APG 15 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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IANI SOARES LUZ - 2022.2 – 4° Período 
 
APG 15 
VIAS URINARIAS 
Anatomia 
- Sistema urinário é dividido didaticamente em 
órgãos uropoiéticos (os rins) e a via urinária 
 
- A via urinária é composta pelos órgãos ureter, 
bexiga e uretra 
 
 
 
Ureter: são tubos musculares que tem a função 
de conduzir a urina produzida pelos rins até o 
órgão que irá armazena-la, a bexiga 
 
- A medida que a urina passa pelo ureter, ele 
realiza movimentos peristálticos para conduzir 
e levar a urina adiante 
- Por isso, mesmo se virar alguém de 
cabeça para baixo, a urina chegará a 
bexiga 
 
- O ureter se inicia ainda no interior do rim, 
como pelve renal e segue num sentido inferior 
atravessando toda a cavidade abdominal e 
invadindo a pelve óssea, onde vai desembocar 
na parte posterior e inferior da bexiga 
 
- O ureter é dividido em três partes: 
Pelve renal: formada pela junção dos cálices 
renais maiores com o início (parte mais dilatada 
do ureter) 
 
Parte abdominal: maior parte do ureter, vem da 
pelve renal até a parte onde o ureter deixa a 
cavidade abdominal e entra na pelve 
 
Parte pélvica: última parte do ureter, se 
estende desde o início da cavidade pélvica até 
a bexiga 
 
 
- Ao longo do ureter existem três pontos no 
quais o ureter sofre uma constrição, um 
estrangulamento 
- Esses pontos são de grande 
importância clínica, porque é comum 
verificar nesses locais a presença de 
cálculos renais 
 
As constrições são: 
- Pieloureteral: região de transição entre 
pelve renal e o restante do ureter 
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- Transpélvica: parte de transição do 
ureter quando ele deixa a cavidade 
abdominal e “dobra-se” para entrar na 
pelve 
 
- Intramural: ponto do ureter onde o 
órgão penetra o interior da bexiga 
 
 
- São irrigados pelos ramos das artérias 
renais, gonadais, ilíacas, vesicais e 
ramificações ascendentes e 
descendentes 
 
- Drenado venosa pelas veias que 
acompanham as artérias 
 
- Drenagem linfática pelos linfonodos 
lombares, ilíacos externo e interno 
 
- Inervação dos ureteres é feita pelo 
plexo renal, gonadal (testicular ou 
ovárico) e hipogástrico, incluindo fibras 
aferentes para a sensibilidade dolorosa 
 
 
 
 
- Bexiga: órgão oco 
 
- É uma vesícula de musculatura lisa 
cuja função é de armazenar a urina 
produzida nos rins e transportadas pelos 
ureteres até este órgão 
 
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- A bexiga é um órgão com grande 
capacidade de distensão, no homem ela 
é um pouco maior, tem a capacidade 
aproximada de 500ml a 700ml 
 - Na mulher, 350-500ml 
 
- No adulto, a bexiga se localiza 
totalmente na cavidade pélvica, 
podendo invadir um pouco a cavidade 
abdominal quando se encontra 
totalmente cheia 
 
- A bexiga é dividida em: 
▪ Úraco ou ligamento umbilical 
mediano 
▪ Ápice 
▪ Corpo 
▪ Trígono 
▪ Colo 
▪ Fundo 
 
 
 
- No interior da bexiga existem três orifícios 
independentes que formam o trígono da 
bexiga: 
- Dois óstios ureterais: orifícios são 
formados pela entrada do ureter na 
bexiga 
- Óstio interno da uretra: início da uretra, 
é a abertura pela qual a urina deixa a 
bexiga para ser eliminada 
 
 
 
 
 
Uretra: é o único componente que é diferente 
no sexo masculino e feminino 
 
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- A uretra masculina participa dos sistemas 
urinário e genital (serve para a eliminação da 
urina e para a ejaculação) 
 
- Se inicia no interior da bexiga, atravessa a 
próstata, o músculo esfíncter e todo o corpo 
esponjoso do pênis 
 
- Abri no óstio externo da uretra localizado na 
glande do pênis, pode chegar a medir 25cm 
 
- Dividida em três partes: 
- Parte prostática: uretra passa no interior da 
próstata, nesse ponto ela recebe a maior parte 
do sêmen 
- Parte membranosa / membranácea: atravessa 
o m. esfíncter, é a parte da uretra do homem 
que é estrangulada para “segurar” a micção 
- Parte esponjosa: maior parte da uretra, 
atravessa todo o corpo esponjoso do pênis e se 
abre na sua glande através do óstio interno da 
uretra 
 
 
 
 
- A uretra feminina tem função exclusiva de 
eliminar a urina 
 
- A uretra se inicia no interior da bexiga, 
atravessa o músculo esfíncter (controla a 
micção) e se abre no pudendo através do óstio 
externo da uretra, mede cerca de 5cm 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) 
Definição: pode ser definida como colonização 
bacteriana da urina, que resulta em infecção 
das estruturas do aparelho urinário – do rim ao 
meato uretral 
 
- As ISTs e tuberculose urinária não fazem 
parte, elas têm suas próprias particularidades 
 
 
 
Epidemiologia 
- Pode ocorrer em ambos os sexos e tem 
prevalência variada, de acordo com a faixa 
etária e as situações individuais em relação a 
idade e ao sexo 
 
- Variações epidemiológicas acontecem em 
decorrência de vários fatores: 
▪ Flora bacterina habitual de áreas 
específicas 
▪ Fatores antibacterianos e iatrogênicos 
(sondagens) 
▪ Doenças associadas congênitas e 
adquiridas (diabetes) – 20% 
 
- Na infância, estabelece relação com: 
▪ malformações obstrutivas, em 2-10% 
▪ refluxo vesicureteral, em 20-30% 
 
 
- Na idade adulta, em mulheres o aumento de 
ITU se associa com: 
▪ início da atividade sexual 
▪ pH vaginal 
▪ ausência de lactobacilos vaginais 
▪ vaginites bacterianas 
▪ gravidez (por conta das modificações 
anatomofuncionais do aparelho 
urinário), 4-7%, com maior gravidade e 
risco de pielonefrite (mais frequente no 
terceiro trimestre da gravidez) 
- A maior prevalência de pielonefrite pode 
estar relacionada à inadequada mobilização 
dos leucócitos em direção à área infectada, 
como também à isquemia secundária à 
doença microvascular 
 
 
 
 Fatores de virulência microbiana 
 - Qualquer invasão de um agente agressor, 
como bactérias, fungos, vírus e agentes 
específicos, pode causar uma ITU 
 
- Existe uma prevalência acentuada em relação 
as bactérias gram-negativas, dentre elas, 
especificamente, a Escherichia coli 
 
 
- Alguns agentes tem maior virulência 
(capacidade de produzir uma infecção) do que 
outros 
 
 
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Escherichia coli: expressão e especificidade 
por meio das adesinas fimbriais, hemolisina e 
aerobactina 
 
- Adesinas fimbriais: graduam a aderência aos 
receptores moleculares das células 
uroepiteliais 
 
*Essa aderência é fundamental para a invasão 
e para colonização bacteriana 
 
- Existem dois tipos de adesinas fimbriais (Pili): 
Pili tipo1 (manose sensitivo): que se liga a 
glicoproteínas que contenham manose na 
superfície uropitelial 
 
Pili tipo P (manose resistente): que adere às 
células uroepiteliais que contenham 
globosséricos de glicolídes 
 
- A expressão do Pili está sob controle genético 
da bactéria, algumas cepas da E. coli pode 
produzir um ou outro Pili e outras pode produzir 
os dois 
 
- A grande importância na diferenciação do tipo 
de Pili está na virulência provocada por cada 
um 
 - Porque a ação do leucócito bem 
sucedida ou não, depende do tipo de Pili 
 
- No geral, Pili tipo 1 são menos resistentes a 
ação dos leucócitos, eles se ligam a elas com 
mais facilidade, facilitando a fagocitose 
bacteriana 
 
- Pili tipo P, não permite que o leucócito se 
ligue a ela, então ela faz a festa, induzindo o 
aumento da virulência das bactérias, por 
dificultarem a fagocitose 
 
- A cepas da E. coli que produzem mais Pili tipo 
P provocam infecções urinárias de maior 
gravidade, como pielonefrites 
 
 
 
 
Patogênese 
- ITU se desenvolve fundamentalmente por via 
ascendente, sempre em decorrência do 
desequilíbrio entre virulência bacteriana e as 
defesas naturais do organismo 
 
- Defesas naturais do organismo: existentes no 
aparelhourinário destinadas a prevenir 
infecções 
▪ pH 
▪ mucosa vesical rica em mucina (o que 
dificulta a aderência bacteriana 
 
- Nessa patogênese os fatores de risco 
(intrínseco ou extrínseco) são responsáveis por 
mudar as condições dessas defesas naturais, 
facilitando assim uma infecção: 
 
- Algumas mulheres podem ter aumento 
na receptividade das células do epitélio 
periuretral e da vaginal para bactérias 
do grupo coliforme 
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- O que aumentara a população 
bacteriana e, consequentemente, o risco 
de infecção urinária 
 
 
- Principais fatores de risco: 
▪ Inicio da atividade sexual no sexo 
feminino 
▪ Instrumentação urológica terapêutica ou 
propedêutica 
 
 
 
 
Classificação 
- ITU pode se manifestar clinicamente de várias 
formas, depende do setor comprometido do 
aparelho urinário e da intensidade 
- Desde bacteriúria assintomática até 
septicemias graves 
 
- ITU mais simples costumam ser chamadas de 
não complicadas (cistite aguda) 
 
- ITU mais complicadas, que comprometem o 
estado geral ou associam-se a outros fatores 
clínicos 
- Mesmo grave, a sintomatologia não 
corresponde ao real quadro clínico em 
gestantes, crianças e idosos 
 
 
 
- Prostatites – infecção da próstata por via 
ascendente, hematogênica ou extensão por 
agentes bacterianos inespecíficos e específicos 
– aguda ou crônica – 5° década de vida 
 
 
Infecção por fungos 
- 8% das infecções hospitalares 
 
- Ocorre devido a imunossupressão, 
alimentação parenteral prolongada e estadia 
mais longa de paciente em unidade de terapia 
intensiva, uso de cateteres intravenosos, 
cateteres uretrais e terapia antibiótica prévia 
 
- Atividade virulenta dos fungos decorre de 
protease, de fosfolipase, de dismorfimo e de 
formação de cápsula 
 
- Divididas em dois grupos: 
 
- Primárias: aquelas que atingem indivíduos 
teoricamente normais e sem fatores de risco 
prévios, ex, blastomicose 
 
- Secundárias: oportunistas, destaque para 
candidíase, 90% das infecções por fungos 
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- Oportunista porque se desenvolve em 
pacientes com função fagocitária deprimida, 
decorrente de várias causas que incluem: 
▪ Disfunções metabólicas 
▪ Doenças crônicas 
▪ Terapia imunodepressora 
▪ Esteroide 
 
- A cândida pode afetar o trato alto ou baixo ou 
ambos 
 
 
 
 
Cistites agudas 
- Grupo mais frequente de ITU 
 
- Tratamento de 7-10 dias 
 
- é uma infecção e/ou inflamação da bexiga. 
Em geral, é causada pela bactéria Escherichia 
coli, presente no intestino e importante para a 
digestão 
 
- Pode ser classificada como complicada ou 
não complicada com base na presença de 
características do paciente que indiquem uma 
possível resposta desfavorável a um ciclo curto 
de terapia 
 
 
 
 
 
- Sintomas: 
▪ Vontade frequente para urinar, porém 
pouco volume de urina; 
▪ Dor ou ardência ao urinar; 
▪ Presença de sangue na urina; 
▪ Urina escura (colúria), turva e com 
cheiro muito intenso; 
▪ Dor no fundo da barriga ou sensação de 
peso; 
▪ Mal-estar geral ou fraqueza 
 
Pielonefrites agudas 
- Grupo infeccioso de maior gravidade, 
algumas circunstâncias exigem internação 
hospitalar 
 
- É uma inflamação renal provocada pela ação 
de bactérias nos rins e nos ureteres, os ductos 
pelos quais a urina chega até a bexiga 
 
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- A condição pode se manifestar de repente, de 
forma aguda, ou se tornar crônica após um 
episódio repentino 
 
Existem algumas condições que aumentam o 
risco de desenvolver pielonefrite. São elas: 
 
➔ Anatomia feminina – mais do que os 
homens, as mulheres estão sujeitas a 
desenvolver infecções do trato urinário 
que podem afetar os rins. Para tanto, 
influi o tamanho da uretra feminina (3 
cm), que é muito mais curta do que a 
masculina (mede por volta de 12 cm) e 
está localizada entre a vagina e o ânus, 
posição que favorece a entrada de 
micróbios especialmente durante o ato 
sexual 
 
➔ Obstrução no trato urinário – pedra nos 
rins, gravidez, malformações 
anatômicas, uso prolongado de 
cateteres urinários, aumento benigno da 
próstata são condições que, além de 
retardar o fluxo da urina e o 
esvaziamento completo da bexiga, 
favorecem a proliferação de bactérias 
que podem alojar-se nos rins 
 
➔ Sistema imunológico debilitado – 
portadores de HIV, hepatite, diabetes, 
ou que fazem uso de medicamentos 
imunossupressores podem ter diminuída 
a capacidade de reagir contra a infecção 
 
➔ Refluxo vesicuretral – retorno de 
pequenas quantidades de urina da 
bexiga urinária para os ureteres e para 
os rins durante a micção por mau 
funcionamento das válvulas existentes 
no trato urinário. Embora esse refluxo 
seja mais frequente na infância, pode 
ocorrer na vida adulta também 
 
➔ Diabetes, bexiga neurogênica, rins 
policísticos, cistites de repetição são 
doenças que atuam como importantes 
fatores de risco para as infecções do 
trato urinário 
 
- Sintomas: da pielonefrite são semelhantes 
nas formas aguda e crônica da doença. 
 
- Vale, porém, registrar algumas diferenças: 
 
- Na doença aguda, eles não tardam a 
aparecer 
 
- Na crônica, fases assintomáticas se alternam 
com outras em que as manifestações clínicas 
surgem somente nos períodos em que a 
infecção está ativa. Por causa dessa 
característica da doença, a infecção bacteriana 
crônica pode provocar lesões irreversíveis nos 
rins, que evoluem para insuficiência renal grave 
 
Nos dois casos, porém, os sintomas mais 
característicos são: 
▪ Febre 
▪ Calafrios 
▪ Sudorese 
▪ Náuseas 
▪ Vômitos 
▪ mal-estar 
▪ dor lombar e pélvica, no abdômen e nas 
costas 
▪ urgência e dor (disúria) para urinar 
▪ sinal de pus (piúria) e de sangue 
(hematúria) na urina, que fica turva e 
com odor desagradável 
 
 
 
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Manifestações clínicas 
▪ Necessidade frequente de urinar; 
▪ Queimação ao urinar; 
▪ Perda de urina, em alguns casos; 
▪ Febre; 
▪ Dor na parte inferior das costas; 
▪ Aumento da vontade de urinar a noite 
▪ Urina com aparência turva 
 
 
Diagnóstico 
- ITU é diagnosticada laboratorialmente por 
meio de cultura quantitativa de urina 
 
- 100 colônias/ml – associados ao quadro 
clínico exuberante 
 
 
Tratamento 
- Finalidade do tratamento é eliminar bactérias 
da urina 
 
- Fundamental conhecer a epidemiologia e os 
fatores de risco 
 
- Tratado principalmente por fluorquinolonas 
(que atuam inibindo uma enzima bacteriana – 
DNA girasse) associada à replicação 
bacteriana 
 
- Atualmente, as quinolonas destacam-se como 
agentes de primeira escolha para tratamento 
de ITU e existem sete derivados quinolônicos: 
▪ ciprofloxacina 
▪ norfloxacina 
▪ enoxacina 
▪ gatifloxacina 
▪ levofloxacina 
▪ lomefloxacina 
▪ ofloxacina 
 
- Indicação terapêutica baseia-se na interação 
hospedeiro-bactéria, traduzida pelas inúmeras 
formas de manifestações da ITU 
- Em relação ao agente antimicrobiano, 
algumas características são importantes: 
absorção, metabolismo e mecanismo de 
excreção renal, taxa de fluxo urinário, 
cinética de micção e distribuição 
medicamentosa 
 
 
 
 
Profilaxia antimicrobiana 
- Em inúmeras situações, a ITU passa a 
apresentar incidência de caráter repetitivo por 
eventual manutenção de determinados fatores 
predisponentes, associada à exposição 
constante de contaminação 
 
- Nessas condições, podemos utilizar agentes 
antimicrobianos com doses e períodos de 
manutenção variáveis, como também agentes 
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variados que atuem na prevenção do episódio 
infeccioso 
- Antimicrobianos são utilizados para anomalias 
geniturinárias congênitas ou adquiridas 
associadas à infecção e para procedimentos 
urológicos para diagnóstico e tratamento 
 
- Como:biópsia transretal de próstata, 
próteses urinárias, procedimentos 
endoscópicos do trato urinário inferior, 
litotripsia, período gestacional com 
histórico infeccioso, ITU de repetição na 
mulher (três ou mais episódios ao ano), 
bacteriúria assintomática no período de 
gestação e procedimentos urológicos 
 
 
Prevenção de ITU recorrente 
- Profilaxia antimicrobiana: maneiras diferentes 
de como prescrever e qual antibiótico escolher 
na profilaxia da ITU recorrente. A decisão sobre 
como utilizar depende da relação da infecção 
com atividade sexual 
 
- As três estratégias antibióticas utilizadas são: 
▪ profilaxia pós-coito 
▪ profilaxia contínua 
▪ autotratamento intermitente pela 
paciente 
 
Profilaxia contínua: profilaxia contínua pode ser 
administrada diariamente ao deitar ou com 
fosfomicina cada 10 dias.A maioria dos estudos 
recomenda por 6 a 12 meses 
 
Profilaxia pós-coito: a relação causal entre 
infecções e relações sexuais pode ser 
suspeitada quando o intervalo é entre 24 e 48 
horas. Em mulheres com ITU relacionada à 
relação sexual, o uso pós-coito poderia ser 
uma opção melhor. Uma grande vantagem da 
profilaxia pós-coito, nos estudos, foi que ela 
produziu menos efeitos colaterais 
 
Autotratamento: essa estratégia deve ser 
restrita às mulheres que têm infecções 
recorrentes bem-documentadas e que estão 
motivadas e bem orientadas pelo médico. A 
paciente identifica o episódio de infecção com 
base nos sintomas e inicia o tratamento 
empírico. Essas mulheres devem ser instruídas 
a entrar em contato com seu médico se os 
sintomas não forem completamente resolvidos 
dentro de 48 horas 
 
Terapia estrogênica em mulheres na pós-
menopausa: a queda estrogênica na pós-
menopausa favorece o desenvolvimento de 
bacteriúria. O uso de estrógenos estimula a 
proliferação de lactobacilos no epitélio 
vaginal, reduz o pH e evita a colonização 
vaginal por uropatógenos. A estrogenioterapia 
vaginal reduz a recorrência de ITUs em 36% a 
75% e tem mínima absorção sistêmica 
 
Imunoterapia: em razão da alta resistência 
antimicrobiana e às poucas alternativas de 
drogas para uso profilático, abre-se a 
perspectiva de outras estratégias de profilaxia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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