Atenção Odontológica a Pacientes Portadores de Transtornos de imunidade e Pós-Transplante de Órgãos

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Lara de Aquino Santos 
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES PORTADORES DE 
TRANSTORNOS DE IMUNIDADE E PÓS-TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS
ARTRITE REUMATÓIDE: 
 
O QUE É: 
→ É uma doença autoimune caracterizada 
pela inflamação das articulações; 
→ Apresenta basicamente um envolvimento 
articular, sendo este principalmente em 
membros, na região das falanges da mão 
e punho; 
→ É uma doença muito frequente – acomete 
1,5% da população mundial; 
→ Acomete indivíduos entre 35 a 50 anos, 
sendo mais prevalente no sexo feminino; 
→ Pode ser monocíclica (ciclo único e longo) 
ou policíclica (períodos); 
→ Pode ter expressões variadas da doença; 
bem como curso e gravidade variados; 
→ É mais intensa nos 1° anos – 10% 
incapacidade persistente/completa; 
→ Tem redução da sobrevida em 3-10 anos. 
ETIOLOGIA: 
 Origem multifatorial. 
 
→ Agentes infecciosos; 
→ Fatores genéticos; 
→ Fatores autoimunes; 
→ Fatores hormonais; 
→ Fatores ambientais. 
FISIOPATOLOGIA: 
 
→ Há um processo inflamatório crônico e 
como resultado tem-se uma fibrose, isto 
é, substituição dos componentes 
articulares por tecido conjuntivo, que 
leva a imobilidade articular. 
SINAIS E SINTOMAS: 
→ Dor crônica; 
→ Destruição articular e inchaço; 
→ Nódulos subcutâneos – comuns nos 
membros superiores; 
→ Vasculite (inflamação do endotélio). 
Sintomas Prodrômicos: 
→ Fadiga e fraqueza; 
→ Dor muscular e articular. 
Aumento dos Sintomas: 
→ Significa que as articulações simétricas 
foram atingidas. 
Progressão da Doença: 
→ Há rigidez e imobilidade das 
articulações, sendo está pela manhã. 
Gravidade: 
→ Presença de dor articular ao movimento; 
→ Aumento de volume articular. 
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OUTROS ACHADOS: 
 Pacientes com artrite reumatoide 
podem apresentar outras condições 
imunes associadas, além de neuropatias, 
úlceras em pele, pericardite, doença 
pulmonar e dores difusa em região 
maxilar e/ou mandibular. 
Síndrome de Sjogren: 
 
→ É uma doença autoimune, caracterizada 
pela infiltração plasmocitário no epitélio 
glandular, onde acomete principalmente 
as glândulas exócrinas salivares 
(principalmente parótida) e lacrimais. 
Principal Sintoma: 
→ Boca seca e olho seco (síndrome sicca). 
Outros Sinais e Sintomas: 
→ Dificuldade de deglutição, alteração no 
paladar, papilas linguais atrofiadas, 
aumento das glândulas salivares (fica 
hiperplásica - produz mais saliva na 
tentativa de compensar), sialoadenite 
retrógrada, queilite angular, candidíase 
intraoral e cáries cervicais. Pacientes 
que apresentam essa condição possuem 
risco de desenvolver linfomas. 
Diagnóstico: 
 
→ Biópsia excisional de glândula salivar 
menor. Realiza-se comumente na região 
do lábio inferior. O histopatológico 
apresenta processo inflamatório com 
presença de linfócitos; 
→ Sialometria: Avalia a produção salivar; 
→ Teste de Schrimer: Avalia se o olho 
produz uma quantidade suficiente de 
lágrima para manter-se lubrificado. É 
realizado por meio de um papel 
milimetrado, que é inserido na borda 
inferior do olho e não requer anestesia. 
Importante: 
→ Necessário encaminhar o paciente para o 
oftalmologista; 
→ Realizar a prescrição de saliva artificial, 
vitamina E, além de hidratante de mucosa 
oral (Kin hidrat). 
RELAÇÃO DA ARTRITE REUMATOIDE COM 
A ODONTOLOGIA: 
→ Pode afetar as glândulas salivares; 
articulação temporomandibular e 
apresentar efeitos colaterais na 
cavidade oral devido ao uso das 
medicações. 
Acometimento da Articulação 
Temporomandibular: 
→ Influencia diretamente no tratamento 
odontológico, pois o paciente pode 
apresentar sintomatologia dolorosa e 
consequentemente ter uma dificuldade 
de permanecer com a boca aberta por 
muito tempo. Com isso é necessário 
diminuir o tempo de cadeira, ou seja, 
realizar sessões curtas; 
→ Sinais e sintomas: Crepitação, dor, 
limitação de abertura de boca, 
alterações estruturais, erosão de fossa 
articular e côndilos. A mordida aberta 
anterior é presente quando se tem uma 
destruição da articulação. 
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Acometimento de outras Articulações: 
→ O paciente pode apresentar 
sintomatologia dolorosa ou dificuldade 
de permanecer na mesma posição por 
muito tempo, com isso é necessário 
realizar adaptações pensando no seu bem 
estar, como por exemplo, utilizar 
almofadas, realizar pausas para que ele 
modifique a sua postura ou lançar mão de 
alternativas para posicionamento (uso 
dos colchões). 
Higiene Oral: 
 
→ Tendo em vista que estes pacientes 
apresentam rigidez nas mãos, se faz 
necessário realizar adaptações para que 
o paciente consiga realizar a escovação 
de forma eficiente; 
→ Pode ser indicado escova elétrica, capas 
para escova ou acoplar materiais na 
mesma. 
Complicações Relacionadas aos 
Medicamentos Utilizados: 
→ Sabendo que os imunossupressores 
diminuem a atividade do sistema 
imunológico, consequentemente haverá 
um aumento do risco de infecções 
oportunistas, como a candidíase; 
→ Pacientes que fazem uso crônico de 
AINES (principalmente AAS) e 
corticoide devemos ter um olhar 
redobrado com a coagulação, devemos 
avaliar TS / função plaquetária; 
→ A imunossupressão além de gerar uma 
menor atividade dos leucócitos pode 
acarretar uma diminuição das células 
sanguíneas, ou seja, pode afetar também 
as plaquetas e hemácias. Com isso é 
necessário a solicitação de hemograma e 
coagulograma (TS, TP e TTPa). O TS 
deve ser solicitado devido a diminuição 
da atividade plaquetária; 
→ Imunossupressores, penicilamina e sais 
de ouro podem desencadear anemia, 
agranulocitose ou trombocitopenia, 
devemos avaliar através de hemograma 
completo e coagulograma; 
→ O uso crônico de corticoides tende a 
gerar supressão adrenal (produção 
inadequada de cortisol em decorrência 
da supressão do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal). 
Tratamento de Mucosite: 
 
→ Consiste em um tratamento sintomático; 
→ Podemos realizar laserterapia de baixa 
intensidade, prescrever ad-muc, 
vitamina E (hidratar as mucosas) ou até 
mesmo orientar o paciente a tomar chá 
de camomila gelado. 
DIAGNÓSTICO: 
→ É realizado clinicamente, por meio de 4 
ou mais critérios, associado aos exames 
laboratoriais. 
Critérios: 
→ Rigidez articular matinal 1h ou +; 
→ Artrite em 3 ou mais áreas articulares; 
→ Artrite nas mão, punho ou falanges; 
→ Artrite simétrica; 
→ Nódulos reumatoides; 
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→ Fator reumatoide positivo; 
→ Alterações radiográficas. 
Exames Laboratoriais: 
→ Fator reumatoide; 
→ Proteína C reativa (marcador de 
inflamação); 
→ Hemossedimentação (marcador de 
resposta inflamatória). 
Importante: 
→ Nem sempre pacientes com artrite 
reumatoide apresentam fator 
reumatoide positivo (apenas 75% dos 
casos dão positivo); 
→ A proteína C reativa e a 
hemossedimentação são exames que 
avaliam a atividade da doença. 
TRATAMENTO: 
 Não há cura, apenas o controle da 
doença (inflamação, dor, aumentos de 
volume e rigidez). 
 
→ O controle é individualizado, e depende 
de como está o quadro do paciente. 
Possibilidades de Medicações: 
1. Anti-inflamatórios; 
2. Corticoides; 
3. Imunossupressores. 
Anti-inflamatórios: 
 Controlam sintomas. 
 
→ Ácido acetilsalicílico (droga de escolha); 
→ Ibuprofeno; 
→ Piroxican; 
→ Naproxeno. 
Drogas Modificadoras do Curso da 
Doença: 
 Reduzem a velocidade e a evolução. 
 É comumente associado ao uso de 
corticoides. 
 
→ Imunossupressores: Metotrexato – 
Causa muita mucosite; 
→ Antimaláricos: Cloroquina e 
hidroxicloroquina – Podem causar 
pigmentação escura na mucosa oral; 
→ Inibidores TNF: Etanercept e 
inflixmab). 
LÚPUS ERITEMATOSO 
SISTÊMICO: 
 
O QUE É: 
→ É uma doença autoimune inflamatória de 
característica crônica; 
→ Pode ser classificado em quatro tipos, 
sendo eles o eritematoso (discoide), 
sistêmico, neonatal e o induzido por 
drogas; 
→ Há uma desregulaçãode linfócitos T e B. 
ETIOLOGIA: 
→ É desconhecida, porém fatores 
genéticos e ambientais são largamente 
associados à sua prevalência. 
SINAIS E SINTOMAS: 
→ Lesões cutâneas discoides - manchas 
vermelhas escamosas na pele; 
→ Rush cutâneo em forma de asa de 
borboleta na face (área fotossensível); 
→ Pode ter o acometimento de vasos 
sanguíneos, articulações, coração e rins. 
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RELAÇÃO COM A CAVIDADE ORAL: 
→ Comum a ocorrência de úlceras que são 
recorrentes e presença de áreas 
eritematosas (por vezes em forma de 
pápulas). 
Tratamento: 
→ Podemos realizar laserterapia de baixa 
intensidade (vermelho 1-2J) ou 
prescrever corticoide tópico, além de 
orientações para hidratação da mucosa. 
PACIENTES PÓS-TRANSPLANTE: 
 
EPIDEMIOLOGIA - BRASIL (RBT, 2019): 
→ O Brasil é o segundo país do mundo em 
número de transplantes, ficando atrás 
somente dos EUA; 
→ O SUS é o maior sistema público de 
transplante do mundo (no EUA é pago); 
→ O transplante mais realizado é o de 
córnea, em seguida o de rim, fígado, 
coração, pâncreas e pulmão; 
→ O Estado do Ceará é referência em 
transplante renal, cardíaco e pulmonar. 
IMPORTANTE: 
→ Os imunossupressores são administrados 
indefinidamente. No entanto, as doses 
elevadas só são necessárias normalmente 
durante as primeiras semanas depois do 
transplante ou durante um episódio de 
rejeição. Depois disto, doses menores 
normalmente conseguem evitar a 
rejeição (denominada imunossupressão 
de manutenção). 
AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA: 
→ Solicitação de hemograma completo, 
coagulograma e o exame específico para 
o tipo de transplante realizado; 
→ Transplante renal: Pelo menos ureia e 
creatinina; 
→ Transplante hepático: TGO e TGP; 
→ Transplante de pâncreas: Glicemia e 
hemoglobina glicada. 
IMUNOSSUPRESSÃO EXCESSIVA E SUA 
RELAÇÃO COM A CAVIDADE ORAL: 
 Aumenta o risco de infecção grave e 
lesões malignas. 
 
→ Infecções oportunistas; 
→ Dificuldade de cicatrização; 
→ Linfoma; 
→ Carcinoma de lábio; 
→ Sarcoma de Kaposi. 
Alterações Sistêmicas: 
→ Fraqueza e fadiga; 
→ Hipertensão e diabetes; 
→ Reação de Cushing; 
→ Carcinoma renal; 
→ Carcinoma de vulva e períneo. 
FASES DO TRANSPLANTE: 
→ Pós-transplante imediato; 
→ Estabilidade do enxerto; 
→ Rejeição do enxerto. 
Quando Realizar a Avaliação 
Odontológica: 
→ O pós-transplante imediato é o período 
de maior risco de perda do órgão, tanto 
pela rejeição como pelas infecções, 
porque é o momento que o paciente está 
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mais imunossuprimido. Nesse período 
devemos dispensar todos os 
procedimentos eletivos. As urgências e 
emergências devem ser atendidas, mas 
entrando em contato com o médico do 
paciente, e realizando o tratamento 
menos invasivo o possível; 
→ A fase de instabilidade do enxerto 
significa que o paciente está bem, com 
isso podemos realizar procedimentos 
eletivos e avaliações periódicas, 
avaliando a necessidade de profilaxia 
antibiótica, solicitando exames 
laboratoriais e monitorando a P.A quando 
o paciente utilizar ciclosporina e 
prednisona; 
→ Já a fase de rejeição do enxerto o 
paciente volta a ser um pré-transplante. 
Nesse momento devemos eliminar os 
focos infecciosos e manter a higiene, 
avaliando a necessidade de profilaxia 
antibiótica, solicitando exames 
laboratoriais e monitorando a P.A.