HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NAO VARICOSA questoes

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CIRURGIA GERAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA
Muito prevalente no PS, nas emergências...
Definição: sangramento de origem no trato gastrintestinal proximais ao ângulo de Treitz (transição entre duodeno e jejuno).
Epidemiologia:
· HDA e HDB: 3:1
· 50% dos casos: > 60 anos
· Mortalidade associada às comorbidades
· Mortalidade: até 10%
Etiologia:
Quadro clinico:
Queixa principal → hematêmese (sangue vivo no vomito), melena (sangramento nas fezes que são pretas, moles, com odor extremamente fétido), enterorragia (sangue nas fezes).
Outras → sintomas associados: epigastralgia, disfagia, odinofagia, pirose...
Sintomas de hipotensão arterial ou anemia.
As características nem sempre confirmam o local de sangramento! 
Antecedentes:
· Doença péptica, dispepsia, sangramentos anteriores
· Medicamentos: AINH, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes
· Consumo de álcool ou drogas
· Comorbidades: doença CVC, pulmonar, IR. Doença hepática ou hipertensão portal
· Doença consumptiva 
· Cirurgias previas: anastomoses
Exame físico #IMPORTANTE
Avaliação hemodinâmica:
· Pulso e extremidades
· Hipotensão e taquicardia
Exame físico geral:
· Anemia
· Exteriorização do sangramento
· Sinais clínicos de insuficiência hepática ou hipertensão portal (estigmas de hepatopatia...)
Exame abdominal:
· Dor, tumor palpável, ascite
Toque retal: 
· Melena ou sangue.
· Ausência de sangue não exclui HDA!
Sinais de hipovolemia (choque):
- Grau 1 (até 15% de perda volêmica): sem sintomas
- Grau 2: (15-30%): taquicardia no repouso
- Grau 3 (30-40%): hipotensão ortostática
- Grau 4 (> 40%): hipotensão mesmo em posição supina
Fatores de risco:
· Instabilidade hemodinâmica (PAS < 100 mmHg; FC > 100)
· Hemoglobina < 10
· Sangramento ativo na EDA
· Ulcera grande (1-3 cm)
· Localização da ulcera: parede duodenal posterior; pequena curvatura proximal
· Elevação da ureia nas primeiras 24 horas
Estratificação de risco:
· Todos os pacientes em baixo ou alto risco para complicações: ressangramento, mortalidade, tempo de internação, otimizar recursos e custos. 
Não há uma classificação inequívoca para identificar quais pacientes não precisarão de procedimentos para controle do sangramento. 
Escala de ROCKALL:
Riscos principais: mortalidade, ressangramento.
Considera: idade, repercussão hemodinâmica, comorbidades, diagnostico e os sinais endoscópicos de hemorragia (0 a 11).
Escore simplificado: não considera diagnósticos e achados endoscópicos (estratificação pré-EDA).
Escore < 2 sugere menor gravidade.
Indivíduos mais jovens ganham 0, acima de 80 anos ganham 2 anos: logo idade é fator de risco. Tem que ver sinais de choque (taquicardia e pressão). 
Obs: falou que não precisa decorar, é algo intuitivo. 
Escala GLASGOW-BLATCHFORD:
Riscos principais:
· Necessidade de intervenção: transfusão, tratamento endoscópico, cirurgia, ressangramento
· Mortalidade
Considerar:
· Exames laboratoriais, parâmetros hemodinâmicos, melena, sincope, doença hepática e/ou falência cardíaca (0-23).
Risco <1% de necessidade de alguma intervenção (ureia tem que estar baixa, não tem que ter sinal de choque, marcadores clínicos, hemoglobina com sinais...), é um cara que está bem.
Tratamento inicial:
As medidas iniciais são as do “ABC”:
- Grandes vias aéreas pérvias e protegidas contra aspiração: pode ter rebaixamento de consciência, instabilidade hemodinâmica grave, encefalopatia.
- Oferta O2
- Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição
· Acesso venoso: solução de cristaloide
· Meta é alcançar PAS de 100 mmHg
· Cuidado com sobrecarga: hepatopatas e cardiopatas
· Avaliação da perda sanguínea: classes do choque
· Sondagem vesical para monitorar o debito urinário
- Monitorização:
· Exames:
· Prescrever JEJUM
· Hematócrito não é um bom parâmetro inicial! Ele pode ter sangrado há pouco tempo e ainda não diliuiu...
- Inibidor de bomba de prótons (IBP):
· Reduz risco de ressangramento, necessidade cirúrgica, transfusão e tempo de hospitalização
· Não afeta significativamente a mortalidade isoladamente
· Dose inicial: 80 mg IV em “bolus”
Manutenção:
· Infusão continua IV: 8 mg/hora vs intermitente
· Intermitente: resultados melhores que a infusão continua. Menor custo e mais seguro.
- Transfusão de hemoderivados:
· Não faz em todo mundo
· Consequência: maior mortalidade, maior ressangramento, complicações CVC, reações adversas...
- Sonda nasogástrica e lavagem:
· Não há evidencias que melhoram o prognostico, o controle do sangramento
· Ausência de refluxo de sangue em 15% com sangramento ativo
· Risco de aspiração
· Desconforto
- Procinéticos:
· Eritromicina IV : 3 mg/kg (mais ou menos 250 mg) em bolus, melhor aa condição para EDA. não tem grande impacto na evolução clinica. 
· Metoclopramida.
#PEGADINHA
- Indicação de drogas vasoativas (octreotide, somastotina, terlipressina)
· Não é recomendado em sangramento não varicoso
· Uso em casos selecionados
· Suspeita de hipertensão portal
- E o ácido tranexâmico? Não há evidencias de benefícios.
- Endoscopia digestiva alta: #IMPORTANTE
· Exame de escolha
· Permite diagnóstico e tratamento
· Tem que ser feito precoce (menos de 24 horas): reduz custo, tempo de internação, necessidade de transfusão
· Riscos: aspiração, instabilidade na sedação, reações adversas, perfuração (mas são muito raros...)
· Ideal é estomago sem resíduos → vê riscos versus benefícios → decidir o melhor momento do procedimento endoscópico 
- Angioembolização
· Tratamento de segunda opção (antes da cirurgia)
· Pacientes sem resposta ao tto clinico + endoscópico (5-10% deles)
· Tratamento preventivo? Ulceras pépticas > 1,5 cm
· Depende de recursos e experiencia do serviço.
Tratamento cirúrgico:
· 5-10%
· Choque refratário a ressuscitação vigorosa
· Quando damos > 6 unidades de sangue
· Falha endoscópica
· Tipo sanguíneo raro
Úlcera Péptica .
Causa mais comum de HDA: 50-70% das hemorragias não varicosas.
20% dos pacientes com ulcera desenvolvem sangramento ao menos uma vez na vida.
Classificação de Forrest (estratificação de risco) → tem que saber #IMPORTANTE
2a: coto é visível (chance de 30-50%). 2b: coagulo vermelho recente que acabou de se formar (5-10%). 2c: coagulo branco fundo hemantínico (- 5%). 3: base limpa, sem sinais de sangramento recente (chance -2%).
*Saber principalmente 1A, 1B e 2ª*
Causas:
· AINH
· Helicobacter pylori
Localização: 
· geralmente pré-pilórica ou no antro. 
 
Deve-se fazer controle endoscópico do sangramento.
Tratamento clinico (medicamentoso):
· IBP
· Bloqueador dos receptores H2
· Sucralfato
· Tratamento do H. pylori
Se tem sangramento péptico na parede duodenal posterior ou na pilórica pode fazer uma abertura localiza o vaso sangrando → sutura e fecha novamente. Isso é feito em ulceras duodenais!
Nas ulceras pépticas gástricas devemos fazer ressecção. Pois temos chance dessa ulcera ser neoplasia. Logo vamos resseccionar a úllera. Pode ser de forma 1 (mais natural, a reconstrução é mais natural) ou 2 (tira segmento do antro e faz anastomose gastrojejuno anastomose).
Neoplasias .
· 1% das HDA 
· Tipos ulcerados são os mais propensos
· Primeiro sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no brasil (a neoplasia precoce não dá sintoma, daí quando sangra acaba detectando ela na endoscopia)
Necessita biopsia anatomopatológica. Além de fazer estadiamento.
Tratamento cirúrgico: gastrectomia + linfadenectomia. 
Lesão aguda de mucosa . 
· Sangramento digestivo lento
· Anti-inflamatorios não esteroides
· Álcool abusadamente 
Angiodisplasias .
· Pode acometer qualquer parte do TGI
· Podem ser isoladas (maior incidência em renais crônicos)
· Geralmente sangramento em babação (é um pouco mais controlada que o da ulcera).
Laceraçãode Mallory-Weiss .
· Vômitos incoercíveis
· Laceração da junção esofagogástrica
· Causa dos vômitos: pancreatite aguda, intoxicação exógena, quimioterapia, gestação
· Trata a causa do vomito + IBP para diminuir acidez
Lesão de Dieulafoy .
· Vaso anômalo dilatado na submucosa
· Etiologia desconhecida
· Estomago proximal
· Pode ocorrer em outras regiões do TGI
Ulceras de Cameron .
· Lesões erosivas longitudinais no estomago herniado
· Hernia hiatal grande
· Causa de anemia crônica
· É raro
Causas esofágicas .
· Esofagite
· Refluxo gastroesofágico grave
· Raramente graves
Fistla aortaentérica .
· Não surta, é só pra citar
· Muito raro
· Aneurisma aórtico
· Após reparo de aneurisma abdominal
· Sangramento precursor que cessa espontaneamente
· Segue de sangramento intenso depois
Hemobilia .
essa tem que saber, mas não é comum
 
Tríade de Sandblom:
· Icterícia
· Hemorragia digestiva
· Dor no abdome superior
Hemosuccus pancreaticus .
· Sangramento no duodeno pelo Wirsung
· Pseudoaneurismas após pancreatectomias
· Tumores
· Arteriografia + embolização
· Ressecção pancreática
RESOLUÇÃO DE QUESTÕES
I, III, IV certas.
II: Hg na admissão pode não ter alterado ainda, pode estar próximo do normal e o cara sangrando muito*
V: EDA*
Hematênese + melena = pensa na HDA.
V; F (não esta contraindicada); F (não entra TC nesse screening); V.
V-F-F-V
Hematenese + anti-inflamatório. É uma HDA, fez endoscopia e achou ulcera.
A: não é uma opção ruim. Mas a melhor opção é pelo menos 2 metodos: seja hemoclips, eletrocoagulação, ligadura elástica...o melhor são usar 2 métodos*
B: não é de imediato, vamos tentar primeiro endoscópico*
C: não tem que mexer no coagulo*
D: certa = é algo combinado, usa 2 métodos. 
V; F (permite sim); V; V (está cofusa, nem o prof soube direito)
A: correta. 
B: IA é o que tem MAIOR chance de sangrar*
C: não existe Forrest 4*
D: não existe 1C*
E: não existe Forrest 4*
C: perfeito.
*todas as outras opções posso usar, mas a MELHOR é usar 2 métodos.
I (tem alto risco de sangramento, e vai começar por endoscopia – ok); II (NÃO – 2ª é coto vascular visível sem sangramento ativo); III (IBP ok, mas junto com H2 é esquisito, não se usa); IV (NÃO, está indicado sim).
Correta: I apenas. 
2A = ulcera sem sangramento ativo no momento mas com coto vascular. Chances de sangrar chegam a 50%. 
C = correta.
A = correto (para dg e tto da hemobilia). 
EDA vai ter que ser feita, obvio, mas de escolha é a angiografia.