Parto e Partograma

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Rízi� Xav��� - Med����a 4° Sem���r�
SP 2.4 “Chegou a Hora”
Estudar os fenômenos (mecânicos e hormonais) do trabalho de parto;
As fases da fisiologia da atividade contrátil uterina
De modo didático, a atividade miometrial ao longo da gravidez poderia ser dividida nas seguintes fases. Fase
zero: inibição ativa A atividade miometrial inibida: durante a maior parte do período gestacional o útero tem
sua cinética quiescente, decorrente da ação atribuída a várias substâncias inibidoras, a saber: Progesterona;
Prostaciclinas (prostaglandina – PG – 1 e 2); Relaxina; Óxido nítrico; Peptídeos relacionados ao gene da
calcitonina; Peptídeos relacionados ao hormônio da paratireóide; Adrenomodulina; Peptídeo vasoativo
intestinal. Importante destacar que o útero apresenta atividade contrátil durante toda a gravidez, embora a
frequência, localização e intensidade das contrações, cujo somatório define o chamado trabalho uterino, não
são suficientes para deflagrar o processo da parturição.
→ Fase 1: Atividade miometrial Período próximo ao termo, quando o útero começa a reagir às ações de
substâncias com poder uterotrópico, por exemplo, os estrogênios. A fase é reconhecida pela ativação dos
receptores associados a proteínas (CAP), principalmente os de ocitocina e de PGs, dos canais de íons e
aumento das chamadas conexinas-43, que fazem parte das GAP (comunicações intercelulares). Esse processo
aumenta a sincronia elétrica miometrial e facilita a efetiva coordenação das contrações. A B)
→ Fase 2 : Fase de estimulação, quando o útero, “devidamente preparado”, pode ser estimulado pelos
agonistas uterotônicos como as PGs E2 e F2-alfa, as endotelinas-1 e a ocitocina. Teleologicamente, é razoável
considerar que o feto, alcançando suficiência na maturidade de seus órgãos, “sinalizasse” para o processo de
parturição se iniciar. O “sinal” que seria emitido pelo concepto não é conhecido ou foi identificado no ser
humano, sendo apenas sugerido. Em ovelhas, o “sinal” emitido pelo feto suspenderia a fase zero de completa
inibição, fato que coincidiria com a queda vertiginosa da progesterona em circulação. O circuito desse processo
caminharia a partir do cérebro, hipófise, adrenais, sangue fetal e trofoblasto. A interrupção da fase zero se faria
pelo aumento do cortisol produzido na adrenal fetal, geneticamente codificada para ativar enzimas
responsáveis pela esteroidogênese. Alternativamente, nos humanos, o “sinal de partida” poderia ser
transmitido dos pulmões ou rins, por meio de secreções ou excreções desses órgãos, para o interior do líquido
amniótico – o braço parácrino do sistema de comunicação do binômio mãe-feto. Esta fase do processo poderia
ser dividida em três estágios individualizados: ) O primeiro deles começa quando podem ser identificadas
contrações com frequência, intensidade e duração suficientes para provocar demonstráveis esvaecimento e
dilatação do colo uterino. Terminaria quando a dilatação atingisse suficiente espaço para permitir a passagem
do feto, havendo importante liberação da ocitocina no plasma materno nesse momento, mas predominam os
níveis de PGs no líquido amniótico e na corrente sanguínea materna, que aumentam de modo significativo
durante todo o processo; O segundo estágio começaria quando a dilatação atingisse seu máximo e terminaria
quando o feto é expulso do ventre materno. Neste momento, a ocitocina plasmática aumenta de modo
dramaticamente intenso;
C) O terceiro estágio inicia-se imediatamente após o parto do feto, terminando com a expulsão completa da
placenta e das membranas e, ao contrário do que se considera em geral, com o prosseguimento regular da
atividade uterina, com contrações muito fortes e de alta intensidade, agora desacompanhadas de dores ou
desconforto maiores, mas passíveis de serem demonstradas ou até percebidas pela mãe. Há forte retração do
volume uterino com a saída de seu conteúdo principal e a placenta se separa, em mecanismo originado pela
desproporção de dimensões entre o sítio de sua implantação e do músculo uterino encolhido, clivagem
ademais facilitada pela natureza da estrutura esponjosa da decídua subjacente. Acompanhando de modo
passivo o processo de redução da superfície uterina, as membranas começam a se descolar submetidas
gravitacionalmente pelo peso da placenta, com tração de seu conjunto de páreas e pela forte contração da
massa muscular uterina, terminando por serem expulsas, quando, então, se aproximam mais as paredes do
útero, restando em aposição, quase obliterando por completo a cavidade. O processo, realizado de modo
espontâneo e fisiológico, auxilia de modo poderoso a primeira fase do tamponamento uterino, evitando perdas
sanguíneas maiores e desnecessárias.
→ Fase 3: A involução uterina pós-parto é mediada primariamente pela ocitocina. De modo geral, esse
neuro-hormônio está em níveis elevados no segundo período do TP (final da fase 3), no início do pós-parto e
durante a maior parte do tempo de aleitamento. Sua necessidade torna-se mais evidente no processo final de
contração e retração uterinas firmes e persistentes, providências essenciais para evitar as hemorragias
pós-parto, após a saída do feto, placenta e membranas. A ocitocina garantiria contrações persistentes e por
mecanismos mais complexos, a involução uterina até o fim do puerpério tardio. Para a ejeção láctea, sua
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presença é fundamental e a amamentação estimula sua presença permanente e prolongada na circulação,
assegurando mais rápido o processo de involução uterina.
Cascata endócrina fetal que leva ao trabalho de parto
Esse processo, em sua totalidade, é conhecido como “cascata endócrina da parturição”, quando são removidos
os mecanismos de inibição uterina e recrutados os fatores que promovem a modificação da atividade uterina.
Esse mecanismo é fundamental para assegurar o processo de manutenção da gestação (e preservação da
espécie) e desembocar no nascimento. Observa-se um modelo em que cada peça da engrenagem se conecta
com a subsequente, caracterizando o típico mecanismo em “cascata”. Não será possível de modo isolado
destacar nesse contexto apenas um elemento responsável pelo sucesso da iniciação do TP.
Hormônios envolvidos na parturição (determinismo)
No processo da iniciação e ativação do TP, independentemente de não poder se afirmar de modo categórico
que o “gatilho’ (trigger) está localizado dentro ou fora do feto, existe um caminho final comum e conhecido
pela ativação dos tecidos uterinos maternos, em relativo repouso até então, com a suspensão progressiva desta
quiescência até o início e regularidade das contrações efetivas. As pesquisas dessa engrenagem ainda estão em
andamento, para compreender melhor os sinais fetais que determinam o início do parto.
→ Prostaglandinas
São hormônios predominantemente parácrinos/autócrinos, isto é, atuam em seu próprio sítio de produção ou
em células contíguas. O aumento de sua biossíntese é observado tanto nos partos a termo como nos pré-termo,
particularmente as PGs das séries de subtipos E e F, dentro do compartimento uterino, com predomínio para
as decíduas e para as membranas fetais. As evidências da importância e do papel das PGs podem ser
sumariadas: Os tecidos do útero humano são seletivamente ricos em ácido araquidônico, precursor
fundamental para a biossíntese das PGs; Há aumento das concentrações de PGs durante o parto no líquido
amniótico, plasma e urina maternos; A administração vaginal, intravenosa e intra-amniótica de PG exógena
pode iniciar o parto em qualquer época da gravidez e em qualquer espécie animal. Estão envolvidas em três
importantes eventos: sincronização das contrações, esvaecimento cervical e aumento da responsividade
uterina à ação da ocitocina, devido ao aumento da produção das GAP e da concentração dos receptores da
ocitocina. Inibidores de síntese das PGs, como os anti-inflamatórios não hormonais (AINH), podem suprimir a
contratilidade uterina in vivo e in vitro e prolongar a duração dagestação. As PGs F2-alfa estão claramente
envolvidas no processo de início da atividade miometrial e as PGs E, no processo de esvaecimento e
remodelação do colo uterino.
→ Progesterona
A administração de um antagonista desse hormônio, ou a remoção precoce do corpo lúteo, inicialmente o
principal produtor de progesterona, antes de sete semanas, induz o aborto, sugerindo sua importância no
processo de manutenção da gravidez. Se administrada após a luteotectomia nesta fase, previne o abortamento,
comprovando-se sua importância no processo inicial de manutenção da gravidez, em quantidades crescentes
pelos ovários, substituídos após algumas semanas pela produção placentária, que passa a ser dominante. Sua
função nas fases mais tardias da gestação não está bem compreendida. A queda de seus níveis não acontece
antes de iniciado o TP, sendo mesmo semelhantes a seus níveis medidos uma semana antes de seu início.
Tampouco sua administração, nesse momento, posterga o início do parto nos primatas, e o uso de antagonistas
de seus receptores não é capaz de induzir o TP a termo. Os dados sugerem que sua redução não é pré-requisito
para o parto em humanos, ao menos na circulação sanguínea, embora não se possa afirmar que não ocorra em
nível dos tecidos uterinos. Sabe-se, por outro lado, que sua administração reduz o risco de parto pré-termo em
mulheres de risco para esse evento. Faltam, entretanto, estudos definitivos para a compreensão clara de seu
mecanismo de ação.
→ Estrogênios
Sua principal fonte de produção na gestação é a placenta. Não são primariamente causa de contrações
miometriais e a administração de estradiol em macacos rhesus não tem efeito na duração da gravidez desses
primatas. Por outro lado, são reconhecidos como atuantes na regulação das junções GAP e receptores
uterotônicos, incluindo os de ocitocina, criando condições para o miométrio gerar contrações. Importante
registrar que a placenta não é capaz de finalizar isoladamente sua produção, necessitando de precursores
adicionados pela ação da adrenal fetal, em especial a dehidroepiandrostenediona.
→ Ocitocina
A ocitocina é um hormônio peptídeo produzido no hipotálamo e liberado pela neuro-hipófise, com meia-vida
curta de 3 ou 4 minutos, que parece se encurtar ainda mais quando doses grandes são infundidas. É inativada
no fígado e nos rins, embora durante a gravidez seja degradada por ação da ocitocinase placentária. Por ser
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bem conhecida sua capacidade de induzir com sucesso o TP, considerou-se que essa ação fosse a maneira
lógica de explicar o seu início. Além do mais, é uma uterotonina potente e é encontrada naturalmente em todos
os seres humanos. As evidências de seu papel na parturição que se conhecem estão sumariadas abaixo: É o
mais potente agente uterotônico de produção endógena; A frequência e amplitude de suas contrações
induzidas são idênticas às do TP; Contrações uterinas podem ser provocadas pela estimulação elétrica da
hipófise posterior ou por estimulação dos mamilos (o controverso reflexo de Fergunson), com aumento de sua
circulação no sangue; Os análogos de ocitocina que competem por seus receptores, bloqueando-os, inibem o
TP; O número de seus receptores aumenta ao final da gestação nos tecidos deciduais e no miométrio; A
ocitocina age na decídua para promover a liberação de PGs; Há dados abundantes para sustentar seu papel no
segundo estágio do TP, no puerpério imediato e durante o aleitamento.
→ Relaxina
Embora esse hormônio possa desempenhar papel complementar na quiescência uterina, também tem
reconhecidos papéis na fase 2 do TP, participando da remodelação da matriz extracelular uterina, do colo,
vagina, mamas, bem como da proliferação celular e inibição da apoptose. Considera-se ser possível atuar
indiretamente ao promover o relaxamento miometrial pela estimulação da produção das prostaciclinas. Seus
níveis estão mais altos entre 8 e 12 semanas, declinando após a substituição do corpo lúteo, onde está a maior
fonte de sua produção, e permanecem baixos até o termo. Seu verdadeiro papel e sua forma de agir
permanecem controversos
Fatores Hipotalâmicos, Pituitários e Adrenais
O caminho final comum da iniciação do TP em quase todas as espécies passa pelo eixo
hipotalâmico-hipófise-adrenal. Envolve vários hormônios.
→Hormônio corticotrófico (CRH)
A ativação do eixo nas fases finais da gravidez resulta na liberação de importantes quantidades de cortisol fetal,
glicocorticoide que é um potente estimulante da liberação da corticotropina placentária. Também aumentam
sua produção citocinas, catecolaminas, acetilcolina e ocitocina, enquanto a progesterona e o óxido nítrico têm
efeito inverso. Seu crescimento aumenta de modo dramático nas últimas quatro a seis semanas antes do parto.
O CRH não tem ação inotrópica direta sobre o miométrio, mas aumenta várias ações sobre o útero a termo:
É secretado dentro do compartimento fetal, onde atua em conjunto com a liberação de ACTH pituitário
envolvido com o avanço do TP;
Atua localmente na placenta promovendo vasodilatação fetoplacentária;
Estimula diretamente a secreção de DHEA-S na adrenal fetal, via do sistema de proteínas quinases;
Exerce efeitos sobre o útero e cérvix, pela regulação do óxido nítrico e aumento dos efeitos dos estrógenos nos
tecidos;
Estimula a produção de PG no âmnio, cório e decídua;
Age potencializando os efeitos da ocitocina sobre o miométrio.
→ Glicocorticóides
Esses hormônios têm várias ações concorrentes a preparar o útero para o TP:
São diretamente envolvidos na regulação da produção de PG nas membranas fetais a termo;
In vitro, o cortisol parece estimular a produção de CRH, o que parece também acontecer in vivo, em estudos
envolvendo mulheres que receberam glicocorticóides anteparto para acelerar a maturidade dos pulmões fetais.
Seu aumento entre 28 e 30 semanas de gravidez associa-se ao aumento da chance de desenvolver parto
pré-termo.
Outros
Vários neuropeptídios e hormônios podem influir na contratilidade miometrial uterina. A concentração de
alguns deles muda em vários momentos da gravidez, sugerindo um modelo de atuação endócrino, enquanto
outros atuam localmente ou próximo de onde são produzidos, sugerindo um modelo de ação parácrina e
autócrina. Estudos experimentais e imunológicos comparam o feto com um aloenxerto, destacando o papel de
diferentes populações de linfócitos com papéis definidos na manutenção da gravidez. Citocinas secretadas
pelas diferentes populações, que incluem interleucinas, FNT, quantidades de gamainterferona, além do fator
de crescimento vascular (VEGF), têm efeitos inflamatórios que tendem a “rejeitar” os enxertos em indivíduos
da mesma espécie.
Considerações finais
O TP a termo é evento de natureza multifatorial e seu determinismo envolve vários mecanismos que ocorrem
gradualmente por vários dias e semanas, no interior dos tecidos uterinos maternos. As principais mudanças
incluem aumento da biossíntese de PG e sua liberação no útero, aumento das junções GAP e da liberação dos
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receptores de ocitocina. Quando o miométrio e a cérvix estão preparados, os fatores endócrinos, parácrinos e
autócrinos da unidade fetoplacentária modificam seu padrão irregular para regular, iniciando-se a ativação
miometrial compatível com a parturição. O feto parece estar no controle do início do TP, coordenando a
ligação da produção dos hormônios esteróides sexuais sobre: atividade miometrial, mecanismo de distensão do
útero, secreção de hormônios da neuro-hipófise e estimulação da síntese de PGs.
→ Comportamento das contrações uterinas durante o ciclo gravídico/puerperal
Gestação
Até 28 semanas de gestação, a atividade uterina é muito baixa. São diminutas contrações que se restringem a
pequenas áreas uterinas, são indolores e se confundem com os movimentos fetais. Segundo os estudos de
Alvarez e Caldeyro-Barcia, variam de 2 a 8 mmHg. Após 30 semanas, as contrações uterinas se tornam mais
frequentese perceptíveis, até que quatro semanas antes do parto, chamado de período pré-parto, ganham
intensidade e se difundem por área maior no globo uterino. Essas contrações denominam-se contrações de
Braxton-Hicks. Sua intensidade chega a 8 mmHg em média, com frequência de três contrações por hora. No
período pré-parto, as contrações têm a função de encurtar o corpo uterino e tracionar longitudinalmente o
segmento e o colo uterino, que progressivamente se apaga e gradativamente se dilata. As contrações do
pré-parto adaptam e insinuam a apresentação fetal na bacia. Depois, a cada contração do corpo uterino, o
segmento inferior é estirado no sentido longitudinal. Há adelgaçamento de suas paredes. Ao termo da
gravidez, o orifício externo cervical atinge em média 2 cm de dilatação com apagamento de 70% nas nulíparas,
e 2,5 cm de dilatação e pagamento de 50%, nas multíparas.
As contrações só passam a ser percebidas à palpação abdominal depois que sua intensidade ultrapassa o valor
de 10 mmHg. Como o início e o fim da onda contrátil não podem ser palpados, a duração clínica da
metrossístole é mais curta (70 segundos) que a real, obtida pelo registro da pressão amniótica (200 segundos).
Estando o tono uterino acima de 30 mmHg, torna-se muito difícil palpar contrações e, além de 40 mmHg, não
mais se consegue deprimir a parede uterina. As contrações são habitualmente indolores até que a sua
intensidade ultrapasse 15 mmHg (valor médio para parturientes sem analgotocia).
Essa (15 mmHg) é a pressão mínima para se iniciar a distensão do segmento inferior e da cérvice na fase de
dilatação, ou da vagina e do períneo, na fase expulsiva. A duração da dor (60 segundos) é ligeiramente menor
que a permanência da onda contrátil, tal qual é percebida pela palpação. A metrossístole normal é indolor
quando não produz distensão do conduto genital. Curioso pensar que, apesar de existir atividade uterina
durante a gestação, não há descolamento placentário em condições fisiológicas. Isso ocorre pelo fenômeno
chamado de “bloqueio progesterônico”. Na área de inserção placentária, há alto nível de progesterona,
produzida pela placenta que acaba sendo absorvida pelo miométrio antes de ser levada pela circulação
sanguínea. A progesterona tem ação local sobre a condução elétrica e consequentemente a contração uterina,
especificamente no sítio placentário. Isso protege a paciente de um descolamento placentário durante a
gestação, trabalho de parto e durante o próprio período expulsivo.
Parto
No trabalho de parto, as contrações uterinas são frequentes, intensas e dolorosas. Ocorre transição gradativa
com acréscimo da intensidade e da frequência, de forma a passar do período pré-parto para o franco trabalho
de parto. Em média, as contrações atingem 30 mmHg, com frequência de duas a três em 10 minutos e duração
média de 30 segundos, durante o período inicial da dilatação (2 a 3 cm), até atingir 40 mmHg de intensidade
com frequência de quatro a cinco contrações em 10 minutos no período final da dilatação. Durante o período
expulsivo, as contrações chegam a 5 em 10 minutos, com duração média de 50 segundos e intensidade de 50
mmHg. Os ligamentos redondos se contraem como o útero, tracionando o fundo para diante, colocando o eixo
longitudinal da matriz na direção do eixo da escavação pélvica, facilitando a progressão do feto. Também no
período expulsivo, somam-se às contrações uterinas movimentos involuntários de fechamento da glote com
retesamento dos músculos abdominais, como uma vontade incontrolável de fazer força como nas evacuações:
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esse fenômeno se denomina “puxo”. Da mesma forma que as contrações uterinas do período expulsivo, os
puxos têm intensidade de 50 mmHg, que então, somados (contrações do período expulsivo e puxos), chegam à
incrível intensidade de 100 mmHg. Também durante o trabalho de parto, o útero vai encurtando e espessando
na região do fundo, à medida que as contrações vão evoluindo e o colo uterino dilatando. O istmo é tracionado
para cima e, em conjunto com a pressão exercida pela bolsa amniótica ou pelo polo cefálico, contra o colo,
atuando em forma de cunha, constitui também fator determinante para a dilatação cervical. Em média, o
trabalho de parto de uma primípara demora 10 a 12 horas e o de multíparas 6 a 8 horas.
Secundamento
Após a expulsão do feto, as contrações uterinas se mantêm, a fim de promover o desprendimento da placenta
da sua área de inserção, para que ocorra a dequitação. Geralmente as três primeiras contrações desinserem a
placenta da sua topografia, e demora em média 6 minutos até que ela atinja o segmento inferior, chamado de
tempo corporal. O segmento inferior não tem força contrátil para expulsá-la. Para tanto, a mulher sente
novamente necessidade dos puxos ou, em alguns casos, é necessária a intervenção do obstetra. Contudo, essas
contrações, mesmo sendo tão intensas quanto as do parto, não têm a sobreposição dos puxos e ocorrem no
período em que a paciente, vivendo a plenitude pelo nascimento e também o cansaço, não as percebe. Alguma
percepção dessas contrações pode surgir no momento exato em que a placenta será expulsa através da vagina.
TEMPOS DOMECANISMO DE PARTO
Para Fernando Magalhães, expressando de forma simplista, o mecanismo de parto se desenvolve em três
tempos: insinuação ou encaixamento, descida e desprendimento. Entretanto, para tornar-se mais didático,
pode-se dividir o mecanismo de parto em seis tempos: insinuação, descida, rotação interna da cabeça,
desprendimento da cabeça, rotação externa da cabeça e desprendimento das espáduas. Na verdade, os
movimentos são contínuos e sucessivos. Há quem considere a rotação interna da cabeça como um tempo
acessório da descida, e não o terceiro tempo do mecanismo de parto.
Primeiro tempo – Insinuação
Insinuação é a passagem pelo estreito superior da bacia do maior diâmetro perpendicular à linha de orientação
e como no caso em estudo se trata de apresentação cefálica fletida, a insinuação fica caracterizada como a
passagem no diâmetro biparietal pelo plano do estreito superior. Na prática, a avaliação real desse feito é
permitida se fazer avaliando quando o occipício atinge o plano das espinhas isquiáticas, ou seja, o plano zero
de DeLee; então se fala que nessas condições o polo cefálico está insinuado. Nas primíparas, a insinuação pode
ocorrer antes do início do trabalho de parto, num período que se chama de pré-parto e pode anteceder o
desencadeamento do parto em 15 dias. Nas multíparas ocorre imediatamente antes da descida, normalmente
durante o trabalho de parto.
A insinuação da cabeça possui dois movimentos: orientação e flexão. Orientação acomoda o diâmetro OF ao
diâmetro mais favorável do estreito superior da pelve materna. A flexão se dá pela contração do útero
pressionando o fundo uterino sobre a nádega e a coluna vertebral do feto.
Segundo tempo – Descida
A descida ocorre utilizando o diâmetro oblíquo ou o transverso ao qual se orientou. A descida pode ser de duas
formas: sinclítica – quando os dois parietais descem de forma simultânea e assinclítica – quando acontecem
movimentos de inclinação lateral, movimentos em “badalo de sino”, de forma que um dos parietais desce antes
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que o outro. O assinclitismo pode ser anterior ou posterior. No anterior, desce primeiro o parietal anterior,
logo, a sutura sagital fica mais próxima do sacro. É chamado de “obliquidade de Nägele”. No assinclitismo
posterior, desce primeiro o parietal posterior, logo, a sutura sagital fica mais próxima do pube. É chamado de
“obliquidade de Litzman”. Normalmente, o assinclitismo é transitório e considerado acomodação da
apresentação. O assinclitismo permanente configura distocia.
O assinclitismo posterior ocorre mais frequentemente em primigestas, pois a parede abdominal mais firme,
tende a levar o feto para trás, fazendo com que o polo cefálico bascule, levando o parietal posterior a descer
antes do anterior.Já nas multíparas ocorre o inverso, a flacidez da parede pende o feto para frente e o parietal
anterior tende a descer antes, caracterizando o assinclitismo anterior.
Terceiro tempo – Rotação interna da cabeça
A cabeça roda procurando adaptar seu maior diâmetro ao maior diâmetro da bacia, que, no estreito inferior, é
o anteroposterior. As variedades anteriores rodam 45° e as posteriores, a 135°. O occipital se move
gradativamente de sua posição oblíqua ou transversa para a sínfise púbica. É pouco frequente a rotação para o
promontório do sacro (rotação posterior ou sacra), quando a expulsão poderá ocorrer em occipitossacra (OS).
Nesse caso, leva um tempo mais prolongado. O diâmetro SOB se conjuga com o diâmetro anteroposterior do
estreito inferior da pelve materna, que vai do pube ao cóccix. É alcançado o facílimo de flexão, posição ideal
para o desprendimento. Normalmente, num movimento turbinal, a rotação interna da cabeça é simultânea à
descida até o quarto plano de Hodge ou +3 de DeLee.
Quarto tempo – Desprendimento da cabeça
]O occipício está abaixo do pube – hipomóclio – ponto de maior flexibilidade, quando se inicia o
desprendimento. O occipício fixa um ponto de alavanca no subpube e, por movimento de deflexão, libera a
fronte e a face. O desprendimento se realiza por deflexão, chamado movimento de “chifrada”. A cabeça avança
e recua a cada contração. Há oposição da vagina, vulva e períneo. Este se abaula e o ânus se entreabre.
Aparecem os parietais e a grande fontanela. A base do nariz se encontra em contato com o cóccix. Sai o resto da
cabeça com a face voltada para o chão.
Quinto tempo – Rotação externa da cabeça
Estando a cabeça fora da pelve, ela tende a adotar a mesma posição que possuía antes da rotação interna, daí o
nome de “restituição”. O diâmetro biacromial descreve os mesmos movimentos que a cabeça adotou, portanto,
encaixamento, descida e desprendimento. A descida se dá em oblíquo direito. A rotação interna das espáduas
ocorre ao chegar no joelho do canal do parto – o biacrômio roda 45º no sentido horário para se conjugar com o
diâmetro anteroposterior do estreito inferior, o mais favorável da pelve materna. A rotação interna permite
vencer o joelho e colocar o tronco no seu facílimo de flexão. Ombro anterior em hipomóclio, abaixo do pube e
ombro posterior na concavidade sacra. Isso ocorre na altura do estreito médio. Sexto tempo – Desprendimento
das espáduas Ao desprendimento da cabeça se segue o desprendimento das espáduas. Primeiro o ombro
anterior, por baixo do pube e, depois, o posterior, que distende o períneo.
A pelve fetal tem o diâmetro bitrocanteriano como o executante do mecanismo de parto, que apresenta
também os três tempos: insinuação, descida e desprendimento. Só que esses tempos se realizam com grande
rapidez e normalmente sem problemas.
Entender as fases clínicas do parto transvaginal;
O trabalho de parto é caracterizado pela presença de contrações uterinas sequenciais capazes de gerar
mudanças plásticas do colo uterino e a descida da apresentação fetal. Em alguns fetos com algum grau de má
adaptação intraútero e com baixa reserva de oxigênio, considera-se um momento crítico. Reconhecer o início
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do trabalho de parto é um desafio. A definição de trabalho de parto baseia-se no início das contrações uterinas,
apagamento do colo uterino com consequente dilatação cervical e expulsão fetal. Alguns dias antes do início do
trabalho de parto, ocorre aumento gradativo das contrações uterinas, dando início a insinuação da
apresentação fetal, esvaecimento e dilatação progressiva do colo e distensão do segmento inferior para
preparar o útero para o trabalho de parto. A fase preparatória, denominada de pré-parto, precede esses eventos
em alguns dias ou semanas. Os sinais mais importantes dessa fase são: descida do fundo uterino geralmente de
2 a 4 cm, eliminação do muco pelas glândulas cervicais podendo vir acompanhado ou não de pequena perda
sanguínea, amolecimento do colo com posterior apagamento, modificação do direcionamento do colo para o
centro do eixo da vagina, contrações uterinas dolorosas, incoordenadas e irregulares.
As fases clínicas do parto são processos fisiológicos que culminarão com o parto propriamente dito, divididos
em quatro períodos ou fases clínicas principais:
→ Primeiro período, ou fase de dilatação;
→ Segundo período, ou fase de expulsão;
→ Terceiro período, ou secundamento; Quarto período, ou primeira hora pós-parto.
Primeiro período do trabalho de parto - Fase de Dilatação
Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino e formação do segmento inferior do útero e da “bolsa das
águas”. Nas nulíparas, geralmente o esvaecimento do colo precede a dilatação, enquanto nas multíparas esses
processos são concomitantes. Começa com contrações uterinas (metrossístoles) intensas, dolorosas e regulares
que se iniciam a cada 30 minutos e vão aumentando de intensidade e frequência. Para um efetivo trabalho de
parto, essas contrações devem apresentar frequência regular entre duas e três contrações a cada 10 minutos,
intensidade em média de 40 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). A sensação
dolorosa se deve à hipóxia das fibras musculares do útero durante as contrações. Essas contrações, ditas
efetivas, provocarão a dilatação do colo devido à tração que as fibras musculares do corpo uterino exercem
sobre o segmento inferior e pela apresentação fetal insinuada, que exerce pressão hidrostática sobre a cérvix.
A dilatação do orifício externo do colo tem por finalidade ampliar o canal e completar a continuidade entre o
útero e a vagina, sendo assim se formará um espaço entre o útero e a vagina, no qual será coletado o líquido
amniótico (bolsa das águas) que auxiliará as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A pressão exercida
pela apresentação fetal e pela bolsa das águas forma o segundo fator responsável pela dilatação das porções
baixas do útero. Friedman, em 1954, descreveu uma abordagem científica que caracterizou um padrão
sigmoide para o trabalho de parto ao elaborar um gráfico de dilatação cervical em relação ao tempo. Com base
nas observações gráficas, elaborou o conceito de três divisões funcionais do trabalho de parto. Na primeira
divisão, divisão preparatória ou de aceleração, mesmo que haja dilatação mínima, já se iniciam alterações
plásticas do colo. A analgesia de parto pode interromper essa divisão do trabalho de parto. A divisão de
aceleração máxima ou de dilatação, período de dilatação rápida, quando a dilatação vai de 3 a 9 cm, não é
afetada pela analgesia de parto. Por fim, a divisão pélvica ou de desaceleração precede a dilatação completa.
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O padrão de dilatação cervical durante as divisões de aceleração e de dilatação é representado por uma curva
sigmoide dividida em duas fases. A fase latente, que corresponde à divisão de preparação, e a fase ativa, que
corresponde à dilatação, sendo esta composta, segundo Friedman, em fase de aceleração, fase de aceleração
máxima e fase de desaceleração.
→ Fase latente: Friedman (1972) definiu essa fase como o momento em que a parturiente percebe as
contrações uterinas regulares, pouco dolorosas. Normalmente, é o período até a dilatação de 3 a 5 cm, definido
como limite de dilatação da fase latente e o início da fase ativa. A dilatação nessa fase é em média de 0,35 cm
por hora, com duração variável, de difícil delimitação. A fase latente é considerada prolongada quando se
estende por mais de 20 horas nas nulíparas e 14 horas nas multíparas.
→ Fase ativa: Fase caracterizada por contrações dolorosas, com aumento gradual de frequência e intensidade,
levando à rápida dilatação do colo. As taxas de dilatação cervical, segundo Friedman (1972), variam de 1,2 a 6,8
cm por hora. A fase ativa tradicionalmente se inicia com entre 3 e 4 cm; multíparas evoluem, em média, 1,5 cm
por hora, com 2,4 horas (máximo de 5,2 horas) de duração,e nulíparas, 1,2 cm por hora, com 4,6 horas
(máximo de 11,7 horas) de duração.
As anormalidades da fase ativa ocorrem em 25% das nulíparas e 15% das multíparas em trabalho de parto
(Sokol, 1977). Friedman (1972) subdividiu os problemas da fase ativa em taxa lenta de dilatação cervical e
descida (protração) e parada; nas nulíparas, menos 1,2 cm por hora de dilatação, ou menos de 1 cm de descida
por hora; nas multíparas, menos 1,5 cm por hora, ou menos de 2 cm de descida por hora. A parada da dilatação
foi definida como 2 horas sem alterações cervical, enquanto parada de descida, como 1 hora sem descida fetal.
Friedman analisou que 30% das mulheres com distúrbio de dilatação tinham desproporção cefalopélvica
(DCP) e 45%, distúrbio de parada. Zhang et al. (2010) publicaram novas curvas de trabalho de parto em um
estudo feito com 62.415 pacientes de 19 hospitais nos EUA, de paridade variada entre os anos 2002 e 2008,
que tiveram gestações a termo com partos normais com resultados neonatais normais. Estratificaram por
paridade e concluíram que nulíparas e multíparas progrediram de forma semelhante até 6 cm de dilatação.
Observou-se que existe dilatação relativamente lenta (< 1 cm por hora), podendo demorar até 7 horas para
avançar de 4 a 5 cm e mais de 3 horas para passar de 6 cm. Após 6 cm, o trabalho de parto progrediu mais
rapidamente, principalmente nas multíparas, indicando a fase ativa do trabalho de parto. Na fase ativa,
analisaram que pode levar 1,4 a 2,2 horas para progredir cada centímetro nas nulíparas e 0,8 a 1,8 hora para as
multíparas.
As novas curvas de progressão do trabalho de parto permite mostrar uma transição da fase latente para a ativa
com 6 cm de dilatação cervical. Antes de 6 cm, a fase latente é mais longa e progride mais lentamente do que a
descrita por Friedman. No entanto, a fase ativa do trabalho de parto progride mais rapidamente, em particular
nas multíparas. Na curva descrita por Zhang, não há fase de desaceleração próxima a 10 cm. No trabalho de
Zhang et al. (2010), foram incluídas apenas gestações de fetos cefálicos em trabalho de parto espontâneo a
termo e que tiveram como desfecho o parto normal com resultado perinatal normal. Foram excluídas as
pacientes submetidas à cesárea, à indução do trabalho de parto, com duração do trabalho de parto com menos
de 3 horas, fetos grandes ou recém-nascidos com baixo peso. Entre as pacientes, 47% utilizaram ocitocina e
71% a 84% foram submetidas à analgesia de parto.
Segundo período do trabalho de parto - Fase de Expulsão
O período se inicia com a dilatação cervical total estendendo-se até o nascimento do feto. Tem duração média
de aproximadamente 50 minutos para nulíparas e 20 minutos para multíparas. A evolução de descida do polo
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cefálico é representada por uma curva hiperbólica e divide-se em fase pélvica e fase perineal. A fase pélvica
representa a dilatação total do segmento do colo uterino com apresentação fetal acima do plano +3 de DeLee,
já na fase perineal a apresentação encontra-se inferior ao plano +3 de DeLee. Alguns fatores podem influenciar
no tempo de duração desse período; no caso de mulheres com pelve contraída, feto grande a para idade
gestacional ou com efeito de analgesia, esse período pode tornar-se mais duradouro. Um estudo realizado por
Robinson et al. (2011) evidenciou que o índice de massa corporal elevado não interfere no segundo estágio do
trabalho de parto. O tempo calculado demonstra, em média, para as nulíparas sem analgesia 0,6 hora e com
analgesia 1,1 hora, enquanto para multíparas sem analgesia 0,2 hora e 0,4 hora com analgesia. Considera-se
período expulsivo prolongado, segundo a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
quando em nulíparas o período perdura por mais de 3 horas com analgesia e mais de 2 horas sem analgesia e
em multíparas mais de 2 horas com analgesia e 1 hora sem analgesia. O trabalho de Zhang et al. (2010)
estabeleceu novos limites superiores da normalidade para a duração do período expulsivo para primigestas, de
3,6 horas com analgesia de parto e 2,8 horas sem analgesia; independente da progressão da descida fetal,
acrescentam 1 hora aos estabelecidos por Friedman.
Terceiro período do trabalho de parto - Fase de Dequitação
Período também denominado de secundamento, delivramento ou decedura. Corresponde ao período do
nascimento do feto até a expulsão da placenta e membranas. A descida da placenta provoca contrações
uterinas pouco dolorosas e novamente sensação de puxos maternos à medida que a placenta vai se
aproximando do canal vaginal. O fundo uterino passa a se localizar abaixo do nível da cicatriz umbilical e, com
essa diminuição, diminuirá a área de implantação da placenta e forçará que ela seja expulsa do útero, o que é
facilitado pela estrutura frouxa da decídua esponjosa. À medida que essa separação acontece, forma-se um
hematoma entre a placenta com a decídua separada e a decídua que permanece junto ao miométrio. Existem
dois tipos de mecanismo de dequitação, conforme o local do útero em que a placenta está inserida:
Baudelocque-Schultze (BS): mecanismo central de decedura, em que a placenta se encontra inserida
posteriormente no fundo do útero: no momento do descolamento, ocorrerá primeiro a exteriorização pela face
fetal da placenta, para então haver a eliminação do coágulo (hematoma retroplacentário). Acontece em 85%
dos casos; Baudelocque-Duncan (BD): mecanismo periférico, menos comum, de secundamento, a placenta se
encontra inserida na parede lateral do útero: no momento do descolamento pela face materna, ocorre primeiro
o sangramento e logo em seguida a exteriorização da placenta.
Nesse processo de dequitação, independentemente do mecanismo, ocorre perda de sangue de
aproximadamente 300 a 500 mL, que normalmente é bem tolerada pela paciente sem comorbidades. O
sangramento, em condições fisiológicas normais, cessará após a expulsão da placenta. O processo de
dequitação dá-se em média de 5 a 10 minutos em 80% dos casos, sendo considerado prolongado se acima de
30 minutos, quando complicações hemorrágicas se tornam mais frequentes.
Quarto período do trabalho de parto- Primeira Hora Pós-Parto
Denominado de quarto período de Greenberg, corresponde à primeira hora após a dequitação. Nesse período,
após o desprendimento da placenta, ocorre a retração uterina com a formação de coágulos fisiológicos. Deve-se
ter cuidado particular nesse período, devido ao fato de que poderão ocorrer hemorragias significativas, tendo
como causa a atonia uterina. Esse período é caracterizado por mecanismos que atuarão na prevenção
fisiológica do sangramento do leito uteroplacentário. O primeiro mecanismo é a contração do útero,
pós-dequitação, provocando obliteração dos vasos miometriais pela contração muscular, o miotamponamento,
descrito por Pinard e denominado de ligaduras vivas de Pinard. Provocando um tamponamento devido à
formação de trombos intravasculares que obliteram os grandes vasos uteroplacentários e de coágulos que
preenchem a cavidade uterina, fase conhecida como segunda fase de proteção contra a hemorragia, o
trombotamponamento. Conforme Greenberg, a retirada desses coágulos, por manobras de expressão do útero
no pós-parto, deve ser evitada e considerada não fisiológica. Na fase de indiferença miouterina, o útero
intercala períodos de contração e relaxamento miometrial, podendo haver períodos de sangramento por
enchimento de sangue intrauterino. Alguns fatores podem prolongar essa fase de indiferença miouterina e
comprometer a hemostasia uterina, como: trabalho de parto prolongado ou excessivamente rápido, gestações
múltiplas, fetos macrossômicos ou polidrâmnio, por hiperdistensão uterina. Após 1 hora do parto, o útero
evoluirá com a fase de contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, mantendo a hemostasia.
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Caracterizar o partograma (importância e aplicação);
Conceito e funções do partograma
Partogramaé a representação gráfica do trabalho de parto. É um instrumento fácil de ser utilizado, prático e
barato que permite documentar sua evolução, diagnosticar alterações e indicar intervenções apropriadas para
a correção desses desvios ou distocias, evitando, assim, que se adotem condutas desnecessárias na assistência à
parturiente. Como possibilita o registro da evolução do trabalho de parto, o partograma detecta quando ele não
está progredindo normalmente e, se adequadamente interpretado, indica quando há necessidade de estímulo
desse trabalho de parto ou se há desproporção cefalopélvica. No entanto, a função do partograma vai muito
além de possibilitar o diagnóstico de distocias. Ao comportar dados maternos e os relacionados ao controle de
vitalidade fetal, o partograma permite que se identifiquem condições de risco do binômio. Com uso possível
desde 1970, trata-se de uma ferramenta que serve como um sistema de aviso precoce e auxilia na decisão de
transferir a paciente para centros com maiores recursos, de instituir intervenções ou resolver a gestação, além
de incrementar a qualidade e regularidade das observações maternas e fetais durante a assistência ao parto.
Por todo o exposto, o partograma é desenhado para uso em qualquer serviço de assistência obstétrica, porém
com diferentes funções a depender do nível dessa assistência. Em centros de parto, a principal função desse
instrumento é alertar, precocemente, os profissionais que assistem parturientes sobre anormalidades na
progressão do trabalho de parto e indicar transferência da mulher para uma unidade hospitalar. Dentro de
hospitais, o diagnóstico de distocia no partograma serve para intensificar a vigilância maternofetal e indicar
instituição de intervenções que visem à sua correção.
O artigo 8o, Capítulo II, Seção II, diz que o partograma é um documento gráfico no qual são feitos os registros
do desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e fetais e deverá conter, no mínimo, as
informações indicadas pela OMS. Em 2016, o MS do Brasil, assessorado pela Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), publicou a “Diretriz Nacional de
Assistência ao Parto Normal” com o objetivo de garantir o melhor cuidado de saúde possível diante do contexto
brasileiro e dos recursos disponíveis no sistema de saúde. Nesse documento, a utilização de partograma com
linha de ação de 4 horas, modelo da OMS ou equivalente, é recomendada para registro do progresso do parto.
→ Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que possibilita acompanhar a sua evolução,
documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção dos desvios,
evitando intervenções desnecessárias. A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, com
menor velocidade de dilatação inicialmente. No final, após 4 cm de dilatação, a velocidade aumenta
espontaneamente. Essa diferenciação na velocidade da cervicodilatação caracteriza a fase latente (inicial) e a
fase ativa (final). Na fase latente do trabalho de parto, a conduta é expectante. Em muitas mulheres, a duração
é superior a 20 h e os ocitócicos devem ser evitados pelo risco aumentado de cesárea, decorrente do colo
desfavorável. Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se papel quadriculado, colocando
nas abscissas (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, a dilatação cervical à
esquerda e a descida da apresentação à direita. Para a descida da apresentação, considera-se o plano zero de
DeLee ou o correspondente plano III de Hodge – espinhas ciáticas do estreito médio da bacia; acima desse
ponto, estão os valores negativos e, abaixo, os positivos. Na construção do partograma, existem duas linhas
paralelas denominadas linhas de alerta e de ação. Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta, isso
significa a necessidade de melhor observação clínica; a intervenção médica torna-se necessária somente
quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação, o que não significa conduta cirúrgica. Para a
construção do partograma, algumas observações são necessárias:
• No partograma, cada divisória corresponde a 1 h na abscissa (eixo X) e 1 cm de dilatação cervical e de descida
da apresentação na ordenada (eixo Y)
• Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (2 a 3 contrações
generalizadas em 10 min, dilatação cervical mínima de 3 a 4 cm)
• Os toques vaginais são realizados a cada 2 h. Em cada toque, deve-se anotar a dilatação cervical, a altura da
apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico; quando a bolsa
estiver rompida, por convenção, registra-se a dilatação cervical com um triângulo e a apresentação e a
respectiva variedade de posição são representadas por uma circunferência
• O padrão das contrações uterinas e dos bcf, a infusão de líquidos, fármacos e o uso de analgesia devem ser
devidamente registrados
Rízi� Xav��� - Med����a 4° Sem���r�
•A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente
seguinte a linha de alerta e, em paralelo, 4 h após, sinala-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na
fase ativa de parto (no mínimo, 1 cm/h de dilatação).
As principais características do parto normal são:
• Início espontâneo
• Apresentação cefálica de vértice, única
• Gravidez a termo (37 a 42 semanas)
• Nenhuma intervenção artificial
• Duração < 12 h em primíparas e < 8 h em multíparas.
Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha de ação;
quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional.
Componentes do partograma
Inicialmente, é importante salientar que o partograma deve ser utilizado por profissionais de saúde com treino
adequado para conduzir um trabalho de parto normal, que saiba realizar toques vaginais e avaliar
corretamente a dilatação cervical e que tenha conhecimento de como preencher essa ferramenta. O partograma
pode ser utilizado durante todos os trabalhos de parto conduzidos em ambiente hospitalar e, quando fora dele,
apenas em casos de gestação de risco habitual, a termo e com início espontâneo. O modelo de partograma mais
utilizado e testado e do qual derivam os vários existentes é o da OMS. Na sua primeira versão (1994), o
partograma possuía um local referente à fase latente da dilatação, e a fase ativa começava com 3 cm. Na versão
modificada (2000), a fase latente foi excluída e a fase ativa começa com 4 cm. No Brasil, o partograma mais
usado é o preconizado pelo MS, que tem semelhanças com o da OMS e é de mais fácil preenchimento. Como já
comentado, o partograma torna possível a representação gráfica dos eventos ocorridos no trabalho de parto ao
longo do tempo, em horas. Por isso, ele contém três partes.
Parte 1: progressão do trabalho de parto
Essa seção é destinada à avaliação da progressão do trabalho de parto e compreende o preenchimento da
cervicograma e a avaliação das contrações uterinas maternas. No cervicograma se faz o registro da dilatação
cervical e altura da apresentação, em função do tempo. Para que o seu preenchimento seja correto, é
importante entender os conceitos de trabalho de parto e suas diversas fases clínicas estabelecidos por Emanuel
Friedman, nas décadas de 1950 e 1960. Recentemente, as divisões do trabalho de parto propostas por esse
pesquisador foram corroboradas pela OMS.
Fase de dilatação
Em 1954, ao descrever o trabalho de parto de 500 nulíparas, Friedman demonstrou que a relação entre a
progressão da dilatação cervical e o tempo, (na primeira fase clínica do parto ou de dilatação) é representada
por uma curva sigmóide. Além disso, essa fase foi historicamente dividida em latente e ativa, a depender da
velocidade com que a dilatação ocorre. A fase latente se inicia com o diagnóstico de trabalho de parto,ou seja,
com a associação de pelo menos duas contrações rítmicas em 10 minutos e dilatação cervical de 2 a 3 cm, e se
estende até 4 cm de dilatação. É a fase mais longa, com duração média de 8 horas, mas podendo ter até 20
horas. Na fase ativa, que se inicia com 4 cm e termina com a dilatação completa do colo, a velocidade da
dilatação cervical aumenta significativamente e é de 1 cm por hora, em média. Nessa fase é possível estabelecer
os diagnósticos de distocias, também definidos por Friedman. Sendo assim, é importante salientar que, para
análise da progressão do trabalho de parto, a fase de interesse para aplicação do partograma é a fase ativa da
dilatação. Portanto, o partograma deve ser iniciado no momento em que a parturiente apresenta dilatação
cervical de 4 cm. A abertura do partograma na fase latente implicaria intervenções desnecessárias.
Observações clínicas realizadas nessa fase, caso a parturiente seja internada nesse momento, devem ser
anotadas em outro local.
Em sua forma mais comum, o cervicograma é documentado em papel quadriculado. Na abscissa (eixo X),
coloca-se o tempo, sendo cada divisória correspondente a meia hora no partograma da OMS e a 1 hora no do
MS do Brasil (2001). Nas ordenadas (eixo Y) do partograma da OMS (2000), a dilatação cervical e a descida
fetal são representadas à esquerda. No partograma do MS do Brasil (2001), a dilatação é representada à
esquerda e a descida da apresentação à direita. Em ambos os partogramas, cada divisória das ordenadas
corresponde a 1 cm. Na representação da descida fetal, considera-se como plano zero de DeLee (ou plano III de
Hodge) aquele das espinhas ciáticas, no estreito médio da pelve materna. Acima desse ponto estão os valores
negativos e abaixo, os positivos de DeLee.
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Com base nos conhecimentos de Friedman, eles construíram duas linhas diagonais no cervicograma e as
denominaram linha de alerta e ação. A linha de alerta tem seu início nos 4 cm e tem inclinação suficiente para
que a representação da dilatação cervical, em trabalhos de parto normais, coincida com ela ou fique
imediatamente à sua esquerda, a depender do partograma utilizado. Quando a dilatação cervical cruzava a
linha de alerta, a paciente seria classificada como de maior risco para distocia, seja por contrações ineficazes ou
por desproporção cefalopélvica, e deveria ser encaminhada ao hospital mais próximo. A linha de ação foi
construída paralela à de alerta, com intervalo de 4 horas. Esse era o tempo suficiente para que a paciente
chegasse ao hospital de referência em segurança. Nos dias atuais, a maioria dos partogramas é utilizada em
ambiente hospitalar. Logo, não existe a necessidade de instituir intervenções imediatas em casos em que a
dilatação cruza a linha de alerta. Esse fato apenas significa que a parturiente e seu feto demandam melhor
observação clínica. Medidas não invasivas como mudanças de posturas e liberdade de movimentos podem
auxiliar na correção de possíveis distocias nesse momento. Intervenções mais invasivas se tornam necessárias
quando a dilatação cervical atinge a linha de ação e elas não são necessariamente cirúrgicas. A revisão
sistemática de Lavender et al. (2013), realizada com o objetivo de determinar o efeito do partograma e seu
desenho sobre os resultados maternos e perinatais, demonstrou que parturientes que tiveram a fase de
dilatação documentada em partogramas com linha de ação a 2 horas da de alerta receberam mais ocitocina
quando comparadas a mulheres com partogramas com linha de ação de 4 horas (RR 1,14; IC 95% 1,05-1,22).
Mulheres com partogramas com linha de ação de 4 horas também tiveram menores taxas de cesárea quando
comparadas àquelas com partogramas com linha de ação de 3 horas (RR 2,45; IC 95% 1,72- 3,50). Vale
enfatizar que, no cervicograma do partograma do MS, a dilatação cervical é representada por um triângulo
colocado na linha que representa quantos centímetros a paciente apresenta no momento de sua avaliação,
imediatamente à esquerda da linha de alerta. A apresentação fetal é representada por um desenho que
demonstra a variedade de posição. No partograma da OMS (2000), a dilatação cervical é representada por um
“x” plotado na intersecção da linha de alerta com a linha que representa quantos centímetros a parturiente
apresenta. Em trabalhos de parto com progressão normal, as marcações ficarão na linha ou à sua esquerda. O
intervalo em que a paciente é submetida a toques vaginais para seu preenchimento varia de 2 a 4 horas, a
depender da parturiente e evolução de seu trabalho de parto.
Período expulsivo
O período expulsivo ou segunda fase clínica do parto também deve ser documentado no partograma e, por isso,
conceitos referentes a ele merecem ser discutidos. Segundo Friedman (1955), o tempo máximo de período
expulsivo é de aproximadamente 2 horas (117,5 minutos) e 1 hora (46,5 minutos), considerando nulíparas e
multíparas, respectivamente. Mais recentemente, vários pesquisadores têm investigado a relação entre a
duração desse período e os resultados maternos e neonatais adversos, na tentativa de se definir o que pode ser
considerado “normal”. Com as melhorias na monitorização fetal intraparto, desfechos adversos em RN de
primigestas não têm sido associados à duração do expulsivo. Para multíparas, apesar de existirem poucos
trabalhos na literatura, parece que resultados adversos neonatais só foram encontrados quando o período
expulsivo foi superior a 2 horas. Por outro lado, complicações maternas e maiores taxas de cesárea foram
associadas ao prolongamento do expulsivo. No entanto, esses resultados adversos estão mais associados às
ações e intervenções realizadas pelos profissionais que assistem a paciente que pela duração desse período por
si só. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2014) sugere manter a tentativa de
parto vaginal por pelo menos 2 horas em gestantes multíparas e 3 horas em primigestas, se as condições
maternas e fetais assim o permitirem. Períodos mais longos podem ser apropriados e adotados de forma
individualizada, em pacientes com analgesia farmacológica e com fetos em apresentações anômalas, desde que
a progressão da descida fetal seja documentada. O trabalho de Friedman (1955) foi brilhante pela repercussão
que teve na assistência obstétrica, entretanto essa assistência mudou muito desde então, assim como as
características das parturientes. Vários autores tentaram estabelecer novas curvas com suas populações, mas
foram os trabalhos de Zhang et al. que mudaram esse cenário. Em sua publicação de 2002, Zhang et al.
avaliaram a curva de evolução da dilatação cervical ao longo do trabalho de parto de primigestas,
demonstrando que a transição da fase latente para a ativa é mais gradual do que a observada na curva de
Friedman. Além disso, os autores mostraram que, dos 4 aos 6 cm, a velocidade da dilatação cervical é mais
lenta que a historicamente descrita, podendo essa transição durar até 10 horas, e que somente após os 6 cm a
dilatação ocorre na velocidade relatada anteriormente por Friedman. Por isso, as distocias só poderiam ser
diagnosticadas a partir dos 6 cm, quando então se iniciaria a fase ativa do trabalho de parto.
Em 2010, Zhang et al. (2010) publicaram dados mais robustos do estudo retrospectivo multicêntrico
Consortium on Safe Labor, no qual sugeriram novos conceitos para a progressão “normal” do trabalho de parto
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e correção de distocias. Esse estudo extraiu dados de partos de 62.415 mulheres, de paridade variada, em 19
hospitais nos Estados Unidos da América, nos anos de 2002 a 2008. A análise dos dados coletados confirmou
a progressão mais lenta da dilatação cervical dos 4 aos 6 cm, independentemente da paridade da paciente e
demonstrou que, a partir de 6 cm, a velocidade de dilatação realmente aumenta, sendo significativamente
maior em multíparas quando comparadas às primigestas. Além disso, esse estudo estabeleceunovos limites
superiores da normalidade para a duração do período expulsivo para primigestas, de 3,6 e 2,8 horas, caso haja
ou não analgesia de parto, respectivamente, independentemente de qualquer progressão da descida fetal.
Cumpre destacar que esses limites acrescentam 1 hora aos estabelecidos por Friedman. Por fim, com base
nesses novos achados referentes ao trabalho de parto, os autores sugerem a adoção de novos partogramas para
primigestas diferentes dos recomendados pela OMS e pelo MS do Brasil, cujas construções levam em
consideração os conceitos de Friedman. Esses partogramas não teriam linhas de alerta, mas cada parturiente,
de acordo com a dilatação cervical detectada em sua admissão, teria sua própria linha de ação (exponencial em
degraus) para realização de intervenções.
Observações referentes às contrações são realizadas a cada hora. Considerando um período de avaliação de 10
minutos, devem ser anotadas quantas contrações ocorrem (cada quadrado representa uma contração) e qual é
a intensidade dessas contrações. Contrações fortes são representadas por quadrados totalmente preenchidos,
contrações moderadas por quadrados preenchidos pela metade ou hachurados e contrações fracas por
quadrados vazios ou preenchidos por fino pontilhado . Cumpre lembrar que a presença de mais de cinco
contrações em 10 minutos caracteriza condição de anormalidade denominada taquissistolia.
Parte 2: condições fetais
Essa seção é utilizada para documentar condições fetais evolutivas importantes durante o trabalho de parto. É
possível avaliar a vitalidade fetal por meio da ausculta fetal eletrônica intermitente, a integridade das
membranas corioamnióticas e, quando rotas, as características do líquido amniótico e fenômenos plásticos do
polo cefálico. Ausculta fetal É crucial que haja abordagem padronizada que permita a melhor forma de controle
da vitalidade fetal e que seja capaz de estabelecer intervenções que identifiquem os resultados falsos-positivos
de comprometimento do feto. O uso generalizado de ausculta fetal contínua não reduziu resultados adversos
relacionados à acidemia quando aplicado em mulheres com gravidez de baixo risco. A metanálise publicada em
2013, que incluiu parturientes com graus variados de risco para acidemia no início do trabalho de parto,
demonstrou que a ausculta contínua se associou a maiores taxas de cesárea (RR: 1,63; IC 95% 1,29-2,07) e de
parto vaginal assistido (RR: 1,15; IC 95% 1,01-1,33) quando comparada a ausculta intermitente. Entretanto, a
ausculta contínua reduziu pela metade a incidência de crises convulsivas neonatais precoces (RR: 0,50; IC 95%
0,31-0,80), mas sem redução da mortalidade perinatal ou paralisia cerebral . Portanto, a ausculta intermitente
é a preconizada para controle da vitalidade no intraparto e definição da linha de base da frequência cardíaca
fetal, bem como para identificação de acelerações e desacelerações dessa frequência. Os valores de linha de
base considerados normais são 110 a 160 bpm. Em pacientes de risco habitual, o ACOG recomenda que a
frequência cardíaca fetal seja auscultada a cada 30 minutos durante a fase ativa do trabalho de parto e a cada
15 minutos no período expulsivo. Para gestações de alto risco, esses intervalos seriam de 15 e 5 minutos,
respectivamente . No partograma da OMS (2000) há espaço para anotações a cada 30 minutos, enquanto no
do MS do Brasil há espaço para avaliação horária. Auscultas adicionais, bem como mudanças na forma de
ausculta e demais condutas, devem ser anotadas em outro local. A ausculta de qualquer anormalidade
demanda a realização de ausculta fetal contínua e instituição de intervenções que visem identificar o feto de
alto risco para acidemia. Características do líquido amniótico No local destinado a documentar esse parâmetro,
deve-se colocar: letra I para membranas íntegras. Caso haja rotura, as letras serão as seguintes: C para líquido
claro, M para mecônio, S para líquido tinto de sangue e A para ausência de líquido. Amoldamento do crânio
fetal A presença de crânio com amoldamento dos ossos em associação com apresentação fetal alta pode
significar desproporção cefalopélvica. Esse parâmetro pode ser representado da seguinte forma: por 0 se os
ossos estão separados e as suturas são facilmente palpadas, por (+) se os ossos estão justapostos, por (++) se os
ossos se sobrepõem e por (+++) se a sobreposição for muito relevante.
Parte 3: condições maternas
No partograma da OMS (2000) há espaços destinados à documentação, além das contrações uterinas, de
sinais vitais e de intervenções maternas importantes na condução do trabalho de parto, tais como:
temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e tipos e posologias de fluidos e/ou drogas que porventura
estejam sendo administrados. No partograma do MS (2001), há espaço para a documentação do uso de fluidos,
ocitocina e/ou outras medicações e dados sobre analgesia de parto (farmacológica ou não). É importante
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salientar que esses dados, estando ou não no partograma, devem ser coletados a cada hora ou a intervalos mais
curtos a depender do caso. Por isso, cada serviço deve customizar o partograma para que ele seja mais
adequado, sempre respeitando seus princípios básicos.
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Caracterizar os partos eutócico e distócico, abordando as condições que indicam a necessidade do parto cesáreo
(antes e durante);
Existe o parto eutócico que consiste no nascimento do bebé de cabeça para baixo por via vaginal, sem recurso a
instrumentos (ventosa ou fórceps). Geralmente o parto eutócico corresponde ao parto dito normal.
O parto distócico trata-se de complicação grave que pode ocorrer no trabalho de parto, quando a apresentação
é cefálica e, após o desprendimento do pólo cefálico, os ombros não se soltam e não há outros fatores que
impeçam seu desprendimento.
INDICAÇÕES
A cesariana é realizada quando o médico assistente e/ou a paciente acreditam que a via abdominal vai
proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto, suas indicações se dividem na solicitação
materna ou indicação médica. As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Cada situação é
discutida em seu capítulo específico. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de
parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, as com cesarianas prévias e as posições fetais anômalas.
Distocia funcional ou falha na progressão do trabalho de parto
O quadro geralmente se deve a falha das contrações uterinas, variações de posição fetal ou a uma desproporção
cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto, a verdadeira causa nem sempre é identificada. Deve-se atuar nos
fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana. Má posição fetal Fetos cefálicos na posição occipital posterior
(OP), transversa ou defletidas levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesarianas. Especialmente
quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas, porém, ainda
assim, muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus conceptos. A apresentação córmica é
uma indicação indiscutível da cesárea. Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta um menor risco
de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com partos vaginais (1,6% vs. 5,0%,
respectivamente). Contudo, não há evidências claras para adotar a cesariana sistemática quando a gestante
chega em trabalho de parto ativo, notadamente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe
obstétrica é experiente (Sharhiner e Silver, 2015).
Desproporção cefalopélvica (DCP)
Uma desproporção no tamanho do feto em relação à pelve materna só pode ser diagnosticada durante a fase
ativa do trabalho de parto, de preferência com 6 cm ou mais de dilatação cervical. Resulta em parada da
progressão do trabalho de parto. Os sinais clínicos são: dinâmica uterina maior ou igual a 4/10 min, bolsa rota,
presençade bossa serossanguínea, edema de colo e parada de progressão.
Cesariana prévia e cicatriz uterina prévia
O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina fúndica ou
longitudinal de cesariana anterior, bem como para aquelas submetidas previamente à miomectomia com
comprometimento intramural significativo. A repetição do nascimento por cesariana está associada ao
aumento do risco de complicações, mas o risco de rotura uterina também aumenta na tentativa de um parto
normal (ver mais adiante em parto vaginal após cesariana).
Sinais de alteração da vitalidade fetal
Quando existem evidências de alteração da vitalidade fetal em fetos viáveis, tais como a cardiotocografia
categoria III, Doppler obstétrico mostrando diástole zero ou reversa na artéria umbilical e/ou alteração do
ducto venoso são diagnosticados previamente ao trabalho de parto, a cesariana eletiva pode ser protetora.
Quando os sinais de alteração da vitalidade fetal são diagnosticados durante o trabalho de parto, as manobras
para melhor oxigenação fetal não apresentam resultado e o parto via vaginal não for mais rápido, a cesariana
deve ser indicada. O diagnóstico isolado de mecônio no líquido amniótico e/ou da redução do volume de
líquido amniótico não são indicações de cesariana.
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Recomenda-se a realização de cesariana na maioria dos casos, com exceção daqueles em que a via baixa é mais
rápida. Se já existe o diagnóstico de óbito fetal e não havendo instabilidade hemodinâmica ou coagulopatia,
pode-se aguardar até 4 horas pelo nascimento.
Placenta prévia total e acretismo placentário
Quando a placenta prévia é diagnosticada, a possibilidade de acretismo placentário deve ser considerada e esse
risco aumenta de acordo com o número de cesarianas prévias. Em ambas as situações a cesariana eletiva está
indicada.
Vasa prévia
Quando o diagnóstico acontece durante o acompanhamento prénatal, devemos considerar uma cesariana
planejada. Se acontecer a rotura do vaso, o nascimento deve ser pela via mais rápida.
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Prolapso de cordão umbilical
É uma emergência obstétrica porque o cordão prolapsado é vulnerável a compressão, oclusão da veia umbilical
e vasoespasmo da artéria umbilical, o que pode comprometer a oxigenação fetal. O nascimento de emergência
do concepto deve ocorrer pela via mais rápida e segura.
Macrossomia fetal
Considerando o risco de distocia de ombro e lesão de plexo braquial, é razoável programar cesariana eletiva se
houve distocia prévia do ombro, especialmente com uma lesão neonatal grave, se o peso fetal estimado for
maior que 5.000g em mulheres sem diabetes (risco estimado de distocia de ombro > 20%) ou peso fetal
estimado maior que 4.500g em mulheres com diabetes (risco de distocia de cerca de 15%). Naturalmente,
deve-se considerar o histórico obstétrico.
Gestação gemelar
Considera-se indicação para cesariana as gestações gemelares em que o primeiro feto não esteja em
apresentação cefálica, as gestações com três ou mais fetos e as monoamnióticas.
Distensão uterina/ruptura uterina
A distensão segmentar é o prenúncio clínico da ruptura uterina, o chamado anel de Bandl. Quando percebido,
a cesariana está indicada, em função da alta morbimortalidade materna e fetal, exceto se o diagnóstico é feito
durante o período expulsivo, com a cabeça fetal profundamente insinuada e presentes as condições de parto
instrumentalizado.
Gestante soropositiva para HIV
Em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a
cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco da transmissão vertical do HIV. Se
apresentam trabalho espontâneo ou ruptura de membranas, não há evidências suficientes para determinar se a
cesariana reduz o risco de transmissão perinatal do HIV e nesses casos a conduta deve ser individualizada.
Herpes-simples
A cesariana é recomendada nas mulheres com lesões genitais ativas (incluindo as que têm crosta), sintomas
prodromais (por exemplo, dor, queimação) ou um primeiro episódio de infecção genital durante o último
trimestre.
Não são indicações
Algumas situações podem gerar dúvidas, mas isoladamente não são indicações de cesarianas, como as
hepatites virais; a gestante soropositiva para HIV com CV menor de 1.000 c/mL ou bolsa rota ou trabalho de
parto ativo; a infecção genital por HPV, sem obstrução do canal vaginal; a gestação gemelar com o primeiro
feto em apresentação cefálica; a gestação gemelar monocoriônica sem complicações; a simples presença de
mecônio no líquido amniótico; o oligoâmnio; a história de uma cesariana segmentar anterior prévia; a
prematuridade; o feto pequeno para a idade gestacional; a grande maioria das cardiopatias maternas e fetais e
a obesidade materna.
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Elucidar o pós parto imediato
Pós-partoimediato(do 1° ao 10° dia) No pós-parto imediato, a crise genital predomina; prevalecem os
fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas pela gravidez,
notadamente das que abrigavam o concepto, ao lado de alterações gerais e, sobretudo endócrinas, quase todas
relacionadas com a regressão das modificações gestacionais do organismo.
▶ Útero.
O abdome está descaído, e a musculatura, flácida; o fundo uterino que se encontrava à altura do escavado
epigástrico situa-se um pouco acima da cicatriz umbilical, firmemente contraído. A atividade contrátil rítmica
da matriz, embora inaparente, indolor, prossegue por certo tempo; às vezes ocasiona cólicas muito dolorosas,
notadamente nas multíparas (tortos). O útero deve manter sua porção corporal firmemente contraída, e o
segmento inferior acotovela-se ao limitar-se com o anel de contração do corpo da matriz na parte superior. A
hemóstase da ferida placentária é assegurada pela retração e contração do miométrio, com contribuição do
colapso parcial da circulação da artéria e da veia ovarianas e da redução ponderável do fluxo dos vasos
uterinos, ocasionado pelo acotovelamento dos pedículos vasculares, e por modificações hemodinâmicas
posteriores à eliminação da fístula arteriovenosa representada pela circulação uteroplacentária. A trombose
dos orifícios vasculares abertos na região placentária completa o mecanismo de hemóstase fisiológica. No útero
de consistência firme, o elemento primordial da hemóstase é o chamado globo de segurança, que promove as
ligaduras vivas, de Pinard, relacionadas com a constrição dos vasos parietais pelo miométrio bem contraído,
fenômeno que surge com a saída da placenta. Nas primeiras 12 h do sobreparto, estando a bexiga vazia, o
útero, por seu fundo, coloca-se próximo à cicatriz umbilical. Em virtude do extraordinário relaxamento dos
elementos de sustentação e de fixação da matriz, a bexiga pode ser largamente deslocada para cima e para
baixo. O ritmo da involução não é constante. Entre o 3° e o 10° dia, os processos regressivos desenrolam-se em
compasso acelerado, alentecendo-se depois. A partir do 4 o ou 5 o dia, a zona palpada como fundus uteri não
mais corresponde, estritamente, à designação anatômica. A anteversoflexão faz com que a região se relacione
com a parede abdominal e a reborda púbica. O limite superior, perceptível, da matriz, é a região posterior do
fundo, e, parcialmente, a parede, também posterior, do corpo. Até o 10° dia, a matriz é órgão abdominal;
depois retorna à pelve.
O colo uterino, ou cérvice, inicialmente, aparece como estrutura flácida de bordas distensíveis, denteadas,
irregulares, na porção posterior da vagina. É comum observá-lo dilacerado nas porções laterais, causa do
aspecto em fenda transversal que o orifício externo exibe posteriormente, atestando a paridade da mulher. A
reconstituição dessa portio vaginalis é relativamente rápida; com 12 h de puerpério ela readquire seu formato
em focinho de tenca, embora o orifício externo apresente-se amplamente aberto, com o canal dandopassagem
a 2 ou 3 dedos exploradores. A cérvice, a 3 dias após o parto, está anatomicamente reconstituída. Embora
amplamente permeável ao dedo, é possível distinguir os limites do canal cervical; o segmento inferior
parturiente não mais subsiste. Entre o 9 o e o 10 o dia, apenas o orifício externo dá passagem à polpa digital.
Na lactante, a involução uterina é mais rápida, em decorrência da exacerbação da retração e contratilidade
uterinas a cada amamentação. O reflexo uteromamário diz respeito à estimulação dos mamilos e da árvore
galactófora que desperta as contrações uterinas, acusadas pela paciente como cólicas. Em função de sua matriz
muito volumosa, as primíparas apresentam ritmo da involução uterina aparentemente mais rápido que as
multíparas.
As seguintes causas de involução uterina devem ser procuradas:
● Colapso parcial da circulação ovariana e uterina, mencionado anteriormente, ocasionado por importantes
modificações hemodinâmicas subordinadas ao desaparecimento da fístula arteriovenosa, representada pela
circulação uteroplacentária, e ao acotovelamento dos pedículos vasculares que irrigam a matriz
● Retração e contração uterinas, condicionando anemia acentuada do miométrio e consequente má nutrição
celular, ao lado de trombose e obliteração dos vasos parietais noviformados
● Desaparecimento súbito, em crise, dos hormônios esteróides placentários.
O processamento da involução e da regeneração da ferida placentária, da caduca parietal e das demais soluções
de continuidade sofridas pela genitália no parto, vincula-se à produção e à eliminação de considerável
quantidade de exsudatos e transudados, os quais, misturados com elementos celulares descamados e sangue,
são conhecidos pela designação de lóquios.
Nos primeiros 3 ou 4 dias, os lóquios são sanguíneos (lochia cruenta, lochia rubra), depois tornam-se
serossanguíneos (lochia fusca), de coloração acastanhada.
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▶ Vagina.
Também sofre importantes alterações involutivas no pós-parto imediato. As transformações regressivas de
maior evidência desenrolam-se no epitélio escamoso de revestimento. É a crise vaginal do pós-parto. A partir
do 3° ou 4° dia os esfregaços vaginais vão se tornando nitidamente atróficos e, ao final do pós-parto imediato
(10 o dia), à metade, ou menos, o epitélio fica abreviado das 30 a 35 carreiras celulares achadas à ocasião do
parto. Nessa fase, o comportamento é absolutamente idêntico na nutriz e na mulher que não amamenta.
Discorrer sobre a diabetes gestacional (epidemiologia, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e
complicações para a mãe e feto);
O DM é um grupo de distúrbios do metabolismo de carboidratos que apresenta como resultado comum a
hiperglicemia secundária a defeitos na produção e na secreção da insulina, na ação desse hormônio ou ambos.
Pode ser classificado em:
Diabetes tipo 1: que cursa com destruição das células betapancreáticas, o que geralmente leva à absoluta
deficiência de insulina;
Diabetes tipo 2: em que se observa aumento da resistência insulínica e defeito progressivo da secreção de
insulina;
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Outros tipos específicos de diabetes: decorrentes de defeitos genéticos na função das células betapancreáticas
ou na ação da insulina, doenças do pâncreas ou é induzido por drogas;
Diabetes gestacional: diagnosticado durante a gestação e que não atende aos critérios de diabetes
pré-gestacional não diagnosticado previamente. O DM1 usualmente é diagnosticado na infância e os pacientes
apresentam os sintomas clássicos de polidipsia e poliúria e, muitas vezes, também cetoacidose. Pacientes com
DM2 usualmente apresentam poucos ou nenhum sintoma, o que dificulta e atrasa o diagnóstico, favorecendo
que número significativo de pacientes só venha a ser diagnosticado no início da gravidez, com aumento do
risco de malformações fetais.
DIAGNÓSTICO DE HIPERGLICEMIA NA GESTAÇÃO
Uma das mudanças mais significativas, observada nos últimos anos, é a necessidade de discriminar de forma
objetiva os casos de diabetes preexistente daqueles relacionados às modificações gravídicas. Esses esforços são
amparados pela crescente prevalência de tipo 2 não diagnosticado em mulheres não grávidas em idade fértil.
Segundo dados do IDF, estima-se que, no Brasil, 46% dos casos de diabetes não são diagnosticados. A presença
de diabetes na gravidez poderá ser evidenciada pela anamnese, realizada na primeira consulta, quando o
objetivo será identificar casos cujo diagnóstico preceda a gravidez. De forma ideal, a identificação desses casos
deveria ocorrer na consulta préconcepcional, possibilitando a avaliação de riscos maternos e fetais, bem como
propiciando que a gestação seja planejada para o melhor momento possível. Infelizmente, a consulta
pré-concepcional ainda ocorre em número muito pequeno de casos, o que tem impacto claro nas taxas de
malformações fetais. Nessas consultas, os principais pontos a serem avaliados são: controle glicêmico,
autocuidado em diabetes (incluindo automonitorização, dieta e habilidade para lidar com hipoglicemias e
hiperglicemias) e otimização de complicações preexistentes e comorbidades associadas ao diabetes. No
aconselhamento pré-concepcional de pacientes diabéticas, os objetivos a serem atingidos são:
● Hemoglobina glicada inferior a 6%, valor no qual o risco para malformações iguala-se ao da população
geral;
● Avaliação, otimização e tratamento de complicações do DM (especialmente retinopatia proliferativa e
nefropatia);
● Interrupção do uso de estatinas e de IECA/ARA2 pelos riscos fetais associados à utilização desses
medicamentos;
● Autocuidado eficiente: automonitoramento glicêmico e dieta adequada.
Assim, para as gestantes já sabidamente diabéticas, a anamnese será suficiente para sua identificação da
doença, porém, para as demais gestantes, torna-se essencial realizar o diagnóstico da hiperglicemia na
gestação, que será classificada em:
● Diabetes mellitus diagnosticado na gestação: hiperglicemia detectada na gestação segundo os critérios da
Organização Mundial da Saúde (OMS) para a DM em não gestantes (glicemia de jejum > 126 mg/dL ou
glicemia ocasional > 200 mg/dL);
● Diabetes mellitus gestacional: hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis
glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
DIAGNÓSTICO DE DIABETES NA GESTAÇÃO
O consenso do International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) modificou o
diagnóstico de DMG em todo o mundo. Essa proposta fundamenta-se na predição de resultados neonatais
adversos, porém traz como desafio a todas as populações o aumento significativo do número de mulheres
classificadas como portadoras de DMG. Análise do estudo HAPO aponta que 17,8% do total de gestantes terão
diagnóstico firmado de DMG, dado esse semelhante à reanálise do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional
(EBDG), que estimou em 18% a prevalência de DMG com a utilização dos novos critérios para diagnóstico de
DMG propostos pelo IADPSG e referendados pela OMS. Os desafios para a implantação desses novos critérios
diagnósticos esbarram principalmente na elevação dos custos para tratamento e seguimento dessas gestantes.
Nesse sentido, e com o objetivo de assegurar que todas as gestantes fossem avaliadas da melhor forma possível
em relação à presença de hiperglicemia na gestação, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
(FIGO), em 2015, apontou que cada país deverá analisar e propor a melhor forma possível de diagnóstico de
DMG, de acordo com os recursos disponíveis para tanto. Considerando a necessidade de estudar uma forma
viável de diagnóstico, que fosse aplicável a todo o país, no ano de 2016, a Federação de Obstetrícia e
Ginecologia do Estado de São Paulo, a Sociedade Brasileira de Diabetes, a Organização Pan-Americana de
Saúde/Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde propuseram um protocolo de Diagnóstico de
Diabetes Gestacional. Nesse