Insuficiência cardíaca - Geriatria

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Gustavo Moreno T19
Aula 19: Insuficiência cardíaca:
Conceito:
-É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção as necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento (Eugene Braunwald, 1980)
Epidemiologia:
-92% das mortes por ICC ocorrem após os 65 anos
-80% das hospitalizações ocorrem na população acima dos 65 anos
-Em 2003 a ICC foi a principal causa de internação em idosos
-Cada nova internação por IC aumento o risco de morte e internações sucessivas
-50% dos pacientes em estágios avançados sobrevivem em torno de 5 anos
Causas ICC crônica:
-DAC
-HAS
-Valvulopatias
-Miocardiopatia → chagásica, alcoólica, hipertrófica
-Pericardite constritiva (causa menor)
Causas ICC aguda:
-IAM (P.S.) – ver causas isquêmicas
-Miocardites
-Ruptura de cordoalha 
-Endocardite infecciosa
Fisiopatologia
Evento inicial → diminuição débito cardíaco → ativação neuro humoral (renina angiotensina, simpático [Nadr], vasopressina, endotelina → vasoconstrição, edema, hipertrofia, remodelagem → necrose/apoptose, fibrose → diminuição do débito cardíaco OU progressão e morte
Comorbidades na ICC dos idosos:
-Disfunção renal – diminuição TFG (cuidar AINs)
-DPOC
-Demência e/ou delirium
-DM
-Depressão
-Quedas e fragilidades
-Anemia
-Incontinência urinária (diuréticos)
-Polifarmácia
Quadro clínico:
-Gama de sintomas comuns
-Dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, tosse seca ao deitar
-Manifestações atípicas → confusão mental, alterações do sono, anorexia, síncope, diminuição de memória, nictúria
-Os sinais mais prevalentes são taquipneia, estase jugular (bilateral e não unilateral), estertores em bases pulmonares, refluxo hepatojugular, edema de MMII, aumento de peso.
Bendopneia:
-Aparecimento de dispneia em um paciente sentado, nos primeiros 30 segundos após agachar para colocar as meias e/ou amarrar os sapatos.
Dificuldade no diagnóstico:
-Dispnéia (anemia, obesidade, embolia pulmonar, pneumonia, DPOC, falta de atividade física…)
-Taquipneia (embolia pulmonar, DPOC descompensado)
-Edema de MMII (insuficiência venosa crônica, linfedema)
-Estertores de base pulmonar .
-Fadiga (cansaço físico, insuficiência cardíaca inicial, depressão, quadros anêmicos, IR, hipotireoidismo).
Classificação Funcional da ICC da NYHA:		
	Classe I
	Paciente com doença cardíaca, sem limitação de atividade física
	Classe II
	Limitação leve da atividade física.
Atividade física usual resulta em fadiga e dispneia
	Classe III
	Assintomática em repouso
Atividade física menor que a usual causa fadiga, dispneia
	Classe IV
	Dispneia ao repouso, qualquer atividade causa desconforto
Causas de descompensação da ICC:
-Redução inapropriada da terapia
-Embolia pulmonar
-Arritmias
-Infecção sistêmica
-Retenção de sódio ou medicamentos cardiossupressores
-Excessos físicos, emocionais ou ambientais
-Desenvolvimento de comorbidades
-Infarto agudo do miocárdio
-Ruptura/perfuração de valva cardíaca – endocardite
-Miocardite aguda
-IC (insuficiencia cardiaca)
Exames complementares:
–Laboratorial → hemograma, TSH, T4L. ureia, creatinina, glicemia de jejum, hb glicada, cálcio, magnésio, gama gt, fosfatase alcalina, sódio, potássio, lipidograma, TGO, TGP, urina 1, ácido úrico, microalbuminúria, troponina-T, CK, sorologia para chagas
–Ecocardiograma – alterações estruturais, Fe >50% – ICC Fep, Fe <40% ICC Fer
–Ressonância magnética cardíaca → mais preciso que o ecocardiograma
–BNP sérico e NT-proBNP:
Indicado na dúvida de diagnóstico
1. Grande utilidade se tivermos dúvida diagnóstica
2. Aumenta na ICC Fep
3. Pode predizer eventos cardiovasculares futuros
4. Estima prognóstico
5. Anemia, idade avançada, Insuficiencia renal, sexo feminino tem valores mais elevados
6. Acima de 400 pg/ml
–Eletrocardiograma
–Rx tórax (área cardíaca, congestão pulmonar, edema agudo de pulmão)
–Angiotomografía coronariana, cintilografia miocárdica (isquemia?)
–Cineangiocoronariografia
Tratamento:
Medidas não farmacológica:
-Dieta hipossódica (2 gramas de sal por dia)
-Restrição hídrica em classe funcional III e IV
-Controle da PA e DM
-Exercícios aeróbicos e resistidos
-Abandono de álcool e tabagismo
Farmacológicas:
Antagonistas do SRAA
-Inibidores da ECA e BRA
-Manter a máxima dose possível
-Redução da mortalidade e hospitalização
-Efeitos colaterais: hipotensão arterial, piora da função renal ou hiperpotassemia
Inibidor da neprilisina:
-Valsartana/sacubitril – BRA/Inibidor da neprilisina, usado em duas dose diária
-Diminui a mortalidade e a internação em relação ao enalapril (estudo PARADIGMA-HF)
-Mais reações adversas: hipotensão arterial e angioedema.
Betabloqueadores específicos:
-Redução de mortalidade e de hospitalização
-Associar com os antagonistas da SRAA
-Podem ser iniciados junto os antagonistas da SRAA em pacientes estáveis, sem congestão ou hipotensão
-Metoprolol (MERIT-HF), carvedilol (COPERNICUS E CAPRICORN), bisoprolol (CIBIS II)
-Iniciar com doses pequenas e aumento gradativos.
Antagonistas da aldosterona:
-Redução da mortalidade e da hospitalização
-Boa indicação na ICC com fração reduzida
-Usar em pacientes sintomáticas – II, III, IV
-Cuidados com a função renal diminuída e hiperpotassemia
-Diminui a fibrose intersticial*
-25 mg (normalmente dose inicial)
Ivabradina:
-Indicada no tratamento da insuficiência cardíaca Fer de classe NYHA classe II a IV, nos pacientes com ritmo sinusal e que persistem FC > 70 bpm
-Indicado quando os betabloqueadores são contraindicados ou não tolerados
-Reduz hospitalização, mas não a mortalidade
-Pode induzir a FA
Diuréticos:
-Melhora dos sintomas e redução da hospitalização
-Tiazídicos em congestão leve
-Diuréticos de alça – furosemida 40 a 240 mg dia
-Pode haver associação das duas classes, mas cuidado com hipotensao e hipocalemia
-Estáveis e sem  congestão – retirar progressivamente
Nitratos e Hidralazina:
-Vasodilatadores venoso e arterial
-Usado aqueles com contra-indicação a IECA/BRA
-Mononitrato de isossorbida de liberação prolongada à noite reduz a ortopneia e dispneia paroxística noturna.
Digoxina:
-Não passar de 0,125 mg/dia (½ comprimido por dia)
-Indicada quando houver FA ou não responderam adequadamente ao tratamento otimizado*
-Obs: não é a primeira indicação para ICC
Tratamento
Cardioversor desfibrilador implantável e ressincronizador cardíaco
– CDI: morte súbita elevada por arritmias
– CDI: recuperados de parada cardíaca, IAM há mais de 40 dias e com Fev < 35% com tratamento otimizado e classe II e III
–RSC: tem indicação em ICC avançada, em miocardiopatia não isquêmica ou sem áreas grande de fibrose miocárdica. Diminui a mortalidade, melhora o desempenho contrátil e qualidade de vida.
	Paciente em diade nao avançada, com doença triarterial, dilatação significativa do VE e rebaixamento da Fe são os beneficiários da cirurgia de revascularização miocárdica em associação ao tratamento farmacológico otimizado
ICC com fração de ejeção preservada:
-Aumento com o envelhecimento 
-Fe maior ou igual a 45 a 50%
-30 A 50% dos idosos com ICC
-Mais em mulheres, HA, FA, DM, DAC, TEP, uso de AINs, e obesidade
-Redução da complacência do ve
-Mortalidade igual a ICC sistólica
-Evolução heterogêneo conforme a causa de base
ICC Fep:
Diagnóstico: clínico
Exames: rx de tórax ECG, ecocardiograma, Bnp sérico (valores médios menores que a ICC com fração reduzida)
Tratamento: tratar doenças de base, uso de IECA, BRA, betabloqueadores e antagonistas dos canais do cálcio (DAC e HAS), diuréticos de alça e tiazídicos (congestão), espironolactona (sintomáticos) e digital.