Gota: Artropatia Inflamatória

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Gota 
Referências: livro SBR 2° Ed+ aula UFR 
Conceito: 
Gota é a artropatia inflamatória decorrente da formação de cristais de urato 
monossódico di-hidratado nos tecidos articulares. 
Epidemiologia: 
Doença articular inflamatória mais comum da espécie humana. Relaciona-se aos 
seguintes fatores: dietéticos (maior ingesta de proteína, alimentos ricos em purinas, 
calorias, bebidas adoçadas, bebidas alcoólicas e frutose), aumento da longevidade, uso 
de fármacos hiperucemiantes (como diurético de acetilsalicílico), doença renal crônica e 
síndrome metabólica. 
Acomete mais homens, com incidência dos 30-60 anos. No sexo feminino a 
maior incidência situa-se na faixa dos 55-70 anos, período do climatério, uma vez que o 
estrogênio tem efeito uricosúrico. 
A obesidade é uma das principais causas da gota, por que o paciente reduz a 
excreção de ácido úrico e aumenta produção de purinas. Ingestão elevada da carnes 
vermelhas, frutos do mar e peixes podem ter efeito de aumentar a incidência da gota. O 
aumento de ingesta de gorduras saturadas está relacionado com o aumento da resistência 
insulínica, a qual reduz a excreção renal de urato. 
A concentração de ácido úrico é maior nos homens do que nas mulheres, por que 
as mulheres excretam mais ácido úrico pela presença do estrógeno. O uso combinado de 
estrogênio e progesterona em mulheres pré-menopausicas progete da hiperuricemia. 
O álcool induz uricemia dependente da dose e independente do tipo de bebida. 
Café reduz nível de ácido úrico a longo prazo. 
Salicilato, fenofibrato, losartana e bloqueadores do canal de cálcio reduzem os 
níveis de ácido úrico. 
Betabloqueadores e tiazídicos aumentam níveis de ácido úrico sérico. 
Etiologia: 
A formação dos cristais decorre da supersaturação de urato dos tecidos 
envolvidos. O limite de solubilidade do urato em fluidos corporais no pH de 7,4 e 
temperatura de 37°C é de 7 mg/dL, correspondendo à definição físico-química de 
hiperuricemia. Redução do pH e da temperatura diminuem a solubilidade desse soluto, 
o que explica a topografia predominantemente apendicular periférica das crise. 
(Importante então lembrar que a dor é mais em esqueleto apendicular periférico – mais 
crises nas extremidades, sendo que isso acontece principalmente à noite quando a 
pessoa se deita, pois ai a extremidade fica mais fria que o resto do corpo, profissões que 
envolvem alteração de temperatura podem desencadear crises de gota) 
A elevação dos níveis séricos de urato pode advir tanto da produção excessiva 
quando na redução da excreção renal. Esta ultima é o principal mecanismo, presente em 
90% dos casos. 
A formação do ácido úrico (AU) ocorre a partir da dupla oxigenação da purina 
hipoxantina pela xantina oxidase. A hipoxantina pode ser reaproveitada pela ação da 
hipoxantina guanina fosforibosiltransferase, e a deficiência dessa enzima pode acarretar 
a forma grave e precoce de gota. A frutose e o álcool podem acelerar a produção de 
AMP que, ao entrar nas vias das purinas, gera mais xantina. A degradação da xantina 
gera o ácido úrico. O ácido úrico após formado não pode mais ser degradado, senso 
excretado 70% pelo rim e 30% pelo intestino. 
Por ser uma molécula pequena, ela é totalmente filtrado, no entanto 90% é 
reabsorvido em túbulo proximal por transportadores como o URAT1, de grande 
importância no tratamento, pois pode ser inibido por agentes farmacológicos. 
Alguns fármacos como a losartana, a probenecida e o AAS, em doses altas, 
podem deslocar o ácido úrico do transportados, facilitando a sua excreção. (inibem o 
URAT1 fazendo excreção do ácido úrico) 
Trata-se de uma doença com aspectos genéticos e ambientais. 
*O ácido úrico tem função anti-oxidante e age na vigilância imune disparando 
resposta imune ao ser liberado de células em processo de morte celular. 
 
 
Patogenia: 
O principal mecanismo para a crise inflamatória é a ativação dos inflamassomas 
NLRP3, que ocorre via interação cristal-macrófago. Apenas a presença dos cristais não 
ativa a resposta inflamatória, mas a presença dos ácidos graxos livres ativam o toll like 
receptor 2. Os inflamassomas ativam a caspase 1 que induz a formação da IL-1, que por 
sua vez ativa o fator de necrose tumoral alfa. Assim desencadeia-se a produção de 
mediadores pró-inflamatórios como fatores quimiotáxicos, citocinas inflamatórias, 
eicosanoides e espécies ativas de oxigênio. Essa quimiotaxia promove acumulo de 
células imunes. Com isso, há congestão vascular, proliferação sinovial e infiltração 
neutrófila, proliferação fibroblástica e sinovial e dano tecidual. O cristal sofre também a 
opsonização por imunoglobulinas e componentes do complemento, induzindo a sua 
fagocitose e amplificando o processo inflamatório. 
* tem muito edema de articulação na gota, por que acontece aumento da 
permeabilidade vascular durante o processo inflamatorio 
Em oposição, surge um processo ativo de bloquear a evolução da inflamação e 
reverter o dano tecidual, por meio do tgf alta e il10, que vão tentar reduzir ação da Il 1 e 
Il 6. Essse mecanismo é conhecido como “armadilhas extracelulares dos neutrófilos” ou 
NETosis, e com isso cria uma rede capaz de encobrir dos critais do liquido sinovial, 
criando uma barreira ao sistema imune. 
Quadro clínico: 
A maioria das pessoas consegue conviver por muitos anos com ácido úrico 
aumentado sem que haja formação de cristais. A gente chama isso de estágio pré-clinico 
da gota. No entanto, esse estado hiperuricêmico assintomático aumenta as chances de 
HAS, insuficiência renal e doenças cardiovasculares. O ácido úrico não se acumula 
apenas em articulações, pode acumular também no coração, no fígado, fazendo doença 
sistêmica. 
A gota articular costuma acometer pacientes masculinos, começando na quarta 
ou sexta década de vida, na forma de artritres agudas intermitentes, acometendo 
principalmente as articulações dos pés. Em mais da metade dos casos, as primeiras 
artrites ocorrem na articulação do hálux, podendo levar ao quadro classicamente 
chamado de podagra. 
A crises de gota evoluem rapidamente (é de inicío abrupto) com dor intensa e 
eritema local, com grande hipersensibilidade ao toque. É preciso iniciar o tratamento, se 
não pode acontecer um quadro crônico e progressivo, com sequelas e deformidades. 
Nessa fase, começam a aparecer os depósitos de urato, denominados tofos. Os tofos 
podem ocorrer em qualquer lugar do corpo, mas são mais comuns em torno das 
articulações e nas bursas do cotovelo. Os pacientes que chegam a esse estágio com 
frequência apresenta insuficiência renal, chamada nefropatia úrica. 
O diagnóstico clínico da gota é fortemente sugerido pela alternância das crises 
agudas de gota com fases assintomáticas. (então devemos pensar em gota no paciente 
com artrite mono ou oligoarticular intermitente) 
* A primeira metatarsofalageana é a mais atingida, por conta de sua menor 
temperatura 
 
Pacientes com gota há muitos anos apresentam mediadores inflamatórios 
envolvidos na inflamação aguda e na inflamação crônica, o que leva a sinovite, erosão 
óssea e sinovite crônica. 
Obs: as lesões ósseas são reversíveis, quando inicia o tratamento o osso volta (na 
radiografia observamos a lesão de saca bocado, que é como se tivesse tirado um pedaço 
do osso) 
 
Exames complementares: 
O que fecha o diagnostico de gota é o exame a fresco do liquido sinovial, com o 
achado de cristais em forma de agullha, típicos do urato monossodico, principalmente 
se fagocitados por leucócitos, é considerado patgnomônico para gota. 
*cristal de urato monossodico fagocitado por leucócitos = patognomônico de 
gota 
Aumenta marcadores inflamatórios durante a crise, achado de hiperuricemia é 
pré-condição para falar que é gota, mas tem valor diagnostico limitado durante as crises. 
*os tofos são patognomônicos de gota, e ocorremmais frequentemente em 
dígitos, punhos, orelhas, joelho, olecrano, pontos de pressão na ulna,tendão de Aquiles, 
pirâmides renais, válvulas cardiadas, esclera (são mais frequentes nas articulações que 
suportam pesos) 
 
Exames de imagem: 
- Radiografia simples tem pouco valor diagnóstico nas primeiras crises. Com a 
evolução da doença, podem aparecer cistos subcondrais e erosões bem definidas na 
proximidade dos tofos, as chamadas lesões em saca-bocado. (sinal de duplo contorno no 
raio x é uma pseudo gota) 
- Achados da ultrassonografia do esqueleto têm sido cada vez mais valorizados 
como sensíveis e específicos no diagnóstico da gota, mesmo em fases iniciais – sinal de 
duplo contorno é especifico de depósito de cristal.(sinal de duplo contorno do usg é 
gota) 
- Tomografia computadorizada de dupla energia, que usa imagens reconstruídas 
a partir da atenuação de feixes de RX de intensidade baixa (80 kV) e alta (140 kV), 
permite detectar depósitos incipientes de cristais e até diferenciar os cristais de urato dos 
cristais de cálcio. 
- Clearence de creatinina: dosagem de ácido úrico 24h 
 
 
 
OBS: > QUE 8 PONTOS CONSIDERA GOTA 
Tratamento: 
Eduação do paciente, repouso relativo (não colocar força na articulação que está 
doendo); medicação uricorredutora; gelo no local de inflamação; dieta hipocalórica com 
baixo teor de purina; redução do consumo de álcool. Evitar uso de metotrexate nesses 
pacientes. 
Durante a crise de gota não é para parar o fármaco uricorredutor, fazer repouso 
relativo, uso de gelo no local. Para o tratamento farmacológico da crise podem ser 
empregados anti-inflamatório não hormonal (AINH), colchicina ou corticosteroide 
(oral, intramuscular ou intra-articular), isoladamente ou em certas combinações (AINH 
+ colchicina ou corticosteroide + colchicina). Na prática, não havendo contraindicação, 
um AINH em dose plena, associado ou não com colchicina em dose baixa (0,5 a 1,0 
mg/dia), tem sido a opção mais empregada. O tratamento deve seguir com anti-
inflamatório até a resolução da crise. 
Para o controle de próximas crises é importante reduzir a quantidade de ácido 
úrico, para isso deve-se prevenir a precipitação e induzir a reabsorção dos cristais de 
UMS já depositados; é recomendado que o nível sérico de urato (NSU) permaneça 
abaixo de 6 mg/dL. Nos pacientes com tofos, para que o processo de reabsorção ocorra 
de forma mais célere, o alvo terapêutico é abaixo de 5 mg/dL. 
- Alimentação hipocalótica com baixo teor de purinas e uma redução no 
consumo de álcool, refrigerantes e bebidas energéticas com alto teor de frutose 
 - Evitar o emprego de medicamentos hiperuricemiantes para o controle de 
eventuais comorbidades 
- Retirar diuréticos tiazidicos por outros anti-hipertensicos 
-Perda ponderal 
-Reduzir alimentos ricos em purinas (proteínas de origem animal) 
O uso de medicações uricorredutoras (MUR) está fortemente indicado para 
pacientes que apresentem: 1 ou mais tofos, dano articular radiográfico (visto por 
qualquer método de imagem) atribuível à gota (forma crônica da doença), ou 2 ou mais 
CAG por ano. MUR pode ser considerado, também, para pacientes com mais de 1 crises 
agudas de gota (CAG) no passado, porém, atualmente, com menos de 2 CAG por ano, 
ou na presença de doença renal moderada a grave (estágio ≥ 3), NSU muito elevados (> 
9 mg/dL) ou passado de urolitíase. Para prevenção de novas crises utiliza-se colchicina, 
AINH, alopurinol - inibidor competitivo da enzima xantina oxidase (iXO) – e 
benzbromarona - bloquear de forma efetiva a reabsorção de ácido úrico mediada pela 
URAT1. 
Alopurinol pode causar efeitos adversos com manifestações cutâneas, caso piore 
pode gerar síndrome Steven Jhonson.