Interpretação de Casos Clínicos - pronto 2 CICLO

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Interpretação de Casos Clínicos – 2ºC5ºP 
Giovanna Gabriele 
AULA 01 – 30/03/2023 
• Trabalho; 
AULA 02 – 13/04/2023 
• Vista de prova; 
AULA 03 – 20/04/2023 
Prova: AIT / AVCI / Paralisia Facial. 
CASO CLÍNICO I 
Você está no seu estágio no pronto atendimento, quando chega 
uma senhora acompanhada do marido, que se encontra na cadeira de 
rodas. A senhora quando te vê já vai falando: "Dr ( ), ajude meu marido, 
estávamos almoçando quando de repente meu marido começou a falar 
enrolado, babar e deixou o garfo cair. Ficou com a mão "boba", e quando 
foi tentar levantar da cadeira caiu. Tentei conversar com ele , que parece 
não entender nada, me ajude!" Após esse contato inicial você, em 
conjunto com seu preceptor, passam a examinar o paciente. 
Um colega que estava no plantão com vocês continua a 
anamnese com a esposa. "Gostaria de entender melhor o que houve, com 
seu esposo, a propósito qual o nome da senhora e o dele?" "Me desculpe- 
diz a senhora - estou muito assustada que nem me apresentei, meu nome 
é Ruth e o de meu marido, Arinaldo". ー "Certo, Dona Ruth me explique 
melhor o que aconteceu com Sr. Arinaldo, qual idade dele e problemas de 
saúde, medicações que ele faz uso....” 
"Estávamos meu marido e eu almoçando, há quase 0l hora, 
quando de repente ele deixou o garfo cair, com a mãe direita, fui falar com 
ele, e sua fala estava enrolada, ele babou e parecia não entender o que eu 
falava. Percebi que sua boca estava torta, para esquerda. Ele é um homem 
saudável, quase não vai ao médico, apenas frequenta o PSF uma vez ao 
ano para pegar suas receitas para hipertensão e medicação para dormir. 
Ah ele fuma desde que nos conhecemos. Fora isso nunca esteve em um 
hospital. Nos ajude Dr. - "Vamos cuidar dele, fique tranquila que jajá lhe 
daremos um retorno, agora ele deve passar por exames". 
Exame físico: 
Paciente acordado, desorientado, não compreende o que lhe é dito, 
não obedece comandos, apresenta fala ininteligível. Pupilas simétricas, 
isocóricas. Desvio de rima a esquerda. (Glasgow de 8 para cima; afasia 
de Wernick – compreensão; afasia de Broca -> tem então uma afasia 
global). *** Perda de força do lado direito, desvio de rima para a esquerda 
-> lesão para o lado contralateral -> lesão do lado esquerdo -> paralisia 
facial a direita. 
• ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos BNF sem sopros 
150x90 mmHg. FC: 90BPM. 
• Glicemia: 110 mg/dl 
• AR: Murmúrio Vesicular universalmente Audível, sem ruídos 
adventícios. 
• Sa02: 97% 
• MMII: sem edema 
• IMC: 23 
Hipóteses Diagnósticas 
• AVC; Hipoglicemia; AIT 
Exames complementares 
• TC até 20 minutos da admissão do paciente; Sem contraste -> 
isso para diferenciar o isquêmico do hemorrágico, o isquêmico 
pode vir normal. Não precisa da tomografia para confirmar, o 
diagnóstico é clinico. 
 
*** Tratamento -> reperfundir a área o mais rápido possível: trombólise 
ou trombectomia mecânica. 
Escala NIHSS 
De acordo com a pontuação classificação a gravidade do AVC 
-> área -> maior a pontuação mais grave, pegou área maior. (*** Não 
precisa decorar tabela). 
 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO: AVC-I 
• AVE-I -> obstrução -> isquemia -> infarto (80% dos casos). 
• Etiologias: 
o Embólica (cardioembólica); 
o Aterotrombótica -> placa ulcera, forma agregação 
plaquetária. 
• Manifestações: Déficit Neurológico Focal Súbito (a região 
acometida deixa de ser perfundida). 
• A depender da área do evento, a manifestação será específica. 
Topografia 
• Artéria Cerebral Média: percorre mais lateralmente. Afeta 
área motora e sensitiva, contralateral à lesão. Afasia motora / 
Broca ou sensitiva / Wernicke (hemisfério esquerdo). 
o Quando a artéria acometida é a cerebral média, é 
esperado que a perna seja poupada. 
o ACM: Corpo; Braço; Mão e Face. 
• Área ligada à linguagem -> geralmente fica no hemisfério 
dominante (maioria à esquerda). 
• Afasia sensitiva: não compreende o que é falado. 
• Afasia motora: não consegue falar. 
 
 
• Artéria Cerebral Anterior: Alteração motora e sensitiva da 
perna contralateral. 
• Artéria Cerebral Posterior: Alteração visual. 
• Atenção -> Escore do AVC do NIHSS: avaliação de gravidade, 
repercussão clínica do AVCi. 
• Vai de 0 – 42, quanto maior a nota, pior foi o AVCi. 
Diagnóstico 
• Déficit Focal Súbito. 
• TC ou RNM de crânio sem contraste (geralmente TC). 
Ausência de hemorragia confirma isquemia. Imagem de 
hipodensidade surge em 24 – 72 horas. 
• Serve para diferenciar em isquêmico ou hemorrágico. 
Propedêutica 
• Ressonância Magnética por difusão (DWI): Se delta-T 
impreciso. (Wake up stroke, afasia). 
• Útil quando não é possível avaliar o tempo de início do evento. 
 
• Se Flare (-) e DWI (+): Precocidade do evento, e benefício do 
tratamento de reperfusão. 
Tratamento do AVE-i 
 
Tratamento 
• (1) Trombólise IV: Alteplase 0,9 mg/kg -> opção tenecteplase. 
• Trombólise EV: Alteplase 0,9 mg/kg. Máximo 90 mg -> 10% 
em bolus, restante em 60 minutos. 
o Critérios de inclusão para realizar Alteplase: Até 4,5 
horas ou mismatch RM. 
o Exclusão: NIHSS < 3 ou > 25; AVEi ou TCE < 3 
meses; AVEh prévio; Hemorragia Digestiva – Trato 
Urinário < ou igual 21 dias; Punção arterial não 
compressível < ou igual a 7 dias; Uso de novos 
anticoagulantes orais nas últimas 48 horas ou 
varfarina com INR > 1,7. 
• (2) Trombectomia Mecânica (Stent retriever): você retira ele 
depois, e o trombo vem junto. Pode ser feito naqueles em que a 
trombólise não foi eficaz. 
o Indicação ideal: regra 6-6-6 
▪ NIHSS > 6 
▪ ASPECTS 6 
▪ Até 6 horas. Parece ser razoável até 24 
horas. 
▪ Oclusão proximal da circulação anterior. 
Carótida Interna / Cerebral Média. 
AVE Isquêmico -> Profilaxia Secundária 
Etiologia 
• Aterotrombótica: 
o Antiagregação Plaquetária: AAS ou Clopidogrel 
(monoterapia). 
• Obs: se AVEi leve (NIHSS < 3): AAS + Clopidogrel por 21 – 
90 dias, seguido de monoterapia. 
• Estenose carotídea: endartarectomia se obstrução grave (70 – 
99%) 
• Controlar fatores de risco. 
• Cardioembólica: 
o Anticoagulação: iniciar > 2 dias após o evento. 
o Obs: se risco hemorrágico NIHSS > 15: território 
arterial completo, múltiplo território arterial 
(aguardar 14 dias). 
Tomografia de Crânio 
 
 
ECG, eco, ultrassom com doppler de carótidas e vertebrais -> antes da 
alta de todo paciente. 
 
 
Ataque Isquêmico Transitório 
• Conceito: Disfunção neurológica transitória causada por 
isquemia cerebral, medular ou retiniana, sem infarto agudo. 
• Conceito antigo: Temporal: Sintomas < 24 horas. 
• Prevenção de novos Episódios: MEV, dieta mediterrânea 
• Controlar fatores de risco 
• Se etiologia embólica: Início imediato de anticoagulação (FA) 
Etiologia 
• Etiologia Aterotrombótica: Estenose Carotídea 
• Endartarectomia se grave (70-99%) 
• Antiagregação Imediata: 
o 1)Monoterapia (tradicional) AAS ou Clopidogrel 
o 2)Dupla (AIT alto risco de recorrência) ou AVE i leve 
o AAS + Clopidogrel por 90 dias, seguido de 
monoterapia. 
 
• ABCD ≥ 4 
AULA 04 – 27/04/2023 
CASO CLÍNICO 2 
Paciente 45 anos, chega ao pronto atendimento com histórico 
de febre há 3 dias e cefaleia. Nega trauma recente. Nega outros sintomas. 
Nega comorbidades. Nega episódios prévios de cefaleia. Refere residir 
em casa, junto com esposa , e um filho de 4 anos, refere que não tem o 
habito de ir ao médico nem de levar as crianças, que são todos saudáveis 
e que não concorda com a administração de vacinas. 
Paciente em bom estado geral, eupneico em ar ambiente, hidratado, 
acianótico anictérico. ACV:RCR2TBNF sem sopro FC: 80 BPM; AR: 
MVUA sem RA; Sa02:98%; Presença de petéquias, lesões purpúricas, em 
membros inferiores. 
 
Exame Físico 
Você se lembra da cena de um professor, pediatra, examinando 
um paciente e resolve reproduzir tal propedêutica. Deita o paciente na 
maca com as pernas esticadas, coloca a mãosob a região occipital do 
mesmo, e tenta levar o queixo do mesmo, de maneira passiva, até o tórax. 
Ao realizar essa manobra o paciente institivamente levanta/flete os 
joelhos. -> rigidez de nuca -> inflamação meníngea. 
Hipóteses Diagnósticas 
• Meningite 
• Em quais germes pensar? 45 anos 
o Haemophilus; Pneumococo; Meningococo 
Exames complementares 
• Liquor (padrão outro, antes de qualquer exame) -> CI: indícios 
de PIC; paciente oncológico; paciente imunossuprimido; 
histórico de TCE; plaquetopenia menor que 100.000 ou 
infecção no local de punção. 
• Não precisa esperar o resultado da punção para começar o 
tratamento medicamentoso -> pode iniciar antibioticoterapia -> 
ceftriaxona (2g – 12/12h). Nunca adie o antibiótico esperando 
o resultado. 
 
• Glicemia sérica: 80 
*** Pelo exame, o que faz a gente pensar na meningite? Pressão de 
abertura elevada (não costuma elevar tanto na viral) -> acima de 18 – 20 
elevada. Glicose Baixa -> sensível a favor da bacteriana -> geralmente 
menor que 40. Proteína alta. Diplococo gram negativo -> meningococo. 
Celularidade aumenta muito -> geralmente maior que 500 quando 
bactéria. 
MENINGITE BACTERIANA AGUDA 
• Através da colonização de vias aéreas superiores 
• Através da via hematogênica -> plexo coroide -> espaço 
subaracnóide e o liquor. 
 
• Qual é o agente etiológico mais frequente? 
o Harrison: Pneumococo 
o Ministério da Saúde: 1º Meningococo e o 2º 
Pneumococo. 
Etiologia: Brasil 
• ≥ 20 anos: N. Meningitidis; Pneumococo 
• > 55 anos: N. Meningitidis, Pneumococo, Listeria 
Clínica da Meningite Aguda 
• Febre + Cefaleia + Irritação meníngea 
• Eventualmente o paciente terá meningoencefalite!! Pensar 
quando: 
o Meningite + Encefalite (parênquima): déficit focal, 
convulsão. 
Outros achados 
• Sinais de hipertensão intracraniana (papiledema, vômito em 
jato); 
• Hiponatremia (SIADH) 
• Rash, petéquias e púrpuras -> Meningococo (específico) 
• Pode ocorrer lesão necrótica de pele. 
Abordagem: 
• Antes de realizar punção lombar -> realizar exame físico em 
busca de sinais de rigidez de nuca. 
Exame físico: 
 
Diagnóstico 
• Hemocultura (90%) -> diagnóstico presente (princípio da 
parcimônia); 
• Procedimento diagnóstico: Punção Liquórica. 
• Padrão ouro -> estudo do líquor. 
• Procurar antes, na história e exame físico, sinais de que a pessoa 
possa ter lesão expansiva no crânio! 
• Realizar exame de imagem antes da PL se: 
o Imunossuprimido ou CA; 
o História de TCE recente; 
o Alteração do nível de consciência; 
o Papiledema; 
o Déficit neurológico focal; 
o Risco de hérnia de Uncus!! 
O que se espera encontrar no Líquor? 
 
Diagnóstico Diferencial: Líquor 
 
Tratamento 
• Empírico! Antibiótico que cubra Gram + Pneumococo e Gram 
negativo Neisseria (meningococo). 
• Cefalosporina de 3ª geração: Ceftriaxona 2g EV 12/12h 
 
Outras Medidas: 
• Uso de glicocorticoides, 20 minutos antes do ATB por 2 a 4 
dias, para prevenir sequelas (beneficio no caso do 
Pneumococo), principalmente surdez. Parece haver beneficio 
em caso de hemófilo. 
• Isolamento respiratório para gotículas: manter por 24 horas 
após início do ATB (Hemófilo e Meningococo). 
Quimioprofilaxia Meningite Bacteriana 
• Para as confirmadas por H. Influenzae e N. Meningitidis. 
• Para os contatos próximos com o caso índice (que possam ter 
tido contato com a saliva do paciente) 
• Outras crianças da creche 
• Familiares 
• Profissionais de saúde – que tenham feito procedimentos no 
paciente, expostos à gotículas, sem EPI. 
• Meningococo: Rifampicina 10mg/kg de 12/12h (crianças) ou 
600 mg de 12/12h (adultos), 2 dias. 
• Mulheres grávidas (EUA) -> ceftriaxona 250 mg IM. 
• Hemófilo B: Para todos contactantes, apenas se houver criança 
< 5 anos não vacinada, ou seja suscetível, ou 
imunocomprometido no convívio. Nesse caso, todos recebem a 
quimioprofilaxia. 
• Rifampicina 20 mg/kg dia para crianças, e 00 mg/kg/dia 
adultos, por 4 dias (4 doses). 
MENINGITES VIRAIS 
• Geralmente causadas por Enterovírus. Outros: herpes simplex, 
varicela zoster, Epstein Barr, HIV, Caxumba. 
• Geralmente QC mais leve. 
• Diagnóstico: líquor (claro, aumento de celularidade < 500, 
predomínio de mononucleares, elevação discreta de proteínas e 
glicose geralmente normal. 
• Tratamento suporte. 
• Meningoencefalite Herpética! Se assemelha a meningite 
bacteriana aguda. Pode ocorrer distúrbio comportamental, sinal 
neurologia focal e difuso.