INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA - problema 4

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
INTRODUÇÃO 
 
MECÂNICA VENTILATÓRIA 
INSPIRAÇÃO  movimento ativo (Ppleural -
8cmH20) 
EXPIRAÇÃO  movimento passivo (Ppleural -
5cmH2O) 
VOLUME CORRENTE  6-7 ml/kl (~500ml) 
VOLUME MINUTO  7 litros  70% (5L) 
chegam aos alvéolos chamado de ventilação 
alveolar // 30% (2L) é chamado de Espaço 
Morto, porque não ocorre troca gasosa 
- A ventilação alveolar controla principalmente a 
pCO2 
- DPOC retentor crônico de CO2  
hipossensibilidade à pCO2  CO2 elevado, 
mas não tem resposta respiratória para lavagem 
de CO2. 
 
DISTÚRBIOS DA TROCA GASOSA: 
- Alterações de pCO2  Ventilação (V) 
- Alterações de pO2  Relação ventilação / 
perfusão (V/Q) 
DEFINIÇÃO: 
- A insuficiência respiratória corresponde à 
incapacidade dos pulmões de realizarem a sua 
função básica, a troca gasosa, ou seja, eliminar 
o CO2 e captar O2 
pO2 < 60 mmHg 
pCO2 > 50 mmHg 
- Pode ser dividida em: 
 Tipo 1  Insuficiência Respiratória 
HIPOXÊMICA 
 Tipo 2  Insuficiência Respiratória 
VENTILATÓRIA 
INSUFICIÊNCIA HIPOXÊMICA (TIPO 1) 
- 4 causas de hipoxemia: 
1. Hipoxemia da hipoventilação 
2. Ar rarefeito (FIO2 < 0,21) 
3. Distúrbio V/Q  mais comum 
4. Shunt  relação V/Q = 0 
- Neste grupo, as alterações relacionadas à 
difusão são incomuns e quando acontecem (ex: 
enfisema pulmonar, fibrose pulmonar), o 
paciente já se encontra em uma fase mais 
avançada 
SHUNT  alvéolos não ventilados, mas bem 
perfundidos 
ESPAÇO MORTO  alvéolos ventilados, mas 
não perfundidos 
- O 1º passo é saber se realmente existe 
hipoxemia. Nesse sentido podemos avaliar 
inicialmente a Saturação arterial de oxigênio, 
considerando apropriada quando acima de 
92-95% e a pressão parcial de oxigênio arterial 
(PaO2) 
- Podemos calcular o valor da PaO2 ideal de 
acordo com a idade do paciente 
PaO2 = 100 – 0,33 x idade (em anos) 
- Quanto mais idade tiver o paciente, menor 
será a PaO2 ideal 
 
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ATENÇÃO  A DPOC causa hipoxemia por 
distúrbio V/Q, mas pode cursar também com 
hipercapnia e acidose respiratória, pois existe 
retenção de CO2 
- Para diferenciar de maneira mais precisa a 
insuficiência ventilatória da insuficiência 
respiratória hipoxêmica utiliza-se o cálculo do 
gradiente alvéolo-arterial de oxigênio – P(A-
a)O2 – que corresponde à diferença entre a 
pO2 alveolar (PAO2) e a pO2 arterial (PaO2). 
Esta diferença varia com a FiO2, sendo normal 
até 15mmHg para uma FiO2 de 21% e até 
150mmHg para uma FiO2 de 100% 
- Insuficiência ventilatória isolada  P(A-a)O2 ≤ 
10 mmHg 
- Insuficiência respiratória hipoxêmica (shunt ou 
distúrbio V/Q)  > 15 mmHg 
- Para estabelecer a diferença entre shunt ou 
uma desproporção V/Q é só oferecer O2 
enriquecido a 100%. No Shunt, como os 
alvéolos não estão sendo VENTILADOS, a 
resposta ao oxigênio enriquecido é nula ou 
pequena, sem grandes aumentos da PaO2 
 
- Para quantificar a insuficiência hipoxêmica 
utiliza-se a relação PaO2/FiO2  quando a 
relação se encontra < 300, existe insuficiência 
respiratória hipoxêmica ou injúria pulmonar. 
Quando a relação é < 200, temos insuficiência 
respiratória grave 
TRATAMENTO: 
- A forma mais tradicional de oferecer oxigênio 
se dá com o CATETER NASAL, normalmente 
em baixos fluxos (0,5 – 5L/min) 
- Acréscimo de 3% na FiO2 a cada L/min 
oferecino 
- Quando é desejado um fluxo mais alto, 
utilizamos o cateter nasal de alto fluxo ou a 
máscara facial conectada a acessórios como a 
válvulas de Venturi ou reservatórios de oxigênio 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
HIPERCÁPNICA (TIPO 2) 
- Na insuficiência ventilatória, a renovação do ar 
alveolar se torna reduzida, de modo que ocorre 
aumento da PACO2, resultando em aumento da 
PaCO2 
- O grande marco da insuficiência ventilatória é 
a HIPERCAPNIA (retenção de CO2), levando à 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA 
- Quando a hipercapnia se desenvolve de forma 
lenta e progressiva, há tempo suficiente para os 
rins reterem bicarbonato, uma resposta 
compensatória que traz de volta o ph (que 
estava ácido) para níveis próximos da 
normalidade. A retenção crônica do bicarbonato 
é denunciada na gasometria arterial pelo base 
excesso elevado 
- Nas situações em que a hipoventilação é 
aguda, com hipercapnia aguda, ocorre queda 
importante do ph, pois a compensação renal 
não ocorre de forma imediata. Isso ocorre nas 
descompensações agudas da DPOC, mesmo 
nos pacientes retentores crônicos 
CAUSAS: 
1. Drive ventilatório (SNC) 
2. Medula espinhal cervical 
3. Nervos (principalmente frênico: Sd. 
Guillain-Barré) 
4. Músculos (Miastenia gravis; polimiosite; 
distrofia muscular; paralisia periódica 
hipocalêmica ou hipercalêmica) 
5. Caixa torácica (esclerodermia) 
6. Vias aéreas (corpo estranho; 
macroaspiração; edema de glote; tumor 
de traqueia ou de laringe; infecção 
submandibular ou do espaço 
retrofaríngeo; difteria) 
TRATAMENTO: 
- Ventilação com pressão positiva (invasiva ou 
não invasiva) 
- Indicações de IOT + VM 
 Diminuição do sensório 
 Respiração agônica 
 Ph < 7,25 
 
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QUANDO INDICAR VENTILAÇÃO 
MECÂNICA: 
- Ventilação não invasiva: 
 DPOC descompensado 
 Edema agudo de pulmão 
 IRA em imunodeprimido 
- A VNI também pode ser útil nas crises de 
asma ou na IRpA em cuidados paliativos 
- Ventilação invasiva: 
Anormalidades da ventilação: 
 Fadiga da musculatura respiratória 
 Doença neuromuscular e capacidade 
vital < 15mL/kg de peso 
 Drive ventilatório diminuído 
 Anormalidades de parede torácica 
Anormalidades da oxigenação: 
 Hipoxemia refratária 
 Trabalho respiratório excessivo 
Outras: 
 Redução da pressão intracraniana 
 Diminuição do consumo de oxigênio 
 Insuficiência respiratória e instabilidade 
hemodinâmica 
Há, entretanto, algumas situações clínicas em 
que a intubação e a ventilação mecânica são a 
maneira mais segura de garantir a oferta de 
oxigênio aos tecidos: 
 Parada respiratória instalada ou iminente 
 Redução do estado de consciência que 
ameace a proteção das vias aéreas 
 Instabilidade hemodinâmica 
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE 
OXIGÊNIO: 
Cateter nasal: 
Útil em casos em que a hipoxemia é leve ou 
naqueles em que o processo fisiopatológico 
exige baixos fluxos de oxigênio (DPOC, por 
exemplo). 
Mácara facial: 
Utilizada nos casos em que são necessários 
altos fluxos de oxigênio, podendo ser acoplado a 
acessórios específicos como válvulas de Venturi 
- aumentam o fluxo ofertado. 
Ventilação não invasiva: 
Permite oferecer altos fluxos de oxigênio com 
FiO2 variáveis e ajustáveis, assim como pressão 
positiva às vias aéreas através de dispositivos 
específicos (máscara facial, nasal, full-face e 
helmet). Traz benefício em diversas situações 
bem estabelecidas e pode prevenir intubações 
orotraqueais. 
As grandes considerações a serem feitas são a 
eventual não adaptação da prótese à face do 
paciente ou a intolerância à fixação desta. 
Não se deve usar VNI em pacientes com: 
 Iminência de parada respiratória, 
 Rebaixamento do nível de consciência, 
 Grande volume de secreção traqueal, 
 Instabilidade hemodinâmica 
 Necessidade de grandes pressurizações. 
Ventilação invasiva: 
Esse é o tratamento para os casos mais graves 
ou refratários de IRpA e necessita de ambiente e 
condutas específicas, já que a instalação da 
cânula orotraqueal (nasotraqueal, 
cricotireoidosto-mia ou traqueostomia) é 
procedimento altamente especializado e sujeito a 
complicações sérias. 
Frequentemente é necessária a sedação e 
eventualmente paralisação do paciente para a 
ultimação da intubação.