Avaliacao estetica

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DADOS PESSOAIS
Nome: ____________________________________________ Data Nascimento: ___/___/___
Sexo: ( ) F ( )M Telefone: (__)_______________________
Endereço: _________________________________________Bairro: _______________ E-mail: ______________________________
CEP: ____________________ Profissão: _____________________ Cidade: _____________________________
Data da Avaliação: ___/___/___
QUEIXA PRICIPAL : ____________________________________________________________
Realizou algum tratamento anterior ? ( ) SIM ( ) NÃO Como foram os resultados do tratamento realizado? ____________________
HÁBITOS DE ROTINA
Atividades cotidianas: ( ) sedentário ( ) ativo ( ) muito ativo
Sono (horas diárias): __________________
Tabagismo (cigarros/dia): ______________
Estado emocional (ansiedade, nervosismo, estresse, depressão, etc.): ________________________________________________________
Posição mais frequente durante o dia: ( ) sentado ( ) em pé Tempo por dia:
Atividade física: frequência /semana: ______________ Modalidade: ________________________Tempo: ___________________
Cuidados corporais habituais (que tipo? frequência? ): ______________________________________________________________________
HISTÓRICO DE PATOLOGIAS
Tratamento médico atual: _________________________________Usa medicamentos: ( ) SIM ( ) NÃO Quais: ____________________
Alterações hormonais: ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo ( ) Diabetes
Alergias (cosméticos/medicamentos/outros): ( ) SIM ( ) NÃO Cite: ________________________________________
Queloides ( ) SIM ( ) NÃO Local: ________________________( )Trombose
Doenças Cardíacas: ( ) arritmias ( ) marca-passo ( ) insuficiência cardíaca
Pressão arterial: ( ) HAS não controlada ( ) HAS controlada ( ) Hipotensão Aferição da HAS: ____________
Problemas respiratórios: ( ) bronquite ( ) asma ( ) falta de ar
Enxaqueca: ( ) SIM ( ) NÃO Frequência/semana: _______________________________________
Problemas ortopédicos: ( ) artrite ( ) artrose ( ) coluna
Doenças renais: ( ) SIM ( ) NÃO Quais: ________________Retenção hídrica (diária/TPM)( ) SIM ( ) NÃO
Intervenção Cirúrgicas: ( ) SIM ( ) NÃO Tipos: ( ) Lipoescultura ( ) Dermolipectomia (abdominoplastia)
( ) Lipoaspiração ( ) Mamoplastia de aumento ( ) Mamoplastia de redução ( ) implante de Silicone
( ) Outros Quais: _____________________ Data da cirurgia: ___/___/___
Neoplasias: _________________________ Próteses metálicas (local):
Já apresentou algum tipo de cisto ou nódulo: ( ) SIM ( )NÃO Antecedentes Oncológicos: ( ) SIM ( )NÃO
Já teve câncer: ( )SIM ( )NÃO Há quanto tempo: ________________Usa lentes de contato: ( )SIM ( )NÃO
Atualmente faz uso de remédios, quais: ____________________________________________________________________________________
HÁBITOS ALIMENTARES
Tipo de alimentação (especificar alimentação habitual: normal, vegetariana, etc.): ________________________________________________
Quantidade: ( ) Pouca ( ) Normal ( ) Excessiva
Quantidade de refeições dia: ( )01 ( )02 ( )03 ( )04 ( ) +04
Quantidade de líquidos dia: _______________ Alterações digestivas (gastrite): ______________________________
Dietas: ( ) fez ( ) não fez ( )faz De que tipo? Há resultado?
Obesidade: ( ) não ( ) familiar ( ) exógena
Funcionamento do Intestino regular: ( )SIM ( )NÃO Vezes ao dia: ___________Prisão de ventre (outros): ( )SIM ( )NÃO
HISTÓRIA GINECOLÓGICA 
Idade da menarca: ________ Idade da menopausa: ___________Climatério: ( )SIM ( )NÃO
Quantidade de gestações: _________ Numero de filhos: __________Data do ultimo parto: ___/___/___
Tipo de parto: ( ) Natural ( ) Cesárea Gestante: ( ) SIM ( )NÃO
Método Contraceptivo:( ) via oral ( ) injetável ( ) transdérmico ( ) DIU
( ) Laqueadura ( ) Não usa Data da ultima menstruação: ___/___/___
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - ESTÉTICA
CARACTERÍSTICAS DA PELE
Estrias - aparecimento: ( ) adolescência ( ) obesidade ( ) hipertrofia muscular
( ) gravidez Coloração inicial: ( ) vermelha ( ) violácea ( ) branca
Alterações vasculares: ( )edema MMII ( )edema MMSS ( ) varizes ( ) hematomas
( ) "peso" nas penas ( ) Outros Quais: ___________________________________________
AVALIAÇÃO FÍSICA
Idade: _________________ Peso: ____________ Altura: ___________ IMC: ______________
Precisa emagrecer: ( ) SIM ( ) NÃO
Flacidez tissular: ( ) SIM ( ) NÃO Localização: _______________________
HLDG - Graus: ( ) 01 ( )02 ( ) 03 ( )04
Tipos: ( ) compacta ( ) flácida ( )edematosa ( )mista
Aspecto da pele: ( ) "casca de laranja" ( ) "saco de arroz" ( )"saco de nozes"
Zonas Frias: _________________ Dermatites (localização): ______________________
Biotipo Físico: ( )gnóide ( )andróide ( )outros
Estrutura: ( ) pequena ( ) média ( ) grande
Início do tratamento: ___/___/___
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Assinatura do cliente Assinatura do terapeuta
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que as informações acima, por mim prestadas livre e espontaneamente, são verdadeiras e completas, assumindo inteira
responsabilidade pelas mesmas, inclusive respondendo civil e criminalmente caso haja falsidade ou omissão de dados, fatos ou
circunstâncias que possam influir nos bons resultados deste trabalho, isentando desde já o profissional de todas e quaisquer
responsabilidade oriundas dos motivos supra citados.
São Paulo ___/___/___
PERIMETRIA
DATA INÍCIO: ___/___/___ DATA FIM: ___/___/___
REGIÃO SESSÃO VISTO
Pescoço 1ª
Deltóide 2ª
Peitoral 3ª
Mama 4ª
Tórax Inspirado 5ª
Tórax Expirado 6ª
Braço direito A A B 7ª
Braço esquerdo A A B 8ª
Região Supra umbilical 9ª
Região umbilical 10ª
Região Infra umbilical 11ª
Quadril 12ª
Culote 13ª
Coxa direita A A B 14ª
Coxa esquerda A A B 15ª
Joelho direito 
Joelho esquerdo
Panturrilha direita
Panturrilha esquerda
Tornozelo direito
Tornozelo esquerdo
ANOTAÇÕES:
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DATA
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ANTES DEPOIS