AULA 2 - CIRURGIA II

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CIRURGIA ABDOMINAL
Celiotomia/laparotomia – incisão cirúrgica na cavidade abdominal
Pode ser indicada para fins diagnósticos e/ou terapêuticos
As condições que requerem cirurgia devem ser diferenciadas daquelas que podem ser controladas clinicamente
A decisão de operar é baseada no histórico e nos achados do exame físico, exames de imagem e laboratoriais
A avaliação depende da condição do animal e da suspeita de doença de base
Em casos cirúrgicos, as anormalidades eletrolíticas e hidratação devem ser corrigidas antes da cirurgia
Independente da causa de base, a exposição e/ou contaminação das vísceras abdominais justificam a intervenção cirúrgica imediata
A conduta anestésica e o uso de antibióticos depende da doença subjacente, da saúde geral do paciente e da duração e tipo de procedimento cirúrgico a ser realizado
A linha alba é mais fácil de ser localizada próximo ao umbigo pois se torna mais fina próximo ao púbis
Geralmente realizada por uma incisão ventral mediana
O tamanho e a amplitude da incisão depende da finalidade da celiotomia
Utilizar compressas cirúrgicas umedecidas para proteger os tecidos contra ressecamento (CONTAR AS COMPRESSAS!)
Sempre que necessário, lavar o abdômen com solução salina aquecida e estéril
Não existe evidência substancial de que lavar o abdômen com antissépticos/antibióticos tenha benefício superior ao uso correto de antibioticoterapia sistêmica
Iodopovidona – polivinilpirrolidona – inibe a quimiotaxia dos macrófagos
A fáscia e a pele são resistentes, enquanto músculo e gordura são frágeis
Se houver suspeita de falha técnica, como nós mal atados ou suturas inapropriadas, toda a linha de sutura deve ser removida e substituída
O rompimento da ferida após 10-21 dias geralmente ocasiona formação de hérnias em vez de evisceração
Possíveis complicações incluem: deiscência, evisceração, infecção, distensão abdominal, entre outras
A cicatrização pode ser retardada em animais debilitados, muito jovens/velhos, com hipoproteinemia
CIRURGIAS DO SISTEMA REPRODUTIVO E GENITAL
DEFINIÇÕES
Castração refere-se à ovário-histerectomia, ovariectomia ou orquiectomia
Ovário-histerectomia (OSH) – remoção cirúrgica do útero e ovários
Ovariectomia (OVE) – remoção cirúrgica apenas dos ovários
Histerotomia – incisão cirúrgica no útero (ex: cesariana)
Mastectomia – excisão de uma ou mais glândulas mamárias ou tecido mamário
Orquiectomia – remoção cirúrgica dos testículos
A cirurgia reprodutiva abrange diversas técnicas que tem o intuito de:
Alterar a capacidade do animal de se reproduzir
Auxiliar no parto
Diagnosticar, tratar ou prevenir patologias do trato reprodutivo
Estabilizar doenças sistêmicas
Prevenir ou alterar comportamentos anormais
Reconstruir tecidos malformados ou traumatizados
O diagnóstico das patologias do sistema reprodutivo é baseado em:
Histórico
Sinais clínicos
Exame físico
Diagnóstico por imagem
Radiografia
Ultrassonografia
TC
Citologia
Microbiologia
Ensaios Hormonais
Hematologia / Bioquímica
Urinálise
Ultrassom gestacional – 19 a 20 dias em cães e 15 a 17 dias em gatos sendo preferencial em 30 dias de gestação
Palpação retal
Simetria , textura, tamanho, mobilidade, corrimento e presença de massas
Expor completamente o pênis durante a avaliação
Citologia em massas acessíveis
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ANATOMIA 
CIRÚRGICA
Ovários (bursa ovariana, 
ligamento suspensor do ovário, veia 
e artéria ovariana, pedículo/meso-ovário)
Útero (cornos e corpo)
Vagina 
Vulva
Ovário direito é mais cranial que 
o esquerdo
ANATOMIA
CIRÚRGICA
Testículos (epidídimo, cordão espermático)
Pênis (raiz, corpo e glande)
Próstata (bilobulada)
CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
Jejum alimentar – jejum hídrico se faz desnecessário
Tricotomia
Esvaziamento da bexiga antes da cirurgia
Higienizar prepúcio e vestíbulo na assepsia
Independente da técnica, o objetivo é o mesmo
OVÁRIO-HISTERECTOMIA E OVARIECTOMIA
Prevenir o estro e filhotes indesejados
Prevenção de tumores mamários ou anomalias congênitas, prevenção e tratamento da piometra/metrite, neoplasias, trauma, torção uterina, prolapso uterino, hiperplasias, controle de anormalidades endócrinas e dermatoses
Em cães, fazer a incisão imediatamente caudal ao umbigo para facilitar a ligadura do pedículo e ovários; em gatas, incisão mais caudal para facilitar a ligadura do corpo uterino
Técnica de 3 pinças, a de baixo serve como sulco para a ligadura
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ORQUIECTOMIA
Inibição da fertilidade em machos, evitando excesso populacional, reduzindo agressividade, perambulação e comportamento indesejado de micção, prevenção de patologias relacionados a fatores hormonais, anormalidades congênitas, neoplasias, traumas, abscessos escrotais, etc
Pode ser realizada por via pré-escrotal ou perineal
Técnica aberta ou fechada
Verificar a presença dos testículos na bolsa
Não incisar a túnica albugínea – exposição de parênquima testicular
Ablação escrotal – remoção de todo o escroto juntamente com os testículos – utilizada em cirurgias de castração + uretrostomia
Perineal sempre técnica aberta
Tecnica aberta abre túnica vaginal parietal e fáscia espermática
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CASTRAÇÃO DE CRIPTORQUÍDICOS
Criptorquidismo – falha congênita onde um ou ambos testículos não descem para dentro do escroto
Dois meses de idade já é considerado criptorquida
Castração bilateral recomendada – característica hereditária autossômica recessiva
Os testículos não palpáveis deve ser localizados por ultrassom, laparotomia exploratória ou laparoscopia
VASECTOMIA
Inibe a fertilidade enquanto mantém o padrão de comportamento do macho
Técnica raramente utilizada e deve ser desencorajada
Azoospermia ocorre uma semana após a vasectomia, porém os espermatozoides permanecem no ejaculado por até 3 semanas em cães e 7 semanas em gatos
Remoção de fragmento de 0,5cm do ducto deferente
CESARIANA
Tem como objetivo remover todos os fetos do útero gravídico o mais rápido possível
Indicação inicial são as reais ou possíveis distocias (fetos grandes, mal posicionados ou malformados, tamanho reduzido do canal pélvico, inércia uterina)
Raças braquecefálicas, animais com históricos de distocia ou má consolidação de fraturas pélvicas
A depressão e a redução de viabilidade fetal são diretamente proporcionais à depressão materna
Remoção em bloco do útero gravídico pode ser indicada em casos de morte fetal ou integridade questionável do útero – 60 segundos
MASTECTOMIA
Lumpectomia – remoção de uma massa ou parte da mama, utilizada quando a massa é pequena (menor que 5mm), encapsulada, não invasiva e estiver na periferia da glândula
Mastectomia simples – excisão de uma glândula mamária inteira, utilizada quando acomete a região central da mama ou a maior parte dela
Mastectomia regional – excisão da glândula envolvida e das glândulas adjacentes, utilizada quando múltiplos tumores aparecem nas glândulas adjacentes ou quando as massas se encontram entre duas mamas
Mastectomia unilateral – excisão das glândulas mamárias, tecido subcutâneo, e linfonodos associados de um lado da linha média, utilizada quando numerosos tumores são encontrados ao longo da cadeia
Mastectomia bilateral – remoção simultânea das duas cadeias mamárias, utilizada quando numerosas massas aparecem nas duas cadeias (preferível mastectomia unilateral em estágios)
Normalmente realizada para retirada de tumores
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Adenocarcinomas – melhor prognóstico
Sarcomas – alto índice metastático
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Trocar instrumentais e luvas
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Realizada OSH durante a mesma cirurgia, antes da mastectomia, para evitar a disseminação de células tumorais, com exceção dos tumores que atravessam a linha média – muitos tumores são hormônio-dependentes e podem ser evitados com a OSH antes de um ano de idade
Risco de tumores em cadelas castradas antes do primeiro cio é de 0,05%, aumentando para 8% após o primeiro cio e 26% após o segundo cio
Animais sexualmente intactos tem 7 vezes mais chances de desenvolver tumores mamário do que animais castradosTumores malignos são significativamente maiores do que os tumores benignos
Radiografias, ultrassonografia, exames laboratoriais (doenças concomitantes e síndromes paraneoplásicas), TC e RM
Citologia aspirativa ou esfoliativa, citologia de linfonodos – detecção de células neoplásicas
O diagnóstico definitivo depende do histopatológico
Cada massa deve ser avaliada histologicamente – diferentes tipos de tumor podem estar presentes em um mesmo indivíduo
Diagnóstico diferencial – hipertrofia mamária, mastite, granuloma, ectasia de ductos, tumores de pele, corpos estranhos (ex: chumbinho)
Ainda faltam dados sobre a eficácia de outros tratamentos além da cirurgia – excisão é o tratamento de escolha para todos os tumores mamários, exceto carcinomas inflamatórios
A escolha da técnica cirúrgica e a quantidade de tecido mamário a ser removido dependem do tamanho do tumor, localização, consistência, estado do paciente e preferência do cirurgião
Se a remoção de todos os tumores não for possível, um novo procedimento deve ser realizado três a quatro semanas após o primeiro, permitindo a reparação e relaxamento da pele que foi esticada
Massas ulceradas e infectadas devem ser tratadas antes da cirurgia
Cadelas – 5 pares
Gatas – 4 pares
Linfonodo axilar – drena os três pares de glândulas craniais
Linfonodo inguinal – drena os dois pares de glândulas caudais
Conexão linfática entre as mamas
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Margem cirúrgica de pelo menos 1cm
Evitar cortar tecido mamário – contato de leite e linfa com a ferida cirúrgica
Remover todo o tecido adjacente comprometido (ex: fáscia, músculo)
Analgesia
Bandagem abdominal e/ou dreno pós operatórios
Pacientes com tumores malignos – reavaliar a cada três a quatro meses
NEOPLASIAS UTERINAS
Leiomioma (benigno), leiomiossarcoma (maligno), adenocarcinomas uterinos (maligno-glândulas uterinas)
A maioria dos tumores uterinos é um achado acidental de necrópsia ou durante a exploração abdominal
Podem se projetar para dentro ou para fora do lúmen uterino
Raramente provocam sinais clínicos a menos que sejam grandes e comprimam o trato gastrointestinal ou urinário
Exames físicos e laboratoriais não são específicos
Ultrassom, raio-x, biósia guiada por ultrassom
OSH é o tratamento de escolha
PIOMETRA 
Piometra (complexo hiperplasia endometrial cística) – acúmulo de material purulento no útero
Hidrometra – acúmulo de secreção líquida no útero
Mucometra – acúmulo de secreção mucóide no útero
Hemometra – acúmulo de secreção sanguinolenta no útero
Resposta uterina anormal quando há uma alta e prolongada produção ovariana de progesterona ou pelo uso de progesterona exógena – aplicação de estrogênio para evitar a gestação estimula o aumento dos receptores de progesterona no útero
Não descartar piometra em animais com leucopenia – sequestro leucocitário pelo útero
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Patógeno mais comum – E. coli (presente na flora vaginal e/ou intestinal normal)
Ascensão da flora fecal, trato urinário e bacteremia transitória
Se não tratada pode resultar em septicemia, endotoxemia e/ou torção do útero
A compressão e a distensão exageradas do útero podem permitir extravasamento do conteúdo uterino, causando peritonite
Sinais mais comuns incluem distensão abdominal, secreção vaginal mucopurulenta ou sanguinolenta, febre, anorexia, letargia, poliúria, polidipsia, vômito/diarréia, perda de peso
Raio X, ultrassom abdominal, exames laboratoriais – importante excluir gestação
Não utilizar gancho de castração – lacreação
Não corrigir torção uterina (liberação de bactérias e toxinas)
PROLAPSO VAGINAL/UTERINO
Eversão ou protusão de toda ou uma porção da vagina/útero
Protusão vaginal pode ocorrer devido ao edema durante o estro
Protusão uterina pode ocorrer durante ou próximo ao parto (dilatação da cérvix, força excessiva durante o parto)
Sinais comuns são agitação, dor, inchaço perineal, lambeduras, disúria, e a visualização da massa na região vulvar. O animal pode estar estável ou apresentar sinais de choque hemorrágico (pulso fraco, mucosas pálidas, temperatura baixa, etc.)
Animais com prolapso vaginal devem ser excluídos da reprodução por se tratar de uma característica hereditária
O tratamento para prolapso uterino é raramente bem-sucedido
Pode-se utilizar lavagem com solução hipertônica de dextrose ou solução salina aquecida para reduzir o edema e facilitar o reposicionamento
Oxitocina (5 a 10U) – promove involução uterina
A OSH deve ser realizada se o tecido estiver desvitalizado e irredutível manualmente
Ocasionalmente a amputação vaginal/uterina pode ser necessária
Episiotomia
Cateterização uretral
Celiotomia