Anamnese no idoso

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Anamnese no idoso
● Introdução:
- A importância de ter noção sobre os aspectos mais
importantes relacionados ao cuidado do paciente idoso é o
aumento percentual da população de idosos
> O crescimento da população acima de 60 anos está
acontecendo de forma geométrica → e como consequência,
nos próximos 5-6 anos o Brasil será o 6º país com maior
percentual de idosos.
> E isso consequentemente requer não só uma melhoria na
questão da assistência à saúde desses pacientes, como
também na assistência social e outras adaptações que
vamos ter que fazer ao longo do tempo
- Infelizmente existem muitos estigmas relacionados ao idoso
→ Falsos estereótipos relacionados ao envelhecimento:
> Perda auditiva → Vou ter que gritar para ele escutar
> Esquecido → Então pode ter dificuldade aos medicamentos
que vai ter que tomar
> Fedido → Não gosta de tomar banho
> Repetitivo → repete várias vezes a mesma história
- "Ageism" → Termo usado para denominar esse falso
estereótipo, esse pensamento, essa ideia negativa em
relação ao envelhecimento → é o "pré-julgar" pela idade
> Em português é chamado de "idatismo"
> Ele pode acontecer desde o atendimento desse paciente
● anamnese
● exame físico (Não fazer o exame físico completo
por dificuldade de locomoção do paciente),
● requisição de exames (vou poupar esse exame mais
invasivo por conta da idade dele, e na verdade você
deixa de dar um diagnóstico importante
● Terapêutica: (Contra-indicar cirurgia ou internamento
por conta da idade)
● Ciclo da vida:
- Ageismo vem de uma percepção negativa do ciclo de vida:
> Quando nascemos a perspectiva é de melhora, de
independência
> Inicialmente ainda muito dependente, mas com a
perspectiva que vai se tornar independente, produtiva, vai
trabalhar, estudar, e vai ter uma grande contribuição
> Depois da 4ª década, começa a visão negativa → que
começa a ter limitações em relação ao ponto de vista físico,
com implicações em relação a produtividade, gerando custos
ao sistema de saúde, relacionados à assistência social,
impacto na renda familiar, maior demanda em relação à
dependência física…
> Na realidade, essa visão sobre o processo de vida, é
uma visão totalmente errada
● Muitas vezes temos pessoas chegando ao final da
vida ainda independente, autônomo, com boa capacidade
física, trabalhando, produzindo → E mais do que isso,
com uma cabeça muito boa (muita experiência,
conhecimento, e isso deve cada vez mais ser
aproveitado pela sociedade
- Na realidade o objetivo é pegar um paciente que muitas
vezes vai ter sua dependência física, suas incapacidades,
suas limitações relacionadas às suas doenças crônicas →
mas nós vamos conseguir buscar uma reabilitação, um
tratamento de forma que ele se torne ainda um indivíduo
com uma certa autonomia e independência
- Então essa visão sobre a velhice improdutiva, assexuada,
dependente é totalmente errada → Tem que mudar isso
- Quando começamos a envelhecer?
> O envelhecimento depende muito do que você considera o
envelhecimento, ou qual o seu parâmetro.
> Cronologicamente → começa logo após a fecundação
> Fisiologicamente → Nós já temos redução da nossa
capacidade física, e da capacidade de enfrentar desafios do
convívio diário a partir dos 20 anos
● Depois dos 20 anos na verdade começamos a ter
redução do consumo máximo de O2, diminuição da
capacidade respiratória, diminuição do fluxo renal,
diminuição da FC máxima → Tudo isso reflete em um
processo de envelhecimento!
● A fertilidade cai bem precoce
● O que se mantém por muito tempo é a velocidade da
condução nervosa
● Então nós não podemos começar a nos preocupar
com o envelhecimento saudável depois dos 60 anos →
Pois com 60 anos já perdemos muito da nossa
capacidade funcional, diminui massa, magra, diminui
massa muscular, aumentou tecido adiposo…
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Apesar da perda da capacidade funcional e
comprometimento da capacidade de responder aos estímulos
adversos da vida, e por tanto podendo influenciar na nossa
produtividade do ponto de vista físico, quando comparado com
um jovem
> Apesar disso, já tem um aumento do psiquismo, ou seja,
isso está relacionado não só a questão de eventualidades
que aconteçam com maior sensibilidade, alguns problemas
psíquicos → Mas principalmente coisas boas, como a maior
capacidade com relação a resolução de problemas, com
maior experiência, conhecimento, capacidade de solucionar
conflitos muito maior com o passar dos anos
● Isso tudo depende da MATURIDADE que nós
adquirimos ao longo do tempo
> E isso pode ser muito bem aproveitado, do ponto de vista
de trabalho, tendo em vista que pessoas que tem essa
grande capacidade tem a possibilidade maior de
desempenhar atividades como mediação de conflitos,
gerenciamento de grandes instituições
● Então são pessoas que devem ser realmente
aproveitadas
- VELHICE NÃO É DOENÇA
- Os idosos que chegam nessa idade são selecionados pela
vida → Não tiveram hipertensão (40 anos), ou diabetes (50
anos), ou doença coronariana (60 anos), ou CA (70 anos),
ou demência (80 anos) e tão chegando aos 90 anos
produtivos, independentes, caminhando…
- Os pacientes que chegam aos 90 anos são pessoas que
usam pouquíssimos medicamentos, que tem poucas doenças
crônicas…
- Envelhecimento é um processo heterogêneo, e que tem
relação com o que você faz hoje (alimentação, atividade
física, interação social..) → tudo isso é cultivar uma velhice
saudável
● Riscos em relação a saúde do idoso
- Tendência a subestimar problemas:
> É muito comum os profissionais subestimarem problemas
no paciente idoso, achar que aquilo está relacionado ao
processo normal do envelhecimento
> está esquecendo porque é da idade
> a dor lombar é da idade porque não tem massa
muscular para sustentar a coluna…
- Atribuir problemas ao envelhecimento
> Então tem que ter muito cuidado com isso, pois muitas
temos doenças por trás, e algumas doenças graves como
demência, neoplasia com acometimento ósseo, que não pode
deixar passar.
- Atribuição de sintomas a causas externas
> Tem que ter muito cuidado
> Ex: uma dor lombar, às vezes é um mieloma que pode
passar despercebido porque acha que é culpa da rede.
- Associação com depressão (cuidado)
> outro risco é associar tudo com a depressão
> sabemos que o paciente com depressão são poliqueixosos
→ e tem que ter cuidado para não achar que as queixas
do paciente idoso estão associadas com um quadro
depressivo
● Tem que 1º descartar as causas orgânicas, depois
pensar em um transtorno do humor que possa
justificar aquelas queixas
● A maioria dessas queixas geralmente são orgânicas
- Atenção:
> "pessoas idosas doentes estão doentes porque estão
doentes e não porque estão idosas"
> "Maioria das queixas têm base orgânica"
● Particularidades do paciente idoso:
- Apresentação atípica:
> Quando se olha para um paciente jovem com pneumonia
se imagina febre, tosse, secreção, dispneia, consolidação
(raio-X), leucocitose (hemograma) → Entretanto no paciente
idoso a apresentação da pneumonia nem sempre vai vir
desse jeito
> Muitas vezes a apresentação é através de uma perda
funcional → Ex: semana passada se alimentava sozinho,
andava sozinho, e essa semana começou a não se
alimentar só, está confuso, não está se equilibrando
> Muitas vezes não vai ter febre, nem dispneia, nem tosse
importante, nem infiltrado pulmonar, ou leucocitose (só se
apresenta tardiamente)
● OBS: No começo as doenças são de difícil
diagnóstico, mas a terapêutica é mais fácil
● OBS: Se não reconhece isso no começo, depois
ele vai começar a apresentar os sinais mais
clássicos da doença (pois já vai tá mais avançada),
porém o tratamento pode ser mais difícil
> Essas apresentações atípicas estão relacionadas a várias
alterações que acontecem na fisiologia e anatomia do
paciente idoso
● Alterações anatômicas podem afetar no caso da
pneumonia por exemplo, que não vai ter a tosse,
pode ter dificuldade do hipotálamo em relação a
febre
> Além disso, outra coisa que afeta é a polifarmácia do
idoso → que pode influenciar a apresentação clínica dele
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI> "Na velhice, a pneumonia pode ser latente,
apresentando-se sem calafrios. A tosse e a expectoração
são discretas e os sintomas constitucionais intensos. Pode
não ocorrer febre, mas, quando presente, é sempre menos
intensa do que nos jovens" - William Osler, século XX
- Predominância de doenças crônicas:
> Que se acumulam ao longo do tempo, e lá na frente
pode ter repercussões
> Ex: Diabetes que o paciente já tem a vários anos, e lá
na frente começa a ter déficit visual
> Ex: Hipertensão que o paciente já tem, e de repente
tem AVC, ou perda da função renal
> Então tem que saber que muitas manifestações clínicas
no paciente idoso, naquele momento que está na sua frente
pode ser complicações relacionadas às suas doenças
crônicas
● Por isso é importante saber se tem doenças
crônicas, se eram controladas, e quais são as
repercussões mais frequentes nos pacientes
depois de vários anos
- Múltiplas doenças crônicas podem coexistir e interagir entre
elas
> Influenciando inclusive na sua manifestação
> Existem algumas doenças que inclusive impedem a
manifestação de outras:
● Ex: Paciente idoso com insuficiência cardíaca
congestiva e que não realiza nenhuma atividade
física porque tem deficiência articulares da artrite
reumatóide, logo também não vai ter a dispneia
> Alteração de uma doença em relação a outra
● Ex: Paciente com quadro demencial que evolui com
infecção urinária → Muitas vezes ele não vai ter
uma queixa urinária, mas vai ter uma piora da sua
cognição (piora a memória)
> Uma doença agravando outra doença
● Ex: um paciente com insuficiência coronariana que
evolui com hipertireoidismo, que aumenta a FC, que
aumenta a demanda do miocárdio, e pode piorar a
insuficiência coronariana
> Uma doença simulando outra
● Ex: Paciente que chega com queixas de
esquecimento, muitas vezes com diagnóstico errado
de demência, e na verdade ele tem é depressão
> Uma doença que dificulta o tratamento de outra
● Ex: o paciente que tem doença coronariana e não
pode tomar o beta-bloqueador porque ele também
tem DPOC
- É muito importante tratar as doenças precoces para não
evoluir com uma "cascata de eventos"
> Os médicos podem falhar em vários momentos
- Existem doenças que são mais comuns no paciente idoso
> Ex: Mieloma, arterite temporal, demência da doença de
Alzheimer
- Dificuldade dos diagnósticos:
> Pois essas manifestações muitas vezes elas vem apenas
como "a ponta do iceberg"
> É uma manifestação que não é clássica, que dificulta o
diagnóstico, que estaria na verdade submerso
> Então o que o paciente procura o médico, é devido uma
perda funcional, → que pode ser decorrente de diversos
motivos
> "No início, as doenças são de difícil diagnóstico e de fácil
tratamento; tardiamente, as doenças são de fácil diagnóstico,
porém de difícil tratamento"
● Avaliação do paciente"
- É preciso saber colher uma boa história clínica, e no
paciente idoso, vários fatores podem influenciar na
anamnese:
> O ambiente:
● Silencioso → Por conta da presbiacusia (dificuldade
de ouvir sons, principalmente mais agudos, e não
adianta gritar, pois vai para um tom mais agudo)
# É importante falar pausadamente, e olhando
para o paciente, com o tom de voz normal
● Bem iluminado
● Altura de macas e cadeiras adequadas
# cadeiras com braços por exemplo
● Disposição dos móveis de forma que não seja um
risco, e onde ele possa ser conduzido.
- Princípios importantes:
> É importante garantir uma boa relação médico-paciente,
uma confiança
● Vamos precisar pedir exames, e eles precisam
aderir a fazer, vamos ter que convencê-los a
tomar os medicamentos
> Apresentação, cumprimento, respeito
● Jamais, chamar de você → deve chamar de
senhor, senhora
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
> O tempo de entrevista pode ser longo
● E é preciso ter a habilidade de dividir a consulta
em 2 momentos (ex: pode avaliar a queixa
principal logo, e as outras queixas na próxima
consulta) → para evitar que a consulta seja
enfadonha
> Sempre tem que entrevistar o paciente, não o
acompanhante
● Às vezes a queixa do paciente não tem nada
haver com a do paciente
● 1º coleta do paciente, depois pode perguntar se o
acompanhante tem algo a acrescentar
> Obter dados de prontuários e relatórios
● Pois muitos dos pacientes têm doenças crônicas
● E pode descobrir coisas além desses relatórios
- Aspectos negativos:
→ é preciso saber lidar com isso sem ter o preconceito
> Cuidado com os preconceitos em relação a história
> Dificuldade de locomoção
> Dificuldade para estabelecer o diagnóstico
● até pelo fato dos termos serem diferentes dos
usados pela nossa geração
> Queixas vagas
> Histórias longas
- Aspectos positivos:
> Pacientes extremamente cooperativos
> Estabelecem uma boa relação
> Saber que a história do idoso é muito rica, ligada ao
passado, e ao futuro
● Nós aprendemos muito com os idosos durante a
consulta
> Saber que os problemas clínicos são desafiadores
> Sucesso em relação a resposta é mais gratificante
> Saber que os conhecimentos sobre o envelhecimento e
seus problemas têm progredido bastante
● É preciso saber a melhor abordagem, devido a
quantidade de idosos que vai ter no futuro
- A comunicação:
> Sempre tem que ser tranquila, com paciência
> Explicar muito bem as perguntas, evitar usar termos
técnicos
> Sempre saber controlar habilidade e prolixidade
● saber direcionar a história!
> Não hesitar em falar alto → Quando necessário
● Não é gritar, é falar de forma firme e segura
> Sempre falar devagar e pausadamente
> Gesticulando sempre que possível
- A terceira pessoa (o acompanhante)
> Acompanham os mais frágeis
> Aumentam o tempo de consulta em 15-20%
> O desafio: focar no paciente e não só nas queixas do
acompanhante
> Não corromper a confiança
> Importante a que o acompanhante fique na sala pois ela
vai ajudar nas pistas diagnósticas, nos cuidados e
terapêutica
> É muito importante quando o paciente tem um déficit
cognitivo, ou quando tem um déficit sensorial importante
(auditivo ou visual)
- Particularidades da anamnese:
> A anamnese pode ser terapêutica:
● São pacientes que convivem em ambientes
multigeracionais (convivem com filhos, netos, bisnetos,
mas não conversam pois estão ocupados)
● Então os pacientes às vezes só querem conversar
> O tempo de consulta
● Não pode ser muito curta → tem que colher toda
a história
● Não pode ser muito longa → Se não vai causar
desconforta, fadiga
> Conselhos:
● Postura respeitosa e profissional
● Nunca infantilizar o paciente
● Trate o paciente como você gostaria de ser tratado
● Aprenda com os pacientes
> Na história clínica a parte da anamnese é muito
semelhante no começo (sinais e sintomas, doenças
associadas, antecedentes, medicamentos..)
> Então tem que saber que muitas vezes vai ter a queixa
principal do paciente e a queixa principal do acompanhante
> Em alguns paciente faz uma avaliação cognitiva no início
da consulta, para saber se aquela queixa pode estar sendo
influenciada por alterações cognitivas
- Cuidado com perguntas abertas:
● Paciente poli-sintomáticos
● A dica é escolher uma queixa principal que pode
ter por trás uma doença grave e a que está
causando desconforto ao paciente (IMPORTANTE)
● Outras queixas podem ficar para uma próxima
consulta
- Tem que ter muito cuidado quando a queixa principal já é
um diagnóstico: "Dr estou com Alzheimer…"
> Você escreve como QP, mas não considera realmente o
diagnóstico definitivo
> Tem que colher a anamnese para comprovar
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Conselhos:
> Após a queixa principal e a duração, perguntar sobre
doenças prévias
● Às vezes aquela queixa principal está diretamente
relacionado com aquelas doenças prévias deles
- Antecedentes pessoais:
> Muitas vezes é difícil colher
● não só pela memória, muita coisa que ficou no
passado na época não tinha como diagnosticar, ou
também ele não tinha conhecimento
> Saber que tem algumas situações que são de pouca
importância naquele momento (condições de nascimento e
doenças da infância…)
> Entretanto é importante perguntar quando foi a última
menstruação, quando elaparou de menstruar…
> Diagnósticos anteriores, internações, cirurgias e hábitos
são importantes de perguntar
- Antecedentes familiares:
> Muitas pessoas da família podem ter o problema e não
terem o diagnóstico
● Ex: perguntar do que o pai morreu (AVC…)
> Nesse momento o mais importante é saber as gerações
subsequentes
● Algum filho ou irmão que teve infarto ou neoplasia
- Medicamentos
→ Fundamental saber todos os medicamentos que o
paciente toma, as doses e os horários!
● pode ter interação medicamentosa
● efeitos adversos
● além de que muitas vezes a queixa está
relacionada justamente a isso.
# Ex: Paciente está tendo muitas quedas e toma
benzodiazepínico pela manhã
> Pedir para trazer a lista dos medicamentos (até mesmo
as caixas)
> Lembrar de investigar medicamentos prescritos e não
prescrito
● principalmente tranquilizantes e AINEs
> Muito cuidados com medicamentos naturais
● vários estão associados a hepatotoxicidade
● alguns são usados cronicamente
● Alguns estão associados com sangramento
- História vacinal → Fundamental
> Vacina da gripe
> Vacina para pneumonia
> Vacina dupla adulto (dT)
> Vacina contra o herpes zoster
- Interrogatório sintomatológico:
> A dica é : IOA direcionado, para queixas que são comuns
no paciente idoso e que muitas vezes são negligenciadas
por eles
> Às vezes eles acham que aquela queixa não vale a
pena relatar na consulta, pois:
● está relacionada ao envelhecimento,
● por ter um certo estigma em relatar durante a
consulta,
● eventualmente por acharem que não tem
tratamento ou solução
> Infelizmente essas queixas que não são relatadas, e que
devem ser lembradas no IOA estão associadas a maior
mortalidade e piora da qualidade de vida
> Então se ele não se queixou, deve-se perguntar de:
● Memória (esquecimento, se é de coisas antigas ou
recentes)
● Humor (alterações do humor, deprimido ou
ansiedade)
● Sono (Aumento ou diminuição do sono)
● Hábitos intestinais (diarreia ou constipação)
● Queixas urinárias (incontinência urinária na mulher,
de esforço ou de urgência, e no homem queixas
relacionadas ao prostatismo
● Quedas (saber se teve quedas nos últimos anos,
investigar o mecanismo da queda)
● Dieta (pobre em proteínas, rica em carboidrato,
pouca água)
● Atividade física (se pratica)
● Dor
● Perda de peso (intencional ou não)
● Queixas visuais
● Queixas auditivas
● Queixas sexuais
● Uso de prótese oral
● Uso de drogas
● Negligência, abuso ou maus tratos
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
● Avaliação:
- Saúde física
- Capacidade funcional
> Atividades básicas e Atividades instrumentais
- Saúde mental
- Recursos sociais
> Familiares
> Cuidadores
> Assistência à saúde
> Acesso a transporte
- Condições ambientais
> Viuvez
> Solidão
> Convívio multigeracional
- Situação econômica
> Aposentadoria
> Pensões
> Falência
> Dependência
● Diagnóstico:
- Grandes I's
> Imobilidade
> Instabilidade (quedas, fragilidade)
> Incontinência
> Intelecto comprometido (demência)
> Iatrogenia
> Isolamento (depressão)
> Incoerência (delirium)
> Insulina (resistência)
> Inanição (desnutrição)
> Impoverishment (empobrecimento)
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI