada associada ao diabetes
Fisiopatologia
Crise aguda
· Depende de dois fatores: a resposta celular e a proteína que reveste os cristais de monourato de sódio
· Com o tempo se acumulam depósitos de cristais em alguns sítios
· No líquido sinovial, os cristais de monourato de sódio reagem com neutrófilos e monócitos e, menos frequentemente, com células parenquimatosas
· Na crise aguda, os cristais desprendem-se dos seus depósitos e não surgem novos cristais
· Quando em depósitos, os cristais são revestidos por várias proteínas, como IgG
· Interação dos receptores Fc de IgG (FcgamaR) dos leucócitos com a IgG na superfície dos cristais é decisivo para a fagocitose dos cristais
· Uma vez dentro dos leucócitos, os cristais são localizados no fagolisossomo 
· Quando as enzimas do fagolissoma quebram a IgG da superfície do cristal, as ligações de hidrogênio na superfície nua do cristal induzem a lise da membrana do fagolissomo, ocasionando o extravasamento do conteúdo proteolítico e a ruptura do leucócito
· O derrame do conteúdo proteolítico no ambiente extracelular é responsável pelo processo inflamatório
· Apolipoproteína E, produzida pelas células sinoviais, também pode revestir os cristais
· Papel inibitório sobre a fagocitose e a resposta celular 
· A resposta inflamatória varia dependendo do tipo de proteína predominante
· Durante a resposta celular característica da crise de gota, vários mediadores inflamatórios podem ser liberados, inclusive PGE2, LTB 4, IL-1, IL-6, espécies reativas de oxigênio e colagenase
· Muitos desses estimulam o influxo de neutrófilos, monócitos e linfócitos
· O mecanismo de produção de eicosanoides envolve a liberação da fosfolipase A2, necessária para quebrar ácidos graxos de fosfolipídios da membrana
· Essa etapa é inibida pela colchicina, limitando a produção de eicosanoides 
Formação dos cristais
· Formação de cristais de monourato de sódio demanda altas concentrações (supersaturadas) sustentadas de urato
· Locais específicos, como a primeira articulação metatarsofalangeana, no meio do pé e no tendão de Aquiles
· Provávle ligação da presença de osteoartrite e deposição de cristais
Promotores de gota e inibidores
· Foramação de cristais
· Núcleo de semente (particulado)
· Imunoglobulina
· Fagócitos
· Temperatura baixa
· pH baixo
· Concentração de cátion
· Desidratação intra-articular
· Deflagração do rubor agudo (eventos locais)
· Mudança rápida no valor de urato
· Liberação de microcristal
· Cobertura de IgG
· Ativação do complemento
· Ativação do inflamossoma
· Liberação de citocina e quimiocina
· Ativação endotelial
· Traumatismo local
· Presença de fagócitos suscetíveis (eventos sistêmicos)
· Cirurgia, traumatismo
· Infecções, outras doenças sistêmicas 
· Álcool, ingestão dietética
· Fármacos que elevam ou abaixam o nível de urato circulante
Estágios clínicos da gota
A evolução da gota típica pode ser separada em etapas:
· Acúmulo assintomático de cristais de monourato de sódio nas articulações e em torno delas
· Episódios agudamente dolorosos, mas autolimitados de monoartrite ou oligoartrite
· Fase final: poliartrite cronicamente dolorosa, deformante e debilitante associada à presença visível de depósitos de cristal de monourato de sódio de tecido mole, tofos
· Destruição óssea
· Tofos subcutâneos, hélice do ouvido
Hiperuricemia assintomática
Definição de hiperuricemia é uma concentração de urato sérico acima de 6,8 mg/dL, porque é o valor de saturação do sal de urato de sódio nos líquidos biológicos em pH e temperatura normais
Quadro clínico
· Sensibilidade acentuada e inchaço da articulação afetada
· Início agudo, com dor máxima de 4 a 12 horas
· Padrão recorrente de ataques semelhantes 
· Prejuízo acentuado da função física
· Resolução dos sintomas dentro de 3 a 14 dias
Autolimitado com duração de 5 a 10 dias, períodos intercríticos que separam os ataques duram de meses a anos, média de 11 meses. Esse estágio dura por algo em torno de 10 anos antes da doença avançada
· Em mulheres há maior acometimento de articulações dos membros superiores
Diagnóstico
· O diagnóstico definitivo de gota exige a existência de cristais de monoidrato de urato monossódico no líquido da articulação ou a presença de tofo
· Artrocentese
· Raio-X na fase avançada
· Dosagem de urato sanguíneo e ácido úrico urinário
Tratamento
Inflamação gotosa aguda
· AINE de COX não seletivo
· Naproxeno 750-1000 mg VO diariamente por 3 dias, depois 500-750 mg diariamente por 4-7 dias
· Indometacina 200 mg VO diário por 3 dias, depois 100 mg VO diário por 7 dias
· Corticoesteroides sistêmicos
· Prednisona 30-60 mg diário por 3 dias, depois 10-15 mg por dia chegando até a cada 3 dias 
· Prednisolona, 35 mg diário por 5 dias
· Colchicina oral
· 0,5 mg ao dia por vários dias, até a resolução do quadro
· 1 mg ao primeiro sinal seguido de 0,5 mg após 1 hora. Nos próximos dias 0,5 mg até a resolução do caso
· Quem já toma colchicina em dose baixa para manutenção se deve evitar
Colchicina profilática
· Iniciada uma semana antes do começo da terapia redutora de urato
· Por 6 meses se a terapia for bem-sucedida ou até os tofos se curarem
· Dose recomendada: 0,5 mg duas vezes ao dia em paciente jovem ou metade nos com tfg abaixo de 50
· Evitar ciclosporina, claritromicina e eritromicina 
Hiperuricemia na gota
· Medidas não farmacológicas
· Indicações
· Ataques frequentes 2x/ano
· Superprodutor de ácido úrico ou litíase do ácido úrico
· Gota refratária grave
· Artrite gotosa persistente crônica
· Alopurinol 100 mg/dia (manhã)
· Titular a dose até cada 2-4 semanas com monitoramento e orientação para atingir urato sérico alvo
· Inibe a xantina oxidase
· Dose pode chegar até 300 mg