Tema 04 Módulo 02

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Valores de Referência e Elementos a Considerar na Prescrição: 
Suplementação de Minerais: Os minerais são essenciais para a saúde, porém, não são produzidos de forma endógena pelo organismo, portanto, sua ingestão é fundamental para prevenção e tratamento de doenças. Porém, na maioria das vezes, a alimentação, ainda que adequada, não consegue contemplar todos os minerais, podendo ser necessária a suplementação.
Pensando em biodisponibilidade, a melhor forma química descrita para a suplementação de minerais é a forma “quelato”. O mineral quelato é um composto químico formado por um íon metálico ligado por várias ligações covalentes a uma estrutura heterocíclica de compostos orgânicos, como aminoácidos, peptídeos ou polissacarídeos. Uma vez que o intestino apresenta mais facilidade em absorver aminoácidos e pequenos peptídeos que proteínas ou minerais, associar o mineral a esses nutrientes facilita sua absorção.
Os minerais quelatos, contudo, são produtos que envolvem maior tecnologia e complexo processo de produção, o que os torna, consequentemente, mais onerosos. Ao longo do texto, será possível observar outras formas químicas também utilizadas pela indústria farmacêutica.
Cálcio: Baixas concentrações de cálcio no sangue podem estimular a ativação do calcitriol e, assim, aumentar a absorção de cálcio proveniente da dieta. Isso acontece na tentativa de aumentar os níveis séricos. Além disso, em situações mais graves de depleção de cálcio, há um aumento do paratormônio (PTH), hormônio que favorece a reabsorção óssea e, além disso, ocorre o aumento do hormônio antidiurético, com o intuito de manter os níveis adequados de cálcio.
A diminuição da ingestão de cálcio pode levar a alterações ósseas e a várias consequências metabólicas. Porém, mesmo consumindo alimentos ricos em cálcio, dependendo da deficiência, faz-se necessária a suplementação. Quando se avalia a fonte de cálcio, a quantidade presente é mais importante que a biodisponibilidade em si. A eficiência da absorção é praticamente similar na maioria dos alimentos.
· Quando presente em alimentos ou refeições ricos em ácido oxálico (espinafre, batata doce, feijão), ácido fítico (sementes, castanhas, cereias) e fibras solúveis, o cálcio é menos absorvido.
Cobre: O cobre desempenha papel importante na maturação dos tecidos linfoides e atua também como cofator para a enzima superóxido dismutase (SOD), enzima-chave na defesa antioxidante. É absorvido por mecanismo mediado por carreador, ligando-se à metalotioneína dentro das células da mucosa do duodeno. Cerca de 30% do cobre presente nos alimentos é absorvido pelo organismo.
As formas suplementares mais comuns incluem:
· glucotano de cobre
· Óxido de cobre
· Sulfato de cobre
O glucotano de cobre possui baixa biodisponibilidade.
Cromo: A absorção de cromo e seu metabolismo dependem do seu estado de oxidação, da forma e do conteúdo intestinal. O excesso de ferro impede a ligação do cromo à transferrina, porém, a suplementação de cromo não afeta o metabolismo do ferro.
Pode-se suplementar cromo com:
· Picolinato
· Nicotinato
· Cloreto
· Fenilalaninato
· Propionato
Dos compostos, os mais bem absorvidos são o nicotinato de cromo e o picolinato de cromo, sendo este o mais usado em suplemento.  Como a taxa de absorção do cromo é inversamente proporcional à quantidade ingerida, fracionar a quantidade durante o dia aumenta a absorção.
Ferro: A absorção do ferro heme é mais fácil, sendo pouco afetada por fatores facilitadores e/ou inibidores da alimentação e também pelo estado nutricional do indivíduo. Em dietas equilibradas, a absorção de ferro heme é em cerca de 15 a 20%. Já a absorção do ferro não heme pode ser influenciada por fatores ligados ao indivíduo e à dieta.
A suplementação de ferro, mesmo em caso de deficiência, deve ser cautelosa, pois o excesso desse mineral pode resultar em alterações decorrentes de sua participação em reações oxidativas, promovendo dano celular.
As formas químicas de apresentação do ferro são várias. O sulfato ferroso é a mais utilizada para suplmentação, como em fórmulas infantis e para gestante, por exemplo, pois possui 100% de biodisponibilidade, porém, gera efeitos gastrointestinais adversos, sendo pouco tolerado. Já o fumarato ferroso e succinato ferroso são insolúveis em água e solúveis em ácidos diluídos e possuem de 90% a 100% de biodisponibilidade.
Magnésio: O magnésio atua como cofator no metabolismo energético e proteico, glicólise e síntese de adenosina trifosfato. Atua, ainda, na estabilidade da membrana neuromuscular e cardiovascular e como regulador fisiológico da função hormonal e imunológica. Além disso, é fundamental para a formação óssea, melhorando a atividade do cálcio e fósforo. A deficiência desse mineral está associada ao dano vascular, aterosclerose, doença cardíaca isquêmica, hipertensão, diabetes e doenças da tireoide. 
A suplementação de magnésio tem sido utilizada no tratamento complementar no diabetes mellitus, por trazer possíveis benefícios ao estimular a secreção de insulina e melhorar sua sensibilidade. Além disso, também atua na contração muscular, formação óssea, metabolismo energético, regulação do humor e do sono e ainda como cofator para absorção de nutrientes, tal como a vitamina D. 
O citrato de magnésio é a forma química mais absorvível após o magnésio quelato. O óxido de magnésio apresenta alta estabilidade e pouca solubilidade em água, o que reduz sua absorção intestinal, por isso, é usado somente para o controle da acidez.
Outras formas químicas do magnésio são:
· L-treonato de magnésio, uma forma de alta absorção, capaz de atravessar a barreira hematoencefálica.
· Magnésio dimalato, que possui o mineral magnésio ligado ao ácido málico.
O magnésio dimalato é uma combinação de ácido málico e magnésio, capaz de reduzir a dor muscular associada à fibromialgia.
Manganês: A taxa de absorção desse mineral pela dieta é muito baixa, de 2% a 5%. A ligação com zinco ou cobre pode aumentar a absorção intestinal desse mineral.
O manganês é cofator de metaloenzimas como a arginase, glutamina sintetase, manganês superóxido dismutase e piruvato carboxilase, sendo, de forma indireta, necessário para manutenção da resposta imunológica, saúde do TGI, crescimento ósseo, metabolismo celular e defesa antioxidante.
Selênio: O selênio participa da defesa antioxidante, da regulação da ação do hormônio da tireoide, da destoxificação hepática, principalmente na eliminação de metais pesados e xenobióticos, aumenta a resposta imunológica, favorece a síntese da metionina a partir da homocisteína, diminuindo o risco para doença cardiovascular (DCV).
A biodisponibilidade do selênio por meio da alimentação é bem alta. Além disso, o solo brasileiro é rico em selênio, principalmente, nas regiões Norte e Nordeste. As principais fontes são as oleaginosas, cuja biodisponibilidade do mineral varia entre 85 a 100%.
Os suplementos de selênio com maior bioacessibilidade (95% a 98%) estão sob a forma de selenocisteína e selenometionina. Já os suplementos disponíveis na forma de selenito e selenato possuem absorção de 80% e 90%, respectivamente.
Vanádio: Fundamental para a formação da insulina. Sua deficiência pode gerar distúrbios no metabolismo dos carboidratos e dos lipídios. A suplementação de vanádio em pacientes diabéticos pode diminuir a necessidade dos medicamentos hipoglicemiantes e até da insulina exógena. A forma recomendada é o sulfato de vanádio, por se bem absorvido e possuir baixa toxicidade.
Silício: O silício é um mineral fundamental para as articulações, melhorando os quadros de dor e inflamação. A forma com maior bioacessibilidade é o monometilsilanetriol ou silano, usado pela indústria como silício orgânico.
O silício orgânico facilita a síntese de colágeno e tem sido muito usado na estética como nutracêutico, associado com pepitídeos de colágeno para melhorar a saúde da pele, ou também associado com outros nutrientes para fortalecer cabelos e unhas.
Zinco: A deficiência de zinco está relacionada a inúmeras anormalidades no metabolismo, tendo como causasa ingestão dietética inadequada, diminuição na absorção ou aumento na excreção urinária, presença de agentes na dieta que comprometem sua absorção, cirurgias do intestino, síndromes de má-absorção, doenças renais, doença crônica do fígado, abuso do álcool, entre outras. 
A regulação de zinco é obtida por meio do controle feito pela absorção intestinal do mineral e perda endógena por meio de secreção pancreática e outras secreções intestinais. Quando a dieta de zinco é deficiente, observa-se aumento marcante da sua absorção intestinal, bem como reduções nas perdas intestinais e urinárias.
Nos suplementos, o mineral é encontrado na forma de sulfato de zinco, glucotano de zinco, óxido de zinco ou glucotano de zinco. Estudos mostram que todos apresentam bioacessibilidade similar, porém o glucotano, por ter menor quantidade de zinco elementar, apresenta alto custo, sendo o óxido de zinco com maior quantidade e baixo custo.
Suplementação de Vitaminas Lipossolúveis: 
Vitamina A (Retinol): Pode ser encontrada de 3 formas: retinol, retinal e ácido retinoico, porém somente o retinol é biologicamente ativo, e é a forma absorvida pelo intestino por meio da alimentação e a armazenada no fígado. A partir do retinol, é possível formar o retinal e o ácido retinoico.
· Como toda vitamina lipossolúvel, sua absorção necessita de gordura, por isso as formulações devem estar em formas oleosas, pois são absorvidas pelos quilomícrons.
A vitamina A é fundamental para a saúde ocular, integridade epitelial e resposta imunológica. Sua deficiência está relacionada com a ingestão inadequada e a presença de processos infecciosos. Quando há diminuição do retinol circulante, os bastonetes da retina se reconstituem de maneira mais lenta, ocasionando a cegueira noturna (nictalopia), que é a forma mais precoce de hipovitaminose A.
Fatores relacionados ao indivíduo, como estado nutricional, genética, metabolismo, uso de álcool, tabagismo, idade e doenças podem alterar a absorção da vitamina A. Além disso, a concentração de retinol circulante diminui quando há deficiência de zinco, e a deficiência de vitamina A diminui a atividade do ferro.
Vitamina D: A vitamina D é fundamental para o metabolismo do cálcio e da formação óssea, incluindo sua interação com o sistema imunológico. Sua deficiência tem sido associada com várias doenças autoimunes, incluindo diabetes tipo 1, esclerose múltipla, doença inflamatória intestinal, lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide. O consumo adequado de vitamina D atua na prevenção do raquitismo em crianças e da osteomalácia em adultos.
Vitamina E: A vitamina E tem como principal função no organismo a sua forte ação antioxidante, por prevenir o dano oxidativo, principalmente a peroxidação dos lipídios de membrana, protegendo a célula.
A absorção é aumentada por triglicerídeos de cadeia média e inibida por ácidos graxos poli-insaturados. A absorção de vitamina E por humanos tem variado de 20% a 86%. A absorção do alfa-tocoferol é superior ao gama-tocoferol.
Vitamina K: A vitamina K presente em alimentos vegetais verdes escuros possui biodisponibilidade de 20%, enquanto suplementos possuem disponibilidade de 80%.
A deficiência de vitamina K está associada à menor agregação plaquetária e risco de hemorragia. Indivíduos submetidos a tratamentos com anticoagulantes cumarínicos visando à prevenção de trombose devem ser monitorados quanto à ingestão de vitamina K, pois ela pode diminuir a eficácia do tratamento.
Assim como cálcio, magnésio e vitamina D, a vitamina K é essencial para a manutenção da integridade e formação óssea e a forma mais utilizada para a suplementação é a vitamina K2 (menaquinona).
Suplementação de Vitaminas Hidrossolúveis: 
Vitamina B1 (Tiamina): A forma ativa da vitamina B1 é a tiamina pirofosfato (TPP). Trata-se de uma coenzima que atua como uma cocarboxilase na descarboxilação oxidativa de alfacetoácidos, como o piruvato e o alfa-cetoglutarato, favorecendo o metabolismo dos carboidratos. Participa da via da pentose fosfato, fornecendo ribose para a síntese.
Sua suplementação tem sido associada a melhor atividade do sistema nervoso e circulatório, previne o envelhecimento de neurônios e pode prevenir a depressão e a fadiga. Sua deficiência pode causar inapetência, confusão mental e fraqueza muscular. Em casos mais graves pode alterar a função cardíaca. 
A presença de tiaminases e antagonistas da tiamina podem diminuir a biodisponibilidade da vitamina. Essas enzimas são encontradas em uma variedade de microrganismos e alimentos. Compostos termoestáveis presentes nos alimentos (polifenóis) provocam quebra oxidativa da tiamina e também podem diminuir sua absorção.
Vitamina B2 (Riboflavina): As formas fisiologicamente ativas, flavina adenina dinucleotídeo (FAD) e flavina mononucleotídeo (FMN), têm papel vital no metabolismo energético, sendo essencial para a geração de trifosfato de adenosina (ATP). Sua absorção depende de boa secreção ácida.
A deficiência de riboflavina pode ser comum em idosos, mulheres em uso crônico de contraceptivos orais, em caso de alcoolismo, e em pacientes com doenças graves, que podem ocasionar um estresse metabólico como: queimaduras, pós-operatório de grandes cirurgias, infecções agudas e HIV, tuberculose, além da má-absorção intestinal. Ocasionalmente, a deficiência da riboflavina pode associar-se à anemia hipocrômica e microcítica, como resultado da menor conversão do ferro ativo para a síntese de hemoglobina.
Vitamina B3 (niacina): A vitamina B3 engloba o ácido nicotínico e a nicotinamida, dois nucleotídeos piridínicos que atuam como precursores da coenzima nicotinamida-adenina-dinucleotídeo (NAD, coenzima I) e de sua forma fosforilada (NADP, coenzima II), que participam do ciclo de Krebs, favorecendo a geração de ATP, por meio da liberação de 3 elétrons para a cadeia de transporte de elétrons. O ácido nicotínico em doses farmacológicas (1-3g/dia) possui efeito hipolipidemiante. 
A leucina bloqueia a síntese de ácido nicotínico e pode diminuir a ação dessa vitamina. O alcoolismo crônico também é uma causa de deficiência de niacina.
Vitamina B5 (ácido pantotênico): O ácido pantotênico é um componente da coenzima A (CoA), possuindo um papel central nas reações de liberação de energia a partir dos carboidratos.
A vitamina B5 auxilia ainda na formação de células vermelhas do sangue e na destoxificação, previne a degeneração de cartilagens e ajuda na construção de anticorpos.
A absorção intestinal pode ocorrer por transporte ativo dependente do sódio ou por difusão simples, no intestino delgado, sendo assim, sua deficiência é rara quando a ingestão está adequada.
Pacientes com doença renal e tratamento dialítico fazem parte do grupo de risco para deficiência de vitamina B5, assim como os indivíduos alcoolistas, idosos e mulheres que usam contraceptivos orais.  
Vitamina B6 (Piridoxina): A vitamina B6 é encontrada nas formas de piridoxina, piridoxal e piridoxamina, piridoxal 5-fosfato (PLP) e piridoxamina-5-fosfato (PMP), sendo as duas últimas as formas ativas, envolvidas no metabolismo dos aminoácidos.
A pridoxina participa na gliconeogênese, na conversão de triptofano em niacina, na síntese de diversos neurotransmissores, como histamina, dopamina, norepinefrina e ácido delta-aminobutírico (GABA) e na função imunológica. As transaminases dependentes de piridoxina são importantes também na ligação do oxigênio à hemoglobina, de forma que deficiências graves dessa vitamina resultam em anemia.
A vitamina B6, assim como B9 e B12, participam do metabolismo da homocisteína. A deficiência dessas vitaminas aumenta os níveis séricos desse aminoácido.
O consumo abusivo de álcool aumenta as necessidades da vitamina, pois o acetaldeído (metabólito ativo do etanol) favorece a degradação da piridoxina. Os grupos de risco para essa deficiência são os portadores de síndrome disabsortiva, alcoolistas, idosos com baixa ingestão alimentar e pessoas que fazem uso crônico de drogas com efeito antagonista à piridoxina. 
Por difusão passiva, as três formas de vitamina B6 sãorapidamente absorvidas pelo intestino delgado, especialmente no jejuno. É sintetizada pelos microorganismos da flora intestinal, mas não há evidência de absorção efetiva por essa fonte.
Vitamina B7 (Biotina): A biotina age como um cofator essencial para acetil-CoA, propionil-CoA, beta-metilcrotonil-Coa e enzimas piruvato carboxilase, importantes na síntese de ácidos graxos, no catabolismo de aminoácidos de cadeia ramificada e na via gliconeogênica. A biotina também tem papel na regulação da expressão gênica.
A absorção ocorre por difusão passiva lenta e por transporte ativo dependente de sódio nas porções mais proximais do intestino delgado. Os relatos da deficiência primária de biotina são escassos, porém indivíduos que usam anticonvulsivantes por longos períodos ou bebida alcoólica de forma crônica podem estar predispostos à deficiência de biotina pela inibição da absorção intestinal e pelo aumento do catabolismo tecidual dessa vitamina.
Vitamina B9 (Folato): O ácido fólico é um nutriente essencial para a saúde celular. A deficiência dessa vitamina leva à anemia macrocítica ou megaloblástica, cujas manifestações clínicas são muito semelhantes às da anemia induzida por vitamina B12, inclusive a deficiência do folato pode estar associada à deficiência dessa vitamina. A biodisponibilidade do folato é, em grande parte, controlada pela absorção intestinal; o poliglutamil folato (forma predominante nos alimentos) deve ser desconjugado no intestino delgado. A absorção deve ocorrer em pH ótimo e é saturável. A estabilidade é dependente do pH gástrico, sendo assim associar sua suplementação com o ácido ascórbico melhora a bioacessibilidade. 
Além de prevenir anemia, níveis séricos adequados de folato favorecem a saúde da pele e do cabelo, são essenciais para a síntese de DNA, além de garantir a manutenção dos sistemas imunológico, circulatório e nervoso.
Vitamina B12 (Cobalamina): A vitamina B12 é sintetizada exclusivamente por microorganismos, como as bactérias, na forma de cianocobalamina, molécula estável que precisa ser convertida em coenzimas ativas no organismo. Essas coenzimas ativas são a metil-cobalamina e a desoxiadenosil-cobalamina, essenciais para o crescimento celular e a replicação.  A bioacessibilidade da cobalamina vai depender de a sua forma livre se ligar à uma cobalofilina, proteína secretada na saliva, nos sucos gástricos e intestinal e no soro. Essa proteína é degradada pelas enzimas pancreáticas; assim, a vitamina B12 se liga ao fator intrínseco (FI), secretado pelas células parietais do estômago, na presença de pH baixo, e é absorvida no íleo por fagocitose.
A cobalamina participa como cofator das enzimas metilmalonil-Coa redutase e a metionina sintetase. A primeira está envolvida no metabolismo dos aminoácidos, do colesterol, da timina e dos ácidos graxos, já a segunda participa da remetilação da homocisteína a metionina, etapa em que há a ligação entre o metabolismo do folato e da cobalamina, regenerando o tetra-hidrofolato por meio de reação de desmetilação. 
As duas coenzimas ativas são necessárias para a conversão do metilmalonil-CoA a succinil-CoA, que é essencial para o metabolismo de lipídeos e carboidratos, assim como para a síntese de metionina, favorecendo a síntese de DNA e RNA.
Inositol: O inositol é considerado um dos componentes do complexo B. A principal função é estimular a captação de glicose nas células musculares esqueléticas, o que favorece a melhora da glicemia e também previne ou melhora a resistência à insulina.
O inositol, na forma de “Mio-inositol”, ainda parece estar envolvido fisiologicamente no metabolismo de lipídios e auxilia na quebra de gorduras e colesterol. No SNC, é nutriente para os neurônios, auxilia na transmissão de impulsos nervosos e melhora a sensibilidade do receptor de serotonina, o que aumenta a liberação de GABA, proporcionando alívio nos sintomas de ansiedade, melhora da comunicação cerebral e memória. A recomendação de uso é de doses diárias de 500 a 1000mg.
Vitamina C (Ácido ascórbico): O principal papel do ácido ascórbico no organismo humano é participar como antioxidante por meio da capacidade de ceder e receber elétrons e inativar radicais livres. A vitamina C ainda participa da renovação da vitamina E e aumenta a absorção intestinal de ferro não heme.
O ascorbato, como também é conhecido, é cofator para duas enzimas essenciais na biossíntese do colágeno, a lisil e a prolil hidroxilases, que catalisam a hidroxilação dos resíduos prolil e lisil nos polipeptídeos de colágenos, e essas modificações pós-translacionais permitem a formação e estabilização do colágeno de tripla hélice, e sua subsequente secreção no espaço extracelular como procolágeno, que é transformado em tropocolágeno, e finalmente fibras colágenas são formadas por um rearranjo espacial espontâneo das moléculas tropocolágenas.
A deficiência grave de vitamina C causa o escorbuto, caracterizado por fenômenos hemorrágicos causados por aumento da permeabilidade da parede de pequenos vasos sanguíneos. 
Verificando o Aprendizado
1. A suplementação da vitamina D é indicada caso sua concentração esteja abaixo de 30mmol/L, para garantir sua atuação satisfatória no(a):
R: Metabolismo do cálcio e do fósforo, prevenindo o raquitismo.
· O consumo de alimentos ricos em vitaminas são essenciais para o metabolismo humano. A vitamina D pode ser obtida do óleo de fígado, fígado e gema de ovo. A suplementação deve ser feita somente caso haja deficiência, pois esta pode prejudicar o metabolismo de cálcio e fósforo e até levar ao raquitismo.
2. O ferro é encontrado nos alimentos na forma heme e não heme. No caso de alimentos ricos na forma não heme, a sua absorção pode ser influenciada por fatores ligados ao indivíduo e à dieta. Marque a alternativa que destaca um alimento rico em ferro não heme e a vitamina que auxilia em sua absorção, respectivamente:
R: Espinafre e vitamina C 
· Os alimentos de origem animal são excelentes fontes de ferro heme, que é facilmente aborvido. Já os alimentos de origem vegetal são ricos em ferro não heme, por isso é necessário o uso de ácidos orgânicos para facilitar a sua absorção: por exemplo, vitamina C.