Resumo Super Material Artrites Sépticas

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Artrite 
Séptica
SUMÁRIO
1. Introdução ..........................................................................................................3
2. Mecanismo de infecção ......................................................................................6
3. Etiologia .............................................................................................................8
4. Análise do líquido sinovial ................................................................................10
Características macroscópicas ................................................................................. 10
Exames laboratoriais .................................................................................................. 11
5. Artrite não gonocócica .....................................................................................13
Diagnóstico ................................................................................................................. 14
Tratamento.................................................................................................................. 15
Prognóstico ................................................................................................................. 16
6. Artrite gonocócica ............................................................................................19
Diagnóstico ................................................................................................................. 21
Tratamento.................................................................................................................. 22
Referências .......................................................................................................................26
Artrite Séptica   3
1. INTRODUÇÃO
Artrite séptica ou infecciosa é sinônimo de infecção em uma articulação. A artrite 
séptica é geralmente causada por bactérias, mas também pode ser causada por ou-
tros microrganismos. 
As artrites sépticas são divididas, didaticamente, em agudas (não gonocócicas 
e gonocócicas) e crônicas (micobactérias e fungos). Decorrem da interação de pa-
tógenos com o hospedeiro, resultando em uma resposta inflamatória sinovial, cuja 
evolução pode ser aguda, subaguda ou crônica. Neste Material serão abordadas as 
artrites sépticas agudas. 
A artrite séptica (bacteriana) é uma emergência médica, e a demora em estabelecer 
o diagnóstico e iniciar o tratamento pode causar destruição articular irreversível e au-
mentar a mortalidade. Mesmo com a disponibilidade de agentes antimicrobianos mais 
eficazes e das técnicas de incisão e drenagem articulares, o índice de lesão articular 
irreversível secundária à artrite séptica varia de 25 a 50%. O coeficiente de mortalidade 
da artrite bacteriana monoarticular ainda é alto (11%), mas os índices mais altos são 
detectados nos pacientes com artrite séptica poliarticular (até 50% dos casos), artrite 
reumatoide (AR) coexistente e imunossupressão.
 Se liga! A artrite séptica é considerada uma emergência clínica, 
pois o seu atraso no diagnóstico e/ou tratamento pode levar a uma irreversível 
destruição articular e aumento de mortalidade.
Não há dados oficiais no Brasil, mas a incidência anual estimada de artrite séptica 
na população geral é entre 2 a 6 casos/100.000 pessoas, é ligeiramente maior no 
sexo masculino em relação ao feminino (1,5:1) e sem diferença entre as raças.
Os fatores de risco que favorecem o aparecimento de artrite séptica são: 
• Idade acima dos 80 anos;
• Diabetes mellitus;
• Alcoolismo;
• Condições que causam danos na integridade da pele, como psoríase, eczema e 
úlceras;
• Cirurgia articular prévia e prótese articular; 
• Cirrose hepática; 
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• Doença renal crônica, principalmente nos que estão em diálise;
• Neoplasias e uso de quimioterápicos;
• Usuários de drogas endovenosas;
• Hemofílicos;
• Transplantados;
• AIDS;
• Pacientes com hipogamaglobulinemia;
• Doenças com comprometimento imunológico como artrite reumatoide e lúpus 
eritematoso sistêmico.
Fatores de risco e mecanismos da infecção na artrite bacteriana
Fator de risco Mecanismo da infecção Comentários
AR
Fatores locais e sistêmicos desempe-
nham um papel importante
As articulações lesadas funcionam co-
mo nichos para a infecção
Os imunossupressores predispõem à 
infecção, principalmente se o paciente 
usou corticoide oral ou intra-articular
Cerca de 0,3 a 3% dos pacientes com AR 
têm a complicação de artrite séptica
Nos pacientes com AR, a artrite séptica 
poliarticular causa mortalidade > 50%
Staphylococcus aureus é o agente etioló-
gico mais provável
Prótese articular
O corpo estranho atua como nicho para 
a infecção, principalmente por patóge-
nos que formam biopelículas ou cama-
da de glicocálix (ex: Staphylococcus 
epidermidis)
A articulação artificial não tem 
microcirculação
Os índices de infecção diminuíram nos 
últimos 30 anos
A incidência é mais alta depois da revi-
são cirúrgica de artroplastias
Uso de drogas inje-
táveis; cateteres de 
longa permanência; 
infecções cutâneas 
crônicas
Bacteremia recidivante com dissemina-
ção hematogênica subsequente para as 
articulações
Os pacientes que fazem hemodiálise 
crônica, usam cateteres de longa perma-
nência, recebem infiltrações cutâneas 
repetidas (ex: insulina) ou têm infecções 
cutâneas crônicas são mais suscetíveis
Joelho é a articulação acometida mais 
comumente nos usuários de drogas inje-
táveis, mas também ocorrem infecções 
das articulações axiais, inclusive ester-
noclaviculares e sacroilíacas
S. aureus (geralmente resistente à meti-
cilina) é o agente etiológico mais comum 
entre os usuários de drogas injetáveis
Pseudomonas aeruginosa é isolada em 
cerca de 10% dos casos
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Fator de risco Mecanismo da infecção Comentários
Artrite induzida 
por cristais (gota, 
pseudogota)
Fatores locais 
Lesão articular causada pelos cristais 
A acidose do líquido sinovial em conse-
quência da sinovite induzida pelos cris-
tais promove a destruição da cartilagem
A artrite induzida por cristais pode cau-
sar contagens altas de leucócitos no 
líquido sinovial, embora sem infecção
A presença de cristais não exclui a possi-
bilidade de infecção
A destruição da cartilagem articular 
mediada pela infecção raramente forma 
cristais no espaço sinovial
Osteoartrite grave, ar-
ticulação de Charcot, 
hemartroses
Desestruturação da articulação, sinovite 
crônica e sangue no espaço sinovial 
podem formar nichos para a infecção
Sempre é necessário enviar material 
retirado de um derrame sinovial sangui-
nolento para cultura de forma a excluir 
infecção
Doenças sistêmicas 
crônicas (ex: lúpus, 
câncer, diabetes 
mellitus; outras con-
dições associadas 
à imunossupressão, 
inclusive extremos 
etários
Redução dos mecanismos de defesa em 
consequência da doença crônica, inclusi-
ve deficiência de fagocitose
Os fármacos usados para tratar essas 
doenças crônicas (ex: corticoides no 
lúpus) predispõem à infecção
S. aureus e bastonetes gram-negativos 
são os agentes etiológicos mais comuns
Alguns pacientes com lúpus podem ter 
hiposplenismo funcional, que os pre-
dispõem à infecção por bactérias en-
capsuladas (ex: Neisseria gonorrhoeae, 
Salmonella, Proteus)
Infiltração in-
tra-articular (ou 
artrocentese)
Inoculação direta do agente patogênico
Os microrganismos isolados mais co-
mumente fazem parte da flora cutânea, 
inclusive S. epidermidis e S. aureus
Infecção por HIV
Imunossupressão e predisposição au-
mentada à bacteremia quando há infec-
ções localizadas
Mesmo nos pacientes assintomáticos 
infectados pelo HIV, os fatores de risco 
que resultaram na infecção (p. ex., uso 
de drogas injetáveis ou hemofilia) podem 
predispor à artrite
Atividade sexual
Predispõe à infecção gonocócica locali-
zada, que pode disseminar-se e causar 
doença cutânea e articular
A infecçãogonocócica disseminada 
(IGD) é duas a três vezes mais comum 
nas mulheres que nos homens, princi-
palmente depois da menstruação ou no 
puerpério
As deficiências dos componentes termi-
nais do complemento também predis-
põem à IGD
Fonte: Current Reumatologia: diagnóstico e tratamento, 3 ed, 2014
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MAPA MENTAL: INTRODUÇÃO
Artrites 
sépticas
Não 
gonocócicas Gonocócicas
Emergência 
médica Micobactérias Fungos
CrônicasInfecção em articulação Agudas
Destruição 
articular 
irreversível
Aumento da 
mortalidade
2. MECANISMO DE INFECÇÃO
A artrite séptica se desenvolve como resultado de disseminação hematogênica ou 
inoculação direta de bactérias na articulação.
Mais comumente, surge através da disseminação hematogênica para a membra-
na sinovial (a qual não possui membrana basal limitante, permitindo assim que os 
organismos entrem no espaço articular). A artrite séptica devido à disseminação 
hematogênica é mais comumente causada por organismos com propensão a aderir 
aos tecidos sinoviais (como S. aureus) e geralmente envolve grandes articulações.
 Se liga! A sinóvia é altamente vascularizada, e a falta de uma mem-
brana protetora a torna vulnerável ao crescimento bacteriano. Geralmente, o pa-
tógeno alcança o espaço articular por disseminação hematogênica a partir de 
um processo infeccioso a distância (ex.: pneumonia).
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A artrite bacteriana também pode ocorrer através da inoculação direta de bacté-
rias na articulação; mecanismos incluem mordidas, trauma, artroscopia ou outra ci-
rurgia e injeção intra-articular. 
Raramente, a artrite séptica se desenvolve através da extensão da infecção de te-
cidos adjacentes para o espaço articular. No cenário da osteomielite de osso longo, 
a infecção na metáfise pode romper o córtex ósseo, levando à descarga de pus na 
articulação. Isso ocorre nas articulações nas quais a metáfise está dentro da refle-
xão capsular (ex: joelhos, quadril, ombro e cotovelos). 
Outros exemplos incluem complicações da cateterização das veias subclávia e 
femoral (resultando em artrite séptica das articulações esternoclavicular e quadril, 
respectivamente) e diverticulite rompida, resultando em dissecção da infecção pelo 
espaço retroperitoneal para coxa posterior e articulação do quadril.
Figura 1: As bactérias podem atingir a articulação por meio de disseminação hematogênica ou por 
contiguidade de infecções próximas, trauma aberto ou técnicas invasivas diretamente inoculadas. 
Fonte: Designua/shutterstock.com
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Independentemente da via de acesso à articulação, o processo fisiopatológico 
evolui com a proliferação bacteriana no líquido sinovial, seguido de aumento da ati-
vidade fagocítica das células sinoviais e dos polimorfonucleares que aportam na 
membrana sinovial.
Dentro de poucas horas, a sinóvia torna-se infectada, levando à sua proliferação e 
provocando degradação enzimática, neovascularização e desenvolvimento do tecido 
de granulação.
À medida que elementos purulentos se acumulam, a pressão intra-articular au-
menta e o fluxo sanguíneo sinovial fica tamponado, resultando em anoxia dessa car-
tilagem e contribuindo para a necrose da cartilagem.
MAPA MENTAL: MECANISMO DE INFECÇÃO
Artrite 
séptica
Disseminação 
hematogênica
Inoculação direta de 
bactérias na articulação
Outros (extensão de 
infecção em tecidos 
adjacentes, complicações 
de procedimentos)
3. ETIOLOGIA
Numerosos patógenos são capazes de causar artrite séptica. A microbiologia da 
artrite séptica depende em parte do mecanismo de infecção e de exposições epide-
miológicas relevantes.
A artrite séptica é geralmente monomicrobiana. O Staphylococcus aureus (incluin-
do o S. aureus resistente à meticilina - MRSA) é a causa mais comum de artrite sép-
tica em adultos. Outros organismos gram-positivos, como estreptococos, também 
são importantes causas potenciais de artrite séptica. Streptococcus pneumoniae é 
responsável por uma pequena porcentagem de casos em adultos.
A artrite séptica por bacilos gram-negativos geralmente ocorre em adultos mais 
velhos, em pacientes com imunossupressão subjacente ou usuários de drogas intra-
venosas; também pode ocorrer como uma complicação do trauma. Pacientes com 
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imunossupressão subjacente e usuários de drogas intravenosas estão em risco de 
infecção devido a Pseudomonas.
A artrite séptica polimicrobiana é incomum; pode ocorrer no cenário de trauma 
penetrante envolvendo o espaço articular ou via disseminação hematogênica em 
pacientes com bacteremia polimicrobiana. É mais provável que a artrite séptica nas 
articulações pequenas seja polimicrobiana e causada por estreptococos, Eikenella 
ou bactérias anaeróbias.
Fatores de risco e mecanismos da infecção na artrite bacteriana
Patógeno Achados clínicos
Staphylococcus aureus
Adultos saudáveis, lesões na pele, articulações pre-
viamente danificadas (ex: artrite reumatoide), prótese 
articular
Espécies estreptocócicas Adultos saudáveis, disfunção esplênica
Neisseria gonorrhoeae
Adultos saudáveis (particularmente jovens, sexu-
almente ativos), tenossinovite associada, pústulas 
vesiculares, deficiência tardia de complemento, 
cultura negativa de líquido sinovial e coloração de 
gram-negativa
Bactérias gram-negativas aeróbicas
Hospedeiros imunocomprometidos, infecção 
gastrointestinal
Bactérias gram-negativas anaeróbias
Hospedeiros imunocomprometidos, infecção 
gastrointestinal
Brucelose Zoonose
Espécies micobacterianas
Hospedeiros imunocomprometidos, viajantes para ou 
residentes em área endêmica
Espécies fúngicas (espécies de Candida, esporotrico-
se, Cryptococcus, blastomicose, coccidioidomicose)
Hospedeiros imunocomprometidos
Espiroqueta (Borellia burgdorferi)
Exposição a carrapatos, erupção prévia, envolvimento 
da articulação do joelho
Mycoplasma hominis
Hospedeiros imunocomprometidos com manipula-
ção prévia do trato urinário
Fonte: UpToDate, Septic arthritis in adults, 2020
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4. ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL
O fluido sinovial ou líquido sinovial (LS) normal é um transudato de plasma, acres-
cido de sacarídeos de alto peso molecular (destacando-se os hialuronatos) produzi-
dos pelos sinoviócitos do tipo B.
Artrocentese com análise do LS deve ser realizada em todos os pacientes com 
efusão articular de causa desconhecida, possibilitando estreitar o diagnóstico dife-
rencial, valendo-se da distinção entre categorias inflamatória e não inflamatória do 
LS.
A análise do LS é útil na determinação da causa da artrite, em especial da artrite 
séptica, e da artrite induzida por cristal. Citologia (total e diferencial), bacterioscopia 
(Gram) e cultura, além da pesquisa de cristal usando microscopia de luz polarizada, 
são particularmente úteis na definição da etiologia da artrite.
Características macroscópicas
Características macroscópicas como volume, transparência, coloração e viscosi-
dade do LS devem ser valorizadas:
• Volume: o volume do LS no joelho é < 3,5 mL.
• Transparência: líquidos mais opacos devem-se à presença de quantidade au-
mentada de células nucleadas (leucócitos) ou hemácias.
• Cor: o LS normal é incolor. O aumento na quantidade de plasma e células nu-
cleadas tornam o LS amarelo ou amarelo-esverdeado, encontrado nos quadros 
inflamatórios e/ou sépticos.
MAPA MENTAL: ETIOLOGIA
Staphylococcus 
aureus Causa mais comum em adultos
Outras bactérias 
gram-positivas
Bacilos 
gram-negativos
Adultos mais velhos, imunossupressos 
ou usuários de drogas IV
N. gonorrhoeae Causa mais comum em jovens sexualmente ativos
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• Viscosidade: o LS normal é viscoso, portanto, capaz de produzir um efeito do 
tipo “liga”. Líquidos inflamatórios, por causa da presença de enzimas proteolí-
ticas, possuem baixa viscosidade. Por outro lado, LS purulento (séptico) pode 
também ser viscoso.
Exames laboratoriais
Citologia: a quantidade de leucócitos permite classificaro LS em inflamatório e 
não inflamatório. O fluido sinovial normal é praticamente acelular. LS com menos 
de 2.000 leucócitos/mm3 são encontrados em distúrbios não inflamatórios, como 
osteoartrite, necrose avascular, artropatia de Charcot, hemocromatose e trauma. LS 
inflamatórios, em geral, apresentam mais de 2.000 leucócitos/mm3. Já o LS séptico, 
contém de 50 a 150.000 leucócitos/mm3 (às vezes em torno de 25.000), com predo-
mínio de polimorfonucleares (PMN). O percentual de PMN no LS inflamatório (não 
séptico) é, em geral, ≥ 50%; no LS séptico ≥ 70%. Eosinofilia no LS sugere infecção 
parasitária, alergia, neoplasia ou doença de Lyme.
Bioquímica: a análise bioquímica e imunológica do LS, via de regra, tem se mostra-
do pouco útil no diagnóstico e tratamento das artrites. Redução dos níveis de glicose 
e elevação da desidrogenase lática no LS têm sido associadas à infecção bacteriana, 
mas possuem baixa sensibilidade para essa condição.
Bacterioscopia: a coloração do Gram é simples, rápida e capaz de oferecer infor-
mações valiosas, tanto para o diagnóstico como para o tratamento da artrite séptica 
– microrganismos Gram-positivos versus Gram-negativos, por exemplo. Além disso, 
pode representar a única evidência para germes de difícil cultivo. A sensibilidade 
do Gram varia de 29 a 50% para artrites infeciosas. Dessa forma, dado o baixo ren-
dimento do método, um resultado negativo não afasta infecção, particularmente se 
causada por micobactéria ou fungo. A coloração Ziehl-Neelsen do LS (para bacilos 
álcool-ácido resistentes) também oferece um baixo rendimento. Logo, a confirmação 
de tuberculose deve ser estabelecida pela histopatologia e cultura da membrana 
sinovial.
Cultura bacteriana: a cultura bacteriana no LS é positiva na maioria dos pacientes 
com artrite séptica não gonocócica. Em uma série de 19 casos, a sensibilidade pa-
ra cultura e Gram foi 75-95% e 50-75%, respectivamente (esses dados referem-se à 
infecção bacteriana não gonocócica e sem uso prévio de antibióticos). Antibióticos 
devem ser suspensos antes da aspiração articular. Parte do LS pode ser misturado a 
um frasco de hemocultura (para aeróbicos e anaeróbicos), maximizando a identifica-
ção do microrganismo.
Detecção de cristais: importante no diagnóstico de gota e da doença por deposi-
ção de pirofosfato de cálcio. 
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MAPA MENTAL: ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL
CATEGORIA Normal Não inflamatório Inflamatório Séptico Hemorrágico
VOLUME ML 
(JOELHO) < 3,5 > 3,5 > 3,5 > 3,5
VermelhoCOR Claro Amarelo Amarelo Esverdeado
VariávelVISCOSIDADE Alta Alta Baixa Variável
VariávelLEUCÓCITOS POR MM³ < 200 0 a 2.000 > 2.000 > 20.000
50 a 75PERCENTAGEM DE PMN < 25 < 25 ≥ 50 ≥ 75
NegativaCULTURA Negativa Negativa Negativa Frequentemente positiva
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5. ARTRITE NÃO GONOCÓCICA
Em geral, os pacientes com artrite infecciosa bacteriana não gonocócica mos-
tram-se com quadro febril de instalação súbita, calafrios quando há bacteremia e 
queda do estado geral. O acometimento costuma ser monoarticular (80 a 90%), súbi-
to, doloroso, com derrame articular e limitação acentuada dos movimentos ativos e 
passivos da articulação.
O quadro clínico clássico de artrite bacteriana consiste em início súbito de dor, 
aumento da temperatura local e edema da articulação. Nos pacientes com doen-
ças reumáticas preexistentes ou imunossupressão, a apresentação clínica é mais 
insidiosa. Os sinais comuns de artrite séptica são derrames articulares evidentes, 
hipersensibilidade moderada a grave durante a palpação da articulação afetada e li-
mitação acentuada dos movimentos ativos e passivos.
Embora possa afetar qualquer articulação, em aproximadamente 50% dos pacien-
tes o joelho é a mais atingida. Quadril (15%), tornozelo (9%), cotovelo (8%), punho 
(6%) e ombro (5%) são outros sítios comumente acometidos. Bursite, especialmente 
olecraniana e pré-patelar, pode ser a primeira manifestação dessa doença. O envolvi-
mento poliarticular é visto em cerca de 10 a 20% dos casos, principalmente nos por-
tadores de quadros gonocócicos. O acometimento do esqueleto axial é raro.
 Se liga! Um paciente com artrite monoarticular aguda deve ser con-
siderado portador de artrite séptica, até que se prove o contrário.
A artrite bacteriana não gonocócica pode apresentar-se da seguinte maneira em 
determinados grupos:
Crianças: em neonatos é rara, sendo a infecção de origem hospitalar mais fre-
quente com uma condição mórbida preexistente. S. aureus e bacilos Gram-negativos 
são os agentes etiológicos mais encontrados. Quando adquirida em ambiente extra 
hospitalar, o estreptococo é o mais comum. Entre 2 meses e 2 anos de idade, H. in-
fluenzae é o responsável por mais da metade dos casos de artrite infecciosa. O joe-
lho é a articulação mais afetada, seguida pelo quadril.
Idosos: o S. aureus é o responsável por 50% dos casos. Estreptococos e bacilos 
Gram-negativos são responsáveis pela outra metade. É importante pesquisar fatores 
predisponentes para artrite séptica.
Artrite Séptica   14
Diagnóstico
Na suspeita de artrite séptica recomenda-se realizar os exames de velocidade de 
hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR), os quais podem estar eleva-
dos. Deve-se levar em conta que, em situações clínicas não infecciosas, esses mar-
cadores também se elevam. Nos casos confirmados de artrite séptica podem ser 
úteis na monitorização da resposta terapêutica.
Hemoculturas devem ser obtidas e possuem taxas de positividade em torno de 
50%. O hemograma, embora inespecífico, pode revelar leucocitose.
Investigação por imagem pode ser realizada por diversas técnicas como radio-
grafia simples, ultrassonografia, cintilografia óssea, tomografia computadorizada e 
ressonância magnética. Essas modalidades, embora avaliem a integridade da arti-
culação, a presença e a extensão de inflamação, não oferecem de forma acurada a 
distinção entre infecção e inflamação.
O principal exame para o diagnóstico de artrite séptica bacteriana é a análise do 
líquido sinovial aspirado da articulação afetada. O líquido deve ser coletado preferen-
cialmente antes de iniciar qualquer antibiótico. Analisa-se a coloração pelo método 
de Gram, contagem de leucócitos total e diferencial, cultura e pesquisa de cristais. 
Artrite séptica pode coexistir com artropatia por cristais, portanto, a presença destes 
não exclui infecção.
Figura 2: Esfregaço de bactérias cocos gram-positivas de um exsudato 
inflamatório sob microscópio de luz 100X.
Fonte: Current Reumatologia: diagnóstico e tratamento, 3 ed, 2014
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Na artrite séptica bacteriana o fluido sinovial costuma ser purulento, de cor amare-
lada, opaco, com leucócitos acima de 50.000/mm³, predominando polimorfonuclea-
res. Valores inferiores a 50.000/mm³ podem ser observados em pacientes que estão 
em vigência ou receberam antibióticos ou imunodeprimidos.
O diagnóstico diferencial de artrite séptica bacteriana inclui doenças inflamatórias 
reumáticas e outras doenças infecciosas dentro de um contexto clínico que envolva 
mono ou oligoartrite, associada a febre e alteração do estado geral:
• Outras artrites infecciosas por micobactérias, fungos, espiroquetas e vírus;
• Artropatias por cristais como gota e doença por depósito de pirofosfato de 
cálcio;
• Artrite traumática;
• Artrite relacionada às espondiloartrites: reativa, psoriásica, espondilite anquilo-
sante e doença inflamatória intestinal;
• Artrite associada a outras doenças autoimunes como artrite reumatoide, lúpus 
eritematoso sistêmico, doença de Behçet, vasculites sistêmicas;
• Artrites associadas a lesões metastáticas e sinovite vilonodular pigmentada.
Tratamento
Na suspeita de artrite séptica recomenda-se terapia antibiótica inicial baseada no 
quadro clínico, nos fatores de risco e no conhecimento da resistência antibiótica lo-
cal ao patógeno possivelmente envolvido. A análise da coloração pelo Gram deve ser 
usada até que o resultado de culturapossa revelar o patógeno.
A duração da terapia antibiótica requer um período de 2 a 4 semanas, inicialmente 
com antibióticos por via parenteral, mas o tratamento pode ser convertido para via 
oral desde que o quadro clínico esteja com evolução favorável, após no mínimo 2 
semanas de terapia parenteral, e que a droga tenha equivalência de espectro e bio-
disponibilidade adequada. Em caso de artrite séptica por Gram-negativo e S. aureus, 
recomenda-se terapia endovenosa por 4 semanas.
As indicações são:
• Em artrite séptica por coco Gram-positivo, o antibiótico de escolha para a tera-
pia inicial empírica recomendada é a vancomicina 15 a 20 mg/kg/dose, endove-
nosa, a cada 8 ou 12 horas.
• Infecção por S. aureus meticilina sensível pode ser tratada com cefazolina 2 g, 
endovenosa, a cada 8 horas ou oxacilina 2 g, endovenosa, a cada 4 horas.
• Para pacientes com S. aureus meticilina resistente (MRSA) recomenda-se van-
comicina, entretanto, em situações de contraindicação são opções a linezolida 
600 mg, via oral, a cada 12 horas ou clindamicina 600 mg, via oral ou endoveno-
sa, a cada 8 horas.
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• Em casos de bacilo Gram-negativo as cefalosporinas de 3ª geração são reco-
mendadas: ceftriaxona 2 g, endovenosa, a cada 24 horas, cefotaxima 2 g, endo-
venosa, a cada 8 horas ou ceftazidima 1 a 2 g, endovenosa, a cada 8 horas.
• Nos casos suspeitos de P. aeruginosa a opção inicial é ceftazidima combinada 
a aminoglicosídeo (gentamicina 3 a 5 mg/kg por dia dividido em 2 a 3 doses).
Em situações em que não for possível um resultado pela coloração do Gram, a te-
rapia inicial empírica pode ser iniciada com vancomicina para pacientes imunocom-
petentes ou combinada a cefalosporina de 3ª geração em imunodeprimidos.
Drenagem da articulação por meio de artrocentese com agulha ou via cirúrgica 
(artroscopia ou artrotomia) é considerada essencial para o adequado manejo da 
artrite séptica. Não há consenso sobre qual método é melhor e a escolha da abor-
dagem deve se basear em critérios, como tipo de articulação afetada e duração da 
infecção.
A artrocentese por agulha pode ser realizada diariamente. É utilizada para articu-
lações de fácil acesso como o joelho e permite a cada aspiração avaliar a citologia 
do líquido sinovial, colher cultura e, assim, acompanhar, juntamente com a evolução 
clínica (redução de edema e calor), a resposta terapêutica.
A drenagem cirúrgica geralmente é necessária para articulações como ombro e 
quadril e em casos de infecção associada à presença de prótese articular. Também 
pode ser utilizada em situações em que a artrocentese seriada não foi associada a 
melhora do quadro articular ou quando, mesmo em articulações de fácil acesso, a 
aspiração para drenar líquido sinovial purulento não é efetiva.
Nos casos de artrite séptica de joelho, ombro e punhos, quando se opta pelo mé-
todo cirúrgico de drenagem, a artroscopia geralmente é preferível. Para as infecções 
em quadril a drenagem aberta (artrotomia) geralmente é requerida.
Durante todo o tratamento do quadro infeccioso recomendam-se medidas fisio-
terápicas com objetivo de evitar contraturas, promover mobilização, manutenção ou 
ganho gradual de amplitude de movimentos.
Prognóstico
A mortalidade é considerada elevada, variando de 10 a 20%, e dependem de fa-
tores como idade acima de 65 anos, imunossupressão, doenças coexistentes. A ar-
trite séptica poliarticular especialmente quando por S. aureus ou em pacientes com 
artrite reumatoide tem taxa de mortalidade que atinge 50%, por outro lado, na artrite 
séptica relacionada a pneumococo a mortalidade gira em torno de 20%. Desfechos 
como amputação, artrodese e grave deterioração da função articular estão relacio-
nados a idade avançada, doença prévia articular e presença de material sintético 
intra-articular.
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Em infecção por S. aureus, 50% dos pacientes apresentam perda da função arti-
cular; dos pacientes que tiveram infecção por pneumococo, 95% retornam a função 
articular a níveis basais. 
 Se liga! A piora permanente da função articular é observada em 
cerca de 40% dos pacientes acometidos.
 Saiba mais! Infecção em próteses articulares 
A infecção na prótese articular ocorre em 0,86 a 1,1% em artroplastias de joelho 
e 0,3 a 1,17% em quadril. Os fatores de risco incluem fratura prévia, artroplastia 
em artrite reumatoide, índice de massa corporal elevado, infecção no sítio cirúr-
gico e revisão de artroplastia. 
Algumas bactérias, ao se aderirem à superfície da prótese, produzem um 
exopolissacarídeo (glicocálix) formando um biofilme que as protege da fagoci-
tose e dos antibióticos, o que leva a um curso clínico indolente e muitas vezes à 
necessidade de remoção da prótese para erradicar a infecção. 
Infecções com menos de 3 meses do procedimento cirúrgico estão relaciona-
das a S. aureus e bacilos Gram-negativos. O quadro clínico pode se caracterizar 
por drenagem de secreção pelo ferimento cirúrgico, dor, edema e eritema na 
articulação. 
Infecções após 3 meses podem ser decorrentes de S. aureus e estafilococos 
coagulase-negativos, estreptococos, aeróbios Gram-negativos e anaeróbios. O 
quadro clínico geralmente se caracteriza por dor persistente, sendo a febre in-
comum. 
Na suspeita de artrite séptica relacionada à prótese, faz-se necessária a coleta 
de material para análise do líquido sinovial e culturas; os valores de leucócitos 
totais nesses casos podem estar abaixo daqueles esperados para infecções 
em articulações naturais. 
Na estratégia de tratamento devem ser consideradas a escolha de antibiótico 
que aja sobre bactérias que produzem e aderem ao biofilme, curso mais prolon-
gado de antibioticoterapia, a possibilidade de debridamento, troca ou remoção 
definitiva da prótese.
Artrite Séptica   18
MAPA MENTAL: ARTRITE NÃO GONOCÓCICA
Principal exame 
para diagnóstico
Artrite não 
gonocócica
Quadro clínico
Purulento, 
amarelado, opaco
Leucócitos > 50.000 
(predomínio de PMN)
Coloração de Gram
Cultura
Prognóstico Diagnóstico
Tratamento Análise do líquido sinovial
Direcionado 
para o patógeno
Antibioticoterapia 
por 2-4 semanas 
(inicialmente IV) + 
Drenagem da 
articulação
Empírica: vancomicina 
(imunocompetentes) 
ou cefalosporina 
de 3ª geração 
(imunodeprimidos)
Imagem: avaliação 
da integridade da 
articulação e da 
inflamação
Hemoculturas: 
positividade ~50%
Exames 
complementares: ↑ 
VHS, PCR, leucócitos
Análise do 
líquido sinovial
Dor, calor e edema 
da articulação
Febre, calafrios, 
queda do estado geral
Principal 
articulação: joelho
Geralmente 
monoarticular e súbita
Piora permanente 
da função articular 
em 40%
Mortalidade de 10-20%
Artrite Séptica   19
6. ARTRITE GONOCÓCICA
A artrite gonocócica ou infecção gonocócica disseminada (IGD) resulta da propa-
gação hematogênica do patógeno N. gonorrhoeae, tendo como porta de entrada uma 
infecção, sexualmente adquirida, de mucosa. Sua apresentação típica é a tríade com-
posta por poliartrite, tenossinovite e lesões cutâneas.
 Hora da revisão! A N. gonorrhoeae é um diplococo Gram-
negativo, não flagelado, não formador de esporos, encapsulado e anaeróbio 
facultativo que infecta exclusivamente humanos. O gonococo infecta superfí-
cies mucosas, incluindo a uretra, endocérvice, faringe, reto e, por contaminação 
cervicovaginal, a conjuntiva no recém-nascido. A artrite gonocócica ocorre por 
disseminação hematogênica a partir dessas portas de entrada.
A IGD ocorre em 0,5 a 3% dos pacientes com infecção de mucosas não tratada, 
sendo ainda a causa mais comum de artrite séptica aguda em jovens sexualmente 
ativos. Apesar disso, a proporção geral de casos de artrite séptica causados por N. 
gonorrhoeae é baixa.
Classicamente, a IGD ocorre de 3 a 4 vezes mais em mulheres do que em homens, 
sendo mais frequente nos primeiros sete dias após o início da menstruação, durante 
a gravidez e no período pós-parto. No entanto, essa razão entre os sexos pode estarsofrendo mudanças. Outros fatores de risco para a ocorrência de artrite gonocócica 
são infecção mucosa assintomática, múltiplos parceiros sexuais, uso de drogas in-
travenosas, baixo nível socioeconômico, deficiência de complemento (C5-C9), lúpus 
eritematoso sistêmico e anemia falciforme.
O intervalo decorrido entre o contato sexual e o início da IGD varia de um dia a 
dois meses. Apenas 25% dos pacientes com IGD apresentam sintomas genituri-
nários ou faríngeos de infecção mucosa primária. 
Artrite Séptica   20
As manifestações clínicas da IGD surgem em dois estágios:
• Fase bacteriêmica: poliartralgia (aditiva ou migratória), tenossinovite (67%), 
febre alta (60%), calafrios e dermatite (75%). As lesões cutâneas são indolores, 
não pruriginosas, podendo não serem percebidas pelos pacientes, e ocorrem 
em tronco e extremidades, poupando a face. Classicamente, são pápulas ou 
vesículas, contudo, também podem se apresentar como pústulas, vasculite, bo-
lhas hemorrágicas, eritema multiforme, eritema nodoso e urticária. A tenossino-
vite ocorre com maior frequência em dorso das mãos, dedos e pés. Essa fase 
dura de 48 a 72 horas e pode se resolver espontaneamente.
Figura 4: Tenossinovite no dorso da mão direita.
Fonte: TisforThan/shutterstock.com
• Artrite supurativa: monoartrite de grandes articulações periféricas (em or-
dem decrescente de acometimento: joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos). 
Esternoclaviculares e temporomandibulares podem ocasionalmente ser envol-
vidas. Artrite em mais de uma articulação também pode ser vista, assim como 
ausência da fase de bacteremia.
Artrite Séptica   21
Manifestações graves incluem endocardite, miocardite, defeitos de condução, pe-
ricardite, osteomielite, piomiosite, hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), meningite, 
síndrome de Waterhouse-Friderichsen e síndrome respiratória do adulto. Essas com-
plicações tornaram-se extremamente raras desde a introdução dos antibióticos.
A maioria dos pacientes do IGD nega sintomas genitourinários, anorretais ou farín-
geos, apesar de a infecção gonocócica nesses sítios poder ser identificada em 70 a 
80% deles ou em seus parceiros sexuais.
Diagnóstico
Nos exames laboratoriais, leucocitose, às custas de polimorfonucleares, eleva-
ção de velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa são frequentes, mas 
inespecíficas.
Hemoculturas são positivas em torno de 50% dos casos, principalmente em pa-
cientes na fase bacteriêmica.
A artrocentese com estudo do líquido sinovial (celularidade, Gram e cultura) deve 
ser realizada em todo paciente com derrame articular e suspeita de IGD. O líquido é 
inflamatório, com contagem de leucócitos entre 10.000 e 100.000 células/mm3. A 
presença de diplococos Gram-negativos ocorre em menos de 25%, e as culturas são 
positivas em menos de 50% dos casos. O centro de laboratório deve ser avisado da 
suspeita de infecção gonocócica para que as culturas sejam processadas adequada-
mente, devendo idealmente serem semeadas à beira do leito em ágar chocolate ou 
Thayer-Martin. As colônias de N. gonorrhoeae podem precisar de mais de 48 horas 
de incubação para crescer.
Figura 6. Neisseria gonorrhoeae. Coloração de Gram de exsudado uretral na gonorreia, mostrando 
diplococos reniformes intracelulares Gram-negativos. 
Fonte: Sureerat niukoonchitt/shutterstock.com
Artrite Séptica   22
Na suspeita de IGD, amostras de secreção uretral, cervical, faríngea e retal devem 
ser coletadas, mesmo na ausência de sintomas nesses locais. Os testes de amplifi-
cação de ácido nucleico são os mais sensíveis e são positivos em mais de 90% dos 
pacientes não tratados. Se indisponíveis, a cultura é o teste alternativo preferido. 
Aproximadamente 80% dos pacientes têm uma cultura positiva de algum sítio mu-
coso, sendo o trato genitourinário o de melhor rendimento. As culturas do parceiro 
sexual também devem ser obtidas e podem ser positivas mesmo que as do paciente 
não sejam.
Exames de imagem normalmente não são necessários para o diagnóstico de IGD 
e pouco acrescentam em relação ao exame físico, apesar de mais sensíveis na de-
tecção de artrite e tenossinovite.
O diagnóstico definitivo da IGD é feito pela identificação da N. gonorrhoeae em 
amostra de sangue, líquido ou tecido sinovial, lesão cutânea ou outro local não 
mucoso. Se estas forem negativas, o diagnóstico presuntivo pode ser feito em um 
paciente com evidência microbiológica de N. gonorrhoeae em mucosa e uma apre-
sentação clínica compatível com IGD.
Nos casos em que todos os testes microbiológicos forem negativos, o diagnós-
tico é assumido com base em uma apresentação clínica típica, ausência de causa 
alternativa e resposta à terapia apropriada.
Na fase bacteriêmica, os principais diagnósticos diferenciais são: artrite reativa, 
artrite reumatoide inicial, sarcoidose, endocardite bacteriana, meningococemia, ar-
trite induzida por drogas e infecções virais (ex.: parvovirose, arboviroses, hepatites e 
infecção aguda pelo HIV). No estágio de artrite supurativa, faz-se mandatório excluir 
artrite séptica por outros patógenos e artrite induzida por cristais.
Tratamento
Hospitalização está indicada quando o diagnóstico não está bem definido, em pa-
cientes com artrite purulenta franca, ou com sintomas de difícil alívio.
O regime inicial de escolha atualmente é o ceftriaxone 1 g, intravenoso ou intra-
muscular, a cada 24 horas, associado com azitromicina 1 g, via oral, em dose única. 
Regime alternativo pode ser feito com ceftizoxima ou cefotaxima, ambas 1 g, intrave-
noso, a cada 8 horas e associadas com azitromicina na mesma dose.
A doxiciclina 100 mg, via oral, a cada 12 horas, durante 7 dias, pode ser usada co-
mo alternativa à azitromicina, juntamente com a cefalosporina parenteral.
A associação com azitromicina ou doxiciclina possui duplo efeito, tanto na redu-
ção da resistência bacteriana como no tratamento da clamídia, comumente presente 
como coinfecção.
Artrite Séptica   23
 Se liga! Em razão do histórico de resistência a antimicrobianos da 
N. gonorrhoeae, o uso de penicilinas, tetraciclinas e fluoroquinolonas não está 
mais recomendado.
De modo geral, a melhora clínica é muito rápida, dentro de 24 a 48 horas do início 
da antibioticoterapia, o que ajuda na confirmação dos casos com diagnóstico pre-
sumido. A terapia parenteral deve ser mantida em torno de 48 horas após a melhora 
clínica e então substituída por terapia via oral, para completar 7 a 10 dias. Para pa-
cientes com artrite purulenta ou com alguma comorbidade, pode ser necessário um 
tratamento parenteral mais prolongado, de 7 a 14 dias. Para continuação do trata-
mento oral, pode-se usar a cefixima 400 mg, a cada 12 horas.
Pacientes com história de alergia a penicilina raramente apresentam reação às 
cefalosporinas de terceira geração e podem usá-las com segurança. Contudo, em 
pacientes com histórico de outras reações graves (anafilaxia, síndrome de Stevens-
Johnson), um infectologista deve ser consultado.
O parceiro sexual, com contato até dois meses antes do diagnóstico, deve ser tra-
tado, tanto para N. gonorrhoeae como para clamídia. Pode ser usado ceftriaxone 250 
mg, intramuscular, associado a azitromicina 1 g, via oral, em dose única, ou a doxici-
clina 100 mg, a cada 12 horas, por 7 dias.
Na presença de derrame purulento, punção articular deve ser realizada uma ou 
mais vezes, se necessária. Drenagem aberta ou artroscópica pode ser indicada em 
raras situações.
O prognóstico é bem favorável, geralmente sem sequelas, sobretudo quando o 
diagnóstico e a terapêutica são precoces. Pacientes com história de dois ou mais 
episódios de IGD devem ser avaliados para deficiência de algum componente termi-
nal da cascata do complemento.
 Se liga! O prognóstico da artrite associada à IGD é muito mais favo-
rável que a da artrite séptica não gonocócica, com recuperação total de quase 
todos os pacientes depois de iniciar o tratamento antibiótico apropriado.
Artrite Séptica   24MAPA MENTAL: ARTRITE GONOCÓCICA
Deve ser realizada 
em todo paciente
Artrite 
gonocócica
Quadro clínico
Leucócitos entre 
10.000-100.000
Coloração de Gram: 
diplococos gram- 
negativos em < 25%
Cultura: 
positiva em < 50%
Prognóstico Diagnóstico
Tratamento Análise do líquido sinovial
Completar 7-10 dias
Análise do líquido 
sinovial
Hemocultura: 
positiva – 50%
Exames 
complementares: ↑ 
VHS, PCR, leucócitos
Maioria não 
possui sintomas 
genitourinários
Atrite supurativa: 
monoartrite de grandes 
articulações periféricas
Fase bacteriêmica: 
poliartralgia, 
tenossinovite, febre alta, 
calafrios e dermatite
Tríade: poliartrite, 
tenossinovite e lesões 
cutâneas
Geralmente 
sem sequelas
Favorável
Diagnóstico definitivo: 
identificação da N. 
gonorrhoeae em sangue, 
líquido sinovial, lesão 
cutânea ou outro
Amostras de 
secreção uretral, 
cervical, faríngea e retal
Tratar parceria para N. 
gonorrhoeae e clamídia
Punção articular
Ceftriaxone 1g, IV 
ou IM, a cada 24h + 
azitromicina 1g, VO, em 
dose única
Artrite Séptica   25
(imunodeprimidos)
MAPA MENTAL: ARTRITES SÉPTICAS
AR
TR
IT
ES
 S
ÉP
TI
CA
S
Destruição articular irreversível
Aumento da mortalidade
Causa mais comum em adultos
Adultos mais velhos
Imunossupressos
Usuários de drogas IV
Causa mais comum em jovens sexualmente ativos
Dor, calor e edema da articulação
Geralmente monoarticular e súbita
Principal articulação: joelho
Exames complementares: ↑ VHS, PCR, leucócitos
Hemoculturas: positividade ~50%
Imagem: avaliação da integridade da articulação e da inflamação
Análise do líquido sinovial
Antibioticoterapia por 2-4 semanas (inicialmente IV) + Drenagem da articulação
Direcionado para o patógeno
Empírica: vancomicina (imunocompetentes) ou cefalosporina de 3ª geração 
Mortalidade de 10-20%
Piora permanente da função articular em 40%
Tríade: poliartrite, tenossinovite e lesões cutâneas
Fase bacteriêmica: poliartralgia, tenossinovite, febre alta, calafrios e dermatite
Atrite supurativa: monoartrite de grandes articulações periféricas
Maioria não possui sintomas genitourinários
Exames complementares: ↑ VHS, PCR, leucócitos
Hemocultura: positiva – 50%
Análise do líquido sinovial
Amostras de secreção uretral, cervical, faríngea e retal
Diagnóstico 
definitivo: 
identificação da 
N. gonorrhoeae 
em sangue, líquido 
sinovial, lesão 
cutânea ou outro
Ceftriaxone 1g, IV ou IM, a cada 24h + 
azitromicina 1g, VO, em dose única
Completar 7-10 dias
Tratar parceria para N. gonorrhoeae e clamídia
Punção articular
Favorável
Principal 
exame para 
diagnóstico
Purulento, 
amarelado, 
opaco
Leucócitos 
> 50.000 
(predomínio 
de PMN)
Coloração de 
Gram
Cultura
Deve ser 
realizada em 
todo paciente
Leucócitos entre 
10.000-100.000
Coloração de 
Gram: diplococos 
gram-negativos 
em < 25%
Cultura: positiva 
em < 50%
Infecção em articulação
Agudas
Crônicas
Mecanismo 
de infecção
Etiologia
Análise do líquido 
sinovial
Artrite não 
gonocócica
Artrite 
gonocócica
Não gonocócicas
Gonocócicas
Emergência médica
Micobactérias
Fungos
Disseminação hematogênica (principal)
Inoculação direta de bactérias na articulação
S. aureus
Outras bactérias gram-positivas
Bacilos gram-negativos
N. gonorrhoeae
Volume (joelho) > 3,5 ml
Cor: Esverdeado
Viscosidade: Variável
Leucócitos por mm³: > 20.000
Percentagem de PMN: ≥ 75
Cultura: Frequentemente positiva
Quadro 
clínico
Diagnóstico
Tratamento
Prognóstico
Quadro 
clínico
Tratamento
Prognóstico
Febre, calafrios, queda do estado geral
Geralmente sem sequelas
Diagnóstico
Artrite Séptica   26
REFERÊNCIAS 
Vasconcelos JTS et al. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatolo gia. 1. ed. Barueri: 
Manole, 2019. 
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3. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014. 
Goldenberg DL, Sexton DJ. Septic arthritis in adults. [Internet]. 2011. [acesso em 4 
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