câncer vesícula e vias biliares

Prévia do material em texto

neoplasia maligna da vesícula e vias biliares 1
neoplasia maligna da vesícula e 
vias biliares
Tags
Câncer da vesícula biliar
neoplasia agressiva, prognóstico ruim
sem sintomas específicos: identificação em estágio avançado
incidência
entre a 6 e 7 decada de vida
2-3x mais comum em mulheres do que em homens
causa
inflamação crônica com proliferação epitelial subsequente
colelitíase é um fator de risco primário
cálculos maiores (>3cm): risco aumentado
vesicula em porcelana e polipos de vesícula >10mm: fatores de risco adicionais
patologia e estadiamento
mais comum: adenocarcinoma
progressão da displasia → carcinoma in situ → carcinoma invasivo
subtipo papilar: prognostico melhor
curso indolente e limitadas a parede da vesícula no momento do diagnóstico
muitos carcinomas tem doença sistêmica no momento do diagnóstico, com doença 
nodal em 35% e metástase a distância em 40%
base de drenagem nodal: ligamento hepatoduodenal
linfonodos podem se expandir para os para-aórticos próximo ao tronco celíaco e 
pancreatoduodenais ao redor da artéria mesentérica superior
drenagem venosa da vesícula: tributárias diretas para o parênquima hepático 
neoplasia maligna da vesícula e vias biliares 2
podem disseminar para o segmento IV do fígado
disseminação transperitoneal é comum: 
pode evoluir para carcinomatose
apresentação clínica
sintomas de colecistite aguda, com obstrução do colo da vesícula:
podem se apresentar em estádios iniciais
perda de peso, icterícia ou massa abdominal
estádios avançados
sintomas de colecistite crônica na qual a dor se alterou recentemente em qualidade 
ou frequência
dor epigástrica crônica, saciedade precoce e plenitude
diagnóstico
USG:
primeiro exame na avaliação de dor no QSD
achados do carcinoma: lesão de forma irregular no espaço sub-hepático, massa 
heterogênea no lúmen da vesícula, espessamento assimétrico da parede da 
vesícula
pólipo > 10 mm: aumenta a suspeita
TC:
pode mostrar metástase peritoneal, metástases hepáticas parenquimatosas, 
linfadenopatia, envolvimento vascular adjacente
colangiografia
auxilia a delinear a localização da obstrução em pacientes com câncer de 
vesícula
TC trifásica
identifica o envolvimento arterial hepático ou venoso portal
tratamento
ressecção do CA
neoplasia maligna da vesícula e vias biliares 3
4 subgrupos
pólipo incidental nos exames de imagem
aumentam risco de de CA: colecistecomia tratamento de escolha, por 
abordagem convencial → risco de perfuração laparoscópica pode converter 
doença curável em incurável
achado incidental de CA de vesícula no momento ou após a colecistectomia
T1a: não invade a camada muscular → colecistectomia
T1b: invasão da camada muscular mas nao do tecido conectivo profundo ou 
serosa → colecistecomia se as margens de ressecção forem negativas
invasão perineural, linfática ou vascular → colecistecomia alargada
T2: além da muscular, mas não da serosa: colescistectomia radical
suspeita pré-operatória de CA de vesícula
tentativa de ressecção
doença avançada no diagnóstico
tratamento paliativo: icterícia, dor e obstrução intestinal
icterícia: colocação endoscópica de stents biliares e proteses
dor: sedativos orais, mas pode evoluir para opiaceos parenterais em 
ambiente hospitalar
oclusão intestinal: stents endoscopicos na parede duodenal
sobrevida
depende do estadio da doença na apresentação e se a ressecção é realizada
T1a, limitados a mucosa e lâmina própria → prognóstico excelente
T1b: ressecção completa, com margens negativas também→ prognóstico favorável. 
T2 depende do status linfonodal e a ressecção radical → sobrevida em cinco anos 
de aproximadamente 20% para mais de 60%. 
T3: sobrevida em cinco anos é menor que 20%
T4: sobrevida média em meses.
doença metastática: sobrevida mediana de 13 meses. 
a sobrevida global do câncer de vesícula é menor que 15%
neoplasia maligna da vesícula e vias biliares 4
câncer do ducto biliar
raro, prognóstico ruim
fatores de risco
inflamação crônica na árvore biliar e profileração celular compensatória
lesões congênitas, como cistos coledocianos → exposição do epitélio biliar a 
secreções pancreáticas tóxicas
estadiamento e classificação
colangiocarcinoma esclerosante:
nos ductos biliares proximais → fibrose periductal e oclusão ductal 
circunferencial
papilar e nodular:
em colangiocarcinomas distais, crescimento intraluminal
nodular: tumoração firma baseada na parede do ducto, no interior do lumen 
ductal
papilar: mais comum, lesão polipoide de consistência mole, com menos fibrose 
periductal, melhor prognóstico
T1: confinados ao ducto biliar
T2: além do ducto, mas sem invadir estruturas adjacentes como artéria hepática ou 
veia porta
apresentação clínica
icterícia indolor, obstrução biliar
hiperbilirrubinemia direta, prurido, colúria, esteatorreia
dor constante: doença mais avançada
diagnóstico e avaliação de ressecabilidade
momento da internação: manifestações de icterícia obstrutiva, com 
hiperbilirrubinemia e nível elevado de fosfatase alcalina
USG do QSD
dilatação ductal intra-hepática
neoplasia maligna da vesícula e vias biliares 5
não identifica o local da obstrução
TC: cortes transversais
avaliação de doença metastática e possibilidade de ressecção
localização do tumor e relação com estruturas vasculares
MRCP, PTC ou CPRE: auxiliam a determinar a extensão proximal da ressecção
tratamento
cirúrgico
colangiocarcinoma distal: duodenopancreatectomia
proximal: ressecção do tecido linfonodal regional e em bloco do colédoco com 
parênquima hepático → obter margens livres da doença
paliação
doença irressecável ou incurável
alivio da icterícia, controle da dor, atenuação da obstrução duodenal
clínico
quimioterapia adjuvante
radioterapia: pouco resultado