2021 Systematic Review of Therapeutic Physical Exercise in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis over Time en pt

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Jornal Internacional de
Pesquisa Ambiental
e Saúde Pública
Análise
Revisão Sistemática do Exercício Físico Terapêutico em Pacientes com 
Esclerose Lateral Amiotrófica ao longo do tempo
Laura Ortega-Hombrados1,†, Guadalupe Molina-Torres2,†, Alejandro Galan-Mercante3,4,5,* , 
Eduardo S.anchez-Guerrero1,6, Manuel Gonzalez-Sanchez1,6,* e mareua Ruiz-Muñoz6,7
1 Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Malaga, 29071 Malaga, Espanha; 
lauraortegah@outlook.es (LO-H.); esanchezg@uma.es (ES-G.)
Departamento de Ciências de Enfermagem, Fisioterapia e Medicina, Faculdade de Ciências da Saúde, 
Universidade de Almereua, 04120 Almereua, Espanha; guada.lupe@ual.es
Grupo de Pesquisa MOVE-IT, Instituto INIBICA, Universidade de Cadiz, 11110 Cadiz, Espanha 
Departamento de Enfermagem e Fisioterapia, Universidade de Cadiz, 11003 CaDiz, Espanha
Instituto de Pesquisa e Inovação Biomédica de Cadiz (INIBICA) Unidade de Investigação, Hospital Universitário Puerta del 
Mar, Universidade de Cadiz, 11003 CaDiz, Espanha
Instituto de Biomedicina de Malaga (IBIMA), 29010 Malaga, Espanha; marumu@uma.es
Departamento de Enfermagem e Podologia, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Malaga, 29071 MaLaga, Espanha
2
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5
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7
* Correspondência: alejandro.galan@uca.es (AG-M.); mgsa23@uma.es (MG-S.) † Esses 
autores contribuíram igualmente para o artigo.
Abstrato:Introdução: o objetivo principal deste estudo foi analisar os potenciais efeitos a curto, 
médio e longo prazo de um programa de exercício físico terapêutico (TFE) na funcionalidade de 
pacientes com esclerose lateral amiotrófica (ELA), medido com o Revised Amyotrophic Lateral 
Sclerosis Functional Escala (ALSFRS-R) escala. Métodos: revisão sistemática do PubMed, SCOPUS, 
Cochrane, Scientific Electronic Library Online (Scielo), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), 
Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Medical Literature Analysis 
and Retrieval System Online (MEDline). bancos de dados foi realizado. As informações foram 
filtradas usando os seguintes termos do Medical Subjects Heading (MeSH): “Esclerose lateral 
amiotrófica”, “Fisioterapia” e “Medicina física e de reabilitação”. A validade interna dos documentos 
selecionados foi avaliada por meio da escala PEDro. O estudo incluiu ensaios clínicos publicados 
nos últimos 5 anos em que uma das intervenções foi o exercício físico terapêutico em pacientes 
com ELA, utilizando o ALSFRS-R como variável de desfecho principal e variáveis funcionais como 
variáveis secundárias. Resultados: foram analisados 10 ensaios clínicos, com validade interna de 
5 a 7 pontos. Os grupos TFE apresentaram diferenças significativas a curto, médio e longo prazo, 
obtendo diferença média de 5,8 pontos em relação aos 7,6 pontos obtidos pelos grupos controle, 
aos seis meses, medidos com ALSFRS-R. Além disso, os participantes apresentaram melhoras 
significativas nas habilidades funcionais a curto, médio e longo prazo. Conclusões:
- - - -
- - -
Citação:Ortega-Hombrados, L.; 
Molina-Torres, G.; Galán-Mercant, A.; 
Sánchez-Guerrero, E.;
González-Sánchez, M.; Ruiz-Muñoz, M. 
Revisão Sistemática do Exercício Físico 
Terapêutico em Pacientes com Esclerose 
Lateral Amiotrófica ao longo do tempo.
Int. J. Environ. Res. Saúde pública 2021,18, 
1074. https://doi.org/ 10.3390/
ijerph18031074
Editor Acadêmico:
Carolina Fernandez-Lao Recebido: 
18 de novembro de 2020 Aceito: 
21 de janeiro de 2021 Publicado: 
26 de janeiro de 2021
Nota do Editor:O MDPI permanece neutro 
em relação a reivindicações jurisdicionais em 
mapas publicados e afiliações institucionais.
Palavras-chave:esclerose lateral amiotrófica; fisioterapia; reabilitação; exercício
Direito autoral:© 2021 pelos autores. 
Licenciado MDPI, Basel, Suíça. Este 
artigo é um artigo de acesso aberto 
distribuído sob os termos e condições 
da licença Creative Commons 
Attribution (CC BY) (https:// 
creativecommons.org/licenses/by/
4.0/).
1. Introdução
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença do sistema nervoso central (SNC) e é 
caracterizada por uma involução progressiva dos neurônios motores no córtex cerebral (neurônios 
motores superiores) [1]. Como consequência, ocorre a fraqueza muscular, que causa paralisia, 
espalhando-se por diversas regiões do corpo. Compromete a autonomia motora, comunicação 
escrita e oral, deglutição e respiração; no entanto, os músculos oculares,
Int. j. Ambiente. Res. Saúde pública2021,18, 1074. https://doi.org/10.3390/ijerph18031074 https://www.mdpi.com/journal/ijerph
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
https://www.mdpi.com/journal/ijerph
https://www.mdpi.com
https://orcid.org/0000-0002-2261-5482
https://orcid.org/0000-0003-3581-0372
https://orcid.org/0000-0003-3993-5092
https://orcid.org/0000-0003-0454-2758
https://doi.org/10.3390/ijerph18031074
https://doi.org/10.3390/ijerph18031074
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Int. J. Environ. Res. Saúde pública2021,18, 1074 2 de 15
a sensibilidade e o intelecto não são alterados [2]. As manifestações clínicas da ELA são devidas ao 
comportamento anormal do sistema nervoso.3].
O tratamento desta doença deve ser integral e deve ser abordado de um ponto de vista 
multidisciplinar, desde o momento do diagnóstico até à sua fase terminal. Inclui tratamentos 
farmacológicos, de neurorreabilitação e sintomáticos.4]. A fisioterapia consiste em exercícios 
físicos terapêuticos planejados para corrigir anormalidades posturais, combater a dor e 
reduzir a rigidez muscular. Além disso, promove a independência funcional, treina o paciente 
para prevenir quedas e reeduca a marcha, com alguns auxílios técnicos, se necessário [5]. O 
papel do exercício físico começa antes da perda significativa de força e continua ao longo do 
curso da doença, até os últimos dias de vida da pessoa.
Tudo indica que o exercício pode ser física e psicologicamente importante para pessoas com 
ELA; no entanto, embora estudos recentes foquem em qual tipo de exercício é mais indicado para 
esses pacientes, ainda não há evidências disso ou com que frequência ou intensidade o exercício 
deve ser realizado nas sessões de treinamento ou até que ponto ele ajuda os pacientes a manter a 
funcionalidade.
Por outro lado, o processo de avaliação do paciente é muito importante para analisar os 
efeitos da intervenção que está sendo utilizada. Nesse sentido, ter uma ferramenta que 
permita estudar o estado e a evolução do paciente com ELA é muito importante [6,7]: A 
Escala Funcional de Esclerose Lateral Amiotrófica Revisada (ALSFRS-R) é uma medida usada 
para avaliar o estado e a progressão de pacientes com ELA. É uma das escalas mais utilizadas 
para avaliar a funcionalidade desses pacientes. Os principais componentes desta escala são [
4]: função bulbar: linguagem, salivação e deglutição; motricidade fina: escrita, uso de 
talheres, vestir-se e higiene pessoal; motricidade grossa: rolar na cama, andar e subir 
escadas; e função respiratória: dispneia, ortopneia e insuficiência respiratória. É comum que 
pessoas com ELA obtenham o diagnóstico 1 ano após o início da doença e com pontuação 
superior a 39 na escala ALSFRS-R [7]. O uso de uma ferramenta de avaliação comum em 
pacientes com ELA permite comparar os efeitos das diferentes intervenções propostas. Além 
disso, devido ao comprometimento funcional sofrido por esse tipo de paciente, também é 
relevante analisar especificamente suas capacidades funcionais.
Nenhuma revisão sistemática foi encontrada para analisar o efeito do exercício físico 
terapêutico em pacientes com ELA a curto, médio e longo prazo. Portanto, o objetivoprincipal deste estudo foi analisar a eficácia potencial de curto, médio e longo prazo de um 
programa de exercícios físicos terapêuticos na funcionalidade de pacientes com ELA, medida 
com a escala ALSFRS-R. O objetivo secundário desta revisão sistemática foi analisar o efeito 
do exercício físico terapêutico sobre as variáveis funcionais em pacientes com ELA em curto, 
médio e longo prazos.
2. Materiais e métodos
2.1. Estratégia de pesquisa
Para realizar esta revisão sistemática, as informações coletadas do PubMed, SCOPUS, 
Cochrane, Scientific Electronic Library Online (Scielo), Physiotherapy Evidence Database 
(PEDro), Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Medical 
Literature Analysis and Retrieval System Bancos de dados online (MEDline) foram usados. 
Para a seleção das informações, foram utilizados descritores obtidos do Medical Subjects 
Heading (MeSH). A informação foi filtrada usando as seguintes palavras-chave: “Esclerose 
lateral amiotrófica”, “ALS”, “Motor Neuron Disease”, “Physical Therapy”, “Exercise Therapy”, 
“Physical and Rehabilitation Medicine” e “Exercise Training”. Uma revisão sistemática da 
literatura científica foi realizada seguindo o modelo Preferred Reporting Items for Systematic 
Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Figura1). A pesquisa foi realizada entre 15 e 30 de 
junho de 2020. Foi seguida a metodologia PICOT (Patient; Intervention; Comparison; 
Outcome; Time) para avaliar o efeito do exercício físico terapêutico, a curto, médio e longo 
prazo, em doentes com ELA , comparados com grupos de controle e avaliados com o ALSFRS 
tool-R, como principal variável de desfecho, e com testes funcionais, como variáveis 
secundárias.
Int. J. Environ. R
Figura 1.Fluxograma de busca de acordo com o modelo PRISMA.
2.2. Método de seleção
Dois pesquisadores com mais de 10 anos de experiência na seleção de documentos 
realizaram a seleção cega dos diferentes documentos. Após a aplicação de todos os critérios 
descritos anteriormente, aqueles que estavam duplicados foram descartados e os artigos 
selecionados foram lidos na íntegra pelos autores. Em caso de discrepância em algum critério, um 
terceiro pesquisador (cego) com mais de 15 anos de experiência na seleção de documentos 
decidiu se o artigo deveria ser incluído.
2.3. Seleção de Documentos
Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: ensaios clínicos publicados nos 
últimos 5 anos, com pelo menos uma das intervenções sendo o exercício físico terapêutico em 
pacientes com ELA, que incluíssem os valores do ALSFRS-R como variável de desfecho dos 
pacientes submetidos ao estudo , além de obter uma pontuação≥5 na escala de qualidade 
metodológica PEDro.
Foram atribuídos os seguintes critérios de exclusão: pontuação <5 na escala de qualidade 
metodológica PEDro; a ausência da variável de desfecho ALSFRS-R entre os valores de medida; 
ensaios com programas de reabilitação exclusivamente respiratória/bulbar; ou ensaios 
envolvendo animais. Além disso, foram excluídos os estudos que não foram publicados em inglês, 
espanhol, francês, português ou italiano.
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2.4. Avaliação da Validade Interna dos Documentos Selecionados
A escala de avaliação metodológica PEDro foi aplicada para estimar a qualidade dos estudos 
analisados [8]. Essa escala é composta por 10 itens mais os critérios de seleção: (1) randomização da 
amostra; (2) alocação oculta; (3) comparabilidade inicial entre grupos; (4) todos os sujeitos cegos; (5) 
todos os terapeutas que administram a terapia às cegas; (6) todos os avaliadores que medem os 
principais resultados eram cegos; (7) adequação do seguimento; (8) análise com intenção de tratar; (9) 
comparação estatística dos resultados entre os grupos; e (10) existência de medidas específicas e 
variabilidade para pelo menos um resultado-chave. Esses itens são dicotômicos (ou seja, 1 ponto por 
item), portanto, os pontos foram obtidos com base no atendimento aos requisitos de cada item 
específico [8].
Estudos com pontuação≥6 foram considerados estudos de alta qualidade.
3. Resultados
Inicialmente, foram encontrados 753 documentos nas bases de dados PubMed, SCOPUS, 
Cochrane, SciELO, PEDro, CINAHL e MEDLINE. Foram excluídos: 467 duplicados, 155 com mais de 5 
anos, 84 ensaios não clínicos, 11 estudos em animais, 9 que continham apenas reabilitação bulbar 
e 17 que não incluíam a principal variável de resultado do ALSFRS-R. Depois disso, 10 ensaios 
clínicos foram analisados em texto completo e incluídos (Figura1).
Os 10 ensaios clínicos selecionados foram avaliados com a escala PEDro. A pontuação 
variou de 5 a 7 pontos. Quatro dos estudos obtiveram 5 pontos, três deles obtiveram 6 
pontos e o restante obteve 7 pontos. Além disso, nenhum deles foi mascarado e todos 
incluíram os resultados da variável primária (Tabela1).
As características de todos os documentos foram analisadas (Tabela2). Como pode ser visto, 
um total de 421 pacientes foram sujeitos do teste, dos quais 183 foram submetidos à reabilitação 
com exercícios físicos e fizeram parte do grupo de casos; o restante dos participantes pertencia ao 
grupo de controle e seu tratamento era principalmente passivo. A média de idade dos pacientes 
foi de 60 anos, e o tempo médio de adoecimento foi de 15 meses.
Algumas das intervenções de exercícios físicos terapêuticos consistiram em exercícios aeróbicos.9,
10], exercícios de força e resistência de intensidade moderada a alta [5,11–13], treinamento funcional ou 
alongamento [14,15]. As frequências variaram do mais alto ao mais baixo [10] de acordo com o estudo, 
sendo que o tempo de intervenção foi de no mínimo 2 semanas e no máximo 6 meses. Os exercícios 
foram realizados em torno de 70% da frequência cardíaca (FC), e a força de cada paciente foi medida 
para que não ultrapassassem 80% de sua RM.
As variáveis de desfecho de cada artigo foram analisadas. A principal delas foi a escala de 
funcionalidade ALSFRS-R (Tabela3), em que a pontuação variou entre 32 e 43 pontos para a 
pontuação inicial mínima e máxima, respectivamente. Além disso, esses documentos incluíam 
variáveis secundárias, como capacidade vital forçada (CVF), escala de severidade de fadiga (FSS) e 
teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). Os escores foram coletados no início do tratamento e a 
curto, médio e longo prazos. Eles foram divididos em duas tabelas: ALSFRS-R (todos os estudos) 
(Tabela3) e FVC, FSS e 6MWT (7/10 estudos foram incluídos) (Tabela4). Escolhemos essas variáveis 
de acordo com sua relevância e a frequência com que ocorreram nos estudos analisados. Ambas 
as tabelas mostram a comparação evolutiva de casos e controles, além do desvio padrão de cada 
unidade de dados.
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Tabela 1.Pontuação total da escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) dos diferentes estudos incluídos.
Medidas
85% do
Amostra
Intenção
tratar
Análise
Principal
Resultado
Variáveis
Significa ou
Padrão
Desvio
Tipo de
Estudar
Variável
na inicialização
cego
assuntos
cego
terapeutas
cego
avaliadores
Pedro
Pontos
Autores Randomization Mascarado
Marques Braga et al., 
(2018) [9] CEA • - • - - - - • • • 5
Kitano et al., (2018) [
14] CE - - • - - - • • • • 5
Sivaramakrishnan
e outros, (2019) [16]
CE - - • - - - • • • • 5
Clawson et al., (2017) [
13] CEA
CE
CEA
CEA
CEA
•
-
•
•
•
-
-
-
-
-
-
•
•
•
•
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
•
-
•
-
•
•
•
•
•
-
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
6
5
7
6
6
Kato et al., (2018) [5]
Van Groenestijn et al., 
(2019) [17]
Ferri et al., (2019) [12]
Merico et al., (2018) [
11]
Zucchi et al., (2019) [
10] CEA • - • - - • • • • • 7
Lunetta et al., (2015) [
15] CEA • - • - - • - • • • 6
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Mesa 2.Características dos estudos incluídos.
Autor Tamanho da amostra Anos de idade) Tempo ALS Intervenção Frequência da Sessão Variáveis de ResultadoG1 AECI: Exercício aeróbico de
controlado e moderado
intensidade + SC
G2 SC: Cuidados padrão (ROM +
Engrenagem)
G1: AECI
(2 sessões/semana) +
SC diária - 6 meses
G2: diariamente SC—6 meses
50 (48)
G1 = SC: 25 (24) 
G2 = AECI: 25 (24)
ALSFRS-R
CPET
CVF, FSS
Marques Braga et al., 
(2018) [9]
G1: 63 (±13.0) 
G2: 62 (±12.0)
G1 = SC: 9,5 meses 
G2 = AECI: 9 meses
105 G1 = Casa-ex: 21
(15)
G2 = Controle: 84
Exercícios de força, funcionais e de 
alongamento para membros superiores
membros e músculos do tronco
Diário/individualizado
frequência por 6 meses.
G1 = não supervisionado
G1: 62,8 (±10.2) 
G2: 62.7 (±12.1)
G1: 2,2 (±2,4) anos 
G2: 1,5 (±1.7) anos
ALSFRS-R
MMTKitano et al., (2018) [14]
9
G1 = Aeróbico
G: 9
Exercício aeróbico escalonado 
reclinado de intensidade moderada.
70 passos/minuto.
40 min.
3 sessões por semana.
Por 4 semanas.
ALSFRS-R
6MWD, REBOQUE
FSS, SF-12, BDI
Sivaramakrishnan et al., 
(2019) [16] G1: 59,22 (±12.3) G1: 2,37 (±1.9) anos
59
G1 = ROM: 21
G2 = RESISTÊNCIA: 18 
G3 = RESISTÊNCIA: 20
G1: 11.08 (±13.21)
G2: 7,25 (±7.21) 
G3: 7.30 (±6.80)
meses
G1: Alongamentos mantidos (30 s) 
G2: exercícios de força (70% RM)
G3: intensidade moderada/alta
exercícios de resistência.
ALSFRS-R
CVF, FSS
ASS, VAS
VO2MAx
G1: 57,68 (±9,72) 
G2: 63,65 (±10,55) 
G3: 57,82 (±11.88)
Clawson et al., (2017) [
13]
3 sessões por semana.
Por 6 meses.
Força e resistência de 
intensidade moderada/alta
exercícios.
30 minutos.
7 sessões por semana,
Por 2 semanas.
ALSFRS-R
KEMS, FVC
FAC
2
G1 = Força G: 2Kato et al., (2018) [5] G1: 56 (±8) G1: 1,1 (±0,5) anos
57 (32)
G1 = AET: 27 (10) 
G2 = UC: 30 (22)
G1: 15,5 (±10.9) 
G2: 18 (±14.0)
meses
G1 AET: Terapia de exercícios 
aeróbicos em cicloergômetro + UC
G2 UC: cuidados habituais
50 min.
3 sessões por semana.
Por 16 semanas.
ALSFRS-R
ALSAQ-40+FS-36
MCS, PCS, CVF
Van Groenestijn et al., 
(2019) [17]
G1: 60,9 (±10) 
G2: 59,9 (±10.7)
G1 TREINO: Aeróbico e força de 
intensidade moderada/alta
exercício.
G2 UC: cuidados habituais
16
G1= TREM: 8
G2= UC: 8
G1: 20,5 (±20.3) 
G2: 13.4 (±6.6)
meses
50 min.
3 sessões por semana.
Por 12 semanas.
ALSFRS-R
6MWD, REBOQUE
VO2 MAX, Mc GILL
G1: 50,7 (±3.3) 
G2: 55,5 (±5,95)Ferri et al., (2019) [12]
G1 EP: Aeróbico submáximo
exercício 65% FC e 80%
força RM
G2 SNT: padrão neuromotor
exercício
38
G1 = PE: 23
G2 = SNT: 15
G1: 30,2 (±11.8) 
G2: 30.3 (±6.7)
meses
50 min.
7 sessões por semana.
Por 5 semanas.
ALSFRS-R
6MWT, FIM, CK
FSS, VO2 MAX
G1: 61,6 (±10.6) 
G2: 59.8 (±14.7)Merico et al., (2018) [11]
Int. J. Environ. Res. Saúde pública2021,18, 1074 7 de 15
Mesa 2.Cont.
Autor Tamanho da amostra Anos de idade) Tempo ALS Intervenção Frequência da Sessão Variáveis de Resultado
ALSFRS-R
CVF
FSS
ALSAQ-40 + Mc
GILL
G1: Aeróbico de alta frequência e
treinamento resistido.
G2: Exercício aeróbico, baixo
frequência.
45 min.
G1: 5/semana e G2:
2/semana
Por 10 semanas.
65
G1 = IER: 32
G2 = UER: 33
G1: 15,67 (±9,74) 
G2: 16,64 (±8,98)
meses
G1: 65,14 (±9,90) 
G2: 64,74 (±10.10)Zucchi et al., (2019) [10]
G1 SMEP: passivo, ativo e
exercícios em cicloergômetro,
rigorosamente supervisionado.
G2 UCP: cuidado habitual passivo.
60 (47)
G1 = SMEP: 30 (22) 
G2 = UCP: 30 (25)
G1: 15,2 (±7.2) 
G2: 13.7 (±6.1)
meses
G1: 61,1 (±10.1) 
G2: 60.3 (±9.9)
G1: e G2: 2/semana
Por 6 meses.
ALSFRS-R
CVFLunetta et al., (2015) [15]
ALSFRS-R: escala funcional revisada para esclerose lateral amiotrófica, ALSAQ-40: avaliação do estado de saúde subjetivo na esclerose lateral amiotrófica, ASS: escala de espasticidade de Ashworth, BDI: inventário de depressão de Beck, 
TCPE: teste de exercício cardiopulmonar, FAC: teste de caminhada funcional, FIM: medida funcional de independência, FSS: escala de gravidade da fadiga, FVC: capacidade vital forçada, KC: creatina quinase, KEMS: força dos músculos 
extensores do joelho, MCS: resumo do componente mental, MMT: teste muscular manual, PCS: resumo do componente físico, ROM : Amplitude de movimento; TUG: teste de levantar e andar, EVA: escala visual analógica, VO2Max: consumo 
máximo de oxigênio, DTC6: teste de caminhada de 6 min.
Int. J. Environ. Res. Saúde pública2021,18, 1074 8 de 15
Tabela 3.Resumo da variável de resultado ALSFRS-R.
Curto prazo
(1 mês)
Termo médio
(3 meses)
Longo prazo
(6 meses)Variável Autor Linha de base (DP)
marques braga
e outros (2018) [9]
casos
Ao controle
40,25 (±5,00)
37.25 (±4.9)
-
-
-
-
34.1 (±7.1)
29,5 (±7.7)
Kitano et ai.
(2018) [14]
casos
Ao controle
41.1 (±4.5)
40.3 (±4.4)
-
-
-
-
38.1 (±5.9)
33.1 (±9.2)
Sivaramakrishnan
e outros (2019) [16]
casos
Ao controle
32,75 (±7)
32,75 (±7)
33.25 (±7.55)
-
32.62 (±7.4)
-
-
-
Clawson et ai.
(2017) [13]
casos
Ao controle
39.36 (±4.92)
39,67 (±3.71)
-
-
-
-
35.41 (±1.26)
33.54 (±1.38)
Kato et al.
(2018) [5]
casos
Ao controle
43 (±2)
43 (±2)
-
-
-
-
37,5 (±1)
-
ALSFRS-R
(0–48) Van Groenestijn
e outros (2019) [17]
casos
Ao controle
42.4 (±4.3)
42.2 (±3)
-
-
40,52 (±3.48)
38.28 (±5.52)
-
-
Ferri et ai.
(2019) [12]
casos
Ao controle
40.4 (±1.5)
35 (±3.4)
-
-
35,7 (±2.6)
23 (±5.6)
-
-
Mérico et al.
(2018) [11]
casos
Ao controle
36.1 (±4.71)
34,5 (±3.6)
36.1 (±4.71)
34,5 (±3.6)
-
-
-
-
Zucchi et ai.
(2019) [10]
casos
Ao controle
39,84 (±5.7)
40.15 (±5.17)
-
-
34,87 (±8.49)
36.39 (±8.01)
33.08 (±9.76)
33,0 (±9.42)
Luneta et al.
(2015) [15]
casos
Ao controle
39.1 (±4.7)
38.3 (±5.1)
37,0 (±5.1) 35.1 (±6.2) 32,8 (±6.5)
38.1 (±4.3) 34.3 (±6.4) 28.7 (±7.5)
Tabela 4.Resumo das variáveis de resultado secundário FVC, FSS, 6MWD.
Fim do estudo
3 meses
Variável Estudar Linha de base
1 mês 6 meses
Clawson LL
e outros (2017) [13]
casos
Ao controle
88.14 (±11.03)
91.19 (±77.9)
-
-
-
-
74,34
88,59
Luneta et al.
(2015) [15]
casos
Ao controle
92,5 (±23.3)
93,9 (±14.7)
-
-
-
-
75,8 (±23.6)
66,5 (±26.9)
CVF (%) Kato et al.
(2018) [5] casos 69.05 - - 72.2
Van Groenestijn
e outros (2019) [17]
casos
Ao controle
86,9 (±20.2)
95,4 (±15.4)
-
-
79,22
81,88
-
-
Zucchi et ai.
(2019) [10]
casos
Ao controle
91,88 (±18.98)
90,70 (±17.68)
-
-
-
-
66,24 (±44,96)
77,91 (±31.82)
Sivaramakrishnan
e outros (2019) [16]
32,87 (±10.45) 
÷9
28.62 (±11.9)
÷9casos - -
Mérico et al.
(2018) [11]
casos
Ao controle
5.4 (±0,27)
5.4 (±0,2)
6.69 (±0,21)
5.19 (±0,16)
-
-FSS
(1–7)
-
35,63 (±15.31) 
÷9
36,50 (±16.53) 
÷9
41,42 (±18.49) 
÷9
37.38 (±18.73) 
÷9
Zucchi et ai.
(2019) [10]
casos - -
Ao controle - -
Sivaramakrishnan
e outros (2019) [16]
235.16
(±195.49)casos 232,5 (±192.32) - -6MWD
(metros) Mérico et al.
(2018) [11]
casos
Ao controle
265,17 (±81.37)
236,26 (±76.26)
336,73 (±50,72)
239.16 (±5.48)
-
-
-
-
%CVF: porcentagem da capacidade vital forçada, FSS: escala de gravidade da fadiga, DTC6: teste de caminhada de 6 min.
Int. J. Environ. Res. Saúde pública2021,18, 1074 9 de 15
4. Discussão
Este estudo teve como objetivo analisar as alterações funcionais que um programa de 
exercícios físicos terapêuticos pode causar em pacientes com ELA, medidos pela escala ALSFRS-R. 
Após uma busca e exclusão de ensaios clínicos em diferentes bases de dados (Figura1), 10 desses 
estudos foram analisados em texto completo, os quais foram avaliados por meio da escala PEDro 
(Tabela1). Neles foram analisados 421 pacientes entre grupos de casos (tratados com exercícios 
terapêuticos) e grupos de controle (com tratamentos passivos habituais), cujos resultados foram 
obtidos com diferentes escalas, principalmente a ALSFRS-R (uma escala de funcionalidade que 
atualmente é aceita para quantificar a capacidade desses pacientes em realizar suas atividades 
rotineiras [4]), e FSS, CVF e TC6 foram estabelecidos como medidas secundárias, com base em sua 
frequência de aparecimento e correlação com o estudo. Além disso, devido à duração diferente de 
cada ensaio clínico, foi possível determinar o efeito da neurorreabilitação em diferentes estágios 
da doença. Assim, o efeito da intervenção pode ser comparado a curto,médio e longo prazo e 
tendências comportamentais podem ser observadas entre os escores dos diferentes pacientes 
tratados. Da mesma forma, os seguintes resultados foram obtidos a partir deles (Tabela3).
Na maioria dos ensaios clínicos em que se estuda o efeito de um tratamento baseado em 
exercício físico na progressão da ELA, costuma-se melhorar a força dos pacientes nos músculos 
treinados. No entanto, ainda há discrepância em relação à funcionalidade. De fato, há alegações 
sobre a possível ineficácia na melhora da função em pacientes com ELA por meio de terapia de 
exercícios de força de intensidade moderada a alta de acordo com a Escala de Borg [18]. Nesse 
sentido, constatou-se que, ao treinar os membros inferiores dos pacientes participantes, eles 
conseguiram aumentar a força em ações como a extensão do joelho, porém sem progresso em 
atividades como subir escadas ou caminhar. Diante dessa questão, os resultados dos estudos 
analisados são desagregados de acordo com o momento.
4.1. Efeitos de Curto Prazo
No primeiro mês de reabilitação, até mesmo melhorias no escore ALSFRS-R podem ser 
encontradas [16]. Este é um fato relevante, pois, ao se tratar da reabilitação de uma doença 
degenerativa, espera-se que a função seja perdida com o passar do tempo [3]. De fato, no 
restante dos ensaios em que as medições foram realizadas após 1 mês, verificou-se que as 
pontuações de casos e controles diminuíram cerca de 2 pontos [15] ou permaneceu o mesmo [11]. 
Este é considerado um aspecto positivo do progresso e, face a estas qualificações, parece que o 
exercício físico terapêutico consegue melhorar ligeiramente (+0,5 pontos [16]), manter [11] ou 
retardar o progresso degenerativo natural dos pacientes (−1,8 pontos [15]), conforme observado 
ao comparar os grupos de controle das respectivas tentativas selecionadas.
Comparando os resultados de um dos grupos com um estudo que fez um seguimento de 1 
mês, pode-se observar uma redução significativamente maior na pontuação [15]. Isso pode ser 
devido à frequência da intervenção, já que seus grupos realizavam exercícios físicos apenas duas 
vezes por semana, o que é uma continuidade mais reduzida do que no restante dos estudos. Além 
disso, este estudo incluiu pacientes com duração da doença <2 anos e uma pontuação ALSFRS-R 
muito alta (39,1 pontos). Este fato não ocorreu no restante dos pacientes e pode indicar que o 
comportamento da patologia, que diminuiu em 1 mês, pode retornar ao nível normal de 
acometimento em médio prazo, já que é difícil manter um escore tão alto níveis em uma doença 
que é caracterizada pela degeneração precoce do tecido nervoso [19].
Parece que, após um mês de reabilitação, os efeitos do exercício físico ainda não são 
claros e que a hipertrofia causada pela reabilitação física aparece após um mês [18]. Antes 
disso, ocorre o chamado recrutamento por surto colateral, causado por células musculares 
sem dano neurológico [20]. Isso poderia explicar por que existem alguns casos em que a 
função é melhorada precocemente nesse tipo de reabilitação. No entanto, em outras 
patologias, como a esclerose múltipla, existem estudos em que foram observadas melhorias 
na condição física ligadas à qualidade de vida em apenas 3 semanas de treinamento de 
reabilitação, com características semelhantes aos planos de exercícios propostos no
Int. J. Environ. Res. Saúde pública2021,18, 1074 10 de 15
estudaram pacientes com ELA – intensidade moderada, duas vezes por semana e habilidades aeróbicas combinadas 
com exercícios de força [21].
4.2. Efeitos de médio prazo
Parece que, dentro de 3 meses, começam a aparecer diferenças significativas entre os 
grupos tratados com exercícios terapêuticos e os tratados com tratamento convencional passivo.
12,15,17] (Tabelas3e4). Em todos eles, os escores ALSFRS-R diminuíram entre 0,13 [16] e quase 5 
pontos [10,12] no grupo de treinamento em comparação com os grupos de controle e terapia 
passiva, que tiveram uma diminuição no maior escore de funcionalidade. No entanto, um 
resultado diferente também foi relatado, em que um grupo de participantes que treinou com 
menos frequência (duas sessões/semana) obteve melhores resultados do que um grupo que 
realizou os exercícios cinco vezes/semana [10]. Este fato apóia a teoria de que o treinamento deve 
ser equilibrado entre o excesso e a falta de trabalho muscular [22]. Isso também está 
correlacionado com o fator involucional da ELA, em que os neurônios válidos diminuem com o 
passar do tempo, sendo recomendado não cansar o paciente [18], recomendando assim um 
tratamento com tendência moderada ao invés de intensa. Além disso, um estudo afirma que 
exercícios leves e moderados (como um regime de natação) ajudam a preservar os neurônios 
motores, e que níveis mais intensos obtêm o efeito oposto, diminuindo até a sobrevida [23].
Além disso, outros estudos mostraram que pode não haver diferenças significativas no estado de 
saúde física em pessoas com distúrbios musculoesqueléticos crônicos que se exercitam duas vezes por 
semana em comparação com três vezes por semana. Isso é de se esperar, pois, uma vez atingido um 
ponto de carga máxima tolerada, os benefícios do treinamento não apresentam mais melhorias 
significativas. Portanto, os custos de recursos e tratamentos poderiam ser economizados sem afetar 
aparentemente esses resultados [24].
Independentemente da intensidade e frequência das sessões ao longo da semana, pode-se 
observar que a duração da terapia não ultrapassou 60 min por sessão em nenhum dos ensaios 
analisados. Embora a tolerância ao esforço de um paciente com ELA possa ser menor do que a de 
um sujeito saudável, isso pode levar a uma regressão na terapia e na própria doença. Portanto, 
isso deve ser explorado, focando em encontrar um equilíbrio entre a carga acumulada e a 
frequência das sessões e sua duração.
Também foi observado que houve pontuações na escala de funcionalidade que diminuíram 
mais do que no resto dos estudos que realizaram a medição aos 3 meses e cujos casos e controles 
obtiveram resultados muito diferentes, pois os pontos nos pacientes de controle de cuidados 
habituais caíram de 35 a 23 e de 40 a 35 nos pacientes de reabilitação motora. No entanto, isso 
pode ser devido ao fato de terem começado com 40 pontos, o que é significativamente maior em 
comparação com os controles [12]. Em relação à queda acentuada neste estudo em apenas 3 
meses na pontuação da escala ALSFRS-R, a idade dos pacientes neste estudo pode ter influenciado 
em relação aos demais estudos analisados, uma vez que a média de idade neste estudo foi de 53 
anos, enquanto nos outros estudos a idade média foi de 61 anos (Tabela2). Esse achado está 
relacionado ao fato de que, via de regra, o sistema musculoesquelético de um adulto de 10 anos 
de idade estará mais comprometido ou apresentará mais sinais de imobilização muscular do que 
um adulto de 10 anos mais novo.25]. Portanto, por sua vez, esse quadro de fraqueza apresentará 
mudanças e avanços mais perceptíveis nos pacientes que entraram nos estudos com pior condição 
física ou, neste caso, em idade mais avançada. De fato, idosos com doença de Parkinson 
realizaram treinamento de força por 4 meses e foram comparados com um grupo controle 
(passivo) em termos de força muscular respiratória e qualidade de vida. O resultado foi que os 
idosos submetidos à neurorreabilitação ativa pareciam significativamente melhores.26]. Por esse 
motivo, o desenvolvimento desse tipo de protocolo pode ser interessante, pois estudos anteriores 
com diferentes patologias degenerativas têm mostrado resultados efetivos.
4.3. Efeitos a longo prazo
Uma diferença significativa pode ser observada na maioria dos estudos analisados [9,14,15], com 
diferenças variando entre 3 [14] e 6,76 [10] pontos, com relação ao registro na análise de linha de base. 
Esses valores representam uma involução de 6,25% e 14,1%, respectivamente, conforme
Int. J. Environ. Res. Saúde pública2021,18, 1074 11 de 15
os pacientes tratadoscom exercícios terapêuticos se beneficiaram mais a nível funcional em 
comparação com aqueles que continuaram com um estilo de vida mais sedentário, que experimentaram 
uma involução (medida com ALSFRS-R) entre 6,13 [13] e 9,6 [15], o que implica uma involução (medida 
com ALSFRS-R, 0–48 pontos) de 12,77% e 20%, respectivamente. Alguns resultados funcionais dos 
grupos (exercício físico ou alongamento) foram semelhantes; no entanto, posteriormente foi realizada 
uma análise das quedas dos pacientes, mostrando que o grupo que trabalhou com força e resistência 
teve menos quedas em comparação com o grupo que trabalhou com amplitude de movimento articular 
e alongamento [13]. Tanto o número quanto a frequência de quedas diminuíram em outras patologias 
neurodegenerativas (como a doença de Parkinson) graças a um programa de exercícios físicos 
terapêuticos [27].
No entanto, a melhora funcional foi observada em alguns pacientes apenas no início do 
tratamento, quando sua pontuação era superior a 40 pontos. Em seguida, eles foram 
reinternados e o exercício físico após esses meses mostrou-se pouco eficaz em estágios mais 
avançados, sugerindo que alguns pacientes podem não responder a esse tipo de terapia 
quando suas pontuações na escala ALSFRS-R caem abaixo de 40 pontos e a distância desde 
os estágios iniciais da doença [5].
Analisando e comparando os escores obtidos nos estudos que mediram a escala ALSFRS-R 
aos 6 meses, o comportamento entre os diferentes grupos de casos, mas não de controles, foi 
semelhante. Ou seja, a tendência observada é de uma queda de aproximadamente 6 pontos na 
escala de funcionalidade nesse período de tempo, tendo realizado exercício físico de intensidade 
moderada independente de ser focado em exercício aeróbico ou de força. No entanto, no caso dos 
controles, houve grupos que, com a terapia usual, caíram para 10 pontos desde o início [9,15] ou 
apenas entre 4 e 7 pontos [10,13,14]. Portanto, pode-se inferir que, em uma reabilitação que não 
inclua exercícios físicos terapêuticos, as possibilidades de desaceleração da doença estariam 
expostas às condições heterogêneas e às próprias circunstâncias do paciente; entretanto, com a 
reabilitação fisioterapêutica extra, pode-se esperar uma evolução não evolutiva. Isso é 
completamente desfavorável para o paciente, e uma diminuição controlada no escore ALSFRS-R 
geralmente está associada ao gerenciamento das atividades da vida diária, provavelmente por um 
período de tempo mais longo do que outros pacientes cuja terapia é principalmente passiva.
Embora a maioria dos estudos citados e analisados nesta revisão tenham obtido resultados 
satisfatórios com terapias baseadas em exercícios físicos terapêuticos, ainda existem divergências em 
alguns outros ensaios em que a progressão da doença não foi interrompida tanto quanto o esperado. 
Isso pode ser devido à possibilidade de alguns desses pacientes tratados poderem ter excedido a 
intensidade do exercício, pois parece haver uma correlação entre os pacientes que realizaram exercícios 
moderados e uma maior densidade de neurônios motores no corno ventral da medula espinhal , o que 
leva a uma deterioração muscular inicialmente mais lenta, enquanto o oposto ocorre se a musculatura 
estiver sobrecarregada. Mesmo pacientes sedentários podem apresentar melhor evolução do que 
aqueles que atingem excessivamente a fadiga.28].
A longo prazo, se a terapia de treinamento exceder 10 meses, parece que apenas uma melhora 
parcial é observada [5], e as atividades de rotina tornam-se mais difíceis, portanto, a pontuação ALSFRS-
R no acompanhamento pode despencar, como no caso de [10], onde ficou abaixo de 30 pontos. Quando 
isso acontece, a maioria das células geralmente é mal inervada e cabe às células “saudáveis” neutralizar 
essa fraqueza. Por esse motivo, é importante aumentar as células musculares saudáveis a tempo, e a 
fisioterapia na ELA pode ser usada preventivamente antes do início da fraqueza na marcha [18]. Desta 
forma, o exercício terapêutico seria recomendado para ser implementado antes e durante o 
aparecimento da doença [5].
A neurorreabilitação com exercícios físicos parece auxiliar no fortalecimento da musculatura 
em seu “fator de desuso”; portanto, pacientes com ELA que iniciaram com exercícios físicos e que 
eram previamente sedentários ou hospitalizados teriam melhores resultados do que pacientes 
que iniciaram a reabilitação em boa forma [10]. Esta pode ser uma das razões pelas quais os 
estudos analisados variam em termos de resultados e não se obtém uma tendência de melhoria 
comum em todos os grupos exercitados.
Int. J. Environ. Res. Saúde pública2021,18, 1074 12 de 15
Embora alguns grupos de casos tenham alcançado maior progresso do que seus grupos de 
controle em termos de funcionalidade, o mesmo foi observado em relação à sobrevida, que não foi 
relacionada ao escore ALSFRS-R [9]. Parece que as medidas dessa escala não estão ligadas à 
probabilidade de sobreviver por mais tempo [10].
No entanto, alguns aspectos foram correlacionados com esta escala, como uma 
desaceleração da atrofia muscular que normalmente é causada pela inatividade progressiva, que é 
responsável pelo caráter involutivo desta doença [11]. Além disso, o condicionamento aeróbico e a 
função respiratória são beneficiados.12,14]. Infere-se mesmo que estes dois aspetos possam 
influenciar fatores como o apetite, o sono ou o humor [29]. Por este motivo, foram analisadas 
outras variáveis de desfecho secundário que apareceram nos estudos revisados, o que permitirá 
relacionar a funcionalidade da escala ALSFRS-R com outros aspectos como a fadiga (medida com a 
escala FSS), a distância percorrida no TC6 e o teste espirométrico de CVF (Tabela4).
No caso do FSS, diferentes resultados podem ser observados dependendo do tratamento. Há 
casos em que pacientes que realizaram treinamento resistido e de força a 80% de sua RM 
pioraram, aumentando assim sua pontuação na FFS após 1 mês de reabilitação, obtendo escores 
ainda piores que os controles do mesmo estudo, que se mantiveram [11]. No entanto, ao revisar as 
pontuações obtidas após 1 mês de tratamento, outro estudo foi favorável e reduziu sua pontuação 
FFS [16]. Isso pode estar relacionado ao fato de que, neste último estudo, a reabilitação consistiu 
em exercícios aeróbicos e não incluiu exercícios de força, além do fato de ter sido realizada apenas 
em três sessões por semana, enquanto no ensaio que obteve o piores resultados, a frequência de 
treinamento era diária, ou seja, sete sessões por semana. Isso mostra a importância do 
treinamento cardiovascular nesses pacientes, uma vez que os músculos respiratórios em estágios 
mais avançados da doença são gravemente afetados [30]. O treinamento cardiovascular seria 
objeto de estudo se o exercício aeróbico moderado atuasse como adjuvante contra esse fator 
crítico da ELA, a fim de reduzir a angústia e a fadiga que isso gera nos pacientes. Embora, como foi 
visto no caso da esclerose múltipla, os mecanismos relacionados à fadiga e à função corticoespinal 
sejam alterados pelas anormalidades do SNC que causam essas doenças neurológicas, a resposta 
ao exercício e à fadiga parece ser diferente daquela em indivíduos saudáveis [31].
No entanto, em ambos os estudos mencionados, a distância no TC6 foi maior após 1 mês [11,16]. 
Independentemente da fadiga que isso causou, parece que os pacientes que realizaram treinamento de 
força e perceberam maior fadiga conseguiram caminhar uma distância maior em relação à obtida no 
início do tratamento. Especificamente, a diferença foi de 71 m, e nenhuma diferença foi observada nos 
controles com tratamento usual. Assim, parece que, com cuidados passivos ao paciente, a fadiga pode 
ser controlada com mais segurança do que com exercícios de força, o que pode levar a uma sensação de 
exaustão [32]. No entanto, eles parecem ser mais capazes de realizar atividades de vida diária e seus 
músculos podem estar mais preparados para realizar atividades fundamentais(como caminhar) por um 
período de tempo maior do que pacientes com estilo de vida mais sedentário, de acordo com os 
resultados de os testes comparados.
Isso levanta questões sobre a relevância de um equilíbrio entre a fadiga percebida e as 
melhorias obtidas com a terapia de exercícios físicos, pois o que se observa nesta revisão é que o 
aparecimento da fadiga nem sempre é um indicativo de regressão da doença, mas um estágio que 
às vezes estende-se a alguns dias, e neles seria recomendado repouso, com melhora contínua [11
]. Por esta razão, a recuperação desta fraqueza pós-treino é de vital importância. De fato, existem 
estudos que focam justamente nos ciclos de recuperação da velocidade muscular em relação ao 
número de unidades motoras e às alterações que ocorrem na doença [33].
A longo prazo, especificamente 6 meses após o início da reabilitação, o FSS foi realizado 
nos pacientes e observou-se aumento da pontuação nesta escala (que não foi positiva) no 
grupo que realizou os testes. O grupo que realizou exercícios com maior frequência (5 dias/
semana) apresentou piores resultados em relação ao grupo que realizou sessões de treino 2 
dias/semana [10], o que está de acordo com os resultados analisados após apenas 1 mês de 
tratamento. Consequentemente, estabelecer mais de 3 dias de treinamento semanal poderia 
aumentar o desgaste dos pacientes, de acordo com os escores obtidos
Int. J. Environ. Res. Saúde pública2021,18, 1074 13 de 15
do FSS. Se este fato estiver relacionado com a medida da CVF que este ensaio registrou de seus 
pacientes (também aos 6 meses), verifica-se que o grupo que trabalhou com menor volume de 
sessões superou em mais de 10% o grupo de casos em espirometria. Portanto, sugere-se que 
talvez a atividade aeróbica submáxima em pacientes com doenças neuromusculares, permitindo 
um descanso adequado, evite o esforço excessivo [34], e que isso não é eficaz para a obtenção de 
maior capacidade pulmonar, embora todos os tratamentos ou programas de exercícios físicos 
devam ser adaptados às capacidades do paciente com ELA [35].
Com relação ao restante dos percentuais de CVF extraídos dos estudos de longo prazo revisados 
(6 meses), observou-se que os pacientes do grupo controle tiveram uma diminuição de cerca de 15 a 
25% em seus valores espirométricos, enquanto os pacientes dos grupos de casos tiveram uma 
diminuição de cerca de 7-15% em seus valores espirométricos [5,13,15,17]. Portanto, pode-se dizer que a 
terapia de exercícios físicos tem um impacto positivo em retardar a deterioração dos músculos 
respiratórios do paciente.
4.4. Forças e fraquezas
Como ponto forte, este é o primeiro documento científico a estudar a relação entre 
o exercício físico terapêutico em doentes com ELA e o efeito que produz nestes 
indivíduos, tanto a nível funcional em escalas subjetivas (ALSFRS-R e FSS) como a nível 
fisiológico objetivo aspectos (CVF e TC6).
Neste estudo, pode ser considerada como ponto fraco a falta de revisão daqueles artigos 
que não foram escritos em um dos seguintes idiomas: inglês, francês, alemão, espanhol ou 
português. Da mesma forma, é possível que certas nuances da versão original dos artigos 
analisados não tenham sido interpretadas com precisão em sua tradução.
Além disso, aqueles documentos que não constavam nas bases de dados 
analisadas (PubMed, SCOPUS, Cochrane, SciELO, PEDro, CINAHL e MEDLINE) ficaram 
fora do escopo deste estudo.
5. Conclusões
O exercício físico terapêutico poderia ajudar a retardar a deterioração da musculatura de 
pessoas com ELA, facilitando o desempenho das atividades da vida diária e, portanto, mantendo os 
níveis de seus escores na escala de funcionalidade ALSFRS-R, principalmente nos níveis médio e 
longo prazo, em comparação com aqueles em pacientes com ELA com tratamentos principalmente 
passivos.
A sobrevida dos pacientes não melhorou em relação a um programa de exercício físico 
terapêutico, embora seus músculos respiratórios tenham melhorado os níveis medidos na 
CVF, o que leva a uma melhora na qualidade de vida até o final da doença.
A realização de um tratamento que inclua atividade física em pacientes com ELA ajuda a 
neutralizar a fraqueza muscular causada pela degeneração de células mal inervadas, pois 
fortalece as células saudáveis, e esses pacientes obtiveram melhores resultados no TC6 após 
vários meses de reabilitação.
Com relação ao tipo de exercício, pode-se inferir que intensidade moderada e frequências 
não muito altas (duas sessões/semana), combinando força e resistência aeróbica, poderia ser a 
melhor opção para observar melhoras em pacientes com ELA e prevenir o aparecimento de fadiga 
em nesses pacientes, pois seus valores de FSS podem aumentar com terapias mais intensas.
Contribuições do autor:LO-H., GM-T., MG-S. e MR-M. concebeu o estudo, e ES-G., e todos os 
autores participaram do desenho do estudo; LO-H., GM-T., AG-M. e MR-M. coletou os dados; LO-H., 
GM-T., AG-M. e MG-S. analisaram os dados e LO-H., GM-T., AG-M., MG-S. e
MR-M. redigiu o manuscrito. Todos os autores fizeram comentários sobre as versões anteriores do manuscrito. 
Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.
Financiamento:Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.
Int. J. Environ. Res. Saúde pública2021,18, 1074 14 de 15
Declaração de Consentimento Informado:O consentimento informado foi obtido de todos os indivíduos envolvidos no estudo.
Conflitos de interesse:Os autores declaram não haver conflito de interesses.
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	Introduction 
	Materials and Methods 
	Search Strategy 
	Selection Method 
	Selection of Documents 
	Evaluation of the Internal Validity of the Selected Documents 
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	Discussion 
	Short-Term Effects 
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