26- SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA 2 METADE DA GESTAÇÃO DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA E PLACENTA PRÉVIA

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Síndromes Hemorrágicas da 2ª Metade da Gestação -
Descolamento Prematuro de Placenta e Placenta Prévia
● Introdução:
○ uma das principais causas de internação de gestantes no período anteparto
○ aumento da morbimortalidade materna e perinatal
○ aumento de partos operatórios → normalmente o desfecho é por parto
operatório (cesarea)
○ atinge cerca de 3% das gestações
○ busca imediata ao PS
○ exame clínico é fundamental!
■ especular
■ evitar toque vaginal inicialmente
● Causas de hemorragias na segunda metade da gestação:
○ placenta prévia
○ descolamento prematuro de placenta
○ rotura uterina
○ rotura de vasa prévia
○ sangramento do colo no trabalho de parto
○ cervicites
○ pólipo endocervical
○ ectrópico
○ câncer de colo de útero
○ trauma vaginal
Placenta Prévia
● Definição: É definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no
segmento inferior do útero, após 26 semanas de gestação.
● Pegadinha:
○ Classificação do MS:
■ baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi=lo
■ marginal: atinge o orifício do colo do útero, sem recobri-lo
■ completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo
do útero.
● Classificação mais atual:
○ Placenta prévia:
■ recobre totalmente ou parcialmente o orifício interno do colo uterino
○ Placenta de inserção baixa:
■ a borda placentária está inserida no segmento inferior do útero em um
raio de 2 cm do orifício interno, sem atingi-lo.
● Incidência:
○ 1 a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre
○ “migração” placentária → Na verdade, ela não migra e sim sobe devido ao
crescimento uterino durante a gestação, por isso que so podemos chamar de
placenta prévia a partir de 26 semanas.
○ 5x mais comum em multíparas
● Fatores de risco:
○ parto cesárea anterior
○ idade materna avançada
○ multiparidade
○ cicatrizes uterinas prévias
○ curetagens anteriores
○ tabagismo
○ técnicas de reprodução assistida
○ gemelaridade
○ história pregressa de placenta prévia
○ Endométrio desfavorável ou “lesionado”
● Fisiopatologia:
○ decidualização inadequada acaba por forçar o embrião a buscar outras
regiões para implantar
○ em geral, a placenta se encontra no fundo uterino: mais vascularização
○ “nidação tardia”
● Quadro clínico:
○ Sangramento genital indolor - sempre
○ Sem causa aparente
○ Início e térmico súbito
○ Coloração: vermelho vivo (rutilante)
○ Tônus uterino normal
○ Vitalidade fetal preservada
● Diagnóstico:
○ história clínica
○ exame especular
○ NÃO realizar toque vaginal, se suspeita → pois pode causar um
descolamento de placenta (DPP).
○ ultrassonografia obstétrica (com componente transvaginal, se possível)
○ RNM
■ acretismo placentário
● Conduta:
○ Irá depender da: IDADE GESTACIONAL | ESTABILIDADE FETAL |
ESTABILIDADE MATERNA.
○ Gestações pré-termo com sangramento controlável:
■ internação
■ estabilização materna e fetal
■ exames laboratoriais
■ investigação com exames de imagem
■ repouso
■ medidas para prematuridade: corticoterapia e neuroproteção se < 32
semanas.
■ interrupção na maturidade fetal: 37 semanas
○ Feto a termo (37 semanas ou mais):
■ Parto:
● placenta prévia completa ou centro total:
○ resolução com cesárea programada
○ radiologia intervencionista em caso de suspeita de
acretismo
● parto vaginal é possível desde que: placenta de inserção baixa
(2 cm do orifício)
○ bom controle de sangramento
○ sala cirúrgica de fácil acesso
○ amniotomia precoce
○ Feto morto:
■ Parto:
● placenta prévia completa ou centro total: cesárea
● demais casos individualizados
● Complicações:
○ apresentações anômalas
○ RCF
○ RPMO
○ sofrimento fetal
○ hemorragia do 3 - 4 períodos (atonia uterina)
○ acretismo placentário
○ mortalidade perinatal
● IMPORTANTE:
○ Acretismo placentário:
■ Conceito: placenta aderida de maneira anormal na parede uterina,
com ausência parcial ou total da decídua basal e penetração
patológica no útero.
○ Varia de acordo com a profundidade de penetração da placenta:
■ 1- placenta acreta: quando as vilosidades coriônicas se aderem ao
miométrio, sem invadi-lo
■ 2- placenta increta: quando as vilosidades coriônicas invadem o
miométrio
■ 3- placenta percreta: quando as vilosidades coriônicas invadem toda
a espessura do miométrio até a serosa, podendo chegar a órgãos
adjacentes.
● Diagnóstico - Acretismo placentário:
○ USG com doppler:
○ RNM:
● Tratamento - Acretismo placentário:
○ maternidade com estrutura:
■ banco de sangue
■ UTI materna / fetal
○ programar parto 36 - 37 semanas
○ radiologia intervencionista
■ oclusão temporária das ilíacas internas
○ cesárea + histerectomia total
Descolamento Prematuro de Placenta
● Definição:
○ é a separação total ou parcial da placenta normalmente inserida, antes da
expulsão do feto em gestações acima de 20 semanas.
○ 1 - 2% das gestações
○ alta morbimortalidade maternofetal
● Fatores de risco:
○ síndromes hipertensivas (50%)
○ traumas abdominais (automobilísticos)
○ RPMO
○ trombofilias
○ descompressão uterina abrupta
○ tumores uterinos
○ tabagismo
○ uso de drogas (cocaína)
○ histórico de DPP
○ idade materna avançada
○ amniocentese / cordocentese
● Fisiopatologia:
● CAI NA PROVA:
○ Quadro clínico:
■ sangramento vaginal escurecido (80%)
■ dor abdominal súbita e intensa
■ hipertonia uterina
■ vitalidade fetal prejudicada
■ bolsa das águas tensas
■ hemoâmnio
■ aumento da altura uterina
● Hemorragia externa (80%):
● Hemorragia oculta (20%):
○ Coágulo retroplacentário:
● IMPORTANTE:
○ USG:
■ pode ajudar em casos muito duvidosos
■ prematuros extremos?
● aumento da espessura placentária
● coágulos no estômago fetal
● alterações ecogenicidade placentária
● Tratamento:
○ estabilização hemodinâmica materna
○ reposição volêmica
○ exames:
■ hemograma com contagem de plaquetas
■ tipagem sanguínea ABO Rh
■ coagulograma
■ exames de rotina para doença hipertensiva, se apropriado
● Tratamento quando feto vivo e viável: Resolução da gestação
○ Via de parto:
■ Via mais rápida:
● cesárea na maioria das vezes
● vaginal é possível:
○ se feto sem sinais de sofrimento
○ se gestante estável
● amniotomia precoce
● uterotônicos
● monitorização fetal contínua
● “parto taquitócico” → parto que evolui muito rápido
● Tratamento quando feto morto:Resolução da gestação pela via com menor risco
materno
○ Via de parto:
■ parto vaginal se:
● menor que 6 horas de evolução
● sem sinais de coagulopatia
■ Indica-se cesárea frente a risco materno iminente
● Complicações:
○ útero de couvelaire
○ apoplexia útero placentária
○ invasão do miométrio
○ pelo sangramento retroplacentário
○ leva à disfunção contrátil e hipotonia uterina