TROMBOEMBOLISMO VENOSO TEP E TVP

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TEP E TVP
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO 
INTRODUÇÃO
- O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e Trombose Venosa Profunda (TVP) são condições do mesmo espectro de doença, o Tromboembolismo Venoso (TEV).
· 1/3 dos pacientes a apresentação inicial é sob a forma do TEP, e 2/3 na forma da TVP.
- É de difícil diagnóstico em estudos que mostram que 2/3 das autópsias que tiveram TEP como causa mortis não tiveram diagnóstico de TEP in vivo.
· Clínica muitas vezes sutil e sintomas comuns a outras patologias
- É a 3ª doença cardiovascular mais frequente
- EUA – são 13,4 milhões doentes hospitalizados por TEP
· 5,8 milhões doentes cirúrgicos
· 7,6 milhões doentes com comorbidades (IC, AVC, Neoplasia)
· 300.000 mortos
- No Brasil – os estudos sobre epidemiologia de TEP no Brasil são raros: todos com dados de autópsia, mostram que nessas condições a prevalência varia de 3,9% a 16,6%.
- Sem diagnóstico a mortalidade é de 30%, com o diagnóstico e tratamento, mortalidade entre 1 e 10%
- 50-60% dos pacientes com TVP terão TEP
- De 10 a 70% dos pacientes com TEP terão TVP
- Boa parte são proximais, quanto mais proximal maior o risco. Em mais de 95% dos casos, os êmbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da perna acima do nível dos joelhos.
· TVP distal: acomete vasos distais e veias poplíteas
· TVP proximal: acomete veias poplíteas, femoral ou ilíacas
· A TVP proximal tem maior importância devido ao risco aumentado de TEP quando comparado com TVP distal.
- Fatores de risco 
· IMC >40 aumenta em 2-3x o risco de TEP
· Tabagismo – potencializa o risco de outras condições (ex: mulher tabagista em uso de ACO aumenta em 9x o risco de TVP)
· Anticoncepcional oral
· Gravidez
· Trombofilias genéticas – mutação do fator V de Leiden e do gene da protombina, entre outros.
· Imobilizações por grandes períodos
· “Síndrome da classe econômica” – viagens longas transatlânticas
· Cirurgia recente – principalmente as de joelho e quadril, oncológicas, vasculares e neurológicas
· Trauma – 60% dos pacientes com trauma grave fazem TVP
· Câncer – o tumor pode secretar fatores de coagulação
· Cateteres venosos (lesão endotelial);
· Algumas quimioterapias;
· Compressão vascular pelo tumor;
· Paciente acamado.
- Regiões mais frias, maior o risco de trombose – variação sazonal do tromboembolismo
- Tríade de Virchow’s
· Estase (imobilidade, repouso e varizes)
· Hipercoagulabilidade (neoplasia, trombofilias, gravidez e TRH)
· Lesão endotelial (trauma, lesão tecidual e inflamação)
QUADRO CLÍNICO 
- Dispneia é muito frequente na TEP (evento cardiorrespiratório súbito), e deve-se diferenciar da IC, atelectasias, pneumonias, estresse físico ou mental
- Dor torácica relaciona-se à irritação pleural secundária ao infarto pulmonar, diferenciando-se da pleurite, pneumonia e da neurite
- Hemoptise é característica do infarto pulmonar, porém pode ocorrer na IC grave ou na ruptura de um vaso brônquico.
· Mesmo com hemoptise, se for de causa do TEP, deve-se trombolisar
- A tríade clássica da dispneia, dor torácica e hemoptise está presente em somente 20% dos casos
- Quadro clínico da TVP – dor, edema (principalmente se unilateral e assimétrico), aumento da temperatura e vermelhidão de membro inferior
· Ou assintomático.
· Edema depressível, com diferença de diâmetro das duas panturrilhas >3cm.
· É o único achado preditivo para diagnóstico de TVP.
· Paciente com celulite ou erisipela, é importante solicitar um USG para descartar uma trombose associada, já que vai haver estase e lesão endotelial
· Dor à palpação da musculatura da panturrilha é sugestiva, mas não patognomônica.
· Sinal de Homans – dor à dorsiflexão do pé.
- Quadro clínico da TEP – muito variável
· TEP periférico – hemoptise, dor pleurítica, dispneia leve e infarto pulmonar
· TEP proximal (trombo maior) – dispneia grave, dor retroesternal, lipotimia, síncope e choque obstrutivo
· TEP Maciço – Hipotensão + Cor pulmonale (elevação de BNP e troponina)
· Dispneia, taquipneia (FR>20), dor torácica pleurítica, taquicardia (FC>100), ansiedade, hemoptise e síncope
· Colapso hemodinâmico – morte súbita
· Síncope de causa atípica
· Assintomático
- Diagnóstico diferencial 
· TEP moderado – pneumonia, DPOC, atelectasia, derrame pleural, hiperventilação, bronquiectasia, bronquite aguda, dor muscular, pleurite aguda, pericardite, asma aguda e câncer pulmonar
· TEP grave – IAM, pneumotórax, arritmias cardíacas, EAP, choque, tamponamento cardíaco, dissecção de aorta, exacerbação de DPOC 
- Diagnóstico diferencial de TVP – celulite (pode ter os dois associados), ruptura do cisto de Baker, síndrome pós-flebite e insuficiência venosa.
· Flegmasia cerúlea dolens (a mais temível complicação)
DIAGNÓSTICO
- História clínica
· Sintomatologia de TEP – dispneia de origem súbita
· Dor torácica tipo pleurítica? Retroesternal?
· Tosse com expectoração? Se sim com raios de sangue?
· Mas nem sente a sintomatologia do TVP (ausente em 50% dos casos)
· Entrega o caso como dor, edema, calor, rubor num dos MMIIs
- Antecedentes pessoais
· TEP ou TVP no passado
· Internamentos/intervenções cirúrgicas/traumatismos recentes 
· Viagens longas
· Tabagismo
· Contraceptivos orais, terapêutica de substância hormonal
· Gravidez e abortos de repetição
- História familiar
- Exames complementares – não radiológico, radiológicos não invasivos e radiológicos invasivos
· Radiografia – é possível ver TEPs proximais
· Sinal de Westermark – oligoemia focal nos segmentos pulmonares que estão mal perfundidos, por obstrução de alguns ramos segmentares ou lobares da artéria pulmonar
· Sinal de Fleischner – dilatação da artéria pulmonar
· Corcova de Hampton – área de consolidação em formato de triângulo invertido (nem sempre), mas que representa uma isquemia periférica
· Sinal de Palla – dilatação da artéria pulmonar descente direita
· Sinal de Chang – dilatação no calibre da artéria pulmonar principal
· Sinal de Knuckle – afilamento de algum ramo da artéria pulmonar (TC)
- Fatores de risco maiores e menores (Livro da USP)
- Exame físico – taquicardia, taquipneia e cianose
· ACV/AR
· Hiperfonese de bulhas
· Presença de 3ª bulha, produzindo o ritmo de galope
· Atrito pleural 
· Sopro de insuficiência tricúspide
· Sinais de TVP – dor, edema, calor e rubor
Abordagem diagnóstica
- 1ª passo é avaliar a probabilidade pré-teste do indivíduo
· Alta probabilidade – Angio-TC para confirmar diagnóstico
· Média probabilidade 
· Baixa probabilidade – o D-Dímero só é feito em baixa/média probabilidade
· Escore de Wells – probabilidade pré-teste
· Escore 0 a 2 – Baixo Risco
· Probabilidade de EP de 3,6%
· Escore 3 a 6 – Moderado Risco
· Probabilidade de EP de 20,5%
· Maior que 6 pontos – Alto risco
· Probabilidade de EP de 66,7%
ATENÇÃO!! Você pode encontrar esses outros critérios de Wells modificados para TVP – cuja validação caia para pacientes com TVP distal.
0 pontos: baixa probabilidade
1-2 pontos: probabilidade intermediária
3 ou mais pontos: alta probabilidade
- 2º passo é avaliar qual exame pedir
· Se alta probabilidade pré-teste de TEP (PE), solicita exame de imagem (Angio-TC de tórax c/ contraste). Se não, D-dímero
· Se a probabilidade pré-teste no TVP não é baixa, solicita exame de imagem (US-Doppler). Se for baixa, solicita D-dímero.
- D-Dímero – alta sensibilidade, mas baixa especificidade tanto para TEP quanto para TVP, se alto não confirma e se baixo exclui.
· D-dímeros (ELISA) – é o recomendado no DE pelo alto valor preditivo negativo
· Normal é menor ou igual a 0,5ug/ml
· Sensibilidade de mais de 80% para TVP, e mais de 95% para TEP
· Especificidade de 35-45%
· Especificidade de aproximadamente 45%
· Outras causas que elevam D-dímero – IAM, pneumonia, sepse, neoplasia, 2º-3º trimestre de gravidez, pós-operatório
· É um bom teste para exclusão, mas não deve ser solicitado em doentes com alta probabilidade clínica.
· O cutoffs do D-dímero é 500ug/mL
- Gasometria – não é específico, nem regra solicitar, mas o paciente pode fazer hipoxemia ou não
· PO2 baixa – hipoxemia 
· Taquipneia – baixa PCO2 e uma alcalose respiratória
- Biomarcadorescardíacos – pode alterar no TEP maciço
· Troponinas T e I
· BNP e NT-proBNP
- ECG – taquicardia sinusal (o principal) associado ao padrão S1Q3T3 (10-15% dos pacientes) no TEP maciço
· Alterações inespecíficas do segmento ST
· Onda S em DI, onda Q em DIII e onda T invertida em DIII
· Inversão da onda T nas derivações V1 a V4
· Bloqueio de Ramo Direito
- EcoDoppler Venoso – aumento do calibre venoso, compressão venosa incompleta, trombo ecogênico visível
· Falha de enchimento
· Método radiológico não invasivo
- Radiografia – é difícil dar diagnóstico com radiografia de tórax
· Arteria pulmonar proeminente
· Atelectasias
· Derrame pleural
· Elevação da hemicúpula diafragmática
· Sinal de Palla (proeminência da artéria pulmonar), Sinal de Westmark (oligoemia focal, 0,4%) e Concorva de Hampton (densidade periférica em forma de “cunha”, 0,8%)
- Exame de escolha e primeira linha é a tomografia com contraste – Angio-TC torácica helicoidal com contraste
· Exame de 1ª linha no diagnóstico de EP
· Boa resolução para pequenos trombos
· Exclui e diagnóstica outras patologias pulmonares 
· Imagens do VD e VE – avaliação do prognóstico
· Possível diagnóstico de TVP (se a imagem continuar até os MMII)
· Contraste iodado (nefrotóxico)
- Como a Angio-TC é a 1ª linha de diagnóstico do TEP, o USG Doppler é o exame não invasivo de escolha para o diagnóstico de TVP.
· Sensibilidade de 94% para TVP proximal, 63% para TVP distal, e especificidade de 94%.
· Critério ultrassonográfico – teste de compressão venosa em território de veias femorais comum, superficial e poplítea.
· Compressão completa – exclui TVP
· Não há compressão – positiva para trombo
· A um pequeno nº de pacientes (1-2%) que tem TVP distal e que em 5-8 dias estende para região proximal. Então, mesmo se a suspeita persistir, é recomendado repetir o Doppler em 1 semana.
- Cintolografia pulmonar V/Q – é o exame de 2ª linha diagnóstica, mas é de difícil acesso no SUS
· Cintilografia de perfusão – injeção IV de microagregados de albumina radiomarcada.
· Se negativo praticamente exclui o diagnóstico de EP clinicamente significativa
· Cintilografia de ventilação – o doente respira um gás ou aerossol radioativo e a sua distribuição no pulmão é registrada.
· É uma opção para gestantes ou DRC ou aqueles que não puderem usar o contraste iodado.
- Ressonância magnética – permite o diagnóstico de TEP e TVP, mas o custo é altíssimo, e sem superioridade sobre a TC
· Contraste não nefrotóxico
· Uso limitado
· Boa sensibilidade para EP proximais grandes, mas não pequenos/segmentares.
· A angioressonância venosa tem uma acurácia comparável à venografia para TVP, podendo ser o substituto da US-Doppler venoso, o problema é o custo.
- Angiotomografia venosa por injeção em podáctilo
· Uso experimental, mas tem performance similar ao US-Doppler
- Venografia – usada em casos limitados, por ser invasiva, mas é o padrão-ouro de diagnóstico de TVP. E por isso, não deve ser realizada como exame inicial de diagnóstico.
- Ecocardiografia
· Pode diagnosticar a presença de trombo nas cavidades cardíacas diretas em até 18% dos pacientes com EP
· As alterações fundamentais relativas ao TEP agudo grave – dilatação de VD e disfunção de VD
· Não consegue excluir o diagnóstico de TEP
· Indicada para aqueles com sobrecarga de VD
- Angiografia pulmonar – substituída por TAC
· Antes era considerada o padrão-ouro, dita como método de referência
· Um defeito de enchimento intraluminal em mais do que uma projeção – diagnóstico definitivo de EP
· O diagnóstico sugestivo é feito com
· Interrupção súbita do fluxo arterial
· Assimetria do fluxo sanguíneo
· Enchimento arterial lento
- Flebografia contrastada – substituída pro US venosa, raramente é necessária
Algoritmo diagnóstico
- TEP 
· Risco alto – Angio-TC
· Risco baixo/médio – D-Dímero 
· D-Dímero negativo – Exclui TEP
· D-Dímero positivo – Angio-TC
- TVP
· Escore de Wells alto (TVP provável) – US-Doppler
· Escore de Wells baixo (TVP improvável) – D-Dímero 
· D-dímero negativo
· Exclui TVP; OU
· Sem necessidade de avaliação adicional (Se TVP improvável)
· D-dímero positivo – US-Doppler
· USG positiva – TVP distal ou proximal?
· USG negativa
· Não tratar; OU 
· Considerar D-dímero (se TVP provável).
- Suspeita de TEV com instabilidade hemodinâmica – Ecocardiograma
TRATAMENTO 
Conceitos gerais
- O tratamento depende do risco do paciente
- Escore de PESI (Pulmonary Embolism Severity Risk)
· Classe (=<65) I, Classe II (66-85) – Baixo risco
· Classe III (88-105), Classe IV (106-125) e Classe V (>125) – Alto risco
- Quanto eu mais cedo eu trato, mais eu reduzo a mortalidade
- Objetivos do tratamento da TEP
· Dissolução do coagulo – trombólise ou embolectomia (doentes de alto risco)
· Prevenção secundária da EP recorrente – anticoagulante, filtro de veia cava
- Objetivos do tratamento da TVP
· Prevenir extensão do trombo
· Prevenir ocorrência de TEP
· Impedir a recorrência de TVP
- TEP LEVE/MODERADA
· Anticoagulação – “n” formas, mas se dá preferência por associar cumarínicos com heparina.
· HBPM + AVK (cumarínicos) durante 3 meses, mantendo o INR entre 2-3.
· Outras opções: Warfarina, Enoxaparina (Clexane®) e Rivaroxabana (Xarelto®).
· Contraindicação à ACO – Filtro de VCI
- TEP GRAVE – instabilidade hemodinâmica ou disfunção de VD
· Trombólise até 14º dia – estreptoquinase/ uroquinase/ t-PA.
· Se contraindicado – Embolectomia cirúrgica
Anticoagulação
Como fazer no TEP?
- Anticoagulação 
· 1º Parenteral – “ponte” (mantém anticoagulação durante internação) para o anticoagulante oral
· Heparina não fracionada (HNF)
· HPBM – Enoxaparina (Clexane®)
· Fondaparinux
· 2º Oral
· Warfarina 
· DOACs
- Heparina de baixo peso molecular (Clexane) – menor ligação a proteínas plasmáticas e células endoteliais
· Características
· Maior biodisponibilidade 
· Reposta mais previsível à dose
· Meia-vida mais longa
· HPBM – Enoxaparina 1mg/kg 2x/dia SC
· A dose profilática é 40mg/dia
· Não necessária monitorização terapêutica ou ajuste de dose – exceto em obesidade grave e insuficiente renal
· A HNF – não é muito cômoda para a equipe médica, por isso se prefere a HBPM SC
· É feita em bolus 80 UI/kg seguido por 18UI/kg por hora em infusão contínua
- Varfarina – é um antagonista da vitamina K
· Efeito terapêutico em 6 a 7 dias
· Dosagem
· 5mg em adultos de estatura média
· 7,5 ou 10mg – obesos ou alta estatura
· 2,5mg – deficiência de vitamina K
· Monitorização do INR de 2,5 (2 a 3) – automonitorização
· Interação com folhas verdes, medicamentos e com comorbidades
- Mecanismo de ação dos anticoagulantes orais
- Complicações 
· Sangramento ou hemorragia
· HNF e HBPM – reversor que é o sulfato de protamina
· Varfarina – criopreciptado, plasmafresco, vitamina K, fator VIIa, pequena dose oral de vitamina K
· Dabigratana – o idarucizumabe (ou complexo protrombínico
· Antagonista do fator Xa – o andexanet alfa (ou complexo protrombínico)
· Trombocitopenia induzida por heparina e osteopenia (HBPM < HNF)
· Alopecia (Varfarina)
- Recomendação para utilização da tromboprofilaxia
E se eu não posso anticoagular no TEP?
- Filtro de Veia Cava
· Recomendações
· Sangramento ativo que impede a anticoagulação;
· TEP recorrente apesar da anticoagulação intensiva;
· TVP com contraindicação de anticoagulação;
· Complicações de anticoagulação.
· O filtro pode falhar com a passagem de trombos pequenos
· Trombos grandes podem embolizar artérias pulmonares de veias colaterais que se desenvolvem
· Complicação mais comum – Trombose da Veia Cava e Edema bilateral de MMII
· Paradoxalmente – filtros duplicam a taxa de TVP nos 2 anos após a inserção
· Terapêutica anticoagulante simultânea quando possível
Como é feita a anticoagulação no TVP?
- É dividida em duas fases 
- Fase inicial (primeiros 10 dias)
· Opções: HBPM, HNF, Fondaparinux subcutâneo, DOACs (Rivaroxabana e Apixabana)
· A Varfarina não é feita de forma isolada, devido ao atraso em atingir o efeito anticoagulante.
· HBPM + Varfarina
· Uso pelo menos 5 dias de HBPM e Varfarina oral desde o 1º dia. Depois descontinua o HBPM após o INR entre2-3 por 2 dias consecutivos.
· HBPM + Dabigatrana
· Uso por 5-10 dias de HBPM
· Monoterapia com rivaroxabana ou apixabana
· Não faz parenteral
· Medicações orais
· Varfarina sódica 5mg VO em jejum 1x/dia, ajuste para INR 2-3
· Dabigatrana 150mg VO 12/12h, não precisa INR
· Rivaroxabana 15mg 2x/dia por 3 semanas e depois 20mg 1x/dia
· Medicações parenterais
· HNF 80U/kg (5.000U) de ataque + 18 U/kg/h contínua com ajuste de TTPA (1,5-2,5)
· HPBM – Enoxaparina SC 1mg/kg 2x/dia ou 1,5mg/kg 1x/dia.
- Segunda fase (10 dias a 3 ou mais meses)
· Opções por via oral – AVK, DOAC’s e inibidores da trombina (dabigatrana).
· Opções por via SC – HBPM e fondaparinux
Trombólise
- Trombólise – reverte rapidamente a IC direita com uma baixa taxa de mortalidade
- Paciente aquele paciente que está com EP maciça, em si aquele que está instável hemodinâmico e eu preciso sumir com o trombo.
- Ações 
· Dissolve o êmbolo obstrutor
· Impede a libertação de serotonina e outros fatores neurohorminais que exacerbam HAP 
· Dissolve trombos localizados nas veias pélvicas o profundas do MI – possibilidade de EP
- Os pacientes respondem até 14 dias após EP
- Opções – Tenecteplase, rtPa, Estreptoquiase
- Contraindicações a terapia trombolíticas – as mesmas do paciente com AVCi
Embolectomia (paciente hemodinamicamente instável + não pode trombolítico)
- Embolectomia pulmonar 
- A embolectomia está indicada na EP maciça com contraindicações para o uso de trombolíticos 
- Pacientes que não respondem à trombólise e permanecer instáveis a despeito de tratamento intensivo
- Pode ser realizada cirurgicamente ou por cateter
Medidas Adjuvantes para TVP
- Meias elásticas – recomendadas 1 mês após o evento agudo ou precocemente quando o paciente reinicia a deambulação, e mantidas por 6 meses após o episódio.
· Compressão graduada 30-40mmHg e ajustada ao tamanho do membro inferior do paciente
- Filtros de veia cava
· TEV recorrente apesar de anticoagulação adequada;
· TVP proximal e contraindicado anticoagulante
· Uso adjuvante em coagulação em pacientes com neoplasia maligna.
- Trombolíticos sistêmicos – não é recomendado para TVP, porém é uma opção para flegmasia alba e cerúlea dolens.
· Pode ser uma opção para reduzir SPT, mas ao fazer isso há risco de sangramento. Há uma opção de trombectomia.
· Não é recomendado para TVP de MMSS
- Trocar medicação para HBPM, ou reduzir para ¼ a 1/3 da dose em caso de recorrência de TVP apesar de terapia anticoagulante.
Todo paciente com TVP deve ter anticoagulado?
Não. TVP distal pode ser que não requeira. Em pacientes com TVP distal e poucos sintomas, pode-se seriar imagens por 2 semanas e, caso não ocorra extensão da TVP, não iniciar anticoagulação. Em caso de sintomas graves ou fatores de risco para extensão, deve-se iniciar a anticoagulação.
Quando devo internar o paciente?
A maioria dos pacientes com TVP podem ser tratados ambulatorialmente. Aqueles com condições graves, como flegmasia cerúlea dolens, isquemia significativa dos membros e complicações gerais você vai internar em UTI. Enquanto que aqueles que precisam anticoagular por tempo prolongado, precisam seguir seguimento ambulatorial.