Aula Unidade 2

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A METODOLOGIA DIAGNOSIS RELATED GROUPS – DRG
Unidade II – Leitura e Interpretação de prontuário
Caro aluno,
Vamos iniciar o estudo sobre a metodologia Diagnosis Related Groups – DRG. Nossa segunda unidade será “Leitura e Interpretação de prontuário”.
Abordaremos, nesta unidade a definição de prontuário, a importância do sigilo da informação e a detecção de dados essenciais para a codificação do paciente.
Bons estudos!
O uso do prontuário no Brasil surgiu em 1944, por iniciativa da professora doutora Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Essa proposta foi consolidada e adotada pelo Instituto Nacional de Previdência Social e, posteriormente, pelo Código de Ética Médica. Dessa forma, a elaboração de prontuários individuais tornou-se obrigatória (ALMEIDA, FIGUEIREDO, SALGADOL, TORTURELLA, 2016).
Prontuário – Início
Este documento, se preenchido de maneira completa, contém todas as informações e indicações da conduta médica e equipe multiprofissional, como diagnósticos, exames complementares e evolução do tratamento. 
O prontuário médico é definido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) como:
“O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo" (artigo 1º da resolução nº 1.638/2002).
Prontuário – Definição
O Novo Código de Ética Médica define que: “É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente” (artigo 73º da resolução nº 1.931/2009).
Aspectos éticos e legais
O prontuário organizado pode ser utilizado como instrumento de consulta, ensino e pesquisa, auditoria e comprovação de que o paciente está sendo ou foi tratado convenientemente por todos os profissionais que prestaram assistência a ele.
O uso do prontuário simplifica interrogatórios repetitivos ao paciente e dispensa exames complementares já realizados, reduzindo o custo do atendimento e a permanência hospitalar.
Objetivos e Benefícios
 O CFM, pela Resolução nº1.638/02, definiu alguns itens que devem constar no prontuário obrigatoriamente. Estes itens são:
Anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente.
Identificação do paciente (nome, sexo, data de nascimento, filiação, endereço);
Anamnese;
Exame físico;
Exames complementares;
Diagnósticos;
Composição do Prontuário
A) Identificação do paciente:
 
Número de Atendimento:
Seguem algumas dicas para identificação de dados importantes para a codificação do paciente.
Número de Registro :
É importante verificar na instituição se esses dados possuem denominações diferentes. Entretanto, o Número de Registro do paciente será sempre o mesmo para todas internações dele na instituição. Por outro lado, o Número de Atendimento do paciente será um número diferente a cada internação.
Interpretação de dados do Prontuário
Nome do Paciente:
Sexo:
Data de Nascimento:
Endereço, filiação e demais informações:
B) Anamnese:
 
Anamnese pode ser definida como a fase inicial da avaliação médica, na qual a coleta de dados do paciente permitirá a equipe multiprofissional identificar problemas, definir diagnósticos, preparar e executar a assistência (SANTOS, VEIGA, ANDRADE, 2011).
 
Os dados que podem ser coletados na anamnese para codificação incluem: a hipótese diagnóstica, que será investigada e confirmada durante a internação do paciente; as comorbidades e complicações que o paciente apresentava anterior a internação (história pregressa do paciente); a queixa do paciente, o motivo que levou o paciente a buscar o hospital e o quadro clínico atual (história da moléstia atual); os achados do exame clínico/físico; e a conduta médica.
 
C) Procedimentos Cirúrgicos/Invasivos:
O relatório de descrição cirúrgica deve conter a descrição os procedimentos realizados, bem como os medicamentos, se utilizados; o nome do cirurgião e do anestesiologista; e a data e hora de início e fim do procedimento. É importante verificar quantos procedimentos foram realizados para que todos sejam lançados pelo codificador. 
Na descrição cirúrgica o médico descreve detalhadamente as etapas do procedimento cirúrgico, bem como intercorrências, caso aconteça. É essencial a identificação de eventos adversos ocorridos durante o procedimento para lançamento do codificador. 
Alguns procedimentos invasivos podem não ser descritos no campo “Cirurgia”. Entretanto, a realização destes procedimentos será relatada nas evoluções médicas ou nas evoluções da equipe multiprofissional e deve ser lançada pelo codificador. Portanto, é essencial que a leitura do prontuário seja minuciosa.
D) Evoluções Médicas:
Nas evoluções médicas serão encontradas informações dos sintomas do paciente e alterações do seu estado geral; possíveis alergias a medicamentos e/ou substâncias; novos achados do exame físico; sinais vitais; resultados dos exames complementares; prescrição de medicamentos; possíveis eventos adversos; diagnósticos e prognósticos; e medidas implementadas, como solicitação de novos exames, transferência do paciente para outro setor, alteração do esquema de antibioticoterapia, orientações ao paciente e familiares, sumário de alta ou de óbito.
Todos os diagnósticos, achados clínicos e alterações em exames descritos devem ser transformados em códigos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde-10, designada pela sigla CID 10, pelo codificador.
E) Exames Complementares:
Os exames complementares proporcionam informações adicionais para a definição do diagnóstico do paciente.
A importância da verificação destes exames é a identificação de alterações metabólicas que devem ser lançadas pelo codificador. Veja o exemplo a seguir.
Níveis aumentados de ureia indicam diminuição da função renal, que pode ser resultante de doenças renais ou de diminuição do fluxo sanguíneo para os rins, ocorrendo, por exemplo, na insuficiência cardíaca congestiva, choque, infarto do miocárdio, queimaduras graves, desidratação ou obstruções vasculares. Muitas vezes o diagnóstico pode não estar descrito explicitamente no prontuário, porém os resultados de exames também devem ser avaliados em busca dos diagnósticos aos quais eles estão relacionados.
Em caso de exames não laboratoriais, os laudos podem estar anexados na evolução médica. 
Nota-se que o paciente apresentou no exame fígado cirrótico e ascite acentuada, hematoma na parede abdominal e já passou pela retirada cirúrgica da vesícula biliar e do baço. Todos os dados encontrados devem ser lançados pelo codificador.
F) Relatório de Alta:
O relatório de alta contém uma síntese da assistência prestada ao paciente durante o período completo de atendimento a ele. Neste relatório todos os diagnósticos, procedimentos realizados e condutas terapêuticas estão definidos. Deve-se sempre considerar o diagnóstico fechado na alta como o diagnóstico final. Na alta médica também está relatada a condição de alta do paciente e a condição clínica final.
É necessário atentar-se a condição de alta do paciente. Caso o mesmo seja transferido para outra unidade ou para outra instituição, o médico emitirá o sumário de transferência. Em caso de óbito, o médico emitirá o atestado de óbito, esclarecendo as causas que levaram o paciente a morte. 
Para a construção deste material foi utilizado um modelo de registro eletrônico do paciente, porém podem haver variações no layout ou na disponibilização das informações conforme modelos utilizados em cada instituição. Entretanto, todos os dados necessários serão encontrados nas anotações da equipe multiprofissionale devem ser identificados pelo codificador.
Concluímos a disciplina sobre a leitura e interpretação de prontuário. 
A partir de agora podemos identificar os dados importantes para codificação do paciente no sistema DRG Brasil.
Para consolidar seu conhecimento é essencial que você faça a leitura do texto disponível na Biblioteca Virtual.
Bons estudos!
DESIGN: @COFFEEOFFICE_
Almeida MJGG, Figueiredo BB, Salgadol HC, Torturella IM. Discussão Ética sobre o Prontuário Eletrônico do Paciente. Revista Brasileira de Educação Médica, 2016; 40(3): 521-527.
Costa CGA. Desenvolvimento e avaliação tecnológica de um sistema de prontuário eletrônico do paciente, baseado nos paradigmas da WorldWide Web e da engenharia de software. Campinas; 2001. Mestrado [Dissertação] – Universidade Estadual de Campinas.
Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Prontuário médico do paciente: guia para uso prático / Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. – Brasília: Conselho Regional de Medicina, 2006. 
Mezzomo AA. Serviço do prontuário do paciente, 4.ª ed., São Paulo: Cedas; 1991.
Santos N, Veiga P, Andrade R. Importância da anamnese e do exame físico para o cuidado do enfermeiro. Rev Bras Enferm, Brasília. mar-abr; 64(2): -abr; 64(2): 355-8, 2011.
Referências