Espondiloartropatias: Subgrupos e Manifestações

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Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
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Reumato 
Espondiloartropatias 
Espondiloartropatias (EAP) engloba um grupo de 
síndromes clínicas. Os subgrupos mais conhecidos são: 
espondilite anquilosantes, artrite reativa, artrite 
psoriática e artrite enteropática 
De acordo com o conceito proposto em 2009 pelo 
grupo ASAS (Assessment on SpondyloArthritis 
International Society), as espondiloartrites (EpA) 
compreendem um grupo de doenças distintas entre si, 
mas que tem em comum as seguintes características: 
 Axiais e periféricas: envolvimento axial 
inflamatório (sacroliíte e espondilite); artrite 
periférica; entesite; dactilite. 
 Extra-articulares: uveíte, doença inflamatória 
intestinal e psoríase. 
 Radiológicas: sacroiliíte; entesopatias. 
 Epidemiológicas e etiopatogênicas: associação 
com agregação familiar e ao antígeno de 
histocompatibilidade HLA-B27. 
**Em alguns livros pode ser encontrado o termo 
espondiloartropatias soronegativas se refere à negatividade 
do fator reumatoide (denominação antiga) 
Etiopatogenia 
A fisiopatogenia da EAP é muito mais inflamatória do 
que auto-imune (relacionado a auto-anticorpos), mas 
existe uma via comum compartilhada de 
suscetibilidade imunogênica. 
As EAP parecem ser da mesma linhagem fenotípica 
HLA-B27 
O papel convencional do HLA-B27 do MHC classe I é 
apresentar um peptídeo processado ao receptor das 
células T de um linfócito T CD8 específico, com isso 
iniciando uma resposta imune contra o patógeno do 
qual aquele peptídeo foi derivado por proteólise e por 
processamento intracelulares. 
Na fisiopatologia da EPA, corre um erro no 
dobramento do HLA B27, formando dímeros que 
servem como estímulo antigênico promovendo a 
produção de IL-23 que é uma citocina essencial para 
diferenciação de linfócitos em Th 17, os quais 
produzem IL-17 e exacerbam a resposta 
inflamatória(IL-1 e TNFα). 
 
Outro aspecto fisiopatológico marcante das EpAs é a 
formação óssea no local das enteses, que é responsável 
pela limitação funcional, pontes ósseas (sindesmófitos) 
e anquilose. A neoformação óssea que ocorre no 
complexo entesosinovial é decorrente da inflamação 
crônica local e estresse mecânico, que estimulam a 
formação óssea através da ação dos osteoblastos e 
osteócitos. 
A prostaglandina E2 tem papel importante na 
formação dos sindesmófitos, portanto o uso de AINE 
no tratamento é eficaz em prevenir e reduzir 
progressão radiográfica da doença. 
 
Manifestações Clínicas 
As Artropatias tem forte predileção para a coluna 
vertebral, em particular pelas articulações sacroilíacas . 
Existe uma tendência compartilhada pela neoformação 
óssea nos sítios de inflamação crônica, tendo como 
consequência a anquilose articular. 
Quando a artrite periférica ocorre, ela comumente afeta 
o membro inferior e é assimétrica. 
Existe uma predileção por locais de inserções 
tendíneas no osso (enteses), de modo que as entesites 
tornam-se uma das manifestações clínicas mais 
 
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específicas da EAP. Qualquer que seja a base para o 
envolvimento do órgão alvo, a inflamação na êntese e 
no osso subcondral adjacente é uma característica 
típica dessa artrite, e a apresentação desta inflamação 
nas imagens adquiridas por ressonância Magnética 
(RM) é suficientemente distinta para levar alguns 
investigadores a usar tais imagens para fins 
diagnósticos. 
Predileção pelo envolvimento ocular é a manifestação 
mais comum de todos os subgrupos da EAP 
Todos os subgrupos têm uma associação ao alelo B27 
do antígeno leucocitário humano (HLA) de classe I 
Diagnóstico 
Cada vez mais, os critérios diagnósticos estão sendo 
utilizados para realçar as manifestações clínicas 
comuns, principalmente a dor em coluna de caráter 
inflamatório ou artrite assimétrica de membros 
inferiores. 
 
Com relação a histopatogênese das articulações, locais 
de inflamação crônica na EAP se associam à 
neoformações ósseas. 
**Existem algumas evidências de que as EAP reflitam mais 
um perfil de citocinas inflamatórias TH2 em oposição ao 
perfil TH1 da AR 
A histopatologia sinovial na EAP é caracterizada por 
neutrófilos abundantes, macrófagos e 
hipervascularidade 
 
Espondilite Anquilosante 
Epidemiologia 
 A EA é o distúrbio mais comum do esqueleto 
Axial 
 Acomete principalmente Homens 
 Mais de 90% dos pacientes iniciam os sintomas 
antes dos 45 anos 
 Envolvimento Familiar é comum 
Manifestações Clínicas 
A apresentação clássica de EA é o início insidioso de 
lombalgia, que persiste por mais de 3 meses, 
acompanhada de rigidez matinal precoce e tipicamente 
melhorada pelo exercício 
O quadro axial costuma ter caráter progressivo 
ascendente, também acometendo coluna torácica e 
cervical. 
A dorsalgia que faz com que o paciente desperte do 
sono frequentemente é um indício para a dorsalgia 
inflamatória, que pode ser previamente mal 
diagnosticada como dor devido a discopatia 
 
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degenerativa, sendo essa ultima mais comum de 
lombalgia na população geral 
A dor na região média da coluna torácica e a dor 
cervical particularmente à noite são menos comuns, 
mas quando ocorrem, sugerem fortemente dorsalgia 
inflamatória. A fadiga também é um sintoma 
sugestivo. 
IMPORTANTE!! 
Os critérios modificados de Nova York (1984) são os 
mais utilizados para se classificar um paciente como 
portador de EA e obrigatoriamente deve-se ter o 
critério radiológico presente associado a pelo menos 1 
critério clínico. No entanto, como a presença de 
sacroiliíte radiográfica é mandatória pode haver 
retardo no diagnóstico 
 
Oligoartrite periférica é encontrada em até 30% dos 
pacientes com EA. Tipicamente, trata-se de uma 
oligoartrite assimétrica com predileção pelos membros 
inferiores. 
O envolvimento do quadril pode ocorrer em qualquer 
ponto do curso da EA e pode seguir um curso de 
destruição articular 
As características extra-articulares envolvem 
principalmente os olhos. O envolvimento ocular pode 
ocorrer em até 40% dos pacientes com EA, mais 
tipicamente uveíte anterior aguda (irite), A uveite 
frequentemente se manifesta por discreto 
comprometimento na acuidade visual e fotofobia, 
podendo ser acompanhada de dor ocular. 
Diagnóstico 
Exame físico 
No exame físico do paciente com doença de avançada 
são achados: perda da mobilidade da coluna, posição 
do esquiador, retificação da coluna lombar, acentuação 
da cifose e projeção anterior da coluna cervical 
retificada. 
O grau de restrição da mobilidade lombar é mensurado 
pelo teste de Schober, que consiste em medir com fita 
métrica a distância entre a transição lombossacra e 10 
cm acima, em seguida é solicitado ao paciente que 
flexione a coluna e tente alcançar as mãos no chão, 
novamente mensuramos a distância entre transição 
lombossacra e o ponto previamente traçado 10 cm 
acima, caso a variação seja menor ou igual a 5 cm 
existe mobilidade lombar reduzida. 
O envolvimento da coluna torácica é avaliado através 
da mensuração da expansibilidade torácica e da coluna 
cervical da distância tragus-parede e occipito-parede. 
 
Já para a avaliação de sacroiliíte utilizamos a manobra 
de Patrick-Fabere. No Patrick Fabere solicitamos ao 
paciente que faça um “4” (Flexão ABdução Rotação 
Externa de quadril), em seguida o examinador coloca 
uma mão no joelho flexionado e a outra mão na crista 
ilíaca contralateral e aplica uma força para baixo, se 
paciente sentir dor na região inguinal homolateral 
então provavelmente se trate de patologia do quadril, 
caso a dor seja contralateral e posterior sugere 
sacroileíte 
 
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Apesar do acometimento axial ser o mais característico 
da doença pode ocorrer entesite, principalmente de 
calcâneo e fáscia plantar, e artriteperiférica que 
geralmente é oligoarticular assimétrico e de grandes 
articulações, como joelho e tornozelos. Ao exame 
físico a entesite se expressa através de dor importante a 
palpação de junções costocondrais, apófises espinhosas 
das vértebras, cristas ilíacas, trocânteres maiores, 
tuberosidades isquiais e tibiais e pode haver hiperemia 
e edema. 
Exames Laboratoriais 
 
O VHS e a proteína C-reativa estão tipicamente 
elevados, mas valores normais não excluem a dorsalgia 
inflamatória 
A anemia de doença crônica pode ser observada se a 
condição for de longa duração 
Valores séricos de Imunoglobulina A podem estar 
elevados, mas os autoanticorpos são ausentes 
Radiologia 
O exame inicial a ser solicitado é a radiografia de 
sacroilíacas (incidência em AP e Ferguson) e de coluna 
cervical, torácica e lombar (AP e perfil). Na 
radiografia de sacroilíacas podemos graduar a 
sacroiliíte de 0 (normal) a 4 (anquilose). 
As alterações clássicas são bilaterais nas articulações 
sacroilíacas. As alterações incluem erosões na linha 
articular, pseudoalargamento, esclerose subcondral e, 
finalmente, anquilose 
As radiografias de coluna podem revelar quadratura 
dos corpos vertebrais (perda da concavidade anterior 
normal das vértebras lombares) e “cantos reluzentes) 
(esclerose subcondral da margem superior do corpo 
vertebral), ambos sendo manifestações de entesite 
Os sindesmófitos representam pontos marginais das 
vertebras que se desenvolvem e tornam claro o 
diagnóstico 
As alterações podem resultar na “coluna de bambu” 
assim chamada devido as pontes de sindesmófitos 
poderem de fato mimetizar a aparência de bambu 
 
Atualmente, aprecia-se que a osteoporose seja uma 
característica significativa da EA, provavelmente 
refletindo tanto a inflamação crônica local quanto a 
carga biomecânica anormal das vértebras a medida que 
a doença progride 
Tratamento 
A abordagem terapêutica envolve medidas 
farmacológicas (AINE, analgésico, DMARDs 
sintéticos e biológicos) e não farmacológicas como 
evitar posições viciosas, exercícios respiratórios, 
educação do paciente, atividade física e fisioterapia. 
Os AINE são primeira linha de tratamento, mostraram 
evitar e reduzir progressão estrutural. Já os DMARDs 
sintéticos como sulfassalazina e metotrexate são 
indicados em pacientes com quadro periférico. Os 
DMARDs biológicos anti- TNF como Infliximabe, 
Adalimumabe, Golimumabe e Etanercept são terapia 
de escolha no quadro axial em que houve falha 
terapêutica a pelo menos dois AINEs. Mais 
recentemente foi incluído no tratamento das EpAs 
axiais, o inibidor da IL17 (Secuquinumabe), que pode 
ser usado na falha do anti-TNF ou como primeira 
 
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opção em caso de falha na terapia de primeira linha e 
contra-indicação ao anti-TNF. 
 
 
Artrite Psoriática 
A artrite psoriásica (AP) é uma enfermidade sistêmica 
de natureza inflamatória que ocorre em pessoas com 
psoríase. Em média 10 a 20% dos pacientes com 
psoríase cutânea apresentam artrite psoriásica, sendo 
que 70 a 80% dos casos a psoríase precede o quadro 
articular. Não existe predomínio quanto ao sexo e 
acomete indivíduos entre a quarta e quinta décadas de 
vida. 
A idade de inicio pode varias de 30 a 55 anos, com 
igual predileção entre homens e mulheres 
Manifestações clínicas 
As manifestações articulares na AP apresentam amplo 
espectro clínico, são em sua maioria periféricas (95%) 
e foram divididas didaticamente, segundo Moll e 
Wright, em 5 categorias: 
: mais comum, Artrite oligoarticular assimétrica
acomete sobretudo joelhos, pequenas articulações dos 
pés e das mãos. 
: comum, semelhante a Artrite Poliartrite simétrica
reumatoide, a presença do Fator reumatoide e anti- -
CCP auxilia na distinção. 
Artrite com envolvimento predominante das 
as alterações ungueais interfalangeanas distais (IFDs): 
são frequentes. 
: mais grave, deformidades severas Artrite mutilante
com subluxações e “encurtamento” dos dedos (dedos 
em telescópio). 
rara, se apresenta Doença axial predominante (5%): 
com sacroiliíte assimétrica. 
Diagnóstico 
As alterações radiográficas na APs envolvem o edema 
de tecidos moles (particularmente no caso de dactilite), 
erosões e periostite. O envolvimento axial pode 
apresentar a imagem de sacroilite assimétrica e 
sindesmófitos volumosos, assimétricos e não marginais 
A deformidade clássica em “lápis de xícara” pode sem 
encontrada em pacientes com doenças das articulações 
interfalangianas distais 
O critério de CASPAR (Classification Criteria for 
Psoriatic Arthritis) é utilizado atualmente para 
classificar o paciente como portador de AP, sendo 
necessário pelo menos 3 pontos. 
 
Tratamento 
Inicialmente é recomendado o uso de AINEs e 
posteriormente pode-se iniciar um DMARD sintético 
como metotrexate, sulfassalazina, leflunomida e 
ciclosporina. Os corticoides sistêmicos não costumam 
ser prescritos pois causam rebote no processo de 
suspensão do mesmo. Em casos refratários pode-se 
utilizar anti-TNF, anti-IL12, anti-IL17 e e anti-IL17A 
(ixequizumabe). 
 
 
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Artrite Enteropática 
A artrite enteropática (AE) refere-se à artrite associada 
a doença de Crohn (DC) ou a colite Ulcerativa (CLU) 
A artrite enteropática tem pico de incidência entre a 
segunda e terceira décadas de vida e afeta 5 a 10% dos 
indivíduos portadores de doença inflamatória 
intestinal, sendo a manifestação extra-intestinal mais 
comum. 
Tipicamente trata-se de uma poliartrite não erosiva 
inflamatória, predominante de grandes articulações 
Medidas para controlae a doença GI geralmente 
controlam concomitantemente a doença articular 
Manifestações Clínicas 
O acometimento articular periférico não possui relação 
com a presença do HLA B27; é mais comum que o 
axial, e é dividido em 2 tipos: 
Tipo 1: oligoartrite de membros inferiores, grandes 
articulações. Mais comum, se correlaciona com 
atividade e extensão da doença intestinal, e pode 
preceder sintomas intestinais. 
Tipo 2: poliartrite simétrica de pequenas e grandes 
articulações, predomina em membros superiores. 
Menos frequente e não se correlaciona com atividade 
intestinal. 
No caso de quadro axial este tem HLA B27 positivo 
em 70% e manifesta-se com sacroiliíte simétrica e 
sindesmófitos semelhante à EA, e que, diferente do 
periférico, não se relaciona com atividade da doença 
intestinal. Entesite e dactilite também podem estar 
presentes. 
As manifestações extra-articulares incluem: episclerite 
e uveíte anterior, eritema nodoso, pioderma 
gangrenoso, colangite esclerosante primária e 
ulcerações orais. 
Diagnóstico 
É importante reconhecer que o achado articular de AE 
pode preceder quaisquer sintoma de GI 
Na avaliação inicial de um paciente com esta 
manifestação, é importante realizar coproculturas 
completas e detalhadas. Se os sintomas de GI 
persistirem, frequentemente recorre-se a uma 
colonoscopia diagnóstica para elucidar a questão 
Não existe nenhum exame específico que confirme o 
diagnóstico. No laboratório pode haver presença de P-
Anca atípico (70% na retocolite ulcerativa e menos de 
20% no Chron) e HLA B27 positivo nos casos axiais. 
Já os exames de imagem têm achados muito 
semelhantes ao da EA, com sindesmófitos e sacroiliíte 
simétrica. 
 Tratamento 
Os AINEs não devem ser prescritos pelo fato de 
poderem causar ulceração ou sangramento intestinal, 
que pode induzir fator confundidor de atividade da 
doença intestinal. Nestes casos, prednisona em baixas 
doses podem ser prescritos para alívio sintomático. 
Mesalazina, Sulfassalazina, Metotrexato, 
Azatioprina podem ser utilizados. Nos casos refratários 
indica-se o uso de Anti-TNF ou anti-IL17 ou anti-
IL12.