Análise Crítica do Arranjo Físico da Empresa XXXX - PARTE 4

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Análise crítica do arranjo físico de uma empresa do setor hospitalar de São Luís-MA
Érika Sanny Moura Feitosa (20200028420)
erikamoura210602@gmail.com
Jackeline Nathália Ferreira Santos (20200024162)
jackelinesantos1@aluno.uema.br
Ronald Johnatan Mineiro Figuerêdo (20200004259)
ronaldfigueredo@aluno.uema.br
William Gonçalves Martins (20200015584)
williammartins@aluno.uema.br
A constante procura por resultados cada vez melhores e eficiência dos serviços prestados ou produtos produzidos pelas organizações é de suma importância para que elas possam manter sua competitividade no mercado e o alto nível dos serviços prestados. Assim como qualquer empresa do setor industrial, por exemplo, os hospitais são organizações complexas, e que também estão submetidas à influências das teorias econômicas e administrativa impelidas ao alcance de critérios de efetividade operacional, responsável pelo desempenho que faz com que a organização seja competitiva, permitindo ações que podem melhorar a performance organizacional. Desta maneira, sabendo que um arranjo físico mal projetado impacta em sua rentabilidade e eficiência. Neste estudo, é feita a análise crítica do arranjo físico de uma unidade de uma grande Rede de Hospitais a nível nacional, com foco no setor de ambulatório e o deslocamento de pessoas (pacientes/atendentes), localizada na cidade de São Luís-MA, onde é feito um projeto de melhoria de sua planta. Assim este artigo tem como objetivo compartilhar o estudo técnico, bem como os conceitos teóricos sobre os tipos de layout e a tomada de decisão quanto sua aplicação. A metodologia utilizada foi de um estudo exploratório e descritivo a partir de visitas técnicas, coleta de dados, análises, entrevistas com aplicação de questionários e a partir de interpretação de documentos organizacionais que permitiram a proposição de fluxos otimizados. Os resultados foram aperfeiçoamento do fluxo produtivo, melhor aproveitamento do espaço, redução das movimentações desnecessárias e maior agilidade no trabalho. 
Palavras-chave: Layout; Operações; Fluxos.
1. Introdução
Atualmente, o mercado global está cada vez mais competitivo, as empresas do setor privado estão sobre constante pressão por atingir a excelência operacional, alcançada através da redução de custos e pela entrega de produtos de maior qualidade (BELEKOUKIAS; GARZA-REYES; KUMAR, 2014). Esse fenômeno não se restringe ao setor privado: atualmente os serviços públicos também estão sendo cobrados por aumentar sua eficiência, propondo-se muitas vezes a adoção de conceitos e metodologias criadas por empresas. (RADNOR; HOLWEG; WARING, 2012). Nesse contexto, o setor de saúde é um dos setores mais cobrado por mudanças. Muitos políticos, gestores do sistema de saúde e, principalmente, o próprio público têm exigido o redesenho do sistema de saúde e suas operações (MORAROS; LEMSTRA; NWANKWO, 2016), para melhor atendimento das suas demandas.
A população está diariamente cobrando o sistema de saúde e os hospitais que o compõe por melhorias em seus serviços, muitas vezes caóticos. Diante desse desafio, os hospitais têm recorrido à adoção de ferramentas de outros setores da economia como tentativa de solução dos seus problemas. Entretanto, ainda não se sabe ao certo quão aplicáveis são essas ferramentas para a realidade do ambiente hospitalar. Com base nessa problemática, busca-se estudar a otimização dos serviços prestados a partir da análise e aperfeiçoamento do layout de setores estratégicos dentro de organizações como em hospitais e como isso interfere nos processos de atendimento do paciente. Com essa finalidade, foi feito um estudo de intervenção no layout no setor de ambulatórios de um hospital geral. Os resultados apresentados foram positivos, destacando-se a identificação de desperdícios nos processos do hospital analisado. Destacando os benefícios do modelo e sua vantagem econômica no auxílio a gestão hospitalar e os impactos à prestação de serviços.
2. Caracterização geral da empresa
2.1. Ramo de atividade
Serviços (Prestação de Serviços) tendo como função oferecer mão de obra de acordo com as questões ou necessidades do consumidor ou empresa.
2.2. Localização
O Hospital está localizado em um bairro próximo ao centro de São Luís – MA.
2.3. Abrangência de atuação
A atuação se limita a receber pacientes oriundos, principalmente, de toda a região metropolitana de São Luís-MA, mas também de outras cidades do interior do Maranhão, assim como, de estados vizinhos.
2.4. Clientes atendidos
Pessoa física de todas as classes sociais e rendas, mas por se tratar de um hospital público, a maioria dos pacientes atendidos são de classe média baixa. 
2.5. Demanda / Volume de produção
Atende em média 700 pacientes por dia.
2.6. Faturamento anual
Não foi possível obter acesso a esses dados, pois se trata de um hospital público.
2.7. Estrutura de mercado/ principais concorrentes
Não há um concorrente direto, já que o Hospital em questão é uma instituição pública. Mas, de qualquer forma, existem outras clínicas públicas e privadas na região, que atendem a mesma demanda.
2.8. Principais fornecedores
Seus fornecedores são sigilosos, mas alguns dos principais são destinados a aquisição de motores para cirurgias ortopédicas, aquisição de equipamentos swan/firewall e software, aquisição de distribuidores de conexão, distribuidores de copos, mesas, cadeiras etc. 
3. Caracterização da estratégia da empresa
3.1 - Missão
Prestar assistência médica qualificada e gratuita nas áreas de Neurologia, Ortopedia e Reabilitação a todos os estratos da população; desenvolver ações educativas e preventivas; e realizar pesquisas científicas avançadas em seu campo de atuação, em cooperação com o Poder Público.
3.2 - Visão
Ser referência no atendimento médico-hospitalar com foco em assistência médica e de reabilitação nas áreas neurológicas e ortopédicas do Brasil, atingindo nível de excelência e satisfação da sociedade.
3.3 - Valores/Princípios
Criar uma rede de neurorreabilitação que entenda o ser humano como sujeito da ação e não como objeto no qual se aplicam técnicas;
Trabalhar para que cada pessoa seja tratada com base no seu potencial e não nas suas dificuldades;
Vivenciar o trabalho multidisciplinar em saúde como um conjunto de conhecimentos, técnicas e atitudes unificadas, destinados a gerar um processo de reabilitação humanístico;
Transformar cada pessoa em agente de sua própria saúde;
Atuar na sociedade para prevenir a incapacidade, combatendo, ao mesmo tempo, preconceitos quanto às limitações e diferenças, pois o que caracteriza a vida é a infinita variação da forma que muda com o tempo; 
Valorizar a iniciativa inovadora e a troca de experiências no ensino e na pesquisa, estimulando a criatividade de pessoas e grupos, gerando conhecimento;
Melhorar a qualidade dos serviços prestados a um número cada vez maior de cidadãos por meio da eficiente aplicação dos recursos e da continuada qualificação dos seus recursos humanos. Restituir ao cidadão brasileiro, com serviços qualificados de saúde e de reabilitação, os impostos que por ele foram pagos;
Viver para a saúde e não sobreviver da doença.
3.4 - Estratégia de operações / Objetivos de desempenhos
O alinhamento estratégico é composto pelos quatro objetivos consolidados no Contrato de Gestão, suas respectivas ações estratégicas, indicadores e metas que permitem o acompanhamento dos resultados alcançados.
Objetivos Estratégicos e ações estratégicas:
1. Prestar assistência médica e de reabilitação, de excelência e gratuita, nas áreas neurológica e ortopédica.
a. Realizar consultas médicas, exames diagnósticos, internações e cirurgias;
b. Garantir a humanização e a qualidade do atendimento;
c. Intensificar os mecanismos necessários para a padronização de materiais médico-hospitalares e de medicamentos;
d. Realizar atendimentos de avaliação, orientação e reabilitação por profissionais da área de saúde;
e. Garantir a qualidade da documentação médica e estatística;
f. Fortalecer os mecanismos de governança;
g. Garantir os padrões de qualidade necessáriospara o controle dos índices de infecção hospitalar;
h. Desenvolver ações para avaliação sobre a satisfação dos usuários em relação aos serviços e atendimentos recebidos;
i. Manter a transparência de suas ações.
2. Desenvolver programas de formação e qualificação para estudantes e profissionais de outras instituições e manter programas de educação continuada.
a. Proporcionar a participação de estudantes e profissionais de outras instituições em estágios e programas de formação e atualização;
b. Promover e consolidar ações de capacitação e educação permanentes, direcionadas aos profissionais;
c. Manter e qualificar o programa de educação profissional para jovens aprendizes.
3. Exercer ação educacional na sociedade para prevenir a ocorrência das principais doenças atendidas no Hospital.
a. Consolidar o programa de educação e prevenção de acidentes desenvolvido internamente;
b. Manter atualizado o banco de informações sobre as principais etiologias das doenças atendidas.
4. Desenvolver pesquisa científica
a. Manter e estimular a produção científica e a geração de conhecimentos;
b. Promover a divulgação, apresentação e publicação dos trabalhos científicos realizados internamente, compartilhando o conhecimento desenvolvido com a comunidade científica nacional e internacional.
4. Caracterização do processo produtivo da empresa
4.1 – Qualificação da mão de obra
A equipe é formada por profissionais de diferentes áreas que trabalham de forma integrada, numa abordagem interdisciplinar. Avalia condições clínicas individuais do paciente, percebe o sujeito em sua integralidade e não como somatório de campos de conhecimento desconectados. Os profissionais atuam na área da assistência, ensino, pesquisa e projetos de prevenção.
Compõem a equipe médicos de diferentes especialidades: clínicos, neurologistas, pediatras, radiologistas, neurofisiologistas, patologistas clínicos, patologistas cirúrgicos, ortopedistas, geneticistas, cirurgiões, neurocirurgiões e urologistas, em conjunto com uma equipe paramédica: fisioterapeutas, psicólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, pedagogos, nutricionistas, farmacêuticos, biólogos, assistentes sociais, professores de educação física, dança e artes.
Todos os profissionais são admitidos por meio de seleção pública e, ao iniciarem suas atividades, passam por processo de formação em serviço. Além disso, os profissionais mantêm regularmente atividades de educação continuada, garantindo a qualidade da assistência em saúde.
4.2 – Principais insumos
Os insumos hospitalares são produtos e equipamentos do segmento médico, os quais promovem soluções para diversos tipos de necessidades médicas. Onde destacam-se: agulhas, luvas, máscaras, seringas, itens de curativo em geral. Estes não podem faltar, pois dependendo do trabalho, é comum que aconteçam pequenos cortes e o ambulatório deve estar preparado para prestar os primeiros socorros. Estes insumos todos são compostos por material estéril e descartável, e em caso de curativo, sendo usado também para a higienização da ferida.
4.3 – Principais equipamentos;
O ambulatório é um centro de atendimento médico em diferentes áreas, como ortopedia, clínica médica, pediatria, neurologia entre outros. Para o funcionamento destes ambulatórios, são necessários diversos tipos de equipamentos médicos. Alguns artigos médicos são básicos e comuns a todas as áreas, mas existem os específicos para cada especialidade. Ambulatórios bem equipados garantem uma assistência de mais qualidade para os pacientes. Na sequência, temos alguns equipamentos médicos hospitalares para determinadas especialidades médicas:
· Aparelho de pressão arterial
O aparelho para medir pressão arterial é responsável pela medição do fluxo sanguíneo nas artérias e a medição irá determinar o quanto de pressão é exercida nas paredes das artérias. Este equipamento hospitalar também é chamado de esfigmomanômetro, e aferição deve seguir uma série e cuidados para que o resultado seja confiável.
· Autoclave
Este equipamento hospitalar é essencial em qualquer ambiente que envolva a saúde, pois ele é responsável pela esterilização de itens não descartáveis que entram em contato com o paciente. A esterilização em autoclave é feita por meio do vapor em altas temperaturas.
· Estetoscópio
O equipamento mais utilizado por um médico, é sem dúvidas o estetoscópio. A função do estetoscópio, é ampliar os sons internos produzidos pelo corpo humano, auxiliando portanto na identificação de problemas de saúde, como taquicardia e doenças pulmonares.
· Negatoscópio
Outro equipamento de extrema importância, pois é utilizado pelos médicos para verificar com maior clareza exames de radiografia. O negatoscópio é composto de um vidro leitoso, com uma lâmpada por trás, ao posicionar um exame de radiografia sobre ele, o médico tem mais facilidade em verificar o exame em completo e com detalhes.
· Oxímetro
O oxímetro é um equipamento interessante para analisar os níveis de oxigênio presentes no sangue, que normalmente são mais baixos em pacientes que apresentam algum problema respiratório ou pulmonar.
· Otoscópio
O otoscópio é o equipamento utilizado por médicos para iluminar e examinar o ouvido de pacientes. A sua função é a de ampliar o interior do ouvido, auxiliando o médico na detecção de problemas, como a otite. O otoscópio pode ser utilizado também no auxílio a examinação da garganta, devido a sua lanterna.
· Balança
Outro equipamento importante é a balança, pois através dela o médico poderá avaliar se o paciente está dentro das condições ideais de peso para a manutenção de um bom estado de saúde.
· Mesa de Exames
A mesa de exames também é um componente essencial, pois através dela o paciente poderá sentar ou deitar-se para ser examinado pelo médico.
· Computador
O computador nunca foi um item obrigatório nos consultórios médicos, contudo com o avanço tecnológico ele tem se tornado indispensável para diversas profissões e para os médicos não poderia ser diferente. Atualmente o médico precisará de um computador para consultar exames, fazer requisições, consultar o histórico do paciente, agendar consultas e gerar guias dos planos de saúde.
· Impressora
Equipamento importante principalmente devido as guias dos planos de saúde, que precisam ser impressas e assinadas pelos pacientes para liberar a realização de procedimentos.
4.4 – Etapas do processo produtivo;
Hospitais configuram sistemas de produção em que o produto (serviço de atendimento ao paciente), na maioria das vezes, permanece imóvel, enquanto os recursos (pessoas e equipamentos) se deslocam e agem sobre o mesmo. Este serviço, embora siga algumas etapas básicas e padronizadas, está sujeito às adequações requeridas pelos clientes, dado que cada cliente apresenta demanda específica. Isto torna a organização do sistema de produção bastante complexa e, por esta razão, requer um planejamento, programação e controle da produção, coerentemente abastecido de material e informações, além da disponibilidade de pessoas.
As crescentes variações do ambiente e sua ação sobre os sistemas de produção sugerem que estes tendem a ter que fazer considerações além dos modelos lineares em uso. Assim sendo, o sistema de produção hospitalar é um exemplo cuja análise se mostra convincente e oportuna, podendo servir como modelo/inspiração em outras situações aparentemente menos atingidas por oscilações.
O processo hospitalar tem início quando o paciente é recepcionado no hospital originando diversos procedimentos de atendimento de acordo com suas necessidades de saúde. Todos os procedimentos devem ser documentados minuciosamente no Prontuário. Durante todo o atendimento hospitalar várias equipes, serviços terceirizados, equipamentos, instalações e insumos necessários são utilizados para que a saúde do paciente seja recuperada da melhor forma possível. Onde é feito o controle de leitos e medicamentos, o preenchimento de formulários, a integração de informações no prontuário dos pacientes e o faturamento. Tais processos iniciam quando o paciente recebe o primeiroatendimento no estabelecimento de saúde.
4.5 – Gargalos;
Existe uma sequência lógica nas atividades de um consultório que deve ser definida pensando em agilidade, eficiência e bem estar do paciente. Portanto, se não há uma ordem pré definida e a devida organização, os processos ficam cheio de falhas, acarretando numa ineficiência no serviço prestado. Neste caso, detectamos um mal gerenciamento do fluxo de pessoas e um layout inadequado para esse fluxo, pois ficou evidente durante a análise, que há uma movimentação muito grande de pessoas ocorrendo de modo desnecessário, incluindo os próprios atendentes. Um exemplo desse fluxo mal gerenciado está relacionado ao posicionamento de um armário que não fica próximo ao posto de trabalho dos atendentes, mas fica numa outra sala, então geralmente eles precisam estar se deslocando e realizando esse percurso até essa sala. 
4.6 – Sistema de produção (empurrado; puxado);
Os sistemas de produção em saúde, como um hospital, objeto deste estudo, são organizações complexas em que interagem múltiplos processos de trabalho realizados por equipes multiprofissionais. São considerados organizações cujo gerenciamento se encontra num patamar de alta dificuldade. Na visão do processo de produção de saúde, o paciente (ou seu estado de saúde) é o produto intermediário transferido de um estágio para outro, a fim de chegar ao produto final desejado, a melhora no estado de saúde do paciente (VELOSO e MALIK, 2010).
Desta forma, o sistema de produção característico do hospital, e comum na área da saúde, é o puxado. O sistema de produção puxado é um método de controle da produção no qual a atividade atual determina quais são as necessidades para a próxima atividade. Ou seja: só é realizado o que realmente é fundamental. A produção puxada tenta eliminar a produção em excesso. Isso auxilia na redução de estoques, como de suprimentos e medicamentos, bem como do uso de mão de obra qualificada em etapas que não são necessárias. O cliente se sente mais valorizado ao ser atendido com mais rapidez e conforme suas necessidades e por isso o sistema é “puxado” pelo cliente e não pelo fornecedor.
5. Gestão do arranjo físico funcional 
Na gestão do Arranjo Físico de Processo/Por Função, equipamentos e máquinas similares ou idênticos são agrupados, como em uma seção/departamento de máquinas, de maneira a otimizar sua localização relativa. Neste sentido, Tubino (2009) propôs um método de balanceamento de arranjo físico de processo, com objetivo principal de minimizar os custos de movimentação nas organizações. As etapas do método de planejamento e gestão de arranjo físico de processo/por função são apresentadas na figura 1 e detalhadas no momento seguinte. 
Figura 1 – Etapas do método de planejamento e gestão de arranjo físico.
 Fonte: Adaptado de Tubino (2009).
A figura 1 apresenta o fluxograma com o sequenciamento simplificado que compõe e estrutura do método proposto, cuja execução considera que limitações prediais serão respeitadas, bem como indica que possa existir a inviabilidade de alteração na posição de instalações que possuam estruturas complexas, como banheiros, por exemplo, tendo em vista que isso acarretaria altos custos na execução do projeto. Além disso, o sequenciamento de atividades também é considerado e a interdependência de departamentos para a execução das atividades da organização é mantida, a fim de não descaracterizar o serviço prestado. Sendo assim, Tubino (2009) sugere que a primeira etapa seja de avaliação dimensional, onde as dimensões do prédio devem ser analisadas e registradas adequadamente, respeitando restrições. O uso da planta da organização, assim como sugere o Mapofluxograma é uma alternativa aceitável. Em seguida, o autor sugere que seja realizado o levantamento dos fluxos de cargas e movimentos de materiais e pessoas entre os departamentos e então seja montada uma matriz nos moldes das Cartas De-Para. De posse da movimentação quantificada, deve-se então, especificar, se houver, as relações sequenciais entre os departamentos utilizando um diagrama de precedência. Os métodos de montagem de diagrama de rede propostos pela ferramenta PERT/CPM são indicados nesta etapa. Ao fim da etapa de mapeamento da situação atual, inicia-se a etapa de quantificação de custos, a partir da realização do levantamento dos custos dos fluxos de movimentos de pessoas entre os departamentos, cujos valores constituirão uma Matriz de Custos. A etapa final, no que lhe concerne, consiste na avaliação e revisão dos fluxos de movimentos e pessoas entre os departamentos, em busca de uma aproximação dos departamentos com maior quantidade de movimentos entre si. A partir da elaboração e análise de novas distribuições físicas realiza-se a montagem de novas matrizes de fluxo e custos até uma configuração que permita que os custos sejam efetivamente minimizados. 
A revisão do arranjo físico e fluxos é uma das principais formas de melhorar processos e reduzir custos e a execução do método descrito configura um planejamento e gestão de arranjo físico, cuja aplicação culmina, inevitavelmente, na redução de custos de movimentação a partir da determinação de um cenário ideal para a instalação em detrimento das suas operações e estratégia organizacional. Segundo SLACK et al. (2018), este tipo de arranjo é assim denominado por que as decisões sobre o arranjo físico se baseiam nas conveniências e necessidades dos recursos que compõem os processos na operação. No arranjo físico por processo, os processos parecidos ou com necessidades parecidas são alocados juntos.
6. Método da pesquisa
Considerando o objetivo geral, inicialmente foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a análise, planejamento e gerenciamento de arranjos físicos, visto que os efeitos da decisão destes são bastante importantes, porém, via de regra não são objetos de avaliação periódica no gerenciamento de organizações. 
Segundo Corrêa & Corrêa (2002), as análises de localização vão de simples análises superficiais até longos estudos, levando em conta numerosas variáveis. Ponderando esta complexidade na avaliação de arranjos físicos, foi realizado um estudo em campo para diagnóstico do cenário atual do objeto de pesquisa.
O estudo do arranjo físico neste trabalho foi realizado a partir da observação da disposição dos objetos e pessoas apenas no departamento ambulatorial do hospital, pois seria de extrema complexidade analisar o hospital em geral, devido a sua dimensão e complexidade em alguns pontos. Considerando como unidade de medida de distância o número de departamentos (balcão, salas e cadeiras) e a entrada. Adotou-se a metodologia proposta por Tubino (2009) para arranjos físicos por processo, sendo executadas as etapas: avaliação das dimensões prediais do Hospital, elaboração da matriz de fluxo de movimentos atual, e por fim, avaliação e revisão de fluxos. 
A partir da coleta de dados sobre o fluxo de pessoas para cada departamento, foram utilizados os softwares: AutoCAD para a elaboração da planta situacional atual e futura do ambulatório do Hospital; e Microsoft Office Excel para a elaboração das matrizes que correlacionam fluxo e distância por departamento, quantificando assim a movimentação no ambiente estudado, cuja otimização é o foco do trabalho.
7. Arranjo físico do ambulatório hospitalar
Neste tópico tem-se a apresentação da análise do estado atual, da aplicação do método de planejamento e gestão do arranjo físico, além dos resultados e discussão. 
7.1 - Análise do estado atual do ambiente de estudo
O Hospital caracteriza-se como um ambiente especializado em reabilitação, onde cada departamento executa uma função específica mesmo que haja variabilidade de pacientes, onde, de acordo com os conceitos apresentados, pode-se classificá-lo como Arranjo Físico de Processo, Por Função ou simplesmente Funcional.
Conforme apontam Corrêa & Corrêa (2012), no caso de organizações cujas operações não possam prescindir da presença do cliente, ou seja, para as quais o cliente, além de cliente, é um insumo, podeser relevante minimizar não os custos com o transporte de insumos materiais, mas minimizar os transportes de insumos-clientes. Muitos fatores podem afetar a decisões de arranjo físico, e a natureza do negócio em que a operação atual se aplica definirá quais fatores deverão ser determinantes.
No Hospital, as operações englobam atendimento à demanda de pacientes para atendimento médico ambulatorial, realização de exames, solicitações e entregas de documentos e exames, informações, internações, fisioterapias. Configurando atividades cuja presença do cliente (paciente) é imprescindível, logo, a estratégia operacional no ambiente interno deve favorecer a minimização das atividades que não agregam valor para o insumo-cliente, no caso, a movimentação das pessoas.
O fluxo interno ambulatório hospitalar é composto por pacientes e servidores. Em se tratando dos servidores fixos do Hospital, há diversos das mais variadas áreas, são eles: zeladores, recepcionistas, enfermeiros, médicos. É feita segurança em tempo integral, porém os responsáveis por este serviço ficam na área externa ao Hospital.
Figura 2 – Planta esquemática atual – Ambulatório do Hospital.
Fonte: Autores.
O fluxo de movimentação regular no ambulatório do Hospital inicia-se sempre pela recepção, ou seja, todos os pacientes acessam o hospital pela recepção, que também recebe visitantes que buscam informações. As setas indicam que aquela é a principal via de acesso, tanto entrada como saída, às instalações internas do ambulatório. Sendo estas utilizadas até mesmo para entrada de equipamentos.
O totem tem a finalidade do autoatendimento, porém ao se tratar de um hospital público de reabilitação, onde são atendidos uma diversidade de pacientes e acompanhantes, incluindo condição física, mental e até mesmo classe social, este equipamento não funciona 100%.
A recepção (balcão de admissão) conta com 4 atendentes, é o recinto de maior fluxo de pessoas, pois é onde ocorre a maior variabilidade de atendimento, é responsável pelo primeiro atendimento ao paciente, seja para esclarecimento de dúvidas, solicitação e entregas de documentos e exames, recepção para alguns tipos de exames, e orientações. Outra questão que vale ser ressaltada é a função que este balcão tem de levar e buscar documentos até a sala dos médicos, em que tal movimentação é feita a todo instante.
O balcão amarelo é um caso particular pois é praticamente inativo, visto que o hospital não realiza atualmente, atendimentos neste balcão, apesar de ter uma atendente executando suas funções neste local, sendo assim, esta área é utilizada para outra função a qual não foi projetada. Atrás do balcão amarelo, possui uma sala onde ficam localizados armários que armazenam todos os exames. 
O balcão verde e amarelo é responsável pela marcação de atendimentos variados e atualização das carteiras dos pacientes, possui apenas uma atendente. 
O balcão do ginásio, por sua vez, possui duas atendentes, sendo responsável pela chamada, recepção das fisioterapias, agendamento e atualização das carteiras dos pacientes do atendimento da fisioterapia, e agendamento de internação. Os pacientes aguardam para estes atendimentos nas cadeiras pretas. 
A ala da internação realiza a triagem dos pacientes e acompanhantes e direciona para a enfermaria correta. 
As cadeiras vermelhas 1 localizada próximo a entrada, foram colocadas por razão de uma triagem, entretanto, após a retirada da triagem as cadeiras passaram a ser utilizadas esporadicamente, sem função específica. Os pacientes que possuem consultas, e internações (já marcadas) aguardam nas cadeiras amarelas e verdes (à depender do médico). Já os que possuem exames, aguardam nas cadeiras vermelhas 2 (localizadas no final do corredor).
As salas administrativas que aparecem na planta, não serão motivos de estudo devido à complexidade da estrutura, tornando inviável sua inclusão na aplicação do método. Esta característica de inviabilidade de inclusão pela complexidade da estrutura se aplica também aos banheiros. 
Logo, por questões estratégicas, o foco do estudo é a sala localizada atrás do balcão amarelo, as cadeiras vermelhas (localizadas próximo a entrada), o uso das cadeiras amarelas para internação, movimentação dos atendentes do balcão de admissão, pois possuem características dimensionais semelhantes e não contém equipamentos e/ou estruturas complexas que inviabilizam possíveis modificações.
7.2 - Resultados e discussão 
A partir do levantamento de dados, foi possível elaborar uma matriz do tipo “de / para” de movimentação, considerando como unidade de medida de distância percorrida a quantidade de departamentos no decorrer do caminho partindo da entrada, até os setores indicados na Tabela 2.
Tabela 1 – Fluxo de movimentação atual.
	
	Entrada
	
	Distâncias 
(Departamentos)
	Fluxo
(Pessoas/Semana)
	Movimentação
Semanal
	Totem
	1
	4000
	4000
	Cadeiras Vermelhas 1
	2
	0
	0
	Cadeiras Pretas
	4
	600
	2400
	Balcão Ginásio
	5
	600
	3000
	Ala Internação
	6
	100
	600
	Balcão Admissão
	2
	5000
	10000
	Balcão Amarelo
	3
	100
	300
	Sala Amarela
	5
	200
	1000
	Balcão Verde-Amarelo 
	5
	2500
	12500
	Cadeiras Amarelas
	4
	1300
	5200
	Cadeiras Verdes
	5
	1200
	6000
	Cadeiras Vermelhas 2
	6
	1000
	6000
	Consultório A1 e A2
	5
	400
	2000
	Consultório B1 e B2
	6
	400
	2400
	Consultório C1 e C2
	7
	400
	2800
	Consultório D1 e D2
	8
	400
	3200
	Consultório E1 e E2
	9
	400
	3600
	Consultório F1 e F2
	7
	400
	2800
	Consultório G1 e G2
	8
	400
	3200
	Consultório H1 e H2
	9
	400
	3600
	Consultório I1 e I2
	10
	400
	4000
	Consultório J1 e J2
	11
	400
	4400
	Total
	83000
Fonte: Autores.
A distância entre departamentos representa a quantidade de departamentos (cadeiras, balcões, totem...) que existem entre a entrada e o destino. O fluxo representa a quantidade de pessoas que acessam os departamentos durante a semana, considerando a quantidade de vezes que o acesso é feito, e o fato de que toda entrada implica em uma saída obrigatoriamente pelo mesmo caminho. As cadeiras vermelhas 1 não possui fluxo fixo e nem uma média considerável de acesso semanal, porém é um espaço potencial a ser melhor aproveitado e devido à proximidade com a entrada, logo, foi considerado na análise.
A leitura do resultado é feita da seguinte maneira: foram identificadas 83000 cruzamentos semanais entre departamentos no ambulatório do Hospital.
Considerando as dimensões prediais e características do ambiente, bem como a matriz de fluxo de movimentos, é possível identificar pontos críticos que aumentam a quantidade de movimento excessivo no recinto para posterior avaliação e revisão de um fluxo que seja melhor organizado, principalmente visto que possui parte das dependências do ambulatório que são inutilizadas, o que facilita a transferência da estrutura para melhoria no fluxo de pessoas.
A partir do método proposto por Tubino (2009), foi elaborada uma nova configuração, a saber: O balcão de admissão apresenta o maior fluxo de pessoas, entretanto, a maior parte dos pacientes que se dirigem a este balcão têm movimentações desnecessárias, visto que já passaram pelo totem, e se repcionaram. Sendo assim, será alocado um funcionário para o totem afim de auxiliar e orientar os pacientes.
O segundo ambiente de maior movimentação, o balcão verde-amarelo, foi alocado imediatamente para mais próximo da entrada do ambulatório, no espaço anteriormente ocupado pelo balcão amarelo, transferido, por sua vez, para o anterior local do verde-amarelo. Onde este seria fechado ao público e somente serviria para a função que já estava alocado. 
A sala amarela apesar de não ter um fluxo de movimentação grande, se torna uma movimentação desnecessária, pois os atendentes do balcão de admissão que são responsáveis pela entrega dos exames, e estes se encontram armazenados na sala amarela. Então, como solução os armários serão colocados em um espaço que não é utilizado do balcão. Dessa forma, zera as movimentações até a sala.
O fluxo das cadeiras amarelas foi diminuído, pois, os pacientes de internação que aguardavamno local, foram alocados para as cadeiras vermelhas 1 (cor alterada, para não ser confundida com as cadeiras vermelhas 2) pois é o ponto mais próximo a entrada e setor correspondente, enquanto que as amarelas, estavam no ponto de acesso mais distante. 
Outra alteração de fluxo se deu pelo seguinte fato: os atendentes do balcão de admissão tinham como função imprimir e levar para o médico assinar os documentos (atestado de comparecimento, laudo...) solicitados após consulta, assim gerava uma movimentação até os consultórios extremamente alta (se somarmos as movimentações de todos os consultórios seria o fluxo mais alto). Desta forma, foi analisado que os médicos tinham as ferramentas necessárias para imprimir e assinar os documentos no ato na consulta, assim os atendentes não teriam mais essa movimentação desgastante. 
Desta forma, a aplicação do método sugere a concentração dos setores de maior fluxo, em torno da via de acesso principal, enquanto, mais distante, aloque os setores desativados e/ou de menor fluxo, facilitando manutenção e gerenciamento do ambiente. A figura 3 apresenta a planta esquemática futura do Ambulatório do Hospital, onde as áreas que receberam alterações são marcadas com asterisco. 
Figura 3 – Planta esquemática futura – Ambulatório do Hospital.
Fonte: Autores.
A partir das modificações propostas espera-se obter uma redução significativa no fluxo interno de pessoas. Para tanto, a revisão indicada pela teoria define que deve-se reelaborar a matriz para então quantificar a viabilidade do estudo. Isto posto, obtêm-se os seguintes resultados apresentados na tabela 2.
Tabela 2 – Fluxo de movimentação planejado.
	
	Entrada
	
	Distâncias 
(Departamentos)
	Fluxo
(Pessoas/Semana)
	Movimentação
Semanal
	Totem
	1
	4000
	4000
	Cadeiras Vermelhas 1
	2
	100
	200
	Cadeiras Pretas
	4
	600
	2400
	Balcão Ginásio
	5
	600
	3000
	Ala Internação
	6
	100
	600
	Balcão Admissão
	2
	1000
	2000
	Balcão Verde-Amarelo
	3
	2500
	7500
	Sala Amarela
	5
	0
	0
	Balcão Amarelo 
	5
	0
	0
	Cadeiras Amarelas
	4
	1200
	4800
	Cadeiras Verdes
	5
	1200
	6000
	Cadeiras Vermelhas 2
	6
	1000
	6000
	Consultório A1 e A2
	5
	200
	1000
	Consultório B1 e B2
	6
	200
	1200
	Consultório C1 e C2
	7
	200
	1400
	Consultório D1 e D2
	8
	200
	1600
	Consultório E1 e E2
	9
	200
	1800
	Consultório F1 e F2
	7
	200
	1400
	Consultório G1 e G2
	8
	200
	1600
	Consultório H1 e H2
	9
	200
	1800
	Consultório I1 e I2
	10
	200
	2000
	Consultório J1 e J2
	11
	200
	2200
	Total
	52500
Fonte: Autores.
Observa-se, portanto uma potencial redução de quase 37% por cento na movimentação interna no ambulatório do Hospital, o que implica diretamente na otimização da utilização do espaço e recursos, e reduz o gasto com movimentos improdutivos na realização dos serviços, de tal forma a gerar impacto positivo nos custos de manutenção, e melhoria nas condições de gerenciamento.
Considerando a categoria do serviço prestado, onde a presença dos envolvidos é imprescindível, o foco do estudo foi a diminuição da movimentação, de tal forma que haja implicação direta na melhoria do processo. Quantitativamente, os métodos utilizados resultaram em implicações significativas, e que representam uma melhoria na qualidade não só do serviço, mas também na execução por parte dos realizadores das operações (servidores).
8. Considerações finais
A partir das informações obtidas ao longo deste estudo, foi possível construir conhecimentos que permitissem definir uma nova estrutura e a composição de um novo layout para sistemas ambulatoriais hospitalares, capaz de proporcionar novos fluxos que apontem para soluções competitivas nas problemáticas, assim como sua implementação e monitoramento de desempenho.
O novo layout traz otimização significativa no serviço prestado pelo hospital no setor ambulatorial, já que após a análise dos gargalos, a nova planta tem menos obstrução e cruzamentos dos fluxos, reduziu os movimentos desnecessários, atentando-se aos cuidados básicos com a segurança do trabalhador e dos pacientes e delimitando o local correto para cada atividade.
O trabalho permitiu ainda, vislumbrar claras possibilidades de elaboração de novos layouts para demais setores do hospital que apresentem gargalos semelhantes, assim como sua possível extensão para toda a rede nacional. Para que assim, seja possível alcançar resultados cada vez mais positivos na produção dos serviços hospitalares.
REFERÊNCIAS
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