REVISA_O 04 09 23

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REVISÃO:
Discussão de caso clínico
Ângela Rapela
Marília Cabral
04-09-23
Caso Clínico
Identificação: MNL, sexo feminino, branca, 30 anos, solteira, 
professora, natural e procedente de Recife.
Queixa principal: Dor no peito e falta de ar há 3 semanas.
Caso Clínico
HDA: Paciente refere que há 3 semanas vem apresentando dor
torácica esquerda que piora à inspiração profunda, tipo furada,
com intensidade pontuada em 5 numa escala de 0 a 10 e dispneia
aos moderados esforços. Nega ortopneia e dispneia paroxística
noturna. Relata que não tem melhora da dor com analgésicos. Há 3
semanas refere febre não medida; diária, preferencialmente no
final da tarde; edema de face que surge ao acordar e edema de
membros inferiores que piora ao longo do dia. Relata também
perda de peso, 5kg em 6 meses apesar de apetite preservado. Há
15 dias foi atendida na UPA, fez radiografia de tórax, exames
laboratoriais e realizou um procedimento diagnóstico.
Caso Clínico
IS: Geral - Refere astenia e nega anorexia. Relata que há 6 meses
vem apresentando lesões eritematosas em membros superiores,
colo e região dorsal, sem prurido e que desaparecem
espontaneamente sem deixar cicatrizes. Relata ainda nesse
período queda de cabelo e surgimento de aftas dolorosas em
mucosa oral que demoram a regredir.
AGU - Refere urina escura e em pequeno volume há 3 semanas.
Nega disúria. Refere amenorreia há 3 meses.
AOM - Refere episódios de dores articulares há 6 meses, punhos
e quirodáctilos associadas a edema e hiperemia articular que
melhoram com analgésicos.
Caso Clínico
Antecedentes Pessoais:
APF: Nascida de parto normal, desenvolvimento somatopsíquico
normal. Menarca aos 13 anos. Vida sexual ativa.
APP: Nega HAS, DM e alergia a medicamentos. Não faz uso
contínuo de medicações.
Antecedentes Familiares: Pai hipertenso, mãe diabética com
queixa de dor articular em joelhos. Irmão fez tratamento para
Tuberculose Pulmonar há 1 ano.
Caso Clínico
Hábitos de vida: Nega tabagismo e etilismo. Refere alimentação
balanceada e faz atividade física leve.
Vida psicossocial:
Relata ter bom convívio com a família e comunidade.
Mora em casa de alvenaria com saneamento básico.
É professora da prefeitura do Recife, do ensino fundamental I. A
escola encontra-se em estado precário de conservação com
umidade nas paredes da sala de aula.
Caso Clínico
Ao exame: regular estado geral, dispneica ++/4+, corada, hidratada,
consciente e orientada. Edema periorbitário e edema de MMII
(2+/4+), simétrico, mole e indolor. FC: 100 bpm, FR: 28 rpm, PA:
140/90 mmHg, SpO2: 87% em ar ambiente. Temp. axilar: 37,7 graus
Celsius.
Pele e fâneros: vide fotos.
AOM: Edema, hiperemia e dor à mobilização de punhos.
Caso Clínico
AR: Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular abolido em 2/3
inferiores do hemitórax esquerdo.
Palpação: FTV abolido em 2/3 inferiores do hemitórax esquerdo.
Percussão: maciça em 2/3 inferiores do hemitórax esquerdo.
ACV: RCR em 2 T com bulhas normofonéticas sem sopros.
AD: abdome plano, flácido, indolor à palpação superficial e
profunda, sem visceromegalias, RHA +.
Exames laboratoriais 
(UPA- há 15 dias)
1. Hemograma:
Hemoglobina: 12,7 (13 a 16); Hematócrito: 38,7 (39 a 45); 
Leucócitos: 5500 (4000 a 11000); Linfócitos: 1870; Plaquetas: 
295 mil (150000 a 400000); marcadores inflamatórios: VHS: 74 
(normal para sexo e idade até 13); PCR: 5,96 (normal até 0,5); 
1. Glicose: 85; 
2. Ureia: 40 (16 a 40); Creatinina: 0,82 (normal até 1,2).
3. Ácido úrico: 4,4 (normal até 6).
Exames laboratoriais 
(UPA- há 15 dias)
5. Investigação para doença auto-imune:
Fator Reumatoide: 12,5 (normal até 14); 
FAN nuclear homogêneo: 1/160; 
C3: 60 (90-130); C4: 10 (20-40); 
anti DNA: reagente 1/10. 
Sorologias para hepatites B e C e HIV negativas (HBs Ag, anti HIV, 
anti HBc, anti HCV não regentes).
Exames laboratoriais 
(admissão hospitalar)
- Hemograma sem alterações; VHS: 19 mm (normal até 13);
- Ureia: 40, Creatinina: 0,9, Na: 140, K: 4,5
- Proteína total: 6,0 g/dl, albumina: 3,5 g/dl, DHL: 240 UI/L
- Urina I: leucócitos 11.300 (até 15.000), eritrócitos 35.500 (até 
10.000), proteínas 2+/4+, cilindros hemáticos, cilindros hialinos, 
cilindros granulosos.
- Urina de 24 horas: proteinúria: 2,145 g/24 h (normal até 0,150 
g/24h).
Radiografia de tórax
Radiografia de tórax
Toracocentese de alívio e 
diagnóstica:
volume 1000 ml, amarelo citrino,
600 células/mm3 , 80% 
linfomononucleares
ADA (adenosina deaminase): 15 
U/L, 
proteína: 4,5 g/dl
DHL: 200 UI/L
Perguntas
1. Quais são as principais hipóteses diagnósticas. Correlacione 
as hipóteses diagnósticas com os dados da anamnese.
2. Quais são as principais hipóteses diagnósticas. 
Correlacione as hipóteses diagnósticas com os dados do 
exame físico.
3. Comente os principais achados dos exames de laboratório e 
correlacione com as hipóteses diagnósticas.
4. Qual é a fisiopatologia do edema deste caso?
Perguntas
5. Em relação a dispneia, qual é o principal diagnóstico? Faça uma 
abordagem das principais causas de envolvimento pulmonar / 
pleural deste caso.
6. Descreva as lesões elementares observadas no exame físico e 
suas principais hipóteses diagnósticas.
7. Considerando o quadro articular e sistêmico descreva o critério 
de classificação da principal hipótese diagnóstica deste caso.
8. Em relação ao envolvimento renal, comente sobre as principais 
causas.
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	Slide 12: Exames laboratoriais (UPA- há 15 dias)
	Slide 13: Exames laboratoriais (UPA- há 15 dias)
	Slide 14: Exames laboratoriais (admissão hospitalar)
	Slide 15: Radiografia de tórax
	Slide 16: Radiografia de tórax
	Slide 17: Perguntas
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