Pressão alta

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Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Hipertensão Arterial Sistêmica
Introdução
Conceito
· Pressão arterial que confere significativo aumento do risco de eventos cardiovasculares a curto ou longo prazo 
· Pressão com valores acima ou igual a 140 x 90 mmHg é considerado hipertensão (porém, ficar atento aos critérios diagnósticos) 
Epidemiologia
· Muito prevalente no Brasil 
· Mulheres apresentam menor risco na pré-menopausa, devido ao efeito protetor do estrogênio 
· É muito comum ter seu diagnóstico apenas após um evento cardiovascular (como AVEi)
Fisiopatologia
· Pode ser essencial (primária) ou secundária/causa conhecida (5%)
Fisiopatologia da HAS primária
· PA = DC x RVP
· Um dos dois componentes devem estar aumentados 
· A maioria tem resistência vascular periférica aumentada 
· Porém a própria RVP pode estar alterada secundária ao aumento da PA ou pelo aumento da DC
· Retenção de sódio e água pelos rins 
· Pacientes normais aumentam natriurese com ingesta de sódio, que não acontece com hipertensos
· Papel do SRAA
· Renina: produzida no aparelho justaglomerular converte angiotensinogenio em angiotensina 
· ECA: converte A1 em A2 (vasoconstrição, retenção de sódio e água)
· Os pacientes hipertensos deveriam ter taxas menores de reninas, a fim de evitar a retenção de sódio. Logo, renina normal em hipertenso já é elevada 
· Aspecto genético
· Também influencia 
As causas conhecidas mais frequentes
· Doença parenquimatosa renal, estenose de artéria renal 
· Coartação de aorta, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, hiperparatireoidismo 
· Feocromocitoma, Policitemia, drogas ilícitas, ciclosporinas
· Hipo e hipertireoidismo 
Diagnóstico 
· O diagnóstico de HAS indica uma doença, que deverá ser tratada para evitar repercussões clínicas 
· MRPA (residencial) deve ser feita 3 antes do café, 3 antes do jantar por 5 dias (ou 2 em cada período, por 7 dias) 
· Atentar-se para hipertensão do jaleco branco, e afastar considerando MRPA e MAPA 
· Hipertensão mascarada: normal no consultório, alterada no MAPA 
· Pode existir PA sistólica isolada, com diastólica menor que 90
· Pré-hipertensão: pressão entre 121-139 e 81-89 mmHg (podem ter mais risco que hipertensos) 
· Hipertensão episódica: PA elevada em algumas aferições fora do escritório 
Os critérios clínicos 
· Consultório: 2 medidas em 2 consultas com níveis maiores ou iguais a 140x90mmHg
· Residencial: várias aferições da PA maior ou igual a 135 x 85 mmHg 
· MAPA (ambulatorial): PA de 24 com valores maiores ou iguais a 130 x 80 mmHg e no sono maior ou igual a 120x70mmHg
· PA >180 x 110 mmHg
· PA >= 140x90 mmHg em pacientes com risco cardiovascular alto
Aferição da pressão arterial 
· Paciente em repouso, sem efeito de nenhuma substância 
· Recostado na cadeira, com braço apoiado à mesa 
· Perguntar: ácool, vontade de ir ao banheiro, cafeína, drogas, exercício físico, se fuma, se está gravida, histórico pressórico 
· Checar desaparecimento do pulso radial (estimativa da pressão sistólica) e superestimar 20mmHg 
· Desinsuflar devagar, para ouvir os sons de korotkoff
· A sístole corresponde ao aparecimento do som 
· A diástole corresponde ao desaparecimento do som 
· PA em adulto: a cada 2 anos 
· PA em pré hipertenso: anual 
· Crianças acima de 3 anos: regularmente nas consultas 
Avaliação clínica e laboratorial 
· Atenção para o tempo do diagnóstico e tratamento, fatores de risco, lesões de órgão alvo 
· Todo paciente hipertenso deve realizar fundoscopia 
· Indicativo de doença arterial periférica: ITB (tornozelo-braquial) < 0,9 
· Pacientes diabéticos, idosos e em uso de anti-hipertensivo, aferir 3 minutos após ortostase (hipotensão postural) 
· Redução maior que 20 na sistólica e/ou maior que 10 na diastólica 
· 
Lesões de órgão-alvo
· Afeta basicamente vaso e coração 
Vascular
· Principal complicação
· Lesão endotelial 
· Remodelamento vascular pode aumentar progressivamente a RVP, agravando a PA 
· Arteriosclerose (enrijecimento dos vasos) 
· Microaneurisma de charcot-bouchard (AVE hemorrágico intraparenquimatoso relacionado à HAS) 
· Aterosclerose 
· Formação de placas lipídicas na camada íntima dos vasos, envoltos de uma placa fibrosa (placas de ateroma)
· Macrófagos, linfócitos, células lisas, monócitos
· Acúmulo de LDL na íntima
· Obstrução gradual do lúmen (angina, hipertensão renovascular, claudicação intermitente)
· Aneurismas 
· Trombose da placa (IAM, AVE, isquemia mesentérica aguda)
Cardiopatia hipertensiva
· Hipertrofia ventricular esquerda 
· Aumento crônico da pós-carga era sobrecarga sistólica ao VE
· É a famosa insuficiência cardíaca secundária à HAS 
· Angiotensina II atua sobre o miocárdio
· Essa hipertrofia pode gerar isquemia miocárdica por insuficiência de aporte
· Disfunção diastólica 
· Secundária a um aumento atrial esquerdo e HVE
· Muito comum a ICC ser por disfunção diastólica 
· Edema agudo hipertensivo 
· Cardiopatia dilatada (disfunção sistólica)
· Insuficiencia ventricular esquerda, progredindo para ICC
· A pressão pode normalizar devido ao biaxo débito 
· DAC
· Isquemia silenciosa, angia estável/instável, IAM, morte súbita
Doença cerebrovascular
· AIT, AVEi, AVEh, AVE intraparenquimatoso, Hemorragia subaracnoitede
· AVEi é o mais comum (aterosclerose de carótida)
Nefropatia hipertensiva
· Microalbuminúria é um sinal primordial de comprometimento renal 
Retinopatia hipertensiva
· Espelha o acometimento vascular de outros órgãos 
· 
HAS secundária
Fatores de risco cardiovascular
· sexo masculino 
· idade > 55 anos homem e > 65 mulher 
· DCV prematura (menor do que na idade acima) 
· Tabagismo 
· Dislipidemia (mg/dl)
· Colesterol total > 190 
· LDL > 115 
· HDL < 40H ou < 46M 
· TG > 150
· Resistência à insulina 
· Glicemia de jejum 100-125
· Glicemia 2h após TOTG 140-199
· HbA1C 5,7-6,4%
· Obesidade
· IMC > 30 
· CA > 102 homem e 88 mulherees
Metas pressóricas
· HAS I e II com alto risco, PA deve ficar < 130x80mmHg
· HAS III ou HAS I e II com baixo risco, pode manter em 140x90mmHg 
· Na classificação, a partir de 140, a sistólica sobe de 20 em 20, enquanto a diastólica a partir de 90, sobe de 10 em 10 
Tratamento não medicamentoso 
· O não medicamentoso é comportamental 
· Reduzir peso, exercício físico, alimentação saudável 
· Reduzir consumo de sal, cessar tabagismo, reduzir consumo de álcool
Tratamento medicamentoso
· 4 classes principais 
· Diuréticos 
· Antagonistas do cálcio 
· Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA)
· Bloqueador do recptor AT1 (BRA)
· Betabloqueadores (BB). Estes são inferiores
Diuréticos
· Atuam nos néfrons 
· Favorece liberação de sódio 
· Perde água
· Corpo se adapta, reduzindo a RVP
Bloqueadores dos canais de cálcio 
· Reduzem RVP
· A função é comprometer a contração muscular lisa 
· Os di-idropiridínicos (anlodipino, nifedipina) atuam especificamente no vaso
· Os não di-idropiridínicos (fenilalquilaminas - verapamil e benzotiazepinas - diltiazem atuam mais sobre a bomba cardíaca (bradicardizantes) 
iECA e BRA
· Atuam sobre o SRAA
· Lembrando o SRAA
· Eleva PA
· Célula justaglomerular percebe queda da pressão e libera renina 
· Renina converte angiotensinogenio em angiotensina I 
· Enzima conversora de angiotensina converte a I em II
· Angiotensina II faz vasoconstricção, estimula liberação de aldosterona (retenção de água e sódio) 
· iECAs (benazepril, captopril, enalapril) inibem a ECA
· os BRA (losartana, valsartana) fecha receptores de angiotensina II, bloqueando o ciclo 
· são prejudiciais em pacientes renais (creatinina > 3, K > 5,5 aumento da creatitina > 30%)
BB
· bloqueia receptores 1 adrenérgicos no coração 
· reduz débito cardíaco, reduz secreção de renina
· muito questionável o seu uso 
· eficaz em pacientes com HAS associada à coronariopatia e IC
Decisão terapêutica
· paciente com HAS I de baixo ou moderado risco: tratamento não medicamentoso por 6 e 3 meses
· A não melhora implica na administração de 1 medicamento das classes acima
· Próximo passo: aumentar dose, trocar medicação ou associar uma 2ª 
· Paciente HAS II ou III ou I alto risco 
· Medicamentoso imediato· 2 drogas de classe diferente 
· Próximo passo: aumenta dose, 3ª classe, troca combinação 
· 
Referências: 
· Goldman-Cecil Medicina 25ª 
· Bates propedêutica 12ª 
· Medcurso 
· synapsemed
Clínica II: caso clínico