TVP

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Juliana Oliveira – Medicina UNIFTC Emergências clínicas 
8º semestre 2023.1 
 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
DEFINIÇÃO 
A trombose venosa profunda e o tromboembolismo 
pulmonar fazem parte do espectro da mesma doença, o 
tromboembolismo venoso. 
Em 1/3 dos pacientes a apresentação inicial é na forma de 
TEP e em 2/3 na forma de TVP. 
A TVP ocorre principalmente em membros inferiores e 
pode ser dividida em duas categorias: 
➔ Classificação: 
o TVP distal: Acomete vasos distais as veias poplíteas. 
o TVP proximal: Acomete veias poplíteas, femoral ou 
ilíaca. 
A TVP proximal apresenta maior importância devido ao 
risco aumentado de TEP quando comparada à TVP distal. 
FATORES DE RISCO 
➔ Idade > 75 anos: Sendo raro em pacientes jovens. 
➔ Neoplasia maligna 
➔ Internação hospitalar: Aumenta em 8x o risco de TVP. 
➔ Procedimento cirúrgico: Episódios de TVP podem 
ocorrer em até 50% dos procedimentos cirúrgicos na 
ausência de profilaxia. 
➔ Trauma 
➔ Doença infecciosa aguda 
➔ Episódio prévio de doença tromboembólica: Aumento 
de 6x no risco de recorrência do evento. 
➔ Imobilização recente do membro inferior 
➔ Confinamento no leito por mais de 3 dias ou grande 
cirurgia nas últimas 4 semanas 
➔ Viagens prolongadas: >6h 
➔ Uso de ACO 
➔ Reposição hormonal 
➔ Gestação e puerpério 
➔ Presença de trombofilia 
➔ Insuficiência cardíaca ou respiratória 
➔ AVC 
CLASSIFICAÇÃO 
 
QUADRO CLÍNICO 
O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer paciente 
com dor ou edema em MMII, principalmente se unilateral e 
assimétrico. 
➔ Dor em MMII 
➔ Edema unilateral e assimétrico em MMII 
➔ Dor à palpação da musculatura da panturrilha: não é 
patognomônico 
➔ Eritema 
➔ Calor local 
➔ Sinal de Homans: Dor na panturrilha após dorsiflexão 
passiva do pé. 
➔ Sinal de Bancroft: Dor a palpação da panturrilha contra 
estrutura óssea. 
➔ Sinal da bandeira: Menor mobilidade da panturrilha em 
comparação com outro membro, rigidez. 
➔ Diferença de diâmetro entre as duas panturrilhas > 3cm: 
Possui valor preditivo de TVP. 
CRITÉRIOS DE WELLS 
 
COMPLICAÇÕES 
➔ Flegmasia cerúlea dolens: 
É a principal complicação da TVP. Ocorre em tromboses 
ileofemorais extensas e apresenta grande 
morbimortalidade. 
Sinais e sintomas sugestivos de seu diagnóstico incluem dor 
intensa, edema significativo, cianose, gangrena venosa e 
pode evoluir com síndrome compartimental e 
comprometimento arterial. Possui alto risco para perda do 
membro e morte. 
➔ Insuficiência venosa crônica 
➔ Síndrome pós trombótica: 
Edema e/ou dor em MMII 
Mudança na pigmentação 
Ulcerações na pele 
➔ Embolia pulmonar 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
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 ➔ D-dímero: 
o São produzidos quando a enzima plasmina inicia o 
processo de degradação de um coágulo de fibrina. 
o Possui alta sensibilidade e baixa especificidade para o 
diagnóstico de TVP. 
 
o Valores D-dímero: 
- Negativo: <350 
- Intermediário: 351 -500 
- Positivo > 500 
Atenção! 
Pcte > 50 anos: Idade em anos x 10 ug/mL 
Valores abaixo destes descartam TVP em pacientes com 
baixa probabilidade clínica. 
➔ USG doppler: 
o Exame não invasivo de escolha para o diagnóstico de 
TVP. 
o Deve ser realizado em todos os pacientes com alta 
probabilidade clínica do diagnóstico e em pacientes 
com baixa ou moderada probabilidade associada ao 
D-dímero positivo. 
o Sensibilidade de 94% para TVP proximal, 63% para TVP 
distal e especificidade de 94%. 
o Principal critério para diagnóstico de TVP é o teste de 
compressão, ou seja, com o transdutor vascular 
localizam as veias femorais comum, superficial e 
poplítea e realiza-se leve compressão venosa. Se 
houver compressão completa do vaso se exclui TVP, 
caso não haja compressão o exame é considerado 
positivo para a presença de trombo. 
➔ Angio-TAC: 
o Sensibilidade e especificidade similares à do doppler. 
o Sem recomendações como modalidade diagnóstica 
inicial. 
o Útil p/ suspeita de TVP para os quais o doppler não 
pode ser aplicado devido a limitações técnicas e 
suspeita de anomalia venosa. 
➔ Venografia e flebografia. 
o Técnica invasiva e limitada a casos selecionados. 
o É considerada o exame padrão ouro para diagnóstico 
de TVP. 
o Não deve ser utilizado como exame inicial para o 
diagnóstico devido ao desconforto e dificuldade 
técnica. 
o Contra indicado em pacientes com IR devido ao uso de 
contraste. 
o Acurácia limitada nos quadros de TVP recorrente. 
➔ RNM: 
o Quando o doppler oferece resultas inconclusivos. 
o Acurácia similar ao doppler no diagnóstico do 
segmento ilíaco-caval 
o RM com imagem direta do trombo 
o É o método de escolha para suspeita de recorrência 
aguda de TVP, distinguindo um evento novo de um 
antigo. 
 
Abordagem sugerida: 
TODOS os pacientes devem realizar uma estimativa de 
probabilidade, ou seja, escore de Wells de TVP na avaliação 
inicial. 
o Baixa ou moderada probabilidade: 
1. Realizar D-dímero de alta sensibilidade. 
- Se negativo → encerra investigação 
- Se positivo → USG com doppler 
**em pacientes com condições prévias que elevam D-
dímero deve-se proceder com a USG doppler sem dosá-lo. 
o Alta probabilidade: 
1. Realizar USG com doppler. 
RASTREAMENTO DE TROMBOFILIAS 
➔ TVP idiopática em pacientes com menos de 50 anos de 
idade. 
➔ HF de TVP em parentes de primeiro grau 
➔ Mulheres com HF de TVP nas seguintes situações: 
Gestantes ou que pretendem engravidar, antes do 
 
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 início do uso de ACO ou antes do início da terapia de 
reposição hormonal 
➔ TVP recorrente 
➔ TVP em locais inusitados como veias portais, 
mesentéricas e hepáticas 
➔ Complicações com varfarina, como necrose cutânea 
sugestiva de deficiência de proteína C ou de proteína S. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➔ Espasmo muscular após trauma local: 
o Dor associada à mobilização com história de trauma 
➔ Tromboflebite superficial: 
o Cordão varicoso hipersensível e doloroso, às vezes com 
hiperemia. 
➔ Paresia de membro com edema local: 
➔ Linfedema: 
o Edema crônico 
➔ Insuficiência venosa periférica: 
o Sec à hipertensão venosa periférica por obesidade ou 
refluxo. 
o US presença de dermatite ocre. 
➔ Cisto de Baker: 
o Dor normalmente em região poplítea 
o US 
➔ Celulite: 
o Eritema e calor local 
DIAGNÓSTICO 
➔ Wells baixo: 
o Dosa d-dímero: 
Negativo → NÃO 
Positivo → Continua → Faz doppler → Se + trata. 
 
➔ Wells moderado/alto: 
o Doppler: 
Positivo → Trata 
Negativo → Continua 
o Dosa d-dímero: 
Negativo → Não é 
Positivo → Repete doppler com 3-7 dias ou faz 
flebografia 
TRATAMENTO 
Os objetivos do tratamento são prevenir a extensão do 
trombo, prevenir a ocorrência de TEP e impedir a 
recorrência da TVP. 
ANTICOAGULAÇÃO: 
A maioria dos casos podem ser tratados em ambiente 
ambulatorial. 
o Paciente estável com sinais vitais normais 
o Ausência de alto risco de sangramento 
o Ausência de insuficiência renal grave 
o Capacidade de administrar a medicação. 
o Monitorização posterior. 
 
➔ Heparina não fracionada venosa: 
o Dose de ataque: 80 UI/kg, EV, em bolus. 
o Dose de manutenção inicial: 18UI/kg/h 
o Ajuste pelo TTPA: 
1,5-2,5 x o valor de referência 
6/6h 
o Atenção p/ plaquetopenia (3º e 5º dia). 
 
➔ Heparina não fracionada subcutânea: 
o Uso da ampola maior (1mL: 25.000 UI) 
o Dose inicial: 333UI/kg ou 5.000 UI, EV + 250 UI/kg SC 
o Manutenção: 250 UI/kg, 12/12ho NÃO precisa do controle do TTPA 
 
➔ Heparina de baixo peso molecular subcutânea: Inibe 
fatores Xa e IIa 
o Enoxaparina 1mg/kg, 12/12h ou 1,5-2mg/kg 1x ao dia. 
o Dalteparina 200UI/kg, 1x ao dia. 
o Nadroparina 171 UI/kg, 1x ao dia. 
o Tinzaparina 175UI/kg, 1x ao dia. 
o Se DISFUNÇÃO RENAL: Heparina sérica ou 
monitorização da inibição do antifator-Xa. 
 
➔ Fondaparinux (Arixtra): Inibe diretamente o fator Xa. 
o <50kg → 5mg, SC, 1x ao dia. 
o 50-100kg → 7,5mg, SC, 1x ao dia. 
o > 100kg → 10mg, SC, 1x ao dia. 
o Utilizado nos alérgicos à heparina ou PIH 
o Atenção no IRenal grave. 
 
➔ Inibidores de trombina: 
o Lepirudina (Refludin); 
o Bivalirudina (angiox): 0,15mg/kg/h 
o TTPA entre 1,5 a 2,5 x VR 
ANTICOAGULANTE ORAL: 
➔ Varfarina sódica: Antagonista da vitamina K (Marevan) 
o Inicial: 5mg, VO em jejum 1x ao dia. 
o RNI 2-3 
o Suspende heparina quando RNI>2 por 2 dia ( 
 
➔ Dabigatrana: Inibe diretamente a trombina (Pradaxa) 
o 150mg, VO, 12/12h 
o Não precisa do RNI 
o Suspende heparina após 7 dias 
o Paciente com injúria miocárdica 
o Antídoto: Idarucizumabe (Praxbind) 5g 
 
➔ Rivaroxaban: Inibe fator Xa (Xarelto) 
o 15mg, VO, 12/12h por 3 semanas. 
 
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 o 20mg, VO, 1x/dia após 3 semanas. 
o Iniciar após interromper heparina 
o Pacientes com câncer 
 
➔ Apixabana: Inibe o fator Xa (Eliquis) 
o 10mg a cada 12h 
o 5mg a cada 12h 
o Pacientes nefropatas 
 
➔ Edoxabana: 
o Heparina baixo peso molecular por 5 dias 
o Edoxabana 60mg/dia 
TEMPO DE TRATAMENTO 
➔ 1º evento trombótico: 
o Fator identificável 
o 3 meses (Americano) 
o 4 a 6 semanas (Britânico) 
 
➔ 1º evento idiopático: 
o 3 meses e reavaliar risco de recorrência (americano) 
o 3 meses (britânico) 
 
➔ Segundo episódio ou fator de risco mantido 
(neoplasia): 
o > 6 meses 
MEDIDAS ADJUVANTES 
➔ Meias elásticas: 
o Após 1 mês do evento ou precoce quando inicia 
deambulação 
o Mantêm por 6 meses 
o Redução da síndrome pós trombótica 
o Compressão graduada (30-40mmHg) 
o Ajustada ao tamanho do paciente 
 
➔ Filtro de veia cava: 
o Recorrência de TVP apesar da anticoagulação 
adequada 
o TVP proximal nos quais é contraindicado o uso de 
anticoagulante 
o Adjuvante a anticoagulação em pctes com neoplasia 
maligna 
 
➔ Deambulação 
➔ Trombolíticos sistêmicos (não recomendados) 
➔ Trombectomia cirúrgica: 
o Pouco usada e diversas técnicas 
QUANDO INTERNAR? 
➔ A maioria dos pacientes com TVP pode ser tratada 
ambulatorialmente. 
➔ Pacientes com condições graves, como flegmasia 
cerúlea dolens, isquemia significativa de membro e 
complicações como rabdomiólise têm indicação de UTI. 
➔ Os pacientes com TVP necessitam de anticoagulação 
prolongada e necessariamente seguimento 
ambulatorial.