Atendimento ao politraumatizado

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Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Rodízio de Urgência e Emergência) 
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DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DO TRAUMA 
O trauma constitui um importante problema de saúde pública em nosso país, sendo ele 
responsável pelo grande número de anos perdidos pela população, sendo que sua maior 
incidência é nos jovens. Dito isso, as medidas de prevenção e políticas de educação são 
fundamentais, pois os acidentes de trânsito compõem grande parte desses números. 
 
O trauma apresenta uma distribuição trimodal das mortes, sendo representada por três picos: 
1- O primeiro pico corresponde aos primeiros segundos e minutos após o trauma. Alguns 
pacientes podem ser salvos a depender da lesão, mas uma grande parte acaba 
evoluindo para o óbito por não suportar o trauma. Nesse caso, temos as lesões cardíacas, 
aórticas, do SNC e insuficiência respiratória como as prevalentes. 
2- O segundo pico ocorre dentro de minutos e horas após o trauma, correspondendo ao 
conceito hora de ouro em que os socorristas devem agir e atender o paciente 
politraumatizado, pois o sucesso da sobrevida depende diretamente do tempo e da 
qualidade desse atendimento. Nesse tempo observamos como principais vilões as 
hemorragias e lesões do SNC. 
3- O terceiro pico ocorre em vários dias ou semanas após o evento. Tal pico está 
relacionado a sepse e a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. 
ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO 
O médico emergencista ganha papel importante frente a um trauma, pois o mesmo deve 
exercer um papel de liderança. Mesmo assim, não podemos esquecer que a abordagem inicial 
deve ser feita em equipe, necessitando de uma boa relação, comunicação e treinamento. 
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A medicina da emergência deve estabelecer ótimos vínculos com a cirurgia geral, 
neurocirurgia, ortopedia e anestesia a fim de levar o paciente ao centro cirúrgico de forma 
rápida e segura. O atendimento a um paciente politraumatizado inicia desde a chegada de 
profissionais ou leigos que possua habilidade de realizar o suporte básico de vida. Não podemos 
esquecer que aqui no Brasil temos duas instituições nas quais são responsáveis por esses casos: 
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), corpo de bombeiros e polícia. O SAMU e 
o corpo de bombeiros dividem os casos de forma pactuada de acordo com a gravidade. 
 Devemos ter o conhecimento que o próprio SAMU apresenta dois tipos de equipes para o 
atendimento. Segundo a portaria 2052 que rege o SAMU existe dois tipos de ambulâncias: (1) 
ambulância básica: composta pelo motorista, técnico de enfermagem, maca, tábua rígida – 
pode ou não ter desfibrilador e não faz procedimento invasivos, enquanto que, (2) ambulância 
avançada: é composta por médico, enfermeiro, motorista, desfibrilador e drogas, mas não é 
uma ambulância de salvamento e sim de condução desse paciente para um centro de 
referência. 
Desse modo, o treinamento dos profissionais a situações extremas é fundamental para que uma 
equipe tenha sucesso nas suas abordagens. Sendo assim, o grau de complexidade dos 
procedimentos realizados por essa equipe durante a cena varia de acordo com a destreza da 
equipe. 
Acima dessas duas instituições que realizam esse atendimento inicial temos a central de 
regulação (sistema nervoso central da emergência) na qual deve ser composta por um médico 
que fica responsável desde o envio de uma equipe para a cena até a regulação do paciente 
para o centro de referência. O papel da central de regulação é importante, pois se deve levar 
em consideração, a distância, tempo de percurso, o estado de saúde do paciente e o recurso 
humano dentro dos serviços de emergência naquele momento. 
Durante o atendimento inicial do paciente traumatizado devemos ter em mente os 3 S 
(segurança, cena e situação). Tal mnemônico permite que o profissional de saúde evite erros e 
maiores danos ao paciente ou coloque em risco a sua equipe. Desse modo, devemos frisar 
sempre: em primeiro lugar devemos avaliar se o ambiente é seguro para que possamos tocar 
no paciente. Essa premissa permite que muitos erros possam ser evitados, pois caso seja inviável 
chegar ao paciente com parada a melhor conduta é procurar por ajuda, mesmo que você 
perca algum tempo. A avaliação da segurança do local deve ser constante, pois qualquer 
erro pode levar o fracasso do atendimento e morte de toda equipe. Desse modo, a experiência 
da equipe é bastante importante para minimizar tais erros, pois qualquer tomada de decisão 
equivocada não há como voltar atrás. 
Para tanto, dispomos do método START de avaliação das vítimas em que não leva em 
consideração o diagnóstico específico do paciente, mas sinaliza a necessidade do mesmo em 
ser socorrido. Tal método avalia a frequência respiratória (FR), tempo de enchimento capilar 
(TEC) e capacidade de realizar solicitações simples (falar seu nome). O macete para lembrar 
do método é 30 – 2 (30 – incursões por minuto da respiração e 2 – enchimento capilar). 
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Os pacientes então são classificados em vermelho (risco imediato de vida, apresentando 
respiração após manobras de abertura de vias aéreas), amarelo (sem risco imediato de vida, 
necessitando de atendimento no local ou hospital), verde (capacidade de andar) e preto 
(pacientes que foram a óbito). 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO 
A avaliação primária consiste na sistematização da investigação diagnóstico de lesões 
imediatamente ameaçadoras à vida do paciente, seguindo uma ordem padronizada de 
prioridades. Para tanto, dispomos do ATLS que apresenta três pilares: (1) tratar primeiro A MAIOR 
ameaça à vida; (2) a falta de diagnóstico definitivo NUNCA deve impedir a aplicação do 
tratamento indicado; (3) a história detalhada NÃO É essencial para iniciar a avaliação inicial 
do traumatizado. 
 
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A avaliação primária deve ser repetida frequentemente, para identificar qualquer piora na 
situação do doente que indique necessidade de outra intervenção. Para tanto, tal processo 
deve seguei a padronização do XABCDE. 
LETRA – X 
A letra X nada mais é do que o controle da hemorragia através de técnicas de hemostasia, 
transporte rápido, uso de cristaloides e prevenção de hipotermia (torniquete e imobilização 
pélvica). Fórmula do choque índex (FC/PAS): razão entre frequência cardíaca e PAS. Valores 
iguais e acima de 0,9 estamos diante de uma situação de sangramento crítico. 
LETRA – A 
A letra A (avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical): traduz 
o primeiro passo no atendimento em avaliar a perviabilidade das vias aéreas, mesmo tendo a 
precaução com a mobilidade da coluna. Desse modo, o avaliado deve se identificar a 
presença de corpos estranhos, fraturas de mandíbula e face as quais impossibilitam a 
ventilação. Antes de tudo, não podemos esquecer de estabilizar a coluna cervical do paciente 
frente a suspeita de lesão de medula espinal com colar cervical rígido e prancha rígida. A 
observação de que a via aérea está pérvia se dá pela fonação do paciente que se encontra 
consciente, falando, eupneico. 
Existem algumas situações em que o paciente, mesmo com a via aérea pérvia, que o paciente 
pode evoluir com obstrução, caso não realizemos as manobras de manutenção de via aérea, 
são elas: 
• Trauma penetrante de pescoço em expansão; 
• Evidência de lesão química ou térmica na boca, narinas ou hipofaringe; 
• Enfisema subcutâneo extenso no pescoço; 
• Trauma maxilofacial complexo; 
• Sangramento ativa em via aérea; 
 
Manobras comuns são importantes para evitar a queda da língua (principal causa de 
obstrução de via aérea), realizando a elevação do mento (Chin lift), anteriorização da 
mandíbula (jaw trust) e tração mandibular natentativa de sanar a obstrução. 
Caso o paciente não consiga proteger a sua via aérea devemos lançar mão da cânula de 
Guedel ou cânula orofaríngea ou até mesmo do suporte avançado com intubação ou uma 
cricotireoidostomia. Para tanto, a escala de coma de Glasgow é importante para indicar a 
necessidade de intubar o paciente. 
 
 
 
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Garantir uma via aérea artificial significa dizer que tomaremos medidas que garantam a 
oxigenação e ventilação do paciente crítico com métodos não cirúrgicos (IOT) e cirúrgicos 
(traqueostomia e cricotireoidostomia). 
A indicação para buscar uma via aérea definitiva são: 
• Inconsciência (Glasgow < 8); 
• Fraturas maxilo-faciais graves; 
• Risco de aspiração (sangramento ou vômito); 
• Risco de obstrução (hematoma cervical, lesão de laringe/traqueia e quemadura); 
 
Devemos tomar cuidado em pacientes com suspeita de TCE, pois a IOT exige uma 
hiperextensão da cervical para sequência rápida. Desse modo, a escolha por outro método é 
a melhor conduta. 
As técnicas que podem ser escolhidas são a IOT (orotraqueal ou nasotraqueal) e 
cricotireoidostomia (punção ou cirúrgica). A IOT é o método mais utilizado para acesso 
definitivo da via aérea, mas frente a um trauma maxilofacial extenso, presença de distorção 
anatômica em pescoço e incapacidade de visualização das cordas vocais é preferível utilizar 
outros métodos. A intubação nasotraqueal não deve ser realizada em pacientes com 
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rebaixamento do nível de consciência. Sinal de lesão de base de crânio: (1) sinal do guaxinim; 
(2) otorragia; (3) rebaixamento do nível de consciência. Contraindica a IOT, necessitando 
então de uma traqueostomia. 
A cricotireoidostomia cirúrgica é uma alternativa, sendo realizada através de uma incisão 
transversa ou longitudinal da cervical sobre a membrana cricotireoide. O orifício deve ser 
dilatado com pinça hemostática para introdução da cânula e insuflação do balonete na 
trauqueia. Devemos evitar essa medida em menores de 12 pelo risco de estenos subglótica. O 
ATLS traz a idade de 08 como corte para essa conduta. 
A traquestomia pode ser utilizada frente a presença de trauma de laringe (rouquidão, enfisema 
subcutâneo), acesso aéreo em pacientes menores que 12 anos e presença de lacerações 
abertas de pescoço. 
LETRA – B 
A letra B (ventilação e respiração): assegurar uma boa ventilação do paciente o examinador 
deve identificar os fatores que interferem na oxigenação do sangue, ou seja, inspecionar os 
pulmões, caixa torácica e diafragma. Desse modo, turgência de jugular e desvio de traqueia 
deve ser avaliados. 
Durante a cena o tórax deve ser exposto possibilitando a visualização, palpação e ausculta. 
Após a inspeção a ausculta pulmonar deve ser realizada a fim de confirmar se a ventilação 
está adequada dos pulmões, fornecendo indícios das possíveis etiologias. Logo em seguido 
podemos lançar mão de oxímetro de pulso. 
Todo paciente vítima de trauma deve receber oxigênio suplementar através de máscara com 
reservatório e fluxo de pelo menos 10 L/min. Além disso, a monitorização por oximetria de pulso 
e eletrocardiografia deve ser contínua. 
Fatores que dificultam a ventilação: pneumotórax hipertensivo, lesão na árvore brônquica, 
pneumotórax aberto, hemotórax maciço, contusão pulmonar e tamponamento cardíaco. 
 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
O pneumotórax hipertensivo acontece quando o ar penetra a cavidade pleura de forma 
contínua em um mecanismo valvular que impede a saída do ar. Pacientes que apresenta 
traumatismo toráxico penetrante, ou fechado podem apresentar tal quadro. O ar aprisionado 
leva ao colapso do pulmão ipsilateral, desvio da traqueia e do mediastino, compressão do 
pulmão contralateral (gerando insuficiência respiratória) e aumento da pressão intratorácica 
(redução do retorno venoso: turgência de jugular, hipotensão e choque). Embora seja um 
problema pneumológico os principais sinais aparecem as alterações hemodinâmicas. 
Paciente que apresenta hipotensão, redução ou abolição da ausculta do murmúrio vesicular, 
hipertimpanismo, desvio contralateral da traqueia e turgência de jugular até que se prove o 
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contrário estamos diante de um pneumotórax hipertensivo. O diagnóstico é clínico e é um erro 
aguardar radiografia de tórax ou tomografia para confirmar tal diagnóstico. 
Uma vez diagnóstico a conduta é a rápida punção do pneumotórax com uso da 
toracocentese de alívio com objetivo de reduzir a pressão e melhorando o desconforto 
respiratório e padrão hemodinâmico. A punção do tórax é realizada com Jelgo no 5° espaço 
intercostal, anterior na linha axilar média. Antes a toracocentese era realizada no 2° espaço 
intercostal na linha hemiclavicular. O tratamento definitivo consiste na inserção do selo d’água 
com uso de dreno. 
Pacientes que mesmo com hemitórax drenado não apresenta melhora do pneumotórax e 
manutenção do desvio do mediastino, devemos pensar em lesão de via aérea de grande 
calibre que pode ser identificada com broncoscopia ou toracotomia. Uma medida de alívio 
que pode ser tomada é a inserção de outro dreno. 
 
 
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 PNEUMOTÓRAX SIMPLES 
No pneumotórax simples o mesmo apresenta uma gênese semelhante ao hipertensivo, mas 
não há desvio de mediastino, ne hipotensão arterial, não apresentando, então, manifestações 
hemodinâmicas. Dessa forma, a inserção de selo d’água depende da extensão do 
acometimento. O pneumotórax simples não apresente instabilidade hemodinâmica não há a 
necessidade de uma drenagem imediata com tratamento definitivo. 
 
 HEMOTÓRAX 
O hemotórax é definido pela presença de 
sangramento na cavidade pleural que pode ser 
oriundo de uma laceração do parênquima 
pulmonar, lesão de vasos intercostais ou 
comprometimento da artéria mamária interna. 
Geralmente, o sangramento é autolimitado, 
sendo que o alívio com toracostomia e drenagem 
toráxica atua permitindo a reexpansão pulmonar 
e compressão do vaso lesado do sangramento. 
O hemotórax maciço consiste em um acúmulo 
rápido de sangue, cerca de 1500 mL ou mais de 
um terço de volumem sanguíneo do paciente na 
cavidade toráxica. Seu diagnóstico é alcançado 
pela presença de instabilidade hemodinâmica, murmúrio vesicular ausente e maciez à 
percussão do hemitórax envolvido. Geralmente, as jugulares estão colabadas por conta de 
hipovolemia. O manejo consiste na infusão de cristaloides e sangue, bem como toracostomia 
com colocação de dreno no nível do 5° espaço intercostal entre alinha axilar média e anterior. 
O conteúdo deve ser coletado para autotrasfusão. A drenagem deve seguir a velocidade de 
200-300 mL/h. 
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 PNEUMOTÓRAX ABERTO 
Consiste na presença de lesão com diâmetro 2/3 do diâmetro da traqueia o que permite a 
entrada de ar através desse orifício. Desse modo, instala-se um aumento de pressão intra-
torácica o que impede a boa ventilação e perfusão dos tecidos. Desse modo, devemos realizar 
um curativo de 03 pontas para permitir a saída do ar encaminhar para o centro cirúrgico. 
 
 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA 
Consiste na presença de evisceração das alças intestinais do abdômen adentrando na 
cavidade torácica a partir de um orifício criado por trauma no músculo do diafragma. Desse 
modo, podemos realizar o diagnóstico através do exame físico (presença de maciez) e exame 
de imagem. 
 
 TÓRAX INSTÁVEL OU AFUNDAMENTO DE TÓRAX 
Consiste na visualização de dinâmica ventilatória anormal do paciente. Observa-se um 
afundamento durante a inspiração e elevação durante a expiração. Tal situação acontece 
quandotemos uma lesão de gradil costal em dois locais, deixando a costela “livre”. A conduta 
é em ambiente hospitalar para correção da lesão. 
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 TAMPONAMENTO CARDÍACO 
O tamponamento é a causa mais comum de 
traumatismo torácico o qual consiste no 
acúmulo de líquido ou sangue dentro das 
lâminas pericárdicas. Essa situação é comum 
na presença de lesões penetrantes, traumas 
cardíacos fechados (ruptura miocárdica ou 
dissecção de aorta) e traumas de aorta ou 
vasos pulmonares. 
O sangue acumulado na cavidade 
pericárdica acaba exercendo um efeito 
compressivo sobre as câmaras do coração o 
que leva a restrição de seu enchimento e comprometimento do débito cardíaco. Tal situação 
acaba levando uma turgência jugular e 
congestão pulmonar, bem com hipotensão e 
choque. 
O tamponamento cardíaco é marcado pela 
presença de tríade de beck (turgência de 
jugular, hipotensão e abafamento de bulhas 
cardíacas – presente em 30-40% dos casos). 
Não podemos esquecer da presença de pulso 
paradoxal que é marcado pela diferença de 
mais 10 mmHg entre a PAS durante a 
inspiração. 
Na suspeita de tamponamento podemos 
lançar mão do FAST para identifica derrame 
pericárdico o qual permite avaliar a presença 
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de líquido em 90-95% dos casos. Quando o FAST for inconclusivo a utilização de um 
ecocardiograma transtorácico é recomendado. 
O tratamento consiste na toracotomia de emergência ou esternotomia. A intervenção 
provisória pode ser por pericardiocentese subxifoidiana (punção de Marfan) com agulha de 
ponta romba para remoção de 15-20 mL e melhora do quadro hemodinâmico. 
 
LETRA – C 
A letra C (circulação com controle de hemorragia): a atenção quanto à hemodinâmica do 
paciente é fundamental através da avaliação da perfusão periférica, pulsos e capacidade do 
paciente de manter um bom nível de consciência. Devemos saber que um pulso periférico 
rápido e fino ou ausente é um sinal clássico de choque hipovolêmico. Desse modo, a 
monitorização eletrocardiográfica e da pressão arterial se faz necessário. 
A primeira medida é compressão de feridas sangrantes com uso de gaze ou curativo. Após isso, 
devemos sempre buscar estimar o status hemodinâmico do paciente para determinar quanto 
de reposição volêmica vamos realizar. Para tanto, a avaliação dos sinais vitais (frequência 
cardíaca, pressão arterial), presença de pulso carotídeo (podemos deduzir uma PAS de no 
mínimo 60 mmHg), pulso femoral (PAS 70 mmHg) e pulso radial (PAS 80 mmHg). 
 
Paralelo a isso, devemos instalar dois acessos venosos periféricos de grosso calibre, caso seja 
impossível, lançamos mão de acesso intraósseo, acesso venoso central e flebotomia nesta 
ordem de prioridades. Devemos coletar os níveis séricos de hemoglobina e hematócrito, INR, 
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tipagem sanguínea, lactato e gasometria arterial, não esquecendo de solicitar beta-HCG em 
todas as mulheres com idade fértil. Além disso, administrar 1000 mL de solução isotônica 
aquecida faz parte do protocolo, de preferência aquecido 37-39°C. 
Caso haja hemorragia externa devemos pressionar o local, caso seja impossível, lançamos mão 
de um torniquete. Fontes de hemorragia interna podemos identificar através do exame físico, 
exames de imagem, toque retal e vaginal. Em situações de choque hemorrágico o uso de 
ácido tranexâmico (ótima droga no cenário do trauma, pois apresenta capacidade de evitar 
a fibrinólise, pela inibição da lise da fibrina. O mesmo não interfere na cascata de coagulação, 
assim, não altera os parâmetros) precocemente faz parte do protocolo, sobretudo em paciente 
com PA sistólica abaixo de 90 e taquicardia acima de 120 bpm. Administrar 1 g IV em 10 min 
em até 3 horas do trauma, mesmo em choque classe III. 
A principal via de acesso venoso é o dorso da palma da mão e antebraço, seguido de safena 
magna ou acesso central, seguido por acesso intraósseo (primeira opção em menores que 06 
anos quando o acesso periférico não é possível). Como sabemos que o atendimento pré- 
hospitalar não é um ambiente com medidas de assepsia corretas, devemos trocar os acessos 
o mais precoce possível para evitar contaminação. 
Um fato importante é que devemos sempre avaliar a resposta do paciente frente a expansão 
volêmica iniciada. O uso de cristaloide em excesso (de preferência o Ringer Lactato), pode 
piorar o quadro de hemorragia pela elevação da PA reflexa. Desse modo, devemos fechar a 
torneira antes de encher o tanque. Como todo trauma devemos encarar como choque 
hipovolêmico podemos aplicar o conceito de hipotensão permissiva a fim de alcançar 
perfusão e oxigenação com níveis pressóricos abaixo do normal, evitando que o paciente 
sangue mais. Tal conceito só pode ser aplicado frente a não suspeita de TCE. 
 
Pacientes classes 3 e 4 podem se apresentar refratários a reposição com cristaloide, 
requerendo o uso de transfusão de hemoderivados. Podemos utilizar a transfusão maciça que 
consiste no emprego de mais de 10 unidades de concentrados de hemácias nas 24 horas ou 
04 unidades em uma hora. A proporção da transfusão maciça é de 1:1:1. Temos um score que 
podemos utilizar para iniciar o protocolo de transfusão maciça, ele avalia (1) presença de 
trauma penetrante; (2) FAST positivo; (3) PAS ≤ 90 mmHg; (4) FC ≥ 120 bpm. Sendo que uma 
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pontuação ≥ 2 prediz necessidade de transfusão com sensibilidade de 75% e especificidade 
de 86%. 
Uma vez que iniciamos a ressuscitação volêmica devemos estar atentos para a resposta do 
paciente frente nossa medida. Desse modo, avaliamos a pressão arterial, frequência cardíaca 
e respiratória e, sobretudo, o DÉBITO URINÁRIO. Podemos subdividir tal resposta em rápida 
(pacientes com perda volêmica < 20%), transitória (pacientes com perda sanguínea de 20-40%) 
e mínima ou ausente (pacientes que devem ser encaminhados o mais rápido para o centro 
cirúrgico. 
LETRA – D 
A letra D (avaliação neurológica): o exame neurológico é mais focado em determinar o nível 
de consciência do paciente, através da avaliação das pupilas e sinais de lateralização. 
Devemos sempre prevenir lesão cerebral secundária, mantendo boa oxigenação e perfusão 
cerebrais. 
 
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LETRA – E 
A letra E (exposição e controle do ambiente): a exposição consiste em retirar o paciente do 
ambiente no qual pode acarretar dano ao mesmo, bem como precaver hipotermia. Devemos 
sempre despir todo o paciente para avalia-lo da cabeça aos pés, bem como a região dorsal 
e períneo. A prevenção da hipotermia pode ser realizada com desligamento do ar 
condicionado e uso de cristaloide aquecido. 
Não podemos esquecer de outras medidas auxiliares nessa primeira avaliação: monitorização 
eletrocardiográfica para afastar arritmias e lesão miocárdica, introdução de cateter urinária 
para avaliação do débito urinário, cateter gástrico para esvaziamento do estômago para 
evitar a broncoaspiração e monitorização completa do paciente em ambiente de UTI. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
O próximo passo do atendimento do trauma consiste na avaliação secundária clinicamente 
do paciente de forma sistemática, seguindo a ordem craniocaudal. Neste momento o 
paciente já se encontra estabilizado, sendo fundamental lançar mão de uma história e exame 
físico mais detalhado (craniocaudal). Neste momento podemos também utilizar exames 
complementares a fim de alcançar o diagnóstico (EDA, broncoscopia, RNM, TC, cistografia). 
Podemos antes de iniciar o exame físico questionar o paciente ou acompanhante sobre o 
mnemônico AMPLA. A – Alergias; M – medicamentos em uso; P – passadomédico/prenhez; L – 
líquidos e alimentos ingeridos recentemente; A – ambiente e eventos relacionados ao trauma.