APG 11 - HEPATITES VIRAIS

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APG 11- HEPATITES VIRAIS 
OBJETIVOS:
1-Compreender a Etiologia, Fisiopatologia (transmissão), epidemiologia, MC (período de incubação), prevenção, diagnóstico e tratamento das hepatites – A, B, C, D.
2-Entender os aspectos microbiológicos dos agentes infecciosos 
CARACTERÍSTICAS GERAIS
hepatite inicia pela fase prodrômica (sinais atípicos, tipo gripe..) ictérica (pele amarela, pois a bile não é metabolizada, se deposita na pele- fase típica fase de convalescência (melhora)
- Existem dois mecanismos de lesão hepática nas hepatites virais: agressão celular direta e indução de reações imunes contra os antígenos virais.
- Acredita-se que a magnitude da inflamação e da necrose dependa da reação imune do paciente.
- Uma reação imune imediata durante a fase aguda da infecção poderia causar lesão celular, mas ao mesmo tempo erradicar o vírus.
- Por isso, pacientes que respondem com menos sintomas e reação imune limítrofe têm menos tendência de erradicar o vírus e seus hepatócitos expressam níveis persistentes de antígenos virais, resultando em doença crônica ou estado de portador.
- A hepatite fulminante poderia ser explicada por uma reação imune exacerbada seguida de necrose hepática grave.
HEPATITE A
- Causada pelo vírus HAV (RNA fita simples);
- Transmissão por via fecal-oral (ingesta de água ou alimento contaminado) e por contato interpessoal;
- Resistente ao pH ácido do estomago → absorvido no intestino → sistema porta → multiplicação nos hepatócitos → liberado na via biliar → excretado nas fezes;
- O vírus não causa lesão direta no hepatócito (o dano é pela resposta imunológica).
EPIDEMIOLOGIA
- Ocorre no mundo todo;
- Mais comum em países subdesenvolvidos e em regiões com má higiene e saneamento básico;
- Crianças de 6 a 15 anos;
- No brasil, comum no norte e nordeste.
- O período de incubação é de 15 a 45 dias -→ fase de maior viremia e maior eliminação nas fezes; ou seja, a pessoa, não tem sintomas, não tem diagnostico e ta eliminando o vírus.
- Quando a icterícia surge, a sua eliminação diminui;
- Indivíduos infectados transmitem a doença durante o período de incubação e por 1 semana após o aparecimento da icterícia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Podem ser assintomáticos ou com sintomas inespecíficos (simulam quadro respiratório/viral);
- Sintomas típicos: icterícia, prurido, colúria(urina escura) e acolia fecal (fezes pálidas)
- Pródromo: fadiga, mal-estar, náuseas, vômitos, redução do apetite, alterações do paladar e do olfato, dores articulares, dores musculares, cefaleia, fotofobia, faringite, tosse, coriza e febre.
- Após essa primeira fase, inicia-se a fase ictérica, em que o paciente apresenta icterícia, com ou sem prurido, acolia fecal e colúria;
- Os pacientes também podem apresentar rash cutâneo, hepatomegalia, hipersensibilidade hepática, esplenomegalia e linfadenopatia cervical.
- A hepatite A não cronifica e os pacientes não se infectam novamente!! Ou cura ou morre.
DIAGNÓSTICO
- Pode haver aumento das transaminases > 10x o limite superior;= lesão no fígado 
- O diagnóstico é confirmado pelo achado de Anti-HAV IgM positivo;
- Todas as hepatites são de notificação compulsória em até 7 dias;
 Laboratório:
- Aumento das transaminases, com TGP > TGO;
- Hiperbilirrubinemia direta;
- Neutropenia e linfocitose;
- Na maioria das vezes, é autolimitada e benigna (alguns podem evoluir com a forma fulminante)
COMPLICAÇÕES
- Hepatite colestática: icterícia acentuada, prurido, febre, bilirrubina > 10 mg/dl, aumento da fosfatase alcalina, do colesterol e das transaminases;
*colestase- impacto no transito da bilirrubina
- Hepatite recidivante: recidiva dos sintomas dentro de 6 meses 
- Hepatite autoimune: a infecção pelo HAV pode ser um gatilho pra desenvolver 
TRATaMENTO:
- Tratamento de suporte sintomático;
- Manter repouso, antitérmicos e antieméticos.
- Cerca de 85% dos pacientes com HA têm recuperação completa
em 2 a 3 meses, os outros recuperam-se completamente em 6
meses.
IMUNIZAÇÃO:
- Vacina composta por vírus inativado;
- A vacina contra o HAV é disponibilizada pelo PNI no Brasil e
deve ser aplicada em todas as crianças, em dose única, ao 15 meses de vida, podendo ser indicada até os 5 anos incompletos (4 anos 11 meses e 29 dias)
prevenção
HEPATITE B
- HBV é considerado um vírus oncogênico → CHC, risco maior naqueles com doença de longa data e alta viremia; maior a chance de CA de fígado.
- São considerados grupos de risco também indivíduos com acesso prejudicado à saúde, mesmo em áreas em que ela está presente, como profissionais do sexo, pessoas em situação de rua, usuários de drogas e pessoas privadas de liberdade.
PATOGENIA
- Tropismo pelas células hepáticas → internalizado → migra para o núcleo → liga-se ao DNA → replicação viral;
- Mesmo com a hepatite B “curada”, o genoma viral permanecerá ligado ao DNA do paciente infectado, com risco de reativação; entra no núcleo e se liga ao DNA do hepatocito do hospedeiro – por isso cronifica. Pode daí reativar caso baixe imunidade...
- Risco de evolução para o CHC, mesmo sem fibrose e cirrose;
- Sua entrada nos hepatócitos gera estresse oxidativo;
- É um vírus de DNA! (único); demais hepatites são RNA.
- A camada externa é constituída pelo antígeno “s” da superfície (HBsAg) e a camada interna é o chamado core, ou antígeno “c”. Existe, ainda, outra proteína ligada ao core, que está presente no sangue quando há replicação viral, o antígeno “e” (HBeAg) 
MARCADORES SOROLÓGICOS
- Após a exposição, pode ser detectado no sangue o DNA viral (HBV-DNA) em até 1 mês; muito caro
HBsAg
 O primeiro marcador a aparecer é o HBsAg: deu +=ta infectado
- Sua positividade representa infecção pelo HBV;
- Aparece em média 30dias após a infecção;
- Se positivo por mais de 6 meses → Infecção crônica.
anti-HBc IgM
- Logo em seguida, surge o anti-HBc IgM:
- Anticorpo contra o antígeno do core;
- Marca a presença de infecção aguda;
- A persistência é fator preditivo de maior gravidade;
 Anti-HBc IgG
- surge quase simultaneamente ao antiHBc IgM;
- pode permanecer positivo por longos períodos, até indefinidamente, mesmo após a cura da doença, como cicatriz sorológica;
- Marca o contato com o vírus, NÃO com a vacina.
 HBe-Ag
- Indica replicação viral, quando +. Alta transmissão
Anti-HBs
- só é produzido quando o indivíduo consegue fazer o clareamento viral, espontaneamente ou após tratamento;
- indica cura da hepatite B e sua presença CONFERE IMUNIDADE ;é o único !!!
- É o que esperamos após a vacinação. É o anticorpo que a vacina tem que estimular.
TRANSMISSÃO
- Contato com sangue ou fluidos corporais contaminados;
- Maior risco com HBeAg positivos;
- Contato sexual, perinatal (transmissão vertical), percutânea, ampartir de objetos perfurocortantes contaminados, pormtransfusão de sangue e hemoderivados ou, ainda, de forma menos importante, pelo contato interpessoal (transmissão horizontal), quando há exposição de feridas da pele ou mucosas a fluidos contendo HBV;
- Transmissão vertical:
- Presença do HBV no sangue e líquido amniótico;
- Principalmente na hora do parto;
- O impacto da transmissão vertical da hepatite B é grande, já que há maior risco de cronificação quando a contaminação ocorre no recém-nascido, chegando até 90% a 95% de chance de evoluir com doença crônica;
- Quando há maior risco de evoluir para doença crônica, há também maior risco de evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).
- O aleitamento materno não está contraindicado e deve ser incentivado;
- A doação de sangue está proibida para indivíduo anti-HBc positivo, demonstrando que o paciente teve contato com o vírus selvagem, mesmo que tenha HBsAg negativo e/ou anti-HBs positivo;
- A transmissão por via sexual é considerada hoje a PRINCIPAL forma de contaminação do HBV no Brasil e no mundo.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
- Período de incubação: 4 a 6 semanas;
- Pode ser assintomática, aguda e autolimitada, evoluir para hepatite fulminante ou ainda cronificar, com risco de evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).
- O risco de cronificação tem relação com a idade emque ocorreu a infecção;
- Fases evolutivas da hepatite B crônica:
FASES CLÍNICAS
- Fase prodrômica:
- inespecíficos, como febre leve, astenia, mal-estar, náuseas
e vômitos, anorexia, diarreia, mialgia e artralgias;
- dor abdominal, em geral devido a hepatomegalia dolorosa;
- Fase ictérica:
- pode surgir após um período de alguns dias ou poucas
semanas ou pode, ainda, não acontecer;
- icterícia, associada ou não à síndrome colestática, comprurido, colúria, hipocolia ou acolia fecal.
- Fase de convalescença.
QUADRO CLÍNICO
- Pode cursar com infecção assintomática, infecção aguda benigna, ictérica ou anictérica, hepatite fulminante ou evoluir para a forma crônica, com risco de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC);
- é a hepatite viral com maior risco de evoluir para a forma fulminante;
- Hepatite B aguda benigna: A maioria dos pacientes contaminados não apresenta sintomas na fase aguda, chegando a 80% dos casos. Quando apresenta sintomas, podem ser leves, sem icterícia, ou ictéricos.
- Hepatite B aguda grave: maior risco de evoluir para fulminação. É considerada fulminante quando a encefalopatia surge em até semanas do início dos sintomas. Alta mortalidade!
- Hepatite B crônica: persistência da infecção e HBsAg positivo por mais de 6 meses ou 24 semanas
DIAGNÓsTICO
- Faz aguda → transaminases > 500;
- Com a cronificação, em estágios iniciais, em portadores inativos e imunotolerantes, os exames estarão normais;
- A interpretação dos marcadores sorológicos é fundamental.
VACINAÇÃO
- O esquema de vacinação para a hepatite B deve ser feito em todos
os indivíduos não imunizados, independentemente de idade ou
situação de vulnerabilidade, com 3 doses, a segunda 1 mês e a
terceira 6 meses após a primeira;
- Recém-nascidos (4 doses: 0-2-4-6 meses)
- Adultos e idosos não imunizados, independentemente de idade ou
situação de vulnerabilidade (3 doses: 0-1-6 meses).
TRATAMENTO
- Na hepatite B aguda benigna, o tratamento deve ser direcionado
apenas aos sintomas;
- Na crônica, buscamos desfechos alternativos, como a
soroconversão do HBeAg para anti-HBe, redução da carga viral
(resposta virológica) e normalização da ALT (resposta bioquímica);
- O tto tem como objetivo suprimir a replicação viral;
- Critérios de inclusão para tratamento da hepatite B sem
agente delta
- HBeAg positivo e TGP > 2 vezes o limite superior da
normalidade
- Adulto maior de 30 anos com HBeAg positivo
- Paciente com HBeAg negativo, HBV-DNA > 2.000 UI/ml e
TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade
- As drogas disponíveis para o tratamento da hepatite B são a
alfapeginterferona, tenofovir e o entecavir.
HEPATITE C:
- Vírus de RNA com transmissão parenteral;
- Nos últimos 20 anos, a principal causa de transmissão do HCV é pelo uso de drogas injetáveis e inalatórias;
- hepatite viral que mais cronifica;
- Fator de risco para CHC apenas quando há fibrose avançada e cirrose;
- Uma das principais indicações de transplante hepático no Brasil e
no mundo;
- O genótipo 1 é o mais prevalente no Brasil e no mundo, seguido pelo genótipo 3. Os genótipos 2 e 4 ainda podem ser encontrados no Brasil, mas em menor proporção.
- Grupos de risco para infecção por HCV:
• Pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV).
• Pessoas sexualmente ativas prestes a iniciar profilaxia pré-exposição
(PrEP) ao HIV.
• Pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou com múltiplas infecções
sexualmente transmissíveis.
• Pessoas trans.
• Trabalhadores(as) do sexo.
• Pessoas em situação de rua.
• Pessoas com idade igual ou superior a 40 anos.
• Pacientes ou profissionais de saúde que tenham frequentado
ambientes de hemodiálise em qualquer época.
• Pessoas que usam álcool e outras drogas.
• Pessoas com antecedente de uso de drogas injetáveis em qualquer
época, incluindo aquelas que as utilizaram apenas
uma vez.
• Pessoas privadas de liberdade.
• Pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados
antes de 1993 ou transplantes em qualquer época.
• Pessoas com antecedente de exposição percutânea/parenteral a
sangue ou outros materiais biológicos
• Crianças nascidas de mães que vivem com o HCV.
• Pacientes com diagnóstico de diabetes, doenças cardiovasculares, antecedentes psiquiátricos, histórico de patologia hepática sem diagnóstico, elevação de ALT e/ou AST, antecedente de
doença renal ou de imunodepressão, a qualquer
tempo.
TRANSMISSÃO
- Sangue e fluidos corporais contaminados;
- uso de drogas injetáveis e inalatórias;
- instrumentos perfurocortantes contaminados, como alicate de
cutícula, lâminas de barbear ou equipamentos para tratamento
odontológico e hemodiálise;
- Até 1993, a principal forma de transmissão da hepatite C era a
partir da transfusão de sangue e hemoderivados.
- Pode ocorrer transmissão sexual;
- Tambem pode ocorrer transmissão vertical no momento do parto, e
o aleitamento materno NÃO está contraindicado;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Hepatite C aguda sintomática é incomum;
- O período de incubação da hepatite C varia entre 15 e 160 dias;
- O HCV-RNA é o primeiro marcador a positivar (2 SEMANAS);
- O surgimento do anti-HCV, ou seja, a soroconversão, em geral, ocorre em 30 a 60 dias.
- Quando sintomática, a hepatite C aguda é semelhante às outras
hepatites virais, apresentando três fases clínicas, a prodrômica, a ictérica e a de convalescença.
- Hepatite C Crônica:
- persistência do anti-HCV por mais de seis meses, associado a HCV-RNA positivo;
- Uma vez com hepatite C crônica, cerca de 30% dos pacientes vão progredir até cirrose hepática;
- Quando há fibrose avançada e cirrose hepática instalada, há risco de surgimento do carcinoma hepatocelular;
MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS:
- 30% a 40% dos pacientes apresentam pelo menos uma
manifestação;
- Crioglobulinemia, glomerulonefrite, doenças autoimunes, como a
síndrome de Sjögren e tireoidite de Hashimoto, porfiria cutânea
tarda e líquen plano;
- Crioglobulinemia:
- Vasculite de pequenos e médios vasos;
- púrpuras palpáveis e petéquias em membros inferiores,
artralgia, doença renal e neuropatia periférica;
- Presença de crioglobulinas (imunoglobulinas que precipitam
no frio).
DIAGNÓSTICO
- Anti-HCV:
- Único anticorpo, que surge ao contato e não confere
imunidade (pode ser contaminado novamente);
- É o primeiro exame a ser feito;
- Ele marca apenas o CONTATO com o vírus.
- O diagnóstico da hepatite C deve ser feito com a dosagem da
carga viral (HCV-RNA). Se positiva, aí, sim, seremos capazes de
dar um diagnóstico de hepatite C atual.
- Na fase inicial da doença (primeiro mês) e em imunossuprimidos,
pode dar negativo.
- Após a confirmação de infecção ativa, deve ser realizada a
genotipagem para definir o esquema terapêutico.
AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO DA DOENÇA HEPÁTICA
- É fundamental saber qual o grau de fibrose;
- Biópsia hepática (classificação de metavir):
- Padrao ouro para avaliação de fibrose;
- Pacientes com hepatite C crônica e fibrose avançada devem
manter rastreamento para carcinoma hepatocelular com a
realização de ultrassonografia de abdome e alfafetoproteína
a cada seis meses.
- NÃO HÁ VACINA!
- O mais importante é evitar os comportamentos e acidentes que
poderiam levar a essa infecção.
TRATAMENTO
- As medicações previstas são os antivirais de ação direta (DAA),
com esquema incluindo Daclatasvir com Sofosbuvir, Ledipasvir/
Sofosbuvir, Elbasvir/Grazoprevir, Glecaprevir/Pibrentasvir ou
Velpatasvir/Sofosbuvir;
HEPATITE D:
- Virus de RNA que depende do vírus da hepatite B para se
replicar!
- Ocorre exclusivamente em indivíduos com hepatite B
- estima-se que, no mundo, 5% dos portadores de hepatite B (15 a
20 milhões de pessoas) tenham hepatite D;
- Mesmas vias de transmissão: percutânea, sexual, hemotransfusão
e vertical
- A infecção pelo vírus D pode ocorrer em dois cenários:
- COINFECÇÃO: a infecção pelos vírus da hepatite B e
hepatite D ocorre simultaneamente.
- Geralmente é benigna e 95% dos casos evoluem com
recuperação espontânea e completa.
- SUPERINFECÇÃO: a infecção pelo vírus da hepatite D
ocorre em indivíduo já infectado pelo vírus da hepatite B.
- Os casos são maisgraves e têm pior prognóstico;
- maior risco de evoluir com hepatite fulminante e
hepatopatia crônica.
- Febre de Lábrea: forma grave de hepatite D, que se associa à alta
mortalidade
- O diagnóstico da doença baseia-se na detecção do Anti-HDV (que
aparece 4 semanas após a infecção) e na confirmação com a
dosagem do HDV-RNA, para detecção do genoma viral
- O vírus da hepatite D inibe a replicação do vírus da hepatite B e
70% a 90% dos pacientes evoluem com negativação do HBeAg
(marcador que indica alta replicação do vírus da hepatite B).
- A infecção pelo vírus da hepatite D pode ser prevenida pela
vacinação para hepatite B.
HEPATITE E:
- Vírus RNA, endêmico na Ásia, África e Oriente Médio;
- É transmitida principalmente por via fecal-oral (consumo de água
contaminada) ou por ingestão de carne mal cozida;
- As infecções por genótipos 1 e 2 são mais comuns em jovens,
enquanto a infecção por genótipos 3 e 4 acomete mais os idosos;
- Transmissao zoonótica relacionada a suínos;
- As mulheres com hepatite E aguda são orientadas a não
amamentar seus filhos.
- Período de incubação: 15 a 60 dias;
- Virus eliminado nas fezes uma semana antes do aparecimento dos
sintomas;
- A maioria é assintomático;
- Os achados típicos de hepatite aguda, como icterícia, colúria e
acolia fecal, ocorrem principalmente nos adultos jovens;
- Também podemos encontrar febre, hepatomegalia dolorosa,
náuseas, vômitos, mal-estar e, menos comumente, diarreia,
prurido, rash cutâneo e artralgia;
- Em até 20% das mulheres grávidas, a hepatite E causa uma
doença grave, com alta mortalidade, principalmente nas
gestantes que estão no terceiro trimestre da gestação;
- Genótipos 3 e 4 tem maior risco de cronificação
- Para o diagnóstico de hepatite E aguda, devemos solicitar o anti-
HEV IgM;