Hepatites: Conceitos e Classificação

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Geovana Sanches, TXXIV 
HEPATITES
 
CONCEITOS 
 As hepatites dizem respeito aos processos 
inflamatórios do fígado, os quais podem ser 
agudos ou crônicos, com diferentes etiologias. 
 
 Elas devem ser diferenciadas das 
colestases, nos quais a lesão se dá no colangiócito 
e não no hepatócito. A mensuração das enzimas, 
além da clínica, auxilia para essa diferenciação. 
• Fosfatase alcalina 
o VR: até 150 U/L 
o Aumento em geral se relaciona 
com lesão de colangiócito 
• Gama-GT 
o VR: até 30 U/L 
o Aumento em geral se relaciona 
com lesão de colangiócito 
• TGO / AST e TGP / ALT 
o VR: até 40 U/L 
o Aumento se correlaciona com lesão 
dos hepatócitos 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Hepatite aguda 
• Duração inferior a 6 meses 
• Evolução 
o Resolução: quando o organismo 
controla o quadro inflamatório 
o Insuficiência hepática aguda: falha 
no controle da inflamação; minoria 
dos casos 
o Cronificação 
• O tipo de evolução depende de vários 
fatores, tais como o agente etiológico e as 
condições do hospedeiro 
o Hepatite A: não há cronificação 
o Hepatite B: não cursa com 
insuficiência hepática agudas 
Hepatite crônica 
• Alteração das aminotransferases por 6 
meses ou mais 
 
• Evolução 
o Cirrose: maior parte dos casos, 
podendo evoluir para carcinoma 
hepatocelular 
o Carcinoma hepatocelular: costuma 
ser uma evolução da cirrose, mas 
em alguns casos pode ocorrer 
evolução direta para o carcinoma – 
hepatite B por exemplo 
 
 
 
HEPATITES VIRAIS AGUDAS 
Etiologia 
Vírus hepatotrópicos 
• HAV (hepatite A) 
• HBV (hepatite B) 
• HCV (hepatite C) 
• HDV – vírus delta (hepatite D) 
• HEV (hepatite E) 
Vírus de envolvimento sistêmico 
• EBV 
• CMV 
Prevalência 
 A hepatite A é a mais comum nos 
indivíduos mais jovens, enquanto as hepatites B e 
C atingem todas as faixas etárias. 
 
Tipo Faixa etária 
Hepatite A 5 a 19 anos 
Hepatite B 10 a 69 anos 
Hepatite C 10 a 69 anos 
 
Manifestações clínicas 
 As manifestações clínicas são definidas por 
quatro períodos: 
• Incubação 
o Tempo varia de acordo com o vírus 
• Prodrômico 
o Duração média de 1 semana 
o Sinais e sintomas inespecíficos, 
como adinamia 
• Estado 
o Icterícia 
o Duração de 4 a 6 semanas 
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• Convalescença 
o Período de resolução do quadro, 
porém o paciente ainda apresenta 
sintomas inespecíficos, como 
adinamia 
 
HEPATITE A 
• Mais comum em países subdesenvolvidos 
• Transmissão fecal-oral principalmente 
• Incubação: média de 28 dias 
• Transmissibilidade 
o 2 semanas antes até 1 semana após 
início dos sintomas 
• Diagnóstico 
o HAV IgM+ 
§ pode estar positivo por até 
seis meses 
o É possível identificar IgG como 
cicatriz sorológica 
• Tratamento: suporte 
• Vacina disponível (exceto SUS) 
 
HEPATITE E 
• Mais comum no norte do país, porém tem 
aumentado a incidência em demais regiões 
• Transmissão fecal-oral 
o Parenteral? 
• Incubação: média de 28 dias 
• Transmissibilidade 
o 2 semanas antes até 1 semana após 
início dos sintomas 
• Diagnóstico 
o HEV IgM + 
§ pode estar positivo por até 
seis meses 
o IgG 
• Tratamento: suporte 
• Vacinação indisponível 
 
HEPATITE B 
• Transmissão parenteral, sexual e vertical 
o Assemelha-se muito com o HIV, 
não sendo incomum a coexistência 
de ambos os vírus 
• Incubação: 90 a 180 dias 
• Genótipos: A a J – sem impacto na prática 
clínica 
• Diagnóstico 
o HBsAg+ 
o Anti-HBc IgM+ 
• Tratamento: anti-virais nas formas graves 
• Vacina disponível (SUS) 
História natural da doença 
 O quadro de hepatite aguda é dependente 
da resposta imunológico do indivíduo contra o 
vírus, a qual é responsável por acabar com o 
quadro infeccioso. 
 Pacientes com resposta imunológica 
imatura, como na fase perinatal, costumam 
evoluir com infecção crônica, tendo em vista que 
não haverá combate a infecção. Na infância, 
quando o sistema imune já é um pouco melhor, a 
taxa de cronificação cai. 
 No adulto imunocompetente, por sua vez, 
dois terços dos casos são subclínicos, alguns 
cursam com hepatite aguda e resolução 
espontânea, e uma minoria evolui para 
insuficiência hepática fulminante e cronificação. 
 É importante ressaltar que, nos casos 
crônicos, o indivíduo segue transmitindo o vírus, 
mesmo na ausência de sintomas. 
Estrutura do vírus 
 
Proteína S 
• Encontra-se no envelope proteico do vírus 
• É a proteína utilizada para confecção da 
vacina contra hepatite B 
• Antígeno: HBsAg 
Proteína C 
• Encontra-se no núcleo (core viral) 
• Antígeno: HBcAg 
o Não circula pelo nosso organismo, 
de forma que não será dosado 
Proteína E 
• São proteínas de replicação do vírus 
o Quando presentes, indicam 
atividade viral 
• Antígeno: HBeAg 
Diagnóstico e sorologias 
Fase aguda 
 
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• Aumento das transaminases 
• Aumento do HBsAg e do Anti-HBc 
Fase crônica 
 
• Redução dos níveis de aminotransferases 
em comparação a fase aguda 
• HBsAg mantém-se positivo 
• Anti-HBc presente 
Em resumo... 
 
Tratamento na fase crônica 
• Droga de escolha: Tenofovir 
• Segunda opção: Entecavir 
 
Critérios principais 
 
HBeAg reagente ALT > 2x LSN 
OU 
Idade > 30 anos 
HBeAg não reagente ATL > 2x LSN 
E 
HBV-DNA > 2000 UI/mL 
LSN = limite superior da normalidade 
 Quando o HBeAg está não reagente e 
temos um paciente em fase crônica, isso significa 
que houve uma mutação viral e o vírus está se 
replicando por outra via, sem ser pela proteína E. 
Por isso que, nesses casos, consideramos a medida 
do HBV-DNA. 
Outros critérios 
• Histórico familiar para carcinoma 
hepatocelular 
• Manifestações extra-hepáticas 
o Artrite 
o Glomerulonefrite 
o Vasculites 
• Coinfecção HIV ou HCV 
• Hepatite aguda grave 
o Coagulopatia ou icterícia por mais 
de 14 dias 
• Reativação de hepatite B crônica 
• Cirrose hepática ou METAVIR > F2A2 ou 
elastografia > 7,0 kPa 
• Prevenção de reativação viral em pacientes 
que farão uso de imunossupressão ou 
quimioterapia 
 
HEPATITE D 
• Transmissão parenteral, sexual e vertical 
o Dependente da infecção pelo vírus 
B, tendo em vista que o D necessita 
do maquinário do B para crescer 
• Pensaremos na hepatite D principalmente 
em pacientes com hepatite B que estão 
evoluindo muito mal 
• Superinfecção: alta incidência de forma 
fulminante 
o Paciente portador crônico de 
hepatite B que adquire hepatite D 
posteriormente 
o 70% evoluem para cronicidade 
• Co-infecção: fase aguda mais grave com 
posterior clareamento de ambos os vírus 
o Infecção pelos vírus B e D em 
conjunto 
• Diagnóstico: Anti-delta IgM+ 
• Tratamento: interferon + anit-virais 
 
HEPATITE C 
• Transmissão parenteral 
• Incubação: 30 a 180 dias 
• Genótipos: 1 a 6 
• Diagnóstico 
o Anti-HCV+ 
§ Mantém-se positivo por 8 a 
12 semanas 
o HCV-RNA 
§ Precoce 
§ Utilizado para confirmar a 
doença quando o anti-HCV 
vem positivo 
• Tratamento: antivirais de ação direta 
• Sem vacina disponível 
 
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO-
ALCOÓLICA (NASH) 
Etiologia 
• Multifatorial 
• Síndrome metabólica 
o DM tipo 2 
o Obesidade 
o Resistência insulínica 
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o Dislipidemia 
o HAS 
• Esteatose hepática 
Fisiopatogênese 
A fisiopatologia da NASH vem da teoria dos 
múltiplos “hits”, sendo a base inicial a resistência 
insulínica. A partir dela, há acúmulo de gordura no 
fígado, a qual, associada aos demais hits, levaria a 
inflamação desse órgão. 
 
Multi-hit 
• Toxinas bacterianas derivadas do intestino 
• Desequilíbrio de adipocitocinas 
• Disfunção mitocondrial 
• Dano oxidativo 
• Desregulação da apoptose 
• Ativação de fatores pró-fibrogênicos 
• Ativação de mediadores pró-inflamatórios 
• Ativação de células estreladas hepáticas 
Incidência 
 Cerca de 24% da população apresenta 
esteatose hepática, condição que aumenta o risco 
de doença cardiovascular. Sendo assim, mesmo 
nos casos em que não há consequência hepática, 
o tratamento deve ser instituído. 
 Entretanto, até30% desses pacientes 
evoluem com esteato-hepatite, condição que 
pode evoluir para cirrose e carcinoma. 
Quadro clínico 
• Assintomático 
• Sintomas inespecíficos 
o Mal-estar, “canseira”... 
Diagnóstico 
• Quadro laboratorial 
o ALT elevada 
§ 2 a 4 vezes sobre o valor de 
referência 
§ Aumentos muito maiores 
do que isso em geral estão 
relacionados a outras 
condições que não apenas 
NASH 
o Elevação de gamaGT 
• Excluir outras causas de lesão hepática 
o Pesquisar ao menos hepatite viral e 
outras etiologias mais frequentes, 
tais como por drogas, medicação, 
hemacromatose, doença 
autoimune, entre outras 
Tratamento 
• Doença hepática gordurosa não alcoólica 
(DHGNA) 
o Correção dos fatores de resistência 
insulínica 
• Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) 
o Mais indicado: Pioglitazona 
o Metformina: pode ser usada, mas 
não reduz a fibrose 
o Vitamina E: ajuda a controlar, mas 
não deve ser mantida por muito 
tempo (máximo de 6 meses a 1 
ano) 
 
HEPATITE ALCOÓLICA 
 A hepatite alcoólica pode ser crônica, 
evoluindo com cirrose, ou aguda. A história 
natural da doença segue com esteatose, hepatite 
e cirrose. 
Fatores de risco 
• 10g de álcool por dia para a mulher 
o 1 lata de cerveja = 14g de álcool 
• 30g de álcool por dia para o homem 
• A ingestão de grande quantidade de álcool 
em um único momento pode ser pior do 
que a ingestão diária. 
Quadro agudo 
• Hepatomegalia 
o Dolorosa 
• Icterícia 
• Encefalopatia 
• Febre (?) 
• Leucocitose 
Laboratório 
• GGT bem elevado 
o Pode ser visto como um “dedo-
duro” pelos pacientes que ingerem 
grandes quantidades de álcool 
• AST > ALT 
o É uma das poucas condições em 
que a AST é maior do que ALT, 
sendo essa relação geralmente 
contrária 
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Tratamento 
Hepatite aguda 
• Fator discriminante de Madrey 
o Calculado a partir de um aplicativo 
o Até 32: acompanhamento e 
hidratação do paciente 
o > 32: pior prognóstico, sendo 
indicado tratamento 
• Medicamento de escolha: Prednisona 
40mg/dia por 4 semanas 
• Segunda opção: Pentoxifilina 400mg 3x/dia 
o Quando há contra-indicação para o 
uso de prednisona 
o Não é tão eficaz quanto a 
prednisona 
 
HEPATITES POR DROGAS (MEDICAÇÕES) 
 Sempre que um paciente apresenta quadro 
de hepatite, devemos questionar quais drogas ele 
ingere e se alguma delas foi introduzida próximo 
ao início das alterações hepáticas. Em resposta 
positiva, a hepatite por drogas se torna mais 
suspeita. 
 Praticamente todos os medicamentos 
podem causar alterações, tais como o Clavulin, 
fenitoína, loratadina, fluconazol e, até mesmo 
suplementos, tais como o Herba-life (pode evoluir 
com hepatite fulminante).