Caso 3- PBL

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CASO 3- Será que eu também farei hemodiálise? 
 
1) Pesquisar conceito, fisiopatologia e diagnóstico diferencial do edema. 
 
É o excesso de líquido acumulado no espaço intersticial ou no interior das próprias células. 
Pode ocorrer em qualquer sítio do organismo, mas, do ponto de vista semiológico, interessa-se 
apenas o edema cutâneo, isto é, a infiltração de líquido no espaço intersticial dos tecidos que 
constituem a pele e a tela celular cutânea. As estruturas que fazem trocas de água e de 
eletrólitos, são os capilares, as células, o espaço intersticial e os vasos linfáticos, essas trocas se 
fazem entre todas as estruturas, e o edema vai ser o acúmulo no espaço intersticial. 
O edema (líquido) de algumas estruturas são: hidrotórax, ascite, hidropericárdio e hidrartrose. 
No exame físico, procura-se parâmetros de: localização, distribuição, intensidade, 
consistência, temperatura da pele circunjacente. 
 
- Localização: deve-se verificar se o edema é localizado ou generalizado. O edema generalizado 
é denominado anasarca, o edema facial vai ser muito acentuado na região periorbitaria que 
pode ocorrer nos casos de Chagas que é denominado sinal de Romanã. 
Deve-se observar edema pre-sacral, principalmente em pacientes acamados. 
- Intensidade: compressão com a polpa digital, deve ser feito em região rígida, como tíbia, sacro 
ou ossos da face, a compressão é chamada de fóvea, é graduado em cruzes, ou sinal de Cacifo 
positivo. 
- Consistência: pode ser classificado em dois tipos, edema mole e edema duro. O edema mole 
indica que a retenção de água é recente, o edema duro traduz uma situação mais crônica, que 
trata-se de uma proliferação fibroblastica que são edema crônicos expostos a surtos de 
inflamação, que se observa na elefantíase. 
- Elasticidade: edema elástico e edema inelastico. No edema elástico a pele volta imediatamente 
a sua situação normal, a fóvea ou sinal de cacifo, perdura por pouco tempo, o edema elástico é 
típico de edemas inflamatórios. O edema inelastico é aquele que quando a pele é comprimida, 
ele demora para voltar a posição primitiva, a depressão persiste por um certo espaço de tempo. 
- Temperatura da pele circunjacente: utiliza-se o dorso dos dedos ou as costas das mãos, 
comparando com a pele vizinha e da região homóloga. Pode ser uma temperatura normal, uma 
pele quente ou uma pele fria. Pele quente indica inflamação e pele fria indica 
comprometimento da irrigação. 
- Sensibilidade: digitopressao da área que esta sendo investigada. Doloroso e o edema cuja 
pressão desperta dor e indolor quando não ocorre. Edema doloroso é inflamatório. 
- Outras alterações da pele circunjacente: coloração, notar palidez, cianose ou vermelhidão. 
Palidez acomete edemas que tem distúrbio de irrigação, a cianose indica perturbação venosa 
mas pode ser uma cianose central ou mista. Vermelhidão pode ser processo inflamatório. Deve-
se observar a pele lisa, brilhante indica edema recente e intenso, pele espessa e vista como 
edema de longa duração, pele enrugada indica edema sendo eliminado. 
 
Fisiopatologia: o edema vai ser formado por obstrução dos casos linfáticos, diminuição da 
pressão oncotica das proteínas (proteínas puxam água do espaço intersticial), aumento da 
pressão hidrostática, aumento da permeabilidade capilar, retenção de sódio (puxa água e 
aumenta a pressão hidrostática). Pode sofrer alteração, por meio de hormônios como 
aldosterona e o hormônio antidiuretico. 
 
 
Diagnósticos diferenciais: elefantíase (síndrome caracterizada pela hiperplasia cutânea regional 
em decorrência de obstrução da circulação linfática, com represamento de linfa e proliferação 
fibroblastica intensa. Síndrome nefrótica, síndrome nefritica, insuficiência cardíaca, cirrose 
hepática (diminui a quantidade de albumina), desnutrição proteica, fenômenos 
angioneuroticos, gravidez, toxemia gravidica, pré menstruação, medicamentos. 
Edema renal apresenta características semiológicas: na síndrome nefrótica o edema é intenso, 
acompanha-se de derrames cavitários. Já na síndrome nefritica e pielonefrite o edema é mais 
discreto ou moderado. E o edema renal é mole, indolor, e a pele circunjacente mantém 
temperatura normal ou discretamente reduzida. 
O edema pode ser provocado até por medicamentos como glicocorticoides, com aumento da 
permeabilidade capilar. 
 
 
2) Recordar anatomia renal 
O rim esta localizado na parede posterior do abdômen, esta em contato com o diafragma, existe 
uma glândula sobre o rim, a glândula adrenal. 
Tem uma margem côncava medial e uma convexa lateral, a margem côncava tem um hilo renal, 
que são as estruturas que entram e saem, e as estruturas que saem são chamadas de pedículo 
renal. 
Temos a veia renal, arteria renal e o ureter, também temos os vasos linfáticos e os nervos. 
 
O rim não esta alocado no músculo e sim na janela renal, que é formada por gordura, é uma 
estrutura retro peritoneal. Os rins tem uma mobilidade dentro da fáscia renal, porque quando 
inspiramos o diafragma comprime as estruturas, essa gordura na loja renal protege os rins e 
traumas e forças na cavidade abdominal. Ao redor dos rins temos a capsula renal, 
 
Temos então: pirâmides renais com a papila renal no ápice da pirâmide, que desembocam no 
cálice menor, o conjunto de pirâmides renais é a medula renal. Temos cerca de 7-14 pirâmides 
renais, em média 9. Nas papilas renais vão ter buracos onde goteja a urina para o cálice menor 
que goteja para o cálice maior, chega na pelve renal e ureter para chegar na bexiga. 
O córtex renal vai se dar ao lado das pirâmides renais, que são as colunas renais. 
 
Na cápsula de Bowman temos um enovelado de capilares que vai ser chamado de glomérulo, 
esse é o local em que ocorre a filtragem do sangue. Os rins vão receber sangue das artérias 
renais direita que é maior e da esquerda que é menor, essas artérias vão dar diversos ramos, 
que são os ramos segmentares, as artérias segmentares dão ramos da artérias interlobares, 
que dão as arqueadas, e que ao final entram no córtex e são as artérias interlobulares, dai sai 
uma artéria que entra na capsula do Bowman que é a arteríola aferente, capilaridade e forma 
o glomérulo, e por outra extremidade sai a arteríola eferente. Essa arteríola eferente comunica-
se com arteríolas retas que estão paralelas a alça de Henle, e dai vão dar as veias retas, veias 
interlobulares e assim por diante, até chegar na veia cava inferior. O ureter vai ficando cada vez 
mais fino ao se distanciar dos rins. 
 
A inervação dos rins são simpáticas e parassimpáticas, a simpática vem da medula lateral 
toracolombar, e o parassimpático desce pelo nervo vago. 
 
Fisiologia renal: os rins liberam eritropoetina, a vitamina D sofre ativação renal por isso, 
pacientes com insuficiência renal deve tomar vitamina D ativa. 
O néfron é dividido na parte glomerular (filtra o sangue) e parte tubular (reabsorção dos 
elementos). 
Arteríola aferente, capilares glomerulares, arteríola eferente, capilares peritubulares, vênula. 
Temos glomérulos corticais e o justamedulares (que se iniciam no córtex mas estão com sua 
porção maior na medula, esses são capazes de concentrar a urina, são aqueles que apresentam 
vasos retos). 
Os capilares glomerulares são fenestrados, onde irão sair todas os elementos para serem 
absorvidos posteriormente na parte tubular do néfron. 
Porque as proteínas plasmáticas não são absorvidas porque não podem passar pelas fenestras, 
algumas atravessam mas não passam a membrana basal por repulsão elétrica (negativa) 
albumina negativa. Caso as proteínas passem ainda existem os podocitos que podem se 
prolongar para capturar essas proteínas. 
 
Parte tubular 
Túbulo contorcido proximal: região de maior reabsorção dos ions. Local onde tem o co-
transporte Na+ e glicose, que é o principio de atuação da dapaglifozina. 
Alça de Henle: 
Túbulo contorcido distal: 
Ducto coletor: não e considerado parte do néfron. 
 
Células da macula densa, percebem taxa de cloreto e avisam as celulasjustaglomerulares em 
relação a pressão, pressão alta passa pouco cloreto, pressão alta passa muito cloreto, vão 
estimular a liberação de renina pelas células justaglomerulares, que vai transformar o 
angiotensinogenio em angiotensina I, que vai para os pulmões e pela ação da ECA vai ser 
transformada em angiotensina II, que vai ate a medula da suprarrenal ser transformada em 
aldosterona no SRAA. 
 
 
 
3) Relacionar sinais e sintomas com o caso (HMP, HV, HF genética) com o possível 
diagnóstico. 
 
Sinais e sintomas 
• Edema de membros inferiores até região inguinal 3+/4+ da virilha até bolsa escrotal, 
bilateral de forma simétrica: edema é uma das características da falência renal, o 
paciente acumula metabolitos e líquidos, além de um aumento do SRAA que aumenta 
sódio e água, aumentando a pressão e o paciente é hipertenso. Além disso, o paciente 
tem albuminuria, ou seja, esta eliminando as proteínas pela urina, o que diminui a 
pressão coloidosmotica que poderia puxar o líquido do espaço intersticial. 
• IMC: 30, obesidade promove resistência periférica a insulina, promove inflamação, 
estimula lipogenese, lipogenolise inibida. 
• Fadiga: menos quantidade de hemácias devido à falência renal com a eritropeitina 
diminuída, uma possível congestão pulmonar devido ao edema em grande quantidade, 
prejudicando a hematose nos alvéolos pulmonares. 
• PA alta 160/100mmHg: paciente em uso irregular de medicações, paciente pode ter 
mais receptores ECA que aumenta SRAA, a bomba cardíaca funciona normalmente, 
temos uma situação de acúmulo de líquido devido a falência renal, aumentando a 
pressão nos vasos. MECANISMOS QUE AUMENTAM A PRESSÃO: SNAS (nor e 
adrenalina), peptídeo natriuretrico atrial, SRAA, aumento de líquido nos vasos. 
• Estertor fino em base pulmonar: pequena congestão pulmonar devido a falência renal, 
aumentando o líquido intersticial e a drenagem linfática fica comprometida devido a 
grande quantidade. 
 
História Médica pregressa 
• Diabetes mellitus tipo 2: microangiopatias. 
• HAS: obesidade, medicamentos não controlados, alteração genética para expressar 
mais receptores ECA. 
• IAM há 3 anos: relacionado a HAS, provavelmente de um ramo marginal, não de uma 
artéria de irrigação de tanta importância para o miocárdio. 
 
Hábitos de vida 
• Sedentário: promove aumento de gordura, e obesidade é fator que causa menor 
sensibilização periférica a insulina, aumentando o quadro hiperglicemico, promovendo 
todo o quadro de nefropatia diabética. 
• Dieta inadequada: aumenta a hipertensao e a glicemia. 
 
Histórico familiar 
• Irmãos diabéticos que realizam hemodiálise. 
O gene da enzima conversora da angiotensina ECA, apresenta um polimorfismo do tipo inserção 
deleção no íntrons 16, o alelo D associa-se a tos níveis de ECA, o que pode levar o 
desenvolvimento de hipertensao glomerular, levando ao dano glomerular e instalação de 
nefropatia. O genótipo DD confere risco aumentado para desenvolvimento da ND. Outro 
polimorfismo analisado e do exon 4 do gene do ENPP-1 ou PC, é uma glicoproteina que inibe a 
sinalização da tirosina quinase do receptor de insulina. O polimorfismo da paraoxonase 2 (PON2) 
tem sido associado a ND em pacientes com DM2. Maior predisposição a ter esse quadro de 
insuficiência renal. 
 
4) Fisiopatologia do caso, diagnósticos, tratamento e prognóstico. 
 
DIABETES TIPO II: distúrbio na produção de insulina que passa a ser insuficiente frente a carga 
de glicose, e uma resistência periférica dos tecidos a insulina. 
 
São verificados efeitos sutis nas células beta pancreáticas, essa menor secreção vai ser 
causadora de hiperglicemia crônica, que vai ser vista uma redução dos transportadores GLUT-2 
que facilita a penetração da glicose nas células B. A obesidade é caracterizada por uma 
resistência a insulina. Podemos considerar que o paciente com diabetes tipo II tem certa 
deficiência na produção de insulina, mas nada comparado ao diabético tipo I. 
Temos uma t sensibilidade reduzida a insulina nos tecidos. Verifica-se uma diminuição dos 
receptores, além, de uma diminuição da resposta pos receptores (GLUT). Nota-se também uma 
maior produção de glicose pelo fígado (tentado recompensar essa glicose que não esta entrando 
nos receptores), o que que aumenta o quadro de hiperglicemia. 
 
✓ Glicosilacao não enzimática: glicose se une ao grupo amino das proteínas sem auxílio 
de enzimas. A glicose forma produtos de glicosilacao quimicamente reversível com a 
proteína. 
O grau de glicosilacao enzimática relaciona-se diretamente com o nível de glicose no sangue. Os 
produtos iniciais da glicosilacao no colágeno e em outras proteínas de vida longa, sofrem uma 
série lenta de rearranjos químicos para formarem produtos irreversíveis, que se acumulam no 
transcorrer da vida da parede vascular. 
 
Podem causar ligações cruzadas entre os polipeptídeos da membrana do colágeno e 
aprisionam as proteínas plasmáticas, podem aprisionar lipoproteínas de baixa densidade 
como o LDL podendo acelerar o processo de deposição de colesterol na camada íntima 
acelerando o processo de aterogenese. 
Nos capilares glomerulares, a glicosilacao não enzimática faz com que as proteínas como 
albumina se ligue de maneira irreversível na membrana basal, causando seu espessamento 
(PRIMEIRO ACHADO ESPESSAMENTO DA MEMBRANA BASAL). A ligação da glicosilacao ao 
colágeno do tipo IV, pode afetar a ligação do colágeno com outras substâncias, causando 
defeitos estruturais. 
Esses AGE (Advanced glycosylation end) se ligam a diversos tipos de células, como macrofagos, 
monocitos, linfócitos, pode aumentar a atividade pro coagulante, aumento da síntese de matriz, 
todos esses efeitos podem contribuir para nefropatia diabética. 
 
MICROANGIPATIA DIABÉTICA: espessamento difuso das membranas basais, o espessamento é 
evidente em capilares da pele, músculos esqueléticos, retina, glomérulos renais, medula renal, 
pode ser verificado em túbulos renais, capsula de Bowman. O espessamento ocorre com uma 
substância hialina homogênea, as vezes com múltiplas camadas. Os capilares diabéticos são 
mais permeáveis que o normal as proteínas plasmáticas. Ocorrem inúmeras alterações 
bioquímicas como aumento da quantidade de síntese de colágeno tipo IV e redução nos 
proteoglicanos. 
 
NEFROPATIA DIABÉTICA: é o termo aplicado ao conglomerado de lesões que com demasiada 
frequência corre concomitantemente no rim diabético. Pode ocorrer liberação de citocinas e 
de fatores de crescimento como TGF-B. Geração da formação de espécies reativas de oxigênio, 
aumento da atividade pro-coagulante em células endoteliais e macrofagos, proliferação 
aumentada das células musculares lisas vasculares e maior síntese de MEC. Está relacionada 
com a microangiopatia diabética generalizada, que ocorre predominantemente no glomérulo. 
Alterações morfológicas do glomérulo: 
 
1) Espessamento da membrana basal: primeira alteração encontrada nos glomérulos. 
2) Glomeruloesclerose mesangial difusa: aumento da matriz mesangial, com proliferação 
ligeira das células mesangiais, estando associado ao espessamento da membrana basal. 
Que podem ocorrer devido a hipertrofia glomerular devido ao aumento da TFG, e a AGE 
com aumento de matriz para as células mesangiais. 
3) Glomeruloesclerose nodular: as lesões formam-se como massas hialinas, localizadas na 
periferia do glomérulo. 
 
A maior parte da evidência sugere que a glomeruloesclerose diabética é causada pelo efeito 
metabólico, isto e, a deficiência de insulina ou hiperglicemia resultante ou alguns aspectos de 
intolerância a glicose. 
Foram descritas as alterações da MBG dos diabéticos incluindo maior quantidade e síntese de 
colágeno tipo IV e da fibronectina, assim como a maior síntese do proteoglicano sulfato de 
heparin. 
A glicosilacao não enzimática, das proteínas, que ocorre sabidamente nos diabéticos e da origem 
aos produtos finais da glicosilacoa avançada (AGE), pode contribuir para a glomerulopatia. Os 
mecanismos pelos quaisos produtos finais da glicosilacoa avançada produzem seus efeitos. 
Apresentam uma taxa de filtração glomerular inicial aumentada, gerando uma hipertrofia 
glomerular, essa hipertrofia em 40% dos casos pode evoluir para uma glomeruloesclerose. 
 
O aumento da TGF explica a excreção urinaria de albumina, seguida de uma queda da TFG, 
com uma proteinúria, e ao final essa redução da TFG pode evoluir para uma insuficiência renal. 
Com todas essas alterações, os rins sofrem isquemia, desenvolvem atrofia tubular e fibrose 
intersticial e sofrem contrações gerais no tamanho, isso implica em insuficiência renal, e as vezes 
em falência do órgão. 
 
Com o tempo os nódulos podem obliterar os capilares glomerulares, essas lesões podem ser 
acompanhadas pelo depósito de fibrina, como consequência de toda essa lesão, os rins sofrem 
isquemia, desenvolvendo atrofia tubular, fibrose intersticial, contracao geral no tamanho. Isso 
vai implicar na insuficiência renal, e a falência do órgão. 
 
Pode ocorrer aterosclerose, com o acúmulo de placa de ateroma tanto na arteríola eferente 
como na aferente, devido a um quadro de diabetes descompensada. 
 
O quadro de nefropatia diabética pode levar a insuficiência renal: é um processo crônico que 
atravessa 4 estágios que se mesclam um no outro. 
- Reserva renal diminuída: TFG 50% do normal, os pacientes são assintomáticos. 
- Insuficiência renal: TFG 20 a 50% do normal, poluiria e nocturia. 
- Falência renal:TFG cai para menos de 20% a 25%, os pacientes apresentam edema, acidose 
metabólica e hipocalemia. Pode manifestar uremia franca, com complicações neurológicas, 
gastrointestinais e cardiovasculares. 
 
História natural da doença 
1) Hiperfiltracao: aumento da TFG sem saber exatamente os mecanismos porque não 
foram elucidados. 
2) Fase silenciosa: não existem evidências químicas ou clínicas da doença, já que as 
lesões renais estão ocorrendo. 
3) Albuminúria moderada: ocorre cerca de 5 a 10 anos após o diagnóstico de DMII, a 
TFG pode estar aumentada, diminuída ou normal. A albuminuria vai estar entre 30-
300mg, podendo com auxílio de tratamento médico, reverter o quadro. 
4) Albuminúria grave: excreção de albumina acima de 300mg, e esta acompanhado 
com um quadro de HAS, ocorre cerca de 10 anos depois do diagnóstico de DMII. 
5) Uremia: considerada a fase final, com grande quantidade de ureia na urina, nesse 
ponto a TFG é muito baixa que o paciente necessita de transplante renal ou 
hemodiálise. 
 
Como diagnosticar uma nefropatia diabética: exame de urina aleatório com determinação da 
relação albumina creatinina. E suspeita de pacientes com diabetes com proteinúria. 
 
Tratamento: controle da glicemia, controle da pressão arterial e bloqueio farmacológico do 
sistema renina angiotensina aldosterona. 
Existe uma tabela de classificação da DRC: pela taxa de filtração glomerular consegue identificar 
se o paciente está em qual estágio, isso vai dizer muito sobre qual tratamento optar e qual o 
prognóstico desse paciente. 
 
 
Prognóstico: e bom para pacientes tratados e monitorados de modo meticuloso. 
 
 
5)Compreender os exames laboratoriais e de imagem e relacionar com o possível diagnóstico 
• Creatinina: 2mg/dL o normal entre os homens são de 0,7 a 1,3. Indica 
comprometimento renal. É um produto da degradação da fosfocreatina no músculos, e 
os rins devem excretar esse metabolito. 
• Ureia: valores normais são de 16-40 mg/dL, portanto o dele esta um pouco mais alto, 
indicando um leve comprometimento da função renal. 
• Glicemia de jejum: indica diabetes, os valores normais são ate 99 ou 100. 
• Hemoglobina glicosilada: de 4,5 a 5,6% a do paciente encontra-se em 8% ou seja, bem 
elevado. 
• Urina tipo 1; não deve apresentar glicose, proteínas, cetonas, bilirrubina, 
urobilinogenio, sangue, nitrito. 
• Albumina: 2,2 g/dL a presença de albumina na urina é considerada normal quando ate 
30 mg em 24 horas, portanto está altíssimo porque temos gramas, e não miligramas. 
• Hemoglobina: 11,6g/dL para homens o valor de referência e de 14 a 18. Portanto esta 
baixo, pode estar relacionado com a função renal diminuída menor produção de 
eritropetina e produção de hemácias. 
• Hematócrito: homem de 40 a 50. O dele esta com 34,5%, segue a mesma explicação das 
hemácias. 
• Leucócitos: 4500 ate 10000, logo do paciente estando em 7870 esta dentro dos padrões 
de normalidade. 
• Plaquetas: 260000 e de 150 a 450, ou seja, o do paciente esta dentro do padrão da 
normalidade. 
• PCR: 0,9 mg/dL, os valores são de superiores a 1 quando em infeções agudas, 
principalmente por bactérias, assim, indica que o paciente esta dentro das 
normalidades. 
 
OBSERVAMOS: traqueia, coração, arco da aorta, ramificações brônquicas, coluna vertebral, 
costelas, cúpula do diafragma, escápula, clavícula, cabeça do úmero, e estômago com ar. 
Em base pulmonar direita percebemos uma opacidade da imagem devido a uma possível 
congestão pulmonar. 
 
6)Farmacodinâmica, reações adversas e interação medicamentosa 
• AAS: AINE, age na via da COX-1 e COX-2, tem ação anti-inflamatória, antipirético e 
analgésica, tem melhor ação analgésica devido a ação na isomorfa da COX-3 que 
atua no SNC, um de seus efeitos é a diminuição da agregação plaquetário inibindo a 
LOX e a produção de leucotrienos que favorecem a agregação plaquetário. 
• Enalapril: é um anti hipertensivo da classe dos inibidores da IECA, a enzima ECA fica 
no pulmão e converte a angiotensina I em angiotensina II, que vai se transformar 
em aldosterona. Mas a angiotensina II já tem efeito sobre a pressão causando 
vasoconstrição. É um pro farmaco (ativado no fígado) que tem uma meia vida longa, 
administrado poucas vezes ao dia (benéfico). Vai ter excreção renal de 40% do 
farmaco. 
Reações adversas: hipocalemia, tosse seca devido aumento de bradicinina que é 
degradado pela ECA. Tem menor atuação em pacientes negros. 
 
 
SRAA: Filtração baixa, aumenta a taxa de cloreto pelas células da mácula densa, que 
faz as celulas justaglomerulares a liberarem renina, vai transformar 
angiotensinognio em angiotensina I, a angiotensina I vai até o sistema respiratório, 
e pela ECA (enzima conversora de angiotensina) é transformada em angiotensina II, 
se liga a receptores AT1 e promove aumento da PA. 
Fatores que aumentam o SRAA: efeito inflamatório na obesidade, aumento de 
estresse oxidativo e produção de espécies reativas a oxigênio, menor sensibilização 
dos barorreceptores. 
 
• Metformina: faz parte da classe dos inibidores de gliconeogenese e sensibilizadores 
de insulina. É do grupo das biguaninas. É anti-hiperglicemiante e não causa risco de 
hipoglicemia. É uma molécula sintética. 
Pode ser utilizado para SOP, para o paciente pré-diabético, é disponível no SUS, e pode 
causar leva perca de peso. Reduz a produção hepática de glicose. 
Ativa a proteína cinase (AMPK). Promove beta-oxidação de ácidos graxos, consome 
lipídeo como fonte de energia reduz a esteatose hepática, diminui a lipogenese e 
estimula a lipólise. Altera a transcrição de alguns genes, inibe o lactato e glicerol para 
serem transformados em glicose. 
Vamos ter um transportador OTC- coloca para dentro do hepatocito – inibe o complexo 
1 mitocôndrial – ativa AMPK- ativa TOR-C – ativa cirtuinas- que diminuem o estresse 
oxidativo e aumentam a longevidade – muda a transcrição de alguns genes e diminui a 
produção de enzimas da gliconeogenese, diminui a expressão de genes que levariam a 
gliconeogenese. 
Acetil-CoA oxidasse – aumenta a beta-oxidação- aumenta o uso de ácidos graxos – 
diminui a lipogenese- aumenta a lipólise. 
 
Perifericamente: no músculo esquelético aumenta AMPK, aumenta a sensibilidade do 
receptor IR- estimula a glicogênese (formação de glicogênio). 
No intestino vai diminuir a expressão de transportadores de glicose, e por isso vai ficar 
glicose acumulada no intestino, podendo ter ação de bacterias de colônia, que causam 
fermentação e podem promover sensação de flatulência e cólicasintestinais. 
Tempo de ação é curto e por isso o paciente pode ter que usar cerca de 2 a 3 vezes ao 
dia, por isso existem as formas prolongadas XR (glifage), esse fator é benéfico para o 
desconforto intestinal. 
Também é bom para reações inflamatórias, diminui a atuação da proteínas C reativa, 
isso é positivo, porque obesidade e hiperglicemia causam processos inflamatórios. 
A metilformina atua com aumento de AMPK e PAAR-alfa que diminui a resposta 
inflamatória, inibindo alguns genes inflamatórios. 
O medicamento não se liga a proteínas plasmáticas. É excretado exclusivamente pela 
urina, e por isso deve-se tomar cuidado com pacientes com doenças renais. O cleanence 
deve ser maior que 45 para não ter prejuízos. 
O tratamento de diabete gestacional não e a melhor opção já que é considerada 
classificação B/C de risco, deve-se administrar insulina já que é uma molécula grande e 
não passa a barreira HP. 
Reações adversas: diarréia e mais comum, nos dois primeiros meses. Pode reduzir de 
20-30% da absorção da vitamina B12. Pode acumular lactato que em grandes doses 
pode causar acidose láctica. O aumento de beta-oxidação também pode causar 
desequilíbrio acido base, mas a acidose é mais pelo lactato. 
 
 
 
 
• Dapaglifozina: faz parte da classe dos agentes glicosuricos ou gliflazinas. 
A glicose e filtrada no néfron livremente, a glicemia quando entre 120-140 continua sendo 
reabsorvida no tubulo contorcido proximal, por um co-transporte de Na-glicose, por uma SGL-
T2, e com isso não vai ter glicose a urina. 
Entretanto quando os inibidores da SGL-T2, reduz a absorção de glicose, vai ter glicosuria, isso 
pode ser prejudicial pois aumenta o conteúdo enérgico para os micro-organismos no ureter e 
na bexiga. O medicamento foi aprovado pelo SUS recentemente. Pode ter efeitos positivos para 
pacientes com IC, uma vez que a perda de Na e consequentemente H2O vai melhor a função 
cardíaca. 
 
 
7)Responder a pergunta do paciente. 
Sim, ele tera que realizar hemodiálise. A máquina apresenta duas membranas semipermeaveis, 
onde o sangue flui. Todo o processo consiste em difusão, o liquido da dialise tem zero de ureia, 
e a ureia vai passando do sangue para o líquido da dialise, aproveita-se o processo para nutrir o 
sangue. Ao final a solução da dialise vai ter muitos metabolitos. É uma membrana 
semipermeável. Uma arteria e uma veia e cânula para entrar no dialisador (fístula) vai ter um 
retentor de bolhas afim de evitar trombos.