Sangramento final da gestação

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Emanuelle Ferreira 
 
SANGRAMENTO NO FINAL DA GESTAÇÃO 
• Nem todo sangramento na gestação é sinal de gravidade 
• São divididos em: 
- Sangramentos da primeira metade da gestação (até 20 semanas): Normalmente em razão de 
gestação ectópica, doença trofoblástica ou abortamento 
- Sangramentos da segunda metade da gestação: 
Normalmente por patologias placentárias, 
principalmente placenta prévia e descolamento 
prematura de placenta 
 
PLACENTA PRÉVIA 
• Conhecida também como placenta baixa 
• É a implantação da placenta sobre o orifício cervical interno (OCI), cobrindo-o total ou 
parcialmente ou próximo deste (margem placentária a menos de 5cm do OCI – placenta de 
inserção baixa) após a 28ª semana de gestação 
• Normalmente, a placenta termina formação após 13 semanas de gestação, sendo originada do 
tecido trofoblástico. Com o crescimento uterino, a placenta tende a ter localização mais alta, mais 
próxima ao fundo uterino. Porém, nos casos de placenta prévia, a placenta é mais localizada 
próxima ao colo do útero 
- Diagnósticos antes da 28ª semana pode ser incorreto pelo fenômeno da migração placentária 
• Incidência: 1/200 gestações 
ETIOLOGIA 
• Um dos fatores mais importantes no determinismo da PP é a vascularização deficiente da decídua 
-> a placenta procura se implantar em locais mais ricamente vascularizados (trofotropismo), que 
normalmente é no fundo uterino 
DANO ENDOMETRIAL 
• Fator de risco mais importante, pois a placenta se fixa em contato com o endométrio 
• Agressões prévias ao endométrio podem causar problemas de implantação 
- Cesáreas prévias: 4,5x após 1 cesárea e 40x após 4 cesáreas 
- Ocorre secção do endométrio, podendo gerar uma futura implantação não adequada 
- Multiparidade: relação 1:5 
- Ocorre repetição de alterações e de invasão da placenta, aumentando a chance de 
- Idade materna avançada: aumenta 3,5x acima de 35 anos, devido ao desuso dos folículos 
- Curetagens, biópsias 
- Lesa várias partes do endométrio – em desuso 
- Endometrite (DIP, endometrite pós-parto) 
BAIXA NUTRIÇÃO / OXIGENAÇÃO PLACENTÁRIA 
• Fumantes e uso de cocaína 
• Residentes em altas altitudes 
• Gestação múltipla (nutrição inadequada dos bebês) 
• Isoimunização Rh (paciente Rh -, pai Rh +, segunda gestação adiante) 
Emanuelle Ferreira 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Leva em conta a relação da placenta com o colo uterino 
• Placenta prévia total ou oclusiva completa (estágio 4): recobre totalmente a área do OCI – forma 
clássica 
- Contraindicação de parto normal, pois pode ocorrer descolamento da placenta e hemorragia 
• Placenta prévia parcial ou oclusiva parcial (estágio 3): recobre parcialmente o OCI, apenas um 
pedaço acima do orifício 
- CI de parto normal 
• Placenta marginal (estágio 2): a borda da placenta alcança o OCI 
- CI RELATIVA de parto normal, acompanhamento cauteloso 
• Placenta prévia lateral ou baixa (estágio 1): implantação encontra-se no segmento inferior a 
menos de 5cm do OCI 
- CI RELATIVA de parto normal, acompanhamento cauteloso 
 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO 
• Sangue VERMELHO VIVO: Intermitente, Indolor, Imotivado (sem motivo, traumatismo ou 
esforço) → 3 I’S DA PLACENTA PRÉVIA 
- Sangramento sempre se exterioriza 
- Episódios costumam ser repetidos 
• BCF sem alteração: normalmente não leva a sofrimento fetal 
• Tônus uterino normal 
• Exame especular: Exame indispensável. Colo se encontra congesto/vascularizado (em razão da 
invasão trofoblástica) e entreaberto (em razão da força da placenta), com presença de sangue no 
canal cervical 
• Toque vaginal DEVE SER EVITADO e deve ter abstinência sexual 
• É um quadro autolimitado (ao contrário do descolamento de placenta, que tem alta mortalidade) 
ULTRASSONOGRÁFICO 
• Acurácia de 95% 
• Visualização de placentas recobrindo o OCI 
• Preferência pelo exame transvaginal 
• Placenta de inserção baixa entre 16-20 semanas: 
achado frequente, 90% de resolução até as 30 
semanas 
 
Emanuelle Ferreira 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• DPP 
• Rotura uterina 
• Rotura de Vasa Prévia 
(VP) 
• Rotura do seio marginal 
• Lesões cervicais: 
tumorações, 
inflamações, pólipos 
• Lesões na vagina ou 
vulva 
 
 
 
 
MANEJO 
• O tratamento depende da idade gestacional 
• 1 ou 2º trimestre e sangramento leve: 
- Repouso relativo 
- Abstinência sexual 
• IG < 36/37 semanas com sangramento: 
- Corticoide: utilizado para amadurecimento pulmonar fetal 
- Avaliação laboratorial: Procurar anemia, problemas de coagulação, etc 
- Avaliar necessidade de hemotransfusão: se caso de anemia severa 
- Interrupção da gestação se condição materna ou fetal deteriorar: instabilidade hemodinâmica, 
sofrimento fetal ou piora do sangramento 
• IG ≥ 35/37 semanas com sangramento: 
- Interrupção da gestação 
- Prevalência pela via alta - CESÁREA (via baixa somente em casos de placenta marginal ou lateral, 
porém com monitorização contínua) 
- Suporte hemodinâmico materno se necessário 
COMPLICAÇÕES 
• Parto pré-termo: 16% das mulheres com placenta prévia evoluem para trabalho de parto 
espontâneo 
• Rupreme: Ruptura prematura das membranas, levando ao rompimento da bolsa antes do trabalho 
de parto 
- Se ocorrer ruptura de bolsa antes de 34 semanas, espera-se a maturação do feto para 
interrupção da gravidez. 
- Porém, nos casos de a IG ser menor que 34 semanas e haver risco de infecção, pode-se 
interromper antes 
• Hemorragia grave -> menor contratilidade do útero 
• Acretismo placentário: Implantação que invade o miométrio de maneira patológica 
Emanuelle Ferreira 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) 
• Separação abrupta da placenta e do útero entre a 20ª semana até antes do parto 
- Em um trabalho de parto normal, o momento em que a placenta deveria descolar é na 3 fase do 
parto 
• Incidência: 1 a 2 de cada 100 nascimentos 
• Morbidade materna: 1 a 2% (hipovolemia, anemia, coagulopatia, hemotransfusão, cesariana de 
emergência, histerectomia e até morte) 
• Morbidade perinatal: 40 a 80% (prematuridade, baixo peso ao nascer e sofrimento fetal 
ETIOLOGIA 
• Fatores que fazem com que a pressão intrauterina altere de forma muito abrupta 
• HAS (50% dos casos de DPP não traumático): Gestante pode ter picos hipertensivos 
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia: Ocorre falha da invasão trofoblástica, o que gera uma resistência 
placentária muito grande 
• Multiparidade 
• DPP anterior 
• Tabagismo e drogadição -> hipoperfusão -> isquemia, necrose, ruptura vascular e hemorragia 
• Desnutrição materna 
• Trombofilias 
• Brevidade do cordão umbilical: Cordão umbilical curto puxa a placenta no momento do parto 
• Trauma materno-> acidente automobilístico, agressão física 
• Descompressão uterina rápida 
• Implantação placentária sobre anomalia uterina: Pólipos endometriais, miomas, etc 
• Rupreme pré-termo 
FISIOPATOLOGIA 
• A rotura de vasos matemos na decídua basal (hemorragia decidual) inicia o DPP 
• Consequentemente, forma-se o hematoma retroplacentário que tende a invadir a placenta e cria 
uma erosão na superfície placentária 
• Tal processo aumenta a área de descolamento, provocando maior extravasamento sanguíneo e 
aumentando o volume do coágulo -> leva a uma dissecação completa e irreversível 
• A placenta separada não é capaz de manter sua função de troca de gases e nutrientes, o feto 
torna-se progressivamente comprometido 
• Em 20% dos casos, a perda sanguínea restringe-se ao espaço retroplacentário e não ocorre 
sangramento vaginal -> “hemorragia oculta” 
 
Emanuelle Ferreira 
 
DIAGNÓSTICO 
• Quadro clínico variável, conforme o grau de descolamento da placenta. Pode ser assintomático 
até choque hipovolêmico 
• Sintomas mais frequentes: sangramento vaginal escuro, dor abdominal súbita, hipertonia uterina, 
sofrimento fetal agudo 
- Sangramento vaginal presente em 80% dos casos: Em alguns casos pode não sangrar e ser mais 
grave devido ao acúmulo de sangue no miométrio- Hemorragia pode permanecer oculta, invadir a cavidade 
amniótica (hemoâmnio) e o útero (útero de Couvelaire - 
edemaciado,arroxeado e com sufusões hemorrágicas.) 
• Paciente pode apresentar anemia aguda, hipotensão e choque 
• DOR abdominal: Irritação do miométrio, fazendo o útero ter tônus 
aumentado 
- Hipertonia uterina 
• Sofrimento fetal agudo: não há mais conexão de placenta e embrião 
- Cardiotocografia anormal em 58% dos casos 
• Análise da placenta pós-parto: para avaliar se foi retirada inteira, se tem hematoma (sinal de 
descolamento da placenta) 
• Complicações: CIVD (tromboplastina entra na circulação materna), necrose hipofisária (síndrome 
de Sheehan), insuficiência renal aguda (necrose tubular) 
CLASSIFICAÇÃO DE SHER 
 
EXAME FÍSICO 
• Pode apresentar hipertensão 
arterial, pré-choque ou 
choque hipovolêmico 
• Sinais de CIVD 
• Sangramento vaginal, 
aumento da altura uterina e 
útero hipertônico à palpação 
CONDUTA 
• Medidas de suporte hemodinâmico e rastreio de CIVD 
• Interrupção da gestação 
Emanuelle Ferreira 
 
- Feto morto: induzir parto para 
não prejudicar futuro obstétrico 
(literatura), mas cesária é feita 
também 
• Via de parto: a mais rápida (feto 
vivo) 
• Amniotomia → Romper a bolsa 
sempre que possível pois diminui 
tempo de parto e diminui o risco 
de passagem de tromboplastina 
tecidual (CIVD) 
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
• Adesão patológica da placenta em relação à 
parede uterina 
• Classificação: 
- Acreta: aderência patológica do endométrio 
- Increta: invasão do miométrio 
- Percreta: atinge a serosa, com possibilidade 
de perfuração do útero e invasão de órgãos 
adjacentes 
• Incidência: 1 em cada 2500 nascimentos 
• Fator de risco: CESARIANAS PRÉVIAS e PP 
 
• Outros fatores de risco -> idade materna maior que 35 anos, multiparidade, defeitos endometriais 
(síndrome de Asherman), pequeno intervalo entre cesarianas, história de remoção manual da 
placenta, anomalias uterinas, fertilização in vitro, cirurgias uterinas prévias. leiomiomas 
submucosos e tabagismo 
DIAGNÓSTICO 
• USG -> quando a placenta é acreta, a área hipoecoica é perdida e a placenta aparece contígua à 
parede vesical 
• RNM -> examinar PPs posteriores, avaliar a extensão da placenta aos órgãos subjacentes e auxiliar 
no planejamento cirúrgico 
• Laboratoriais -> associação entre a placenta acreta e elevações inexplicadas da alfafetoproteína 
materna 
 
 
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MANEJO 
• Tratamento cirúrgico -> histerectomia total abdominal (única solução se increta ou percreta) 
- Realizar histerectomia logo após o nascimento do bebê, sem tentar remover a placenta 
• Placenta acreta -> tenta a extração manual da placenta ou realiza a histerectomia nos casos de 
insucesso 
• Tratamento conservador: metotrexato (na tentativa de soltar a placenta para retirada em outro 
momento) 
RUPTURA UTERINA 
• Separação completa das camadas uterinas, com 
saída de parte ou de todo o feto da cavidade 
uterina 
• Parcial -> serosa fica íntegra 
FATORES DE RISCO 
• Uso de misoprostol ou ocitocina em pacientes com 
cirurgia uterina prévia 
- NÃO SE INDUZ PARTO EM PACIENTES COM 
CIRURGIA UTERINA PRÉVIA (RETIRADA DE 
MIOMAS) 
• Insistência em parto de via baixo em casos de DCP 
(desproporção cefalo-pelvica) 
• Manobras intrapartos: Manobra de Kristeller 
(violência obstétrica) não é mais realizada 
• Uso inadequado do fórceps 
• Trabalho de parto após cesariana -> recomenda-se 
um tempo de cerca de 1 ano e 8 meses a 2 anos após a cesariana 
- 2 cesáreas ainda é contraindicação de nova cesárea. Se houver um espaço de tempo relativo 
entre elas, estudos mostram que não há tanto risco 
• Traumatismos 
Emanuelle Ferreira 
 
DIAGNÓSTICO 
• Sinal de Bandl (foto): Anel fibromuscular transversal no 
segmento inferior (útero em ampulheta) 
• Sinal de Frommel: Ligamentos redondos retesados e 
hipercontraídos 
• Dor súbita de forte intensidade seguida de cessação das 
contrações uterinas e da percepção de partes fetais a palpação 
do abdome materno 
- Não há mais dor ou contração em razão da ruptura do músculo uterino 
• Pode haver sinais de choque materno 
• Alto índice de mortalidade fetal e materna (dependendo do grau de hemorragia) 
• Ao toque vaginal, a subida da apresentação é o sinal mais importante -> Sinal de Reasens 
CONDUTA 
• A conduta cirúrgica pode variar desde uma simples rafia do útero até a histerectomia 
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
• Anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais, que correm 
livres sobre as membranas, cruzam o segmento inferior uterino, e se colocam à frente da 
apresentação 
• Muitas vezes relacionada com inserção 
velamentosa -> os vasos sanguíneos 
deixam o cordão umbilical antes da 
inserção placentária e caminham, sem a 
proteção da geleia de Warthon, pela 
membrana ovular, até alcançar a massa 
placentária. 
• Grande comorbidade fetal quando há 
rompimento 
- Os vasos não estão protegidos pelo 
cordão umbilical 
- Os vasos estão soltos, apenas protegidos por uma membrana 
- Prejudica a nutrição do feto 
- Maior risco de rompimento quando ficam próximos à cabeça do bebê 
• Incidência: 1 em cada 3 mil nascimentos 
• Alta taxa de mortalidade fetal: 33 a 100% 
• Raro 
PROGNÓSTICO E CONDUTA 
• O prognóstico é pior quando a veia umbilical é acometida. Neste caso, a morte do feto é quase 
imediata 
• Melhor conduta na constatação de vasos prévios é a interrupção eletiva da gestação por via alta 
(cesariana), em todas as pacientes com 36 semanas ou mais 
• Quando o diagnóstico ocorre após a rotura desses vasos, trata-se de emergência obstétrica, e a 
cesárea de urgência é o procedimento escolhido