Osteoporose: definição, epidemiologia e fisiopatologia

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OSTEOPOROSE
DEFINIÇÃO
Osteoporose é definida como uma desordem esquelética caracterizada por baixa massa óssea e deteriorização da microarquitetura do tecido ósseo, predispondo seus portadores á fratura óssea por fragilidade
OBS: A osteoporose não é uma patologia que cause dor por si só.
OBS2: Fratura por fragilidade é uma fratura espontânea ou por trauma mínimo, como uma queda da própria altura.
EPIDEMIOLOGIA
· As estatísticas globais variam, sendo que cada região do mundo possui uma prevalência
· Nos EUA, estima-se que cerca de 10 milhões de indivíduos com mais de 50 anos possuam osteoporose de quadril
· No Brasil, cerca de 12,8% dos homens e 15,1% já tiveram uma fratura por fragilidade
· O custo anual por fraturas de fragilidade no ano de 2025 é estimado em 17 bilhões de dólares
FATORES DE RISCO
· Existem diversos fatores de risco ligados ao desenvolvimento de osteoporose, alguns modificáveis e outros não:
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
· Tabagismo atual
· Etilismo >3 doses/dia
· Baixa ingesta de cálcio
· Excesso de café
· Sedentarismo
· Baixo peso(IMC<19): A obesidade não é fator de risco para obesidade
FATORES DE RISCO NÃO-MODIFICÁVEIS
São os seguintes:
· Sexo feminino
· Caucasianos
· Menopausa
· Idade > 60 anos
· História familiar de osteoporose ou fratura por fragilidade
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
Apesar da osteoporose ser tipicamente uma doença primária, existem determinadas doenças que podem promover osteoporose de forma secundária, como:
· Doenças endocrinológicas: Hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing
· Doenças do TGI: Como as DII’s, doença celíaca
· Insuficiência Renal Crônica
· Doenças inflamatórias sistêmicas: Como a AR, LES, EA. Pacientes com EA devem ter a densitometria óssea realizada no rádio-distal, por conta dos falsos-negativos promovido pela EA caso seja realizada no fêmur.
· Fármacos: Como antiretrovirais, glicocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, inibidores da aromatase.
A possibilidade de osteoporose é dada pelo Z-Score da DMO, que será falado à frente
FISIOPATOLOGIA
· De forma geral, o tecido ósseo é bem ativo, no qual ele constantemente sofre reabsorção óssea, mediada pelos osteoclastos. e deposição óssea realizada pelos osteoblastos. Esse processo conhecimento como remodelação ou turn-over ósseo garante que a matriz óssea esteja sempre sendo reparada e substituída por uma nova, mantendo sua qualidade e integridade.
· Entretanto, em pessoas com osteoporose ocorre um desequilíbrio entre os processos de remodelação e deposição, com predomínio da reabsorção, levando a uma fragilidade da matriz óssea, predispondo a fraturas por fragilidade.
· Existem determinadas substâncias que interferem nesse equilíbrio, como a osteoprotegerina que protege o osso
· Também existe o receptor Ligante RANK(RANKL), que é um receptor que quando ativado estimula os osteoclastos na reabsorção óssea
· Além dos osteoblastos e osteoclastos, existem os osteócitos, que são os “maestros” que coordenam a deposição e reabsorção óssea
· Os osteoblastos, que possuem a função de formar nova matiz óssea mediante a produção de colágeno tipo 1 e incorporam quase 95% do cálcio na matriz óssea
FISIOPATOLOGIA – GLICOCORTICOIDES
Os glicocorticoides são um dos fármacos mais usados na prática médica, sobretudo na área reumatológica, e podem causar osteoporose por rápida perda óssea mediante os seguintes mecanismos:
· Aumento da apoptose dos osteoblastos
· Diminuição do desenvolvimento de novos osteoblastos
· Aumento da reabsorção óssea
· Diminuição de esteroides sexuais
· Diminuição da osteoprotegerina
· Aumento da apoptose dos osteócitos
VITAMINA D
A vitamina D atua estimulando a absorção de cálcio e fósforo pelo intestino, com isso, caso o paciente tenha um déficit de vitamina D, irá ocorrer a diminuição da reabsorção de cálcio intestinal, levando a uma queda nos níveis séricos de cálcio, que irá estimular a liberação de PTH nas paratireoides, aumentando a reabsorção óssea pelos osteoclastos e podendo gerar uma osteoporose
· Isto é importante sobretudo em pacientes com DRC, que por não possuírem a enzima alfa-1-hidroxilase em quantidades suficientes, não conseguem transformar a vitamina D inativa(D3) em vitamina D ativa(D2).
PÓS-MENOPAUSA
O estrogênio possui um importante papel protetor nos ossos, por isso, quando as mulheres passam pela menopausa elas apresentam maiores chances de desenvolver osteoporose(OP), sendo que a OP pós-menopausa possui duas fases:
· 1ª FASE: É a fase inicial, de curta duração, durando de 3 a 5 anos, com perda rápida do osso TRABECULAR
· 2ª FASE: É a fase mais longa, com perda óssea mais lenta, persistindo de 10 a 20 anos, e nesta fase as mulheres possuem o desenvolvimento de OP igual as homens(que apenas possuem a fase 2), na qual existe perda do osso cortical e trabecular.
Com isso, a incidência de fratura em homens aumenta apenas cerca de 10 anos após as mulheres, visto que não possuem a fase 1. Além disso, a fratura por fragilidade da coluna vertebral ocorre mais precocemente nas mulheres, visto que 80% dos corpos vertebrais são compostos de osso trabecular, enquanto o quadril também possui 60% de osso trabeculado. Já os ossos longos possuem apenas 20% de osso trabeculado, quase não sendo afetados pela fase 1.
OBS: Ou seja, a fase 2 é presente tantos nos homens quanto nas mulheres, enquanto a fase 1 é presente apenas nas mulheres.
FISIOPATOLOGIA – MENOPAUSA
· O estrogênio possui diversas funções que protegem a mulher da osteoporose, como o aumento da transformação de pró-osteoblastos em osteoblastos maduros, além de prolongar a vida e diminuir a apoptose de osteoblastos
· Além disso, o estrogênio suprime a diferenciação de osteoclastos e aumenta a sobrevida dos osteócitos
· Por isso, ao passar pela menopausa a mulher perde um importante fator protetor contra a OP
QUADRO CLÍNICO
A OP é uma doença silenciosa até que surge a primeira fratura por fragilidade, ou seja, ela possui o seguinte quadro clínico:
· Assintomática: É a maioria dos pacientes com OP, na qual a maioria não sabe que possui a doença.
· Sintomática: Dor restrita ao sítio da fratura, que pode irradiar para o abdome(caso na coluna)
A fratura vertebral é a manifestação mais comum e na maioria das vezes é assintomática, devendo ser realizado o RX de rastreio para grupos de pacientes que serão falados à frente
Os três locais mais comumente afetados pelas fraturas por fragilidade são:
· Fratura vertebral: É a mais comum
· Colo do fêmur: Possui alta morbimortalidade
· Radio distal
OBS2: Lembrando que a Fratura por fragilidade é uma fratura espontânea ou por trauma mínimo, como uma queda da própria altura.
RADIOGRAFIA INVESTIGATIVA
Como dito, a fratura por fragilidade da coluna vertebral é na maior parte das vezes assintomática, logo, deve-se buscar ativamente possíveis pessoas com tais fraturas, sendo a radiografia de rastreio indicada para:
· Mulheres > 70 anos ou Homens > 80 anos
· História de perda de altura de mais de 4cm em 1 ano
· História de fratura prévia não documentada
· Terapia com glicocorticoides >5mg de prednisona por dia, com duração > 3 meses
DENSITOMETRIA ÓSSEA
A DMO é importante de ser realizada para rastreio de OP em alguns grupos pois, como dito, a OP é uma doença assintomática, logo, ela deve ser indicada para as seguintes pessoas:
· Mulheres > 65 anos ou Homens com > 70 anos
· Déficit de estrógeno: Não é apenas na menopausa que existem déficit de estrógeno, isto é visto em mulheres com ooforectomia, ou em uso de determinados fármacos. A DMO deve ser realizada 10 anos depois do início do déficit.
· Deformidade vertebral, fratura ou osteopenia vista em radiografia
· Adultos com doença que se associe a perda óssea: Como o hiperparatireoidismo primário
· Adultos que façam uso de terapia associada a perda de massa óssea como GC >5mg/dia de prednisona por > 3 meses
· Para monitorização do tratamento de OP com medicação comprovada pela FDA
PARÂMETROS DA DMO
· A DMO possui alguns parâmetros importantes para saber diagnosticar a osteoporose, sendo:
T-SCOREÉ um score que calcula o desvio padrão da densidade mineral óssea da pessoa com indivíduos jovens, sendo utilizado para o diagnóstico de osteoporose e osteopenia em mulheres na pós-menopausa e homens acima de 50 anos de idade, seguindo os valores abaixo:
· Até ou igual a-1: Normal
· Entre -1,1 e -2,5: Osteopenia
· Menor ou igual a -2,5: Osteoporose
Entretanto, deve-se olhar o Z-Score para ver se se trata de uma OP primária ou secundária
Z-SCORE
O Z-Score, por sua vez, reflete a comparação da densidade mineral óssea do paciente com a população na mesma faixa etária, devendo ser utilizado para diagnóstico de osteoporose em mulheres na pré-menopausa e homens abaixo de 50 anos de idade.
· Caso o Z-Score seja <-2,0, a osteoporose é secundária, pois a pessoa está perdendo massa óssea além do normal para o esperado de sua idade.
DMO
· A Densidade mineral óssea(DMO) serve para avaliar possíveis fraturas em pacientes assintomáticos, isto pois uma diferença maior que 10% entre as vértebras sugereuma fratura na vértebra com maior densidade mineral óssea, pois ela provavelmente fraturou e achatou, aumentando sua DMO
· Por exemplo, a vértebra L1 do paciente acima possui uma DMO de 0,77, enquanto L4 possui uma DMO de 0.6, mais de 10%, logo, provavelmente existe uma fratura em L1.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de osteoporose pode ser dado em uma das três condições abaixo:
· 1º CENÁRIO – Presença de fratura por fragilidade em qualquer paciente independente do T-Score
· 2º CENÁRIO – T-Score <-2,5 em pacientes com mais de 50 anos
· 3º CENÁRIO – Z-Score <-2,0 Mulheres na pré-menopausa ou homens com menos de 50 anos
SINAIS DE ALERTA PARA FRATURA
Existe alguns sinais e sintomas do paciente para possível fratura por fragilidade, sendo eles:
· Dor lombar ou em dorso persistente
· Redução na altura além do eperado
· Diferença maior que 1 SD entre as vértebras
Nos sinais de alerta, deve-se realizar a radiografia como dito anteriormente
CASO CLÍNICO
· Abaixo encontra-se a DMO de um paciente homem, de 70 anos, para investigação de osteoporose:
· Como visto, o T-Score é menor que -2,5, logo, o paciente tem osteoporose
EXAMES LABORATORIAIS
· Os exames laboratoriais devem ser solicitados quando se suspeitar de uma OP secundária:
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE REMODELAÇÃO ÓSSEA
Alguns marcadores podem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento de OP, permitindo uma avaliação mais precoce que a DMO, sendo eles o CTX e o P1NP
· CTX: Espera-se uma redução de 35-55% no CTX após terapia com fármacos antirreabsortivos(bifosfonatos, raloxifeno, denosumabe)
· P1NP: Espera-se um aumento de 40% no P1NP com a terapia anabólica(teriparatida), em 3-6 meses de tratamento
São marcadores úteis sobretudo para avaliar adesão ao tratamento nos primeiros 3 meses de uso
TRATAMENTO
Consiste em dois pilares:
· Prevenir fraturas
· Tratamento farmacológico: Quando indicado
PREVENÇÃO DE FRATURAS
Consiste em:
· Prevenir quedas: Retirando tapetes, colocando apoios, antiderrapantes, boa iluminação
· Estímulo de atividade física: Com exercícios resistidos e supervisionados, promovendo fortalecimento do quadríceps
· Cessar tabagismo
· Reduzir uso de drogas sedativas: Que facilitam quedas
· Reduzir ingesta alcoólica
· Aumentar ingesta de cálcio: 1200mg de cálcio ao dia para mulheres acima de 50 anos
· Vitamina D: Suplementar quando concentração menor que 30ng/ml, evitar concentrações acima de 100ng/ml
· Mulheres na pré-menopausa: Evitar perder muito peso antes da menopausa pois favorece fratura de quadril, enquanto ganhar muito peso aumenta o risco de fratura periférica.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento farmacológico é indicado em duas situações:
· 1 – Pacientes com história de fratura por fragilidade prévia, mesmo sem medicação da DMO
· 2 – Pacientes com T-Score <-2,5 na coluna lombar, colo de fêmur, fêmur total ou 1/3 distal de rádio
TRATAMENTO - OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA
· Nestes casos, deve-se indicar o tratamento farmacológico para a OP quando as pacientes com mais de 40 anos apresentem osteopenia na DMO + FRAX estimando risco >3% para fratura de quadril e >20% para fraturas maiores.
OBS: As duas condições acima ainda se mantém para tais pacientes, não sendo acima a única indicação para mulheres pós-menopausa.
CLASSES FARMACOLÓGICAS
Utilizam-se dois tipos de fármacos que podem atuar como:
Antirreabsortivos: Diminuem a reabsorção óssea dos osteoclastos, podendo ser os bifosfonatos, denosumabe, raloxifeno. A terapia hormonal não é mais indicada atualmente como tratamento para OP.
Anabólicos: É a teriparatida.
BIFOSFONATOS
· Podem ser o alendroanto, risendronato e ácido zoledrônico(via IV)
· Reduzem as chances de fratura vertebral, não-vertebral e quadril
· Após 5 anos de uso VO ou 3 anos via IV, e o paciente não apresente história de fratura, T-Score >-2,5 ou baixo risco de fratura, deve-se dar “férias” do tratamento
Os bifosfonatos são contraindicados nas seguintes situações:
· Doença ativa do TGI: Apenas para os consumidos via oral
· Osteonecrose da mandíbula
· Insuficiência renal: Pois a via de excreção dos bifosfonatos é renal, sendo uma contraindicação tanto para os VO quanto para os IV
OBS: Apenas os bifosfonatos possuem as “férias” de tratamento.
DENOSUMABE
· É um anticorpo monoclonal que se liga ao RANKL, e também melhora a OP nos ossos vertebrais, não-vertebrais e quadril
· Sua aplicação é subcutânea, de 6 em 6 meses
· É uma medicação muito cara e, caso pare seu uso, ocorre rápida perda da massa óssea ganha ao longo do tratamento, portanto, apenas pacientes que desejem continuar seu uso por toda vida devem usá-los
RALOXIFENO(SERM)
· Reduz novos casos de câncer de mama
· Possui melhora apenas do osso vertebral
TERIPARATIDA
· É o único que promove anabolismo ósseo, sendo um análogo do PTH que diminui a reabsorção óssea ao ligar nos receptores do PTH
· Pode provocar hipercalcemia, sendo contraindicado nas pessoas que já possuam hipercalcemia prévia.
· É uma medicação muito boa para quem já possui fraturas
· Deve ser utilizado apenas por 2 anos, e é administrado todo dia, via SC
PROGNÓSTICO
· As fraturas possuem um prognóstico com base no local que ocorrem, trazendo morbimortalidade dependendo da gravidade, como visto abaixo: