Espondiloartrites: definição, classificação e mecanismos

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ESPONDILOARTRITES
DEFINIÇÃO
Espondiloartrites são um grupo de doenças inflamatórias crônicas que apresentam características clínicas semelhantes, sendo as características abaixo:
· Lombalgia inflamatória: Piora com o repouso e melhora com a movimentação
· Sacroiliíte
· Entesite
· Artrite periférica oligoarticular
· Manifestações extra-articulares: Como manifestações cutâneas(psoríase)
As características acima são o clássico e não a regra, por exemplo, o esperado é ver um paciente com manifestação oligoarticular, mas pode ser poliarticular
CLASSIFICAÇÃO
· As espondiloartrites podem ser divididas com base no seu acometimento predominante, axial ou periférico:
ESPONDILOARTRITE PREDOMINANTEMENTE AXIAL
Pode ser:
· Espondiloartrite não radiográfica: São aqueles pacientes com raio-X de sacroilíaca normal, porém RM alterada
· Espondiloartrite axial radiográfica(Espondilite anquilosante): São os pacientes com raio-X de sacroilíaca alterada.
A maioria dos pacientes não desenvolve a forma radiográfica, apenas cerca de 5-10% dos pacientes com a forma não radiográfica evoluem para a espondilite anquilosante
ESPONDILOARTRITE PREDOMINANTEMENTE PERIFÉRICA
Podem ser as seguintes:
· Artrite Reativa
· Artrite Psoriásica
· Artrite associada à doença inflamatória intestinal: Associada a doença de Crohn ou retrocolite ulcerativa
· Espondiloartrite indiferenciada: É aquela que não consegue ser enquadrada em nenhuma das três acima
OBS: É possível ter uma intersecção, por isso é predominantemente, e não exclusivamente periférica ou axial.
MARCADOR GENÉTICO – HLA-B27
O HLA-B27 é o marcador genético das espondiloartrites, sendo descrito há mais de 40 anos e atualmente ainda persiste como o melhor exemplo de associação da doença com um marcador genético
O HLA-B27 está localizado no braço curto do cromossomo 6
Existem diversas hipóteses do HLA-B27 e nenhuma ainda foi confirmada, sendo as principais vistas abaixo:
· 1 – Possui a função de apresentação de peptídeos específicos, próprios ou não para os linfócitos T
· 2 – Formação de homodímeros e ativação independente de peptídeos das células T através do receptor KIR
· 3 – Proteína “mal dobrada” provocando stress do RE e produção de citocinas(IL-23)
· 4 – Modificação da microbiota intestinal/pele, elvando a polarização de células T(Th17)
Ou seja, a presença do HLA-B27 gera um estímulo exagerado a resposta imune, gerando uma inflamação, ou seja, não é uma doença auto-imune, mas sim auto-inflamatória
OBS: A dosagem do HLA-B27 não deve ser repetida.
INTESTINO E SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
A relação entre o intestino e SME é bem conhecida, sobretudo na espondiloartrites:
· Acredita-se que exista uma disbiose intestinal na fisiopatologia da espondiloartrites, sendo que a disbiose leva a uma inflamação intestinal, na qual o intestino inflamado é o principal produtor de IL-23. Isso gera uma ativação e expansão de interleucinas no intestino, que levam a produção de IL-17 e IL-22, sendo que estas interleucinas derivadas do intestino são acumuladas no local de inflamação das espondiloartrites
As interleucinas acima irão possuir relação com o tratamento, sobretudo na utilização de imunobiológicos que bloqueiam a IL-17 ou IL-23
MECANISMO DE ENTESITE
· O estresse mecânico gera um processo inflamatório local nas enteses, levando a quimiotaxia de células inflamatórias e de mediadores inflamatórios como a IL-17 e IL-22, entretanto, estas duas interleucinas já estão aumentadas por conta da diosbiose intestinal, magnificando a reação inflamatória.
DANO ESTRUTURAL DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE
· A imunidade inata e adaptativa ativada em excesso gera uma alteração nas bordas das vértebras por conta da inflamação, que são regiões consideradas enteses. Posteriormente, ocorre uma erosão e neoformação óssea(a erosão tem produção de osso), isso leva a formação de um sindesmócito. Ou seja, o processo de reparação das espondiloartrites que gera o dano e consequente perda da mobilidade do paciente.
EPIDEMIOLOGIA
A espondiloartrite axial possui as seguintes características epidemiológicas:
· Prevalência de 0,1 a 1,4%, aumentando conforme a prevalência de HLA-B27 aumenta na população de estudo
· Mais comum em homens jovens
· Alterações da microbiota intestinal
QUADRO CLÍNICO
· Dor lombar inflamatória: É o principal sintoma das espondiloartrites axiais, mas não é exclusivo das mesmas, sendo útil para o diagnóstico, mas não patognomônica. O paciente com espondiloartrite não necessariamente terá uma dor com padrão inflamatório, a lombalgia destes pacientes também pode assumir caráter mecânico, apesar de menos usual.
· Outras causas de dor lombar: Devem entrar no rol de diagnósticos diferenciais, sendo elas a hérnia de disco(irradia), osteoartrite(dor mecânica, paciente velho) ,estenose do canal lombar, doença de Scheurmann, alterações posturais, fraturas.
CRITÉRIOS ASAS – DOR LOMBAR INFLAMATÓRIA
A dor lombar inflamatória, segundo os critérios asas, deve possuir pelo menos 4 das 5 características abaixo:
· Idade de início menor que 40 anos
· Início insidioso
· Melhora com exercício
· Sem melhora com repouso
· Dor a noite: Com melhora ao se levantar. É uma dor que aparece na segunda metade da noite, o paciente dorme e acorda no meio da noite por conta da dor e precisa se levantar.
Entretanto, o ASAS não é um critério obrigatório para dar o diagnóstico de lombalgia inflamatória, visto que muitos pacientes não irão preencher este critério mas terão espondiloartrite
OBS: Estes critérios servem apenas para lombalgias crônicas(>3 meses)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – DOR MECÂNICA E INFLAMATÓRIA
A tabela abaixo mostra algumas diferenças entre lombalgia mecânica e inflamatória:
· 
A dor inflamatória não piora com a mudança de posição, ou seja, mesmo mudando de posição a dor persiste.
· A dor mecânica também responde ao antiinflamatório, mas pode não responder, sobretudo naquelas com componente muscular importante.
OBS: As espondiloartrites respondem muito bem aos AINES.
OUTRAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Além da lombalgia inflamatória, as seguintes características são muito típicas de espondiloartrites, sendo elas:
· Boa resposta aos AINES
· História familiar positiva
· HLA-B27 positivo
· PCR Elevado
Na imagem acima é possível ver os critérios de entrada de cada tipo de espondiloartrite(axial ou periférica), sendo que:
· Espondiloartrite axial: Os critérios de entrada são lombalgia inflamatória em pessoas com menos de 45 anos, alterações radiográficas compatíveis com sacroiliíte mais um dos achados da tabela acima ou HLA-B27 positivo com mais de 2 achados da tabela azul esquerda da imagem acima.
· Espondiloartrite Periférica: Os critérios de entrada são artrite, entesite ou dactilite somada a 1 ou 2 achados de espondiloartrite da tabela azul direita da imagem acima.
EXAME FÍSICO
No exame físico pode-se observar:
ARTRITE PERIFÉRICA
· Normalmente na forma periférica das espondiloartrites o acometimento preferencial é no tornozelo ou joelho
DACTILITE
· O dedo fica vermelho e edemaciado. É uma artrite periférica com entesite do aparelho extensor do dedo.
ENTESITE
· Aumento de volume principalmente no tendão de aquiles, como visto na imagem abaixo:
· Pode-se também palpar e dizer que o paciente tem dor à palpação das enteses
OBS: O paciente pode ter dor à palpação dos pontos de entese com ou sem espondilite.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
Existem algumas manifestações bem características das espondiloartrites, sendo elas:
· Uveíte: O olho fica dolorido e hiperemiado, e nas formas mais inflamatórias pode ter redução da acuidade visual(flares)
· Psoríase: Deve-se olhar o leito ungueal, couro cabeludo
· Artrite reativa: Possui três manifestações extra-articulares, sendo elas a artrite, uretrite conjuntivite. Não são das espondiloartrites de maneira geral, mas sim da artrite reativa.
AVALIAÇÃO DAS SACROILÍACAS
Para as formas axial ajudam no diagnóstico, podendo usar testes provocatórios da articulação sacroilíaca, como:
· Teste de Fabere
· Teste de Gaenslen
· Teste da distração
· Provocação da dor pélvica posterior(ThighThrust Test)
· Teste da compressão
Os testes provocatórios da sacroilíaca podem ser positivos em causas degenerativas e de compressão radicular, possuindo baixa acurácia quando realizados de forma isolada
Podem ser negativos em pacientes com dor lombar inflamatória
O recomendado é os testes serem usados em conjunto, realizando 5 testes em um paciente e, caso pelo menos 3 sejam positivos a sensibilidade e especificidade aumentam
TESTE DE SCHOEBER
· Pode ser normal nas fases iniciais e não é útil para screening, pois nas fases inicias da doença o paciente sente dor, porém a mobilidade da coluna ainda está preservada
· Tal teste não é utilizado para diagnóstico, mas sim acompanhamento
EXAMES COMPLEMENTARES
Os seguintes exames complementares podem ser solicitados diante de um paciente com espondiloartrite:
· Hemograma
· VSH
· PCR
· HLA-B27: Só deve ser solicitado uma única vez
· Radiografia simples: É o exame inicial de escolha
· USG e RM: Apenas para dúvidas diagnósticas
RADIOGRAFIA
Pode-se ver os seguintes achados na sacroilíaca:
· Esclerose subcondral
· Erosões ósseas
· Irregularidades do espaço articular
USG
· É um bom exame para ver a parte periférica, buscando o edema articular
· A USG é um exame interessante sobretudo para a artrite psoriásica, permitindo ver até a entese da unha
· A USG não é recomendada apenas para a artrite psoriasíca, mas sim para qualquer espondiloartrite periférica
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
· A RM é indicada apenas para pacientes com suspeita clínica, porém radiografia normal
· Ou seja, a RM não é o exame de 1ª linha a ser solicitado
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
· É um exame muito sensível, não devendo mais ser solicitada atualmente
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
· É a classificação enquanto grupo, já mencionada anteriormente, na qual o paciente necessita de um critério de entrada somado a alguns outros.
· Abaixo encontra-se os critérios separados para cada tipo de espondiloartrite:
CRITÉRIOS DE ESPONDILITE ANQUILOSANTE
CRITÉRIOS – ARTRITE PSORIÁSICA
CRITÉRIOS – ARTRITE RELACIONADA À DII
· Tipo 1: Relacionado a inflamação intestinal
· Tipo 2: Relacionada a uveíte, não necessariamente relacionada a inflamação intestinal
ARTRITE REATIVA
Pode ser um tétrade ou pêntade, com base na presença de 4 ou 5 dos sintomas abaixo:
· 1 - Artrite
· 2 - Uretrite
· 3 - Conjuntivite
· 4 - Queratoderma blenorrágico: Pode ser no pé ou nas maõs
· 5 - Balanite circinata
TRATAMENTO
· Consiste no tratamento farmacológico, não-farmacológico e, mais raramente, no cirúrgico:
TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO
É a base do tratamento das espondiloartrites e consiste em:
· Explicar a doença para o paciente
· Incentivar a prática de atividade física regular
· Fisioterapia: Buscando melhora da postura, fortalecimento muscular e alongamento
· Cessação do tabagismo
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Pode-se utilizar os medicamentos abaixo:
· AINES: É a base do tratamento, promovendo apenas o alívio da dor
· Metrotexato: Usado na forma periférica
· Sulfassalazina: Usada na forma axial caso os AINEs não sejam suficientes
· Infiltração local: Apenas em artrites importantes
· Corticoide oral: Raramente usado, não recomendado para artrite psoriásica.
· Imunobiológicos: Como o Anti IL-17 e Anti TNF-Alfa(Adalimumabe). São medicações de 3ª linha restritas aos especialistas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
· Restrito apenas para alguns casos que o paciente terá benefício da realização de cirurgia, como na colocação de próteses nas articulações extremamente danificadas