Abdomen agudo perfurativo

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Abdome agudo perfurativo
ARTHUR BEZERRA
ÁLVARO BRÍCIO
Etiologia 
O abdome agudo perfurativo resulta da peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca com extravasamento de material na cavidade abdominal. Principais causas 
Estômago: ulcera péptica (desequilíbrio em fatores protetores e agressivos)
Presença H. pylori
Uso de Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs) ou de ácido acetilsalicílico
Delgado : corpo estranho (espinha de peixe, osso de galinha)
Colon: corpo estranho e patologias de base, como divertículo e câncer
Imunodeprimidos: Doenças infecciosas, como citomegalovírus e tuberculose, podem ser causas de perfuração intestinal
Quadro clinico + achados exame fisico 
Sensação de dor SÚBITA e intensa
Inicio preciso – “paciente sabe referir a hora exata” ou “possui data de aniversario” 
Pode haver sinais de sepse, hipotensão ou choque
Dor referida - causada pela irritação do nervo frênico
Dor difusa – secundário à disseminação de gás e líquido gastrintestinal (se não houver o plastrao) - ou localizada
Quando a perfuração é bloqueada ou tamponada, pode existir dor localizada, sendo flácido o restante do abdome.
Abdome em tabua – abdome rígido secundário a peritonite, com contratura generalizada.
Sinal de jobert (ausência da macicez hepática à percussão)
Ausencia de RHA – pode alterar o peristaltismo
Perfuração livre x perfuração tamponada
Perfuração livre
Evolução clinica rápida 
Sinais peritoneais difusos
sepse
Perfuração tamponada 
É um bloqueio por estruturas adjacentes
Sinais peritoneais localizados 
É uma evolução com menor gravidade e mais arrastadada – pode gerar atraso no diagnostico
Ulcera péptica perfurada (fisiopatologia)
Ex complementares
Rx simples e tc: pneumoperitoneo, observado nos raios X de tórax com o paciente em pé - o ar ficará contido abaixo das cúpulas diafragmáticas
Caso o paciente não fique em pé para fazer o exame: realizar os raios X de abdome com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais
*US pouca utilidade – baixa qualidade devido a grande quantidade de gas
sinal de Rigler: há presença de gas entre uma alça intestinal e outra em decúbito dorsal. É raro.
Sinal do falciforme: o ar “desenha” o ligamento falcimorme 
sinal de Chilaiditi: corresponde à interposição do cólon ou intestino delgado entre o fígado e o diafragma, podendo confundir-se com o pneumoperitônio.
É gás dentro do colon visto no HD
Normalmente se ve apenas o figado,
Diferencia do pneumoperitonio pelo formato de austração 
TC evidenciando pneumoperitonio
Utilizado em caso de duvidas – ulceras tamponadas, por exemplo
Tratamento inicial ulcera péptica perfurada
Corrigir hipotensao c/ HV, corrigir DHE, correção AB
Se sepse ou fase de peritonite: usar ATB 
Cobrir: gram negativos e anaeróbios
Tem que fazer uso de IBP 
Suspender AINES
Tratamento ulcera perfurada cirurgico
Ulcera gástrica: rafia com ou sem patch de omento. É recomendado o uso de fios inabsorvíveis.
É importante realizar Bx nas bordas da ulceras – avaliar presença de CA
A gastrectomia é rara e fica reservada a úlceras de grande diâmetro
Tratamento cirurgico restante TGI
Delgado: rafia ou enterectomia
Colon: rafia c/ ou s/ colostomia protetora (devem ser individualizada) ou hartmann
Tto da neoplasia se tiver
Observações
Acrescentar slides descrevendo a anatomia
Acrescentar imagens descrevendo procedimentos e achados do exames físico comentados nos slides
Descobrir o que é uma retossigmoidoscopia a hartmann