Espondilite Anquilosante

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Espondilite Anquilosante - BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 1
Espondilite Anquilosante 
- BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO 
Doença inflamatória crônica que acomete as articulações sacroilíacas, em graus variáveis, a coluna 
vertebral e, em menor extensão, as articulações periféricas e as ênteses
FATORES DE RISCO
Sexo masculino
Idade entre 20 e 35 anos
Parentes de 1º grau HLA-B27 positivos
HAS
Obesidade
Osteoporose
Transtornos psiquiátricos
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da EA varia de 0 a 1.4%, a depender do grupo étnico, a seleção da população a ser 
estudada e dos critérios para diagnóstico
Indivíduos positivos para HLA-B27 a taxa corresponde a 5 a 6%
Homens 3:1 Mulheres
CARACTERÍSTICAS
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Acometimento de articulações axiais
Lesão proeminente das ênteses
Associação a determinadas lesões sistêmicas
Superposição entre suas formas clínicas
Tendência à hereditariedade
Ausência de fator reumatoide
Associação com o HLA-B27
MECANISMO INFLAMATÓRIO
PROCESSO
1. A imunidade inata é ativada
a. Possivelmente por microrganismos do trato gastrointestinal que invadem a circulação sistémica
b. Devido à ruptura da barreira da mucosa intestinal
2. São libertadas citocinas e interleucinas (ILs)
a. IL-17 e IL-23
b. Fator de necrose tumoral alfa 
c. Fator de crescimento transformador beta
3. Desenvolvimento de entesite 
a. Inflamação no local de inserção do ligamento ou tendão no osso
b. Os pequenos traumatismos causados pelo ‘stress’ mecânico podem tornar as enteses suscetíveis à inflamação
c. As articulações estão infiltradas por macrófagos e células T CD4 e CD8
d. Principais articulações envolvidas:
Articulações Sacroilíacas (SI)
Articulações paravertebrais
4. Erosão do osso subcondral
5. Neoformação com sindesmófitos
6. Fusão dos sindesmófitos nas vértebras
7. Anquilose 
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CLÍNICA
HDA
SINTOMAS INICIAIS
Dor lombar (pela sacroileíte), tipicamente unilateral, insidiosa e profunda, acompanhada de rigidez 
matinal ou após longos períodos de inatividade
Rigidez matinal apresenta melhora com atividades físicas e piora com o repouso
EVOLUÇÃO DO SINTOMA
Dor lombar evolui bilateralmente e persistente, podendo apresentar exacerbações durante o repouso 
noturno, obrigando o paciente a se levantar
Redução na amplitude de movimento da lombar, sobretudo nos planos ânteroposterior e laterolateral
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
LOMBALGIA INFLAMATÓRIA
Pelo menos 4 dos 5 parâmetros
Idade de início < 40 anos
Início insidioso
Melhora com o exercício físico
Sem melhora ao repouso
Dor noturna que melhora ao levantar
SACROILEÍTE
Dor de início na articulação sacroilíaca, que segue para coluna lombar, seguido de coluna torácica e por 
fim coluna cervical
Homens costumam sentir dor em região lombar
Mulheres costumam sentir dor em região glútea
ACOMETIMENTO PERIFÉRICO
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Assimétrico
Membros inferiores
ENTESITES
A entesite pode atacar qualquer lugar onde um osso encontra um tendão
Pontos comuns para a ocorrência de entesite: ao redor do calcanhar, joelho, quadril, dedo do pé, 
cotovelo, espinha dorsal e o fundo do pé
A inflamação pode levar à dor e rigidez, especialmente quando está em movimento
Pode evoluir para 
Calcificação ou ossificação: formação de novo tecido ósseo
Fibrose: os tecidos na área afetada se tornam corpulentos
Diagnóstico
Classificação mais utilizada: MASES
2º espaço intercostal na região de borda esternal
Cristas ilíacas superiores e anteriores
Cristas ilíacas posteriores
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Região de inserção do tendão de Aquiles
Outras classificações de MEI, SPARCC e LEI
DACTILITE
Inflamação de diversos pontos de enteses
Edema difuso de dedos
Dedo em salsicha
Edema e rubor
HIPERSENSIBILIDADE ÓSSEA
Dor à digitopressão nos locais acometidos pelo processo inflamatório
Junções costocondrais
Apófises espinhosas das vértebras
Cristas ilíacas
Trocânteres maiores
Tuberosidades isquiais e tibiais
Calcâneos
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
UVEÍTE ANTERIOR AGUDA
Manifestação extra-articular mais comum
Ocorre em 30 a 40% dos indivíduos durante a evolução da doença, principalmente naqueles que têm 
HLA-B27
Pode preceder a espondilite
Quase sempre é unilateral
Origina sintomas de dor, lacrimejamento excessivo, fotofobia e turvação da visão
CARDÍACAS
Insuficiência aórtica
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Distúrbios de condução cardíacos
Cardiomegalia
FIBROSE BOLHOSA DOS LOBOS SUPERIORES
Tosse produtiva + dispneia progressiva + formação de cistos
Invasão por Aspergillus
Podem evoluir de forma silenciosa
RENAIS
Nefropatia ou amiloidose renal secundária
NEUROLÓGICOS
Síndrome da cauda equina
Compressão nervosa ou neurite
INTESTINAIS
Doença inflamatória intestinal
SISTÊMICO
Fadiga
Anorexia
Perda ponderal
Febre baixa
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO DA POSTURA
Retificação da Lordose Lombar
Acentuação da Cifose Torácica
Retificação da Lordose Cervical com 
projeção da cabeça para a frente
Postura do isquiador: postura descrita 
+ semi-flexão dos joelhos
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA
Realização do exame: mãos do paciente repousam sobre ou atrás da cabeça e, com uma fita métrica, o 
examinador mede o tórax no 4º espaço intercostal anteriormente
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Diferença entre a inspiração máxima (1) e a expiração (2) em centímetros é anotada
Deve-se registrar o melhor valor de 2 tentativas
Redução da expansão torácica (< 4 cm) em inspiração profunda
SCHOBER MODIFICADO
Aferir o grau de restrição da flexão anterior da coluna
Paciente em posição ereta, marca-se uma linha imaginária que liga ambas as espinhas ilíacas postero-
superiores
Uma outra é marca é colocada 10 cm acima
O paciente se curva ao máximo para frente, mede-se a diferença entre as duas marcas
Anotar a diferença em cm, a melhor de duas tentativas deve ser registrada
Considera-se alterado se o desvio dessa linha for inferior a 5 cm
FLEXÃO AXIAL LATERAL
Paciente deve apoiar o calcanhar e o dorso à parede, sem flexionar joelhos e sem curvar-se para frente
Posicionar uma marca na coxa (1), curvar-se lateralmente sem fletir os joelhos ou elevar os calcanhares 
(2), e sem mover os ombros ou os quadris, fazer mais uma marca e registrar a diferença (3)
A melhor de duas tentativas é anotada para a esquerda e para a direita separadamente
Finalmente, a média da esquerda e da direita é registrada em centímetros
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A medida alternativa é feita com a medição da distância entre o dedo médio do paciente e o chão antes 
(1). E após o paciente curvar-se lateralmente (2) e anotar a diferença. E repete os outros itens
OCCIPÍCIO-PAREDE E TRAGO-PAREDE
Teste para avaliar a limitação de movimento da coluna 
cervical
A fusão das articulações interapofisárias impede o 
alinhamento correto da coluna
Observe-se que o paciente não consegue encostar a cabeça na 
parede
Registrar a melhor de duas tentativas em cm para a distância 
occipício-parede e a média das distâncias trago-parede direita 
e esquerda
ROTAÇÃO CERVICAL
O paciente senta-se ereto em uma cadeira, queixo em posição neutra, mãos sobre joelhos
O avaliador posiciona um goniômetro no topo da cabeça alinhando com a ponta do nariz (1)
O avaliador pede para o paciente virar a cabeça ao máximo para à esquerda, seguindo com o 
goniômetro, e registra o ângulo entre o plano sagital e o novo plano após rotação (2)
Uma segunda leitura é realizada e a melhor de duas é anotada para o lado esquerdo
O procedimento é repetido para o lado direito
A média do lado esquerdo e do lado direito é registrada em graus (0-90°)
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PATRICK-FABERE
Paciente na posição supina, com o quadril eo joelho 
flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral
A pelve é fixada com uma das mãos do examinador, 
enquanto a outra exerce pressão sobre o membro
Dor na região anterior ipsilateral: patologia do quadril
Dor posterior, contralateral: sacroileíte
TESTE DE GAENSLEN
Realizado em decúbito dorsal
O examinador realiza um flexão do joelho, enquanto a outra perna fica estendida para fora da maca, 
sendo realizado uma extensão desta
Este procedimento provoca dor na região glútea
SINAL DE MENNELL
Ajuda a determinar se a dor tem origem na anca, coluna lombar ou articulação sacroilíaca
Realizado com o paciente em decúbito ventral
Feita a hiperextensão passiva da coxa
Este procedimento provoca dor na articulação sacroilíaca, anca ou coluna lombar, dependendo do local 
onde o médico fixa a articulação.
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EXAMES
RADIOGRAFIA SIMPLES
INDICAÇÃO
Avaliar alterações da coluna vertebral
ACHADOS
Erosões
Esclerose subcondral
Pseudoalargamento
Anquilose
SACROILEÍTE GRAU 1
Visualiza-se a linha da articulação dos dois lados, que está preservada, mas há esclerose do osso 
subcondral (linha “branca” na margem da articulação)
Sacroileíte suspeita, sem anomalias específicas
SACROILEÍTE GRAU 2
Sacroileíte mínima
Pequenas áreas localizadas com erosão ou esclerose, sem alterações da largura articular
SACROILEÍTE GRAU 3
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Sacroileíte moderada, com esclerose ou erosões das margens articulares, com diminuição da interlinha
Observe como a linha da articulação está tortuosa, com um espaço maior
SACROILEÍTE GRAU 4
Sacroileíte severa, com anquilose completa das articulações sacroilíacas e desaparecimento da interlinha 
articular
SINAL DE ROMANUS
A lesão de Romanus representa um achado precoce nas espondiloartropatias inflamatórias , como 
espondilite anquilosante e artrite enteropática
Se apresenta como irregularidade e erosão envolvendo as bordas anterior e posterior dos platôs 
vertebrais
EVOLUÇÃO RADIOLÓGICA
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Osteófitos
Surgem quando o organismo inicia reposição óssea
Não é o que ocorre na espondilite anquilosante
Sindesmófitos
Ossificação paravertebral que assemelha a um osteófito, exceto pela orientação 
vertical, enquanto o osteófito tem sua orientação no eixo horizontal
O osso não vai crescer longitudinal e sim vertical (em direção ao ligamento anterior/posterior da coluna)
O paciente perde a mobilidade
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Método mais sensível e específico
ACHADOS 
Edema medular ósseo subcondral periarticular
MÉTODO
Janela STIR para remover toda a gordura
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS DE NEW YORK 1984
CLÍNICO
Lombalgia e rigidez articular por mais de 3 meses, que melhoram com exercício, mas não com repouso
Limitação da mobilidade da coluna lombar nos planos sagital e frontal
Limitação da expansibilidade torácica comparando ao normal, em relação à idade e ao sexo
RADIOLÓGICO
Sacroileíte grau ≥ a 2 bilateral ou grau 3-4 unilateral
EXAMES LABORATORIAIS
VHS e PCR aumentadas
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Anticorpos FR e FAN negativos
HLA B27+
CONDUTA TERAPÊUTICA
1ª ESCOLHA
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Fármaco indicado: indometacina 75 a 150mg/dia
Alternativa: inibidores seletivos da COX-2
Duração do tratamento: 4 semanas 
2ª LINHA
Inibidores do TNF
Etanercept, adalimumab, golimumab, infliximab
Utilizados em pacientes com má resposta aos AINEs
Inibidores da IL-17
Secukinumab ou ixekizumab
Alternativa aos inibidores do TNF
Fármacos antirreumáticos modificadores da doença
Sulfassalazina ou metotrexato
Utilizados na artrite periférica persistente
IMPORTANTE 
Glicocorticoides sistêmicos NÃO devem ser prescritos
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
INDICAÇÃO
Deformidades graves que resultem em incapacidade funcional
Dor severa que condicione diminuição da qualidade de vida
Fratura aguda
Défices neurológicos
OPÇÕES
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Fusão vertebral
Osteotomia
Artroplastia total da anca
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESTENOSE ESPINAL LOMBAR
Estreitamento do canal lombar que resulta na compressão das raízes nervosas
Mais frequente em pacientes mais velhos
Frequentes sinais e sintomas neurológicos, incluindo parestesias, fraqueza muscular e diminuição dos 
reflexos
ARTRITE PSORIÁTICA
Artrite inflamatória e assimétrica que envolve pequenas e grandes articulações, incluindo as articulações 
interfalângicas distais e sacroilíacas
Espondiloartropatia seronegativa que ocorre em doentes com psoríase
ARTRITE REATIVA
Espondiloartropatia soronegativa frequentemente precipitada por uma infeção gastrointestinal ou 
geniturinária
Podem apresentar artrite assimétrica, tipicamente nas extremidades inferiores
Pode estar associada a febre, tendinite, entesite, úlceras mucocutâneas e conjuntivite
ARTRITE REUMATOIDE
Doença autoimune seropositiva que resulta na inflamação e destruição das articulações
Tipicamente simétrica
O esqueleto axial é menos frequentemente afetado
FIBROMIALGIA
Patologia não articular, com etiologia desconhecida, que causa dor generalizada, incluindo nos 
músculos, locais de inserção dos tendões (que podem simular entesites) e tecidos moles
Os sintomas associados incluem fadiga, rigidez muscular, distúrbios cognitivos, depressão e ansiedade
HIPEROSTOSE ESQUELÉTICA IDIOPÁTICA DIFUSA
Doença não inflamatória que causa ossificação dos ligamentos vertebrais e das enteses
Podem ser assintomáticos ou apresentarem dores progressivas nas costas e pescoço, com redução da 
amplitude do movimento (particularmente na coluna torácica)
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REFERÊNCIAS
UpToDate. Uptodate.com. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-axial-spondyloarthritis-
ankylosing-spondylitis-and-nonradiographic-axial-spondyloarthritis-in-adults?search=espondilite 
anquilosante&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1. 
GOUVEIA, Enéias Bezerra; ELMANN, Dório ; SAAD, Maira. Espondilite anquilosante e uveíte: revisão. Revista Brasileira de 
Reumatologia, v. 52, p. 749–756, 2012. 
http://uptodate.com/
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-axial-spondyloarthritis-ankylosing-spondylitis-and-nonradiographic-axial-spondyloarthritis-in-adults?search=espondilite%20anquilosante&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1