DISPEPSIA E DRGE MANEJO NA APS IESC VI pdf

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IESC VI Carolina Ferreira 
DISPEPSIA E DRGE MANEJO NA APS 
SÍNDROME DISPEPTICA 
-Acomete 44% da população adulta; é uma demanda frequente na APS; 60% dos casos são decorrentes 
de dispepsia funcional; 
-A erradicação do H. pylori ↑a efetividade do tratamento p/ as principais causas de dispepsia; 
-No Brasil, a prevalência da infecção é alta, atingindo até 80% da população. 
-Dispepsia é conhecida popularmente como “má digestão”. É caracterizada pela presença recorrente ou 
persistente de dor ou desconforto epigástrico ñ relacionado ao uso de AINEs e acompanhado, ou ñ, de 
sensação de saciedade precoce, náuseas, vômitos, pirose, regurgitação e excessiva eructação. Pode ser 
classificada em dismotilidade, úlcera ou refluxo 
-É responsável por 1% dos atendimentos na APS, mas, c/ frequência, surge como queixa secundária na 
prática clínica, podendo ser banalizada e medicalizada em excesso 
 
O QUE PODE OCASIONAR 
-Na prática da APS, a maioria dos indivíduos c/ sintomas dispépticos são tratados como tendo dispepsia 
não investigada, e sua causa é desconhecida 
-Como diagnósticos etiológicos possíveis, têm-se dispepsia funcional, úlcera péptica, doença do refluxo 
gastresofágico e, + raramente, câncer 
-A dispepsia funcional é responsável por 60% dos casos, sendo caracterizada por sintomas presentes 
por pelo menos 3 meses e ausência de alterações estruturais 
-A bactéria Helicobacter pylori está associada à patogênese da úlcera péptica. No Brasil, a prevalência da 
infecção varia de 62 a 81%, ao passo que, em outros países, como os EUA, ñ chega a 15% da população 
ANAMNESE 
-A história deve ser dirigida p/ a detecção de sinais de alerta e a presença de sintomas que sugiram 
diagnósticos diferenciais à síndrome dispéptica, como problemas cardíacos ou biliares 
-É importante definir, também, a frequência dos sintomas e a correlação c/ hábitos como comer 
demasiadamente, ingestão de bebidas 
alcoólicas ou alimentos específicos e 
tabagismo, 
- Alguns medicamentos são 
responsáveis por sintomas dispépticos, 
seu uso devendo ser averiguado: 
AINEs, antagonistas do cálcio, 
bifosfonados, biguanidas, corticoides, 
nitratos e teofilina. 
-Aproximadamente 25% daqueles que 
sofrem de dispepsia procuram por atendimento médico, e a grande maioria deles já apresentava 
sintomas e se automedicou. 
EXAME FÍSICO 
-Geralmente, o exame físico é normal ou c/ uma dor discreta na região epigástrica. A presença de massa 
abdominal pode ser indicativa de malignidade e deve ser investigada 
EXAMES COMPLEMENTARES 
-Os exames complementares relacionados à investigação de dispepsia e + comumente usados são a 
endoscopia digestiva alta (EDA) e os testes para detecção de H. py lori 
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-A EDA é o padrão-ouro p/ o diagnóstico de lesões estruturais e consequentemente de causas 
específicas da dispepsia. Realizar investigação endoscópica como 1º escolha de cuidado em pessoas sem 
sinais de alerta demonstrou uma discreta redução de recidivas dos sintomas. É um método invasivo, e 
complicações como dor abdominal, dor torácica e pneumonia estão presentes .Assim, ela está indicada 
na abordagem inicial apenas naqueles que apresentarem sinais de alerta p/ a exclusão de doença 
orgânica grave 
-Ainda é controversa a indicação de EDA em indivíduos c/ + de 55 anos sem alertas vermelhos. 
Observou-se que pessoas acima dessa faixa etária apenas c/ dispepsia de início recente ou contínua ñ 
apresentaram associação c/ CA gastrintestinal à endoscopia. Sugere-se, portanto, solicitar o exame p/ 
indivíduos > de 55 anos, quando os sintomas dispépticos persistem, independente de tratamento 
adequado inicia 
-P/ aqueles que já realizaram EDA em algum momento e retornaram c/ os sintomas dispépticos, deve-se 
introduzir terapêutica de acordo c/ o diagnóstico anterior. A repetição do exame está indicada somente 
naqueles que apresentarem sinais de alerta ñ presentes no momento da intervenção anterior.O 
tratamento prévio c/ IBPs ñ prejudica ou retarda o diagnóstico de malignidade. Contudo, aqueles que 
serão submetidos à EDA, deverá ser suspenso o uso de IBP e antagonistas H2 durante 2 semanas antes 
da realização do exame , pois esses medicamentos podem diminuir a sensibilidade para detecção do H. 
pylori. 
-P/ identificar infecção pelo H. p ylori sem realização de EDA, as técnicas +utilizadas são o teste 
respiratório com 13C ureia e o exame sorológico. 
- Ñ há evidências de que solicitar exames complementares na abordagem inicial reduza a morbidade ou a 
mortalidade. 
CRITÉRIOS DE ROMA IV 
-De acordo c/ Consenso de Roma IV 2016, a dispepsia é definida como a presença de sintomas 
dispépticos crônicos na ausência de doença estrutural ou metabólica. 
-Dor epigástrica: desconforto no epigástrico, náuseas, vômitos 
-Sintomas pós-prandiais: empachamento, plenitude, saciedade precoce, eructações excessivas 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Gastrite ou úlcera péptica? 
 Parasitose? 
 Duodenite? 
 Doenças da vesícula biliar? 
TRATAMENTO DA DISPEPSIA FUNCIONAL 
-A estratégia inicial na dispepsia ñ investigada é o tratamento empírico c/ IBPs (A), que apresentou 
melhor resposta e custo-efetividade quando comparado aos antagonistas H2 e antiácidos 
-Há evidências de que a erradicação da bactéria aumenta a taxa de melhora dos sintomas e/ou diminui a 
sua recorrência nas principais causas de dispepsia 
-São usados as seguintes medicações e medidas: 
 Antieméticos e estimuladores da motilidade gastrointestinal (procinéticos) 
 Redutores da acidez gástrica 
 Protetores da mucosa gástrica (IBPs) 
 Erradicação do h. Pylori 
 Antidepressivos 
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-O esquema + recomendado p/ erradicação do H. py lori é amoxicilina, 1 g, e claritromicina, 500 mg, por 
7 dias, em 2 tomadas diárias, associadas ao IBP em dose plena. A efetividade é estimada em 80 a 85%. O 
esquema prolongado, de 14 dias, independentemente de incrementar 10% no sucesso de erradicação 
da bactéria, traria benefício absoluto 
QUANDO REFERENCIAR 
-Aqueles c/ achados suspeitos de malignidade à endoscopia deverão ser referenciados ao especialista. 
Se a EDA ñ estiver disponível na APS, serão referenciadas também as pessoas c/ dispepsia que têm 
indicação para o exame 
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES 
-A dispepsia é uma condição recorrente e intermitente. Estima-se que 50% daqueles que fizeram 
tratamento adequado terão recidiva de sintomas em 1 ano, e até 80% terão recidiva em algum 
momento da vida. 
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO 
 -Apesar de ñ ser clara a associação entre tabagismo, sobrepeso, dieta inadequada e ingestão de álcool e 
café c/ dispepsia, sugere-se recomendar modificações nos hábitos de vida 
-Aqueles que sofrem por tempo prolongado c/ sintomas dispépticos devem ser encorajados a reduzir o 
uso das medicações prescritas: inicialmente, usando a < dose efetiva, passando ao uso livre conforme a 
demanda, até o retorno ao autocuidado, c/ uso somente de antiácidos como sintomáticos 
-Em pessoas com lesão renal crônica, a exposição prolongada a altas doses de sais de alumínio ou 
magnésio pode causar encefalopatia, demência, anemia microcítica e piora da osteomalácia induzida 
por diálise. Apesar de serem considerados efeitos colaterais raros, é recomendado evitar o uso de 
antiácidos naqueles c/ função renal comprometida. 
Ainda é controversa a indicação de EDA em indivíduos c/ + de 55 anos sem alertas vermelhos. 
-Observou-se que pessoas acima dessa faixa etária apenas c/ dispepsia de início recente ou contínua ñ 
apresentaram associação c/ CA gastrintestinal à endoscopia. 
-Sugere-se, portanto, solicitar o exame p/ indivíduos >de 55 anos, quando os sintomas dispépticos 
persistem, independente de tratamento adequado inicial. 
 
 
 
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REFLUXO GASTROESFÁGICO (RGE) 
-São sinônimos e nomes populares associados ao refluxo gastresofágico (RGE): azia, queimação, 
empanzinamento, boca amarga, regurgitação, refluxo, dor na boca do estômago, hérnia de estômago 
-A azia (pirose) é a principal queixa e raramente deixa de ocorrer. Pode piorar, por exemplo, quando se 
dobra o peito sobre a barriga e quando se deita c/ o estômago cheio. É referida como ardência ou 
queimação, pode ser tão intensa como uma dor no peito, causando até a impressão clínica de um 
infarto agudo do miocárdio 
-A sensação de regurgitação surge em + da metade dos casos e representa a percepção da volta do 
conteúdo estomacal no sentido da boca, sem enjoo ou vômito, frequentemente c/ azedume ou 
amargor. Não raro determina tosse, pigarro e alterações da voz 
-Nem sempre a presença de RGE significa presença de esofagite, em especial quando os sintomas são 
ocasionais; ou seja, a endoscopia normal não descarta a possibilidade de RGE 
-O engasgo: tosse forte e súbita, atrapalhando a respiração –pode despertar do sono e representar uma 
situação de RGE. 
-Define-se por doença do refluxo gastresofágico (DRGE) a presença de sintomas, lesões teciduais, ou 
ambas as situações, resultantes de refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago 
-No Brasil, concluiu que a DRGE é uma afecção crônica, decorrente do fluxo retrógrado de parte do 
conteúdo gastroduodenal p/ o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarreta um espectro variável de 
sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou ñ a lesões teciduais 
-Portanto, + do que uma doença, a DRGE constitui uma síndrome. A esofagite de refluxo identifica um 
subgrupo de pessoas c/ DRGE e alterações histopatológicas da mucosa esofágica 
-A DRGE tem impacto negativo na qualidade de vida, ↑os custos c/ saúde e o risco p/ adenocarcinoma 
do esôfago. 
-Os países do mundo oriental (Índia – 7,5%; Malásia – 3,0%; China – 0,8%) apresentam taxas bem 
inferiores, sugerindo possível participação de fatores ambientais, alimentares e até mesmo raciais na 
determinação da DRGE 
O QUE PODE OCASIONAR 
-A patogenia está correlacionada à barreira existente na junção esofagogástrica, que permite a 
passagem dos alimentos p/ o estômago e dificulta o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, sendo 
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influenciada pelo esfíncter esofágico inferior é constituído por musculatura lisa especial, capaz de 
manter uma pressão + elevada do que a intragástrica 
-Mantém, habitualmente, um tônus de 15 a 30 mmHg, que relaxa c/ a chegada da onda peristáltica 
desencadeada pela deglutição, também apresenta relaxamento transitório, independente da deglutição 
e associado, frequentemente, ao RGE 
-A ineficácia do mecanismo de barreira na junção esofagogástrica é o principal fator patogênico do 
RGE 
-As teorias dominantes p/ explicá-la são: 
 Relaxamento transitório do EEI sem anormalidade anatômica concomitante. 
 Alteração anatômica da junção esofagogástrica, provavelmente associada à hérnia hiatal 
 Hipotonia do EEI, sem alteração anatômica associada 
-A gravidade da lesão da mucosa esofágica é determinada pelo tempo que o esôfago fica exposto ao 
ácido e pelo pH do material refluído do estômago. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
-A história clínica deve ser voltada p/ as principais manifestações clínicas típicas da DRGE, que são a 
pirose (referida pela pessoa como azia) e a regurgitação ácida 
-Define-se pirose como a sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio do esterno à 
base do pescoço, podendo atingir a garganta. Ela ocorre, em geral, 30 a 60 min após a ingestão de 
alimentos, especialmente se a refeição for copiosa, ou rica em gordura ou ácido, podendo ser aliviada 
após a ingestão de antiácido, ou mesmo água. 
-Pessoas que apresentam sintomas c/ frequência mínima de 2vezes/semana, há cerca de 4 a 8 semanas, 
devem ser consideradas possíveis portadoras da DRGE. 
-Deve-se salientar que existe marcada correlação entre o tempo de duração dos sintomas e o ↑do risco 
p/ o desenvolvimento de EB e adenocarcinoma do esôfago. 
-As manifestações atípicas em geral se apresentam como: 
 Esofagianas: dor torácica ñ cardíaca 
 Pulmonares: asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite, bronquiectasia e pneumonias de 
repetição. 
 Otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro (clareamento da garganta), laringite posterior 
crônica, sinusite crônica, otalgia. 
 Orais: desgaste do esmalte dentário, halitose e aftas 
-Pacientes c/ manifestações atípicas podem ñ apresentar sintomas típicos da DRGE. Os critérios de 
seleção p/ a investigação de RGE em pacientes c/ tosse crônica incluem ausência de tabagismo e de 
irritantes ambientais, exclusão de asma, secreção pós-nasal e radiografias torácicas e de seios da face 
dentro da normalidade. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
-Na grande maioria dos casos, a investigação complementar deve ser solicitada nas seguintes condições: 
 Ausência de resposta ao tratamento 
 Manifestações de alarme: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva e emagrecimento, 
história familiar de câncer, náuseas e vômitos, dor torácica, além de sintomas de grande 
intensidade e/ou de ocorrência noturna 
 Sintomas crônicos (lembrar-se da possibilidade de EB) 
 Necessidade de tratamento continuado. 
- EDA é o método + comumente utilizado para avaliar pessoas c/ RGE. 
-pHmetria apesar de ser considerada como padrão-ouro , é sujeita a críticas, pois tem demonstrado 
haver variações significativas na sensibilidade do método. Ainda assim, trata-se do melhor 
procedimento p/ caracterizar RGE 
-Esofagomanometria não tem papel diagnóstico no RGE, mas é utilizada p/ avaliar a peristalse e a 
competência do EEI. 
-Exame radiológico contrastado do esôfago 
DIAGNÓSTICO 
-Os sintomas clássicos de pirose retroesternal e regurgitação são suficientemente específicos p/ 
fundamentar o diagnóstico de DRGE, ñ sendo obrigatório aliar exame complementar, como a EDA ou a 
pHmetria. 
 
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COMPLICAÇÕES 
-As complicações + frequentemente relacionadas ao RGE são as esofagites leves, moderadas e graves, 
que variam suas classificações endoscópicas entre 2 parâmetros internacionais: 
 Savary-Miller (grau 1 – leve; graus 2 e 3 – moderada; graus 4 e 5 – grave) 
 e de Los Angeles (grau A – leve; grau B – moderada; graus D e E – grave) 
-Os portadores da DRGE aqueles com evolução de longa data, podem apresentar complicações, tais 
como esôfago de Barrett (EB), estenose péptica e hemorragia 
-A + importante delas é o EB, por sua predisposição em progredir p/ adenocarcinoma. O EB acomete 10 
a 15% dos refluidores crônicos e consiste na substituição do epitélio escamoso esofágico, em geral de 
sua posição distal, por epitélio colunar glandular contendo células calciformes. 
-Outra complicação grave é a estenose péptica, sendo + frequente naqueles c/ esofagite grave, cursando 
c/ disfagia decorrente da obstrução esofágica. A hemorragia é a complicação menos frequente, sendo 
provocada pelas úlceras esofagianas. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
-O diagnóstico de RGE é geralmente clínico e tem como objetivo o alívio dos sintomas, a cicatrização das 
lesões e a prevenção de recidivas e complicações. 
-A educação das pessoas p/ as modificações que devem impor ao seu estilo de vida é de suma 
importância; elas devem ser discutidas com o médico caso a caso 
-Em pessoas que referem pirose e/ou regurgitação como sintomas predominantes ou únicos, não é 
necessário fazer investigaçãocomplementar, ao menos em um 1º momento, devendo ser tratadas 
empiricamente. Se responderem ao tratamento, assume-se que tenham RGE 
-Pessoas c/ menos de 40 anos de idade e que apresentam manifestações típicas (pirose e regurgitação), 
c/ frequência inferior a 2 vezes por semana, sem manifestações de alarme, e tempo de história por 
período ñ superior a 4 semanas, podem receber, como conduta diagnóstica inicial, terapêutica com IBPs 
em dose plena (“teste terapêutico”). 
 
-O RGE inclui todos os sintomas e formas de dano tecidual 2º ao refluxo do conteúdo gástrico p/ o 
esôfago, ao passo que a esofagite de refluxo se refere a um grupo de pessoas c/ RGE que apresentam 
alterações histopatológicas da mucosa, causadas pelo refluxo de material ácido e péptico. 
-Sendo o ácido gástrico o elemento-chave no desenvolvimento de sintomas e lesões na mucosa em 
pessoas c/ DRGE, a intervenção farmacológica + comumente usada no tratamento delas é a redução da 
secreção ácida, c/ o uso de antagonistas H2 ou IBPs. 
-Atualmente, as medicações de 1º escolha são os IBPs, que inibem a produção de ácido pelas células 
parietais do estômago, reduzindo a agressão do esôfago representada pelo ácido. 
-O omeprazol é o IBP largamente empregado em nosso país, sendo fornecido gratuitamente, em dose 
plena devem constituir o tratamento de escolha inicial por período de 4 a 8 semanas 
-Os antagonistas dos receptores H2 da histamina e os procinéticos são considerados medicações de 2º 
escolha. Eles atuam bloqueando os receptores da histamina existentes nas células parietais, reduzindo a 
secreção de ácido. Os + usados são a ranitidina, a famotidina, a cimetidina e a nizatidina 
-Os procinéticos têm a propriedade de acelerar o esvaziamento gástrico, porém não exercem ação sobre 
os relaxamentos transitórios do EEI. Os + empregados são a metoclopramida e a domperidona, devendo 
ser indicados quando o componente de gastroparesia estiver presente. 
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TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 -Deve ser reservado p/ casos muito específicos, embora as indicações do tratamento cirúrgico da DRGE 
ñ complicada possam ser consideradas nas seguintes situações: 
 Pessoas que ñ respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive aquelas c/ 
manifestações atípicas, cujo refluxo foi devidamente comprovado. 
 Pessoas p/ as quais é exigido tratamento de manutenção c/ IBP, especialmente aquelas com 
menos de 40 anos de idade. 
 Casos em que ñ é possível a continuidade do tratamento de manutenção, por exemplo, na 
impossibilidade de arcar financeiramente c/ os custos do tratamento clínico em longo prazo. 
-A cirurgia antirrefluxo pode ser convencional ou laparoscópica, sendo, ambas, operações de 
fundoplicatura, e são equivalentes no desaparecimento dos sintomas, c/ base em observações por 
períodos de até 3 anos 
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 
-A fundoplicatura endoscópica é um método recente e permanece experimental até que + resultados 
em longo prazo estejam disponíveis.