Cirurgia Plástica - Queimaduras

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Queimadura�
Prof. Su� Wo� So�
Queimaduras são lesões traumáticas, desencadeadas por agentes térmicos,
químicos, elétricos, biológicos ou radioativos.
Epidemiologi�
➺ 1 milhão de casos por ano no Brasil
➺ > sexo masculino
➺ 4ª maior causa de morte
➺ Crianças: 1 a 4 anos - os acidentes ocorre majoritariamente na cozinha, com
escaldaduras e múltiplas lesões
➺ Principal agente : líquidos e alimentos super aquecidos
❤ Cenários de risco
➺ Crianças na cozinha: cabo de panela para fora, alimentos quentes, toalhas de
mesas a serem puxadas
➺ Crianças com ferro de passar roupa, tomadas e fios
➺ Crianças brincando de pipa
➺ Exposição a radiação solar
➺ Uso inadequado de álcool em gel, botijão de gás, microondas e fósforos
➺ Extensões de tomadas e pinos e aparelhos ligados à rede elétrica
➺ Equipamentos de alta voltagem e manuseio de produtos químicos sem EPI
➺ Fogueiras e fogos de artifícios
�siopatologi�
❤ Resposta local
➺ Zona de coagulação: perda tecidual irreversível por desnaturação, degradação
e coagulação de proteínas devido ao calor
➺ Zona de estase: redução da perfusão tecidual e inflamação, com edema,
vasoconstrição, adesão plaquetária, oclusão por neutrófilos, hipercoagulabilidade
e danos por radical livre
➺ Zona de hiperemia: vasodilatação inflamatória
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❤ Aumento da permeabilidade capilar
Da zona de hiperemia extravasam líquido e proteínas, resultando em edema.
Quando a queimadura atinge grandes proporções, diminui a volemia ao ponto que
o paciente pode evoluir com choque hipovolêmico.
❤ Imunodepressão
A região queimada fica sujeita a infecções, e em grandes proporções, pode
evoluir com infecção generalizada e choque séptico
❤ Hipercatabolismo
“Há liberação de hormônios de estresse, quebra de proteínas, glicogênio e
lipídios e síntese de proteínas de fase aguda, resultando em um aumento do
metabolismo em até três vezes o valor normal, associado a disfunção orgânica e
morte.”
❤ Alterações sistêmicas
Classificaçã�
❤ Agente causal
➺ Chama/fogo: lesão pelo ar oxidado superaquecido
➺ Escaldadura: lesão pelo contato com líquidos quentes
➺ Contato: lesão pelo contato com materiais sólidos quentes ou frios
➺ Químicas: contato com agentes químicos nocivos
➺ Eletricidade: condução de corrente elétrica através dos tecidos
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❤ Quanto a profundidade
➺ 1º grau: Apenas epiderme
• Ex: queimadura de sol
• Características: pele seca, com hiperemia (vermelhidão) e dolorosa
• Restaura rapidamente (3 a 4 dias)
obs: normalmente não chega a emergência.
• Não provoca alterações hemodinâmicas
• As estruturas reepitelizantes são preservadas, não há cicatrizes (3 a 6 dias)
➺ 2º grau: Epiderme e derme
• Características: úmida, com presença de bolhas e hiperemia, é dolorosa.
• Cura espontânea, porém lenta, pois há preservação de parte dos anexos
cutâneos (reepitelização)
• Superficial: bolhosa, edemaciada e hiperemiada
• Profunda: pálidas, mais ressecadas e menos dolorosas
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➺ 3º grau: Epiderme, derme e gordura subcutânea
• Destrói todos os anexos subcutâneos, de forma que há pouca ou nenhuma dor
• Características: cor branca pálida, amarela ou marrom, e vasos trombosados
(por aparência)
• Cicatrização apenas por segunda intenção a partir de enxerto.
➺ 4ª grau: Atinge músculo e ossos
• Necrose total
Tratament�: ABCDE
❤ A: vias aéreas
➺ Estabilizar a coluna cervical
➺ Buscar por lesão direta, corpo estranho, vômito, sangue ou lesão por inalação
➺ Indicação de intubação
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B❤ B: ventilação➺ Lesão inalatória: queimadura de vias aéreas com edema• Mecanismo do trauma: ambiente fechado\face\agente etiológico (fogo)• Sinais e sintomas iniciais: rouquidão, lesões e edema em orofaringe,expectoração carbonácea, sibilos e dispneia.• Pode cursar com queimadura importante da face e/ou vibrissas nasais (pelos donariz queimado)• Tempo de evolução : 24 a 48h• Pode ocasionar insuficiência respiratória aguda• Exames: radiologia ou broncoscopia (exame padrão ouro, porém não tem no PS)➺ Intoxicação por monóxido de carbono (CO)
➺ Hipóxia
❤ C: circulação
O paciente queimado tem grande perda hídrica, podendo causar choque
hipovolêmico, sendo necessário realizar a manutenção da hidratação
➺ Infusão: ringer lactato (cristalóides mornas): 1000ml\ hora em adultos
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➺ Acesso venoso central x periférico: opta-se pelo periférico pois é de mais
fácil e rápida realização, além de ser mais grosso e mais curto, permitindo uma
reidratação mais rápida.
➺ Analgesia endovenosa em grande queimados: em soluções diluídas: meperidina
- 50 - 100 mg para adultos ou 1mg\kg para crianças
➺ Após a hidratação: morfina - 2,5 - 15 mg para adultos ou 0,1 mg\kg dose
crianças
❤ D: déficits neurológicos
➺ Análise do nível neurológico: escala de Glasgow
➺ TCE associado
➺ Intoxicação por monóxido de carbono
❤ E: exposição
➺ Retirar roupas e adornos
➺ Prevenir hipotermia
➺ Diagnosticar lesões associadas : fraturas e traumas
➺ Calcular superfície corpórea queimada
➺ Iniciar tratamento tópico
Anamnes�
❤ História
➺ Agente etiológico
➺ Tempo de lesão
➺ Condições de local: ambiente fechado e contaminação
➺ Queda ou trauma
➺ Antecedentes pessoais
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❤ Superfície Corporal Queimada
➺ Regra dos 9: Divide o corpo em vários segmentos e corresponde a um múltiplo
de 9
➺ Tabela de Lund Browder
➺ Regra da mão espalmada
Em áreas pequenas ou fragmentadas, pode-se usar a palma da mão do paciente
como medida de 1% para cálculo.
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Rep�içã� volêmic�
❤ Fórmula de Parkland: 4ml x Kg x % SCQ
Obs: só deve ser realizada em crianças > 5 anos ou > 20 kg e em adultos
➺ Infundir metade do volume nas primeiras 8 horas após a queimadura, e a
outra metade nas 16 horas seguintes.
❤ Análise da reposição volêmica
Para analisar se a reposição volêmica está sendo efetiva, deve-se realizar a
análise do débito urinário
➺Adequado: diurese de 0,5 a 1 ml\kg\hora
Tratament� tópic�
➺ Limpeza com água e sabão
➺ Técnica asséptica
➺ Remoção de contaminantes e medicamentos caseiros
Exceção: piche e plástico - deve-se deixar soltar sozinho
➺ Desbridamento de bolhas e vesículas
Obs: só remove-se bolhas grandes, pois elas atrasam o prognóstico de melhora
❤ Agentes tópicos
O tratamento tópico visa controlar o crescimento bacteriano, remover tecido
desvitalizado e estimular o crescimento queratinócito
➺ Ácidos graxos essenciais
➺ Vaselina liquida
➺ Agentes desbridantes enzimáticos
➺ Sulfadiazina de prata 1%
➺ Nitrato de cério 2,2%+ sulfadiazina de prata 1%
❤ Curativos
➺ Método aberto: períneo e face
“Apresenta como vantagens a possibilidade de visualização da área queimada,
baixo custo e facilidade de aplicação, além de pouco afetar a mobilidade
articular. Como desvantagem apresenta o risco de hipotermia, principalmente em
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grandes queimados, o que requer maior cuidado com a temperatura do ambiente
e maior frequência de aplicações.”
➺ Método oclusivo: diminui a perda de fluídos e ajuda no desbridamento e
absorção de exsudato, mas limita as articulações.
❤ Materiais
➺ Colagenase ou AGE
➺ Rayon ou morim
➺ Zobec ou gaze de metro
➺ Faixa de crepe
❤ Recomendações
Medida� complementare�
❤ Sondagem
➺ Sonda nasogástrica
Obs: risco de aspiração, náuseas, vômitos, distensão
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• Hipermetabolismo: o paciente queimado exige uma dieta com 200% do valor
basal normal
• Reposição calórica - Fórmula de Curreri : 25 Kcal/Kg/dia + 40 Kcal por % SCQ
• Reposição protéica - 1 a 2 g/Kg/dia
• Profilaxia para HDA por úlcera
➺ Sonda vesical
❤ Antibioticoterapia profilática
➺ OXA + Amica por 24h
➺ Esquema individualizado e deve ser realizado antes da debridação, na
profilaxia do tétano e em valvulopatas
❤ Tromboprofilaxia
➺ Realizada em pacientes com risco para TEV
➺ Combinação de medidas não farmacológicas e farmacológicas
• Elevação e movimentação passiva/ativa dos MMII
• Deambulação precoce
• Heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular
❤ Profilaxia para tétano
➺ Reforço em todos os pacientes com entre 5 e 10 anos da ultima vacina,com
queimaduras de 2º e 3º grau
➺ Pacientes que não conhecem o histórico vacinal: reforço + soro antitetânica
❤ Exames complementares
➺ Hemograma
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➺ Eletrólitos
➺ Ureia e creatinina
➺ Gasometria arterial
➺ Glicemia
➺ Carboxihemoglobina
➺ Situações específicas: tipagem sanguínea, ECG e radiografia do tórax
Internaçã�
❤ Critérios
➺ Queimadura de 2º ou 3º grau
➺ Queimaduras em: face, pescoço, mão, pés, região perineal, genitália, tórax e
circunferencial de extremidades ou tórax
➺ Trauma elétrico
➺ Ingestão ou inalação de agentes químicos
➺ Intoxicação por fumaça ou lesão inalatória
➺ Trauma associado ou doenças pré existentes descompensadas
➺ Suspeita de maus tratos em crianças
➺ Tentativa de suicido
Queimadur� elétric�
Queimadura causada pelo contato com fonte de eletricidade, com passagem de
corrente pelo corpo
❤ Fisiopatologia
➺ Contato com fonte de eletricidade, com diferença de potencial elétrico, ou
seja, a energia elétrica entra por um ponto com mais energia e sai pelo ponto
com menos
➺ Buscar por lesão de entrada e lesão de saída
➺ A lesão interna é extensa e oculta em estruturas profundas
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❤ Queimadura por baixa tensão
➺ Lesões menos extensas
➺ Ocorre por tomadas e artefatos elétricos
➺ Risco de fibrilação ventricular e assistolia
❤ Queimadura por alta tensão
➺ Lesão extensas e profundas
➺ Comum em acidentes de trabalho
➺ Causa necrose tissular por coagulação protéica e tem risco de depressão do
centro respiratório
➺ Risco de fasciotomia: músculo machucado pode causar edema, e resultar em
uma síndrome compartimental
❤ Atendimento
➺ ATLS
➺ Hidratação
➺ Monitorização
➺ Atenção para:
• Lesão muscular: causa rabdomiólise, resultando em mioglobinúria e em possível
insuficiência renal aguda
- Conduta: alcalinização da urina e manitol 20%
• Síndrome compartimental: identificado por dor desproporcional, edema rápido,
pele túrgida e brilhante, parestesia, palidez e ausência de pulso
- Conduta: fasciotomia
Queimadur� químic�
❤ Etiologia
➺ Desentupidores e removedores de tinta (bases)
➺ Desinfetantes e desodorizantes (fenóis)
➺ Alvejantes (hipoclorito de sódio)
➺ Desengordurantes e limpadores pesados (ác. Sulfurico e muriático)
➺ Cimento (óxido de cálcio)
❤ Características
➺ Maior tempo de hospitalização
➺ Cicatrizes hipertróficas
➺ Grau de destruição depende de: concentração, volu,e, tempo de contato,
penetração tecidual e mecanismo de ação
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❤ Abordagem
➺ Lesões podem ser subestimadas
➺ Isolar a vítima do agente causal (tirar vestes)
➺ Retirada de substância sólida de cima da lesão antes de levar
➺ Hidroterapia: regar a região por 30 min com soro fisiológico ou água
➺ Não aplicar agentes neutralizantes (reação exotérmica)
➺ Encaminhar a serviço de queimados
Queimadur� oculare�
As queimaduras oculares devem ser analisadas com ajuda do oftalmologista
❤ Sinais e sintomas
➺ Visão embaçada
➺ Fotofobia
➺ Dor
➺ Hiperemia conjuntival
❤ Etiologias
➺ Térmicas: reflexo de piscar por proteção - acometimento palpebral
➺ Química
•Ácidos: produtos de limpeza / bateria de carro
• Álcalis (bases): amônia - causa inflamação severa e penetração rápida
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❤ Problemas
➺ Lesão de córnea
➺ Cegueira (opacificação de córnea)
❤ Tratamento
➺ Lavar abundantemente com SF 0,9 % , RL ou agua corrente limpa por 60
minutos (quimicas)
➺ Manter as pálpebras abertas com auxílio de gaze
➺ Providenciar avaliação oftalmológica
➺ Colírios
• Antibiótico tópico
• Lentes terapêuticas
• Corticóides tópicos
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Referência� bibliográfica�
Townsend, Sabiston – Tratado de Cirurgia – Tradução da 20ª edição Cap. 68
https://shar.es/aXGyv9
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/figure/a-regra-dos-no
ve-para-adultos-e-b-tabela-de-lund-browder-para-crian%C3%A7as-para-estimar
-a-extens%C3%A3o-das-queimaduras
https://www.fepecs.edu.br/wp-content/uploads/2021/11/Manual-de-Queimadur
as-para-Estudantes-2.pdf
https://shar.es/aXGyv9
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/figure/a-regra-dos-nove-para-adultos-e-b-tabela-de-lund-browder-para-crian%C3%A7as-para-estimar-a-extens%C3%A3o-das-queimaduras
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/figure/a-regra-dos-nove-para-adultos-e-b-tabela-de-lund-browder-para-crian%C3%A7as-para-estimar-a-extens%C3%A3o-das-queimaduras
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/figure/a-regra-dos-nove-para-adultos-e-b-tabela-de-lund-browder-para-crian%C3%A7as-para-estimar-a-extens%C3%A3o-das-queimaduras
https://www.fepecs.edu.br/wp-content/uploads/2021/11/Manual-de-Queimaduras-para-Estudantes-2.pdf
https://www.fepecs.edu.br/wp-content/uploads/2021/11/Manual-de-Queimaduras-para-Estudantes-2.pdf