Trauma em Pediatria

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Luciana Santos ATM 2023/2 
 
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Pediatria 
Trauma 
Principal causa de morte em crianças >1 ano de idade em todo o mundo e 2ª principal causa de hospitalização em <15 
anos de idade. A abordagem do manejo inicial segue os mesmos preceitos aplicados a população adulta – ATLS. 
Evolução fatal ocorre em três fases: 
• 1º pico de morte: segundos a minutos imediatamente após a lesão por dano no SNC e por lesões vasculares – 
método é a prevenção 
• 2º pico de morte: minutos a horas após a lesão e é causado por lesões com efeitos de massa em SNC (hematomas 
subdurais e epidurais), lesões de órgãos sólidos ou coleção de líquidos em espaço pleural e pericárdico – Golden 
hour = manejo imediato diminui mortalidade – foco principal do ATLS 
• 3º pico de morte: dias a semanas após a lesão inicial decorrente de infecção e falência de múltiplos órgãos – 
cuidado definitivo em centros pediátricos de referência diminui a mortalidade 
 
Diferenças na criança: 
 Tamanho menor do corpo permite que a energia de um impacto resulte em força maior por unidade de superfície 
corpórea – aumento de lesões de múltiplos órgãos 
 Cabeça proporcionalmente maior em crianças menores o que resulta em aumento de lesões cerebrais contusas 
e de coluna 
 Criança possui maior perda de calor maior risco de hipotermia 
 Órgãos internos são mais susceptíveis a lesões por serem mais próximos entre si e terem menos massa muscular 
e subcutâneo para proteção 
 Via aérea superior com cavidade oral menor, língua proporcionalmente maior, o que pode causar obstrução 
mecânica e dificultar a intubação 
 Tórax é mais elástico – oferece pouca proteção a órgãos internos, por isso as fraturas de costelas são menos 
frequentes 
 Resposta fisiológica ao trauma é diferente do adulto mantem uma PA normal mesmo com perdas de 25-30% 
de volume sanguíneo 
 
Equipamentos necessários: 
 
 
Atendimento primário: ATLS 
A: airway vias aéreas com proteção da coluna cervical 
B: breathing respiração e ventilação 
C: circulation circulação e controle da hemorragia 
D: disability incapacidade, estado neurológico 
E: exposure exposição, controle do ambiente 
Na chegada: monitores, sinais vitais (pulso, respiração, SatO2, PA e temperatura), providenciar O2 suplementar. Reavaliar 
os SV a cada 5 minutos durante todo o atendimento. 
 
VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL: 
Obstrução da via aérea com hipóxia e ventilação inadequada é a principal causa de parada cardiopulmonar após o trauma. 
Permeabilidade da via, corpos estranhos, trauma facial ou mandibular, fratura traqueal ou laríngea, com potencial de via 
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instável. Paciente que é capaz de CHORAR E FALAR NORMALMENTE NÃO APRESENTA OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA – 
reavaliar. 
Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda criança politraumatizada especialmente trauma de cabeça e pescoço ou 
alteração no nível de consciência 
Manobras de desobstrução da via: 2º socorrista mantém fixa a região do pescoço – manobra de elevação da mandíbula 
(“posição de cheirar”). 
 
Indicações para imobilização cervical: 
 Lesão potencia de coluna cervical: atropelamento veículo-pedestre, veículo-bicicleta, queda de altura 
considerável 
 Predisposição anatômica para lesão cervical como Síndrome de Down, lesão prévia em pescoço, história de 
cirurgia em coluna cervical 
 Alteração do estado mental ou intoxicação 
 Dor no pescoço 
 Déficit neurológico 
 
Se ventila espontaneamente com as manobras de desobstrução da via – O2 via máscara. Se houver desconforto 
respiratório ou insuficiência respiratória – usar dispositivo de alta concentração de O2 como máscara com reservatório do 
tipo não reinalante. Cânula de Guedel somente quando inconsciente. Esforço respiratório inadequado com permeabilidade 
da via comprometida ou em coma (Glasgow< ou igual a 8) – intubação endotraqueal, imobilização e proteção da coluna 
cervical. 
 
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
Inspeção do pescoço e do tórax: observar desvio de traqueia, movimento anormal da parede torácica, uso de musculatura 
acessória e contusão ou laceração do tórax ou do pescoço. Medir FR, ausculta pulmonar e oximetria de pulso. 
 
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Manejo da ventilação deve melhorar os SV pela administração de O2 em altas concentrações; ou ventilação em bolsa-
máscara-válvula no esforço respiratório, seguido de intubação endotraqueal. 
 
CIRCULAÇÃO: 
Avaliar estado hemodinâmico, controlar hemorragias e estabelecer acesso vascular seguro. Hipovolemia é a principal causa 
de choque no paciente pediátrico em trauma. Choque descompensado manifesta-se com hipotensão. Compensado é 
quando há perda de sangue, mas a PA é mantida por taquicardia e vasoconstrição. 
Sinais clínicos precoces de choque: taquicardia e redução do enchimento capilar (>2 segundos). Hipotensão é sinal tardio 
– detectado pós >25% de perda do volume circulante. Letargia ou coma, desaparecimento de pulsos periféricos e oligúria 
também são sinais tardios. Perdas >50% do volume sanguíneo causam hipotensão grave que pode ser irreversível. 
Determinar locais de sangramento: 
 Externo: lesão de grandes vasos, amputação de membros, lacerações extensas em escalpo 
 Trauma de tórax significativo: pneumotórax hipertensivo, hemotórax ou tamponamento cardíaco 
 Abdome tenso, sugerindo hemorragia interna 
 Dor e/ou instabilidade pélvica indicando fratura 
 Fraturas abertas 
 Lesão de medula espinal com choque 
 
Controle da hemorragia 
Pressão manual direta sobre os ferimentos sangrantes identificados. Pinças hemostáticas não devem ser utilizadas pois 
podem danificar estruturas. Membros afetados devem ser elevados. 
 
Acesso vascular 
Veias de grosso calibre em extremidade não lesada. Dois acessos vasculares calibrosos em até 60-90 segundos após a 
chegada. Usar cateter calibroso e curto. Se o acesso venoso for difícil, realizar punção intraóssea – tíbia proximal, distal, 
úmero proximal e fêmur distal – todas as medicações podem ser administradas por essa via. O acesso venoso central mais 
facilmente com menor complicações na pediatria é a veia femoral – guiado por US. Suspeita de trauma abdominal ou 
pélvico importante contraindica o acesso femoral – considerar subclávia ou jugular interna. Complicação mais comum é o 
pneumotórax. 
 
Reposição hídrica 
Cristaloides isotônicos aquecidos como ringer lactato e solução salina fisiológica. Volume hídrico inicial é administrado tão 
rápido quanto possível – 20ml/kg. Repetir mais 2x essa etapa, ao iniciar a 3ª infusão de 20ml/kg ou se condições piorarem, 
deve-se considerar sangue total 20ml/kg ou concentrado de hemácias 10ml/kg. Choque persiste – cirurgia para 
interromper hemorragia interna. Glicose não faz parte – evitar hiperglicemia – monitorizar em <6 meses pelo risco de 
hipoglicemia. 
 
Transfusão de hemoderivados 
Sem melhora com infusão inicial de cristaloides considerar transfusão sanguínea infusão de sangue total tipo O 
negativo tem sido reservado para casos extremos. Choque compensado pode fazer transfusão de componentes 
compatíveis pela tipagem sanguínea e prova cruzada. 
Transfusão maciça: perda de uma ou mais volemia em 24h, perda de 50% da volemia em 3h ou perda continuada de 
150ml/hora. 
Volemia <3 meses = 80ml/kg. Volemia >3 meses = 70ml/kg. 
 
Coagulopatia relacionada ao trauma 
Hipercoagulabilidade mais frequente nos casos graves; hipoperfusão, hipotermia, hipocalcemia e acidose podem ativar 
proteína C e outros fatores da coagulação. 
Em crianças os protocolos de transfusão maciça são usados em pacientes mais graves com hemorragia importante – 1:1:1 
concentrado de hemácias:plasma fresco:plaquetas. 
 
Protocolo de transfusão: 
 Transfusão maciça em choque hemorrágico com instabilidade hemodinâmica ou sangramento persistente após 
infusão de 40-60ml/kg de cristaloide 
 >30kg utilizam protocolos do adulto, com transfusão em 1:1:1 de concentrado de hemácias:plasma 
fresco:plaquetas, transfusão de crioprecipitado se fibrinogênio <1-1,5g/L ou sangramento persistente após 
administração inicialde 3 componentes sanguíneos. 
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 <30kg usa-se protocolo com base no peso em razão 1:1:1 de concentrado de hemácias (10-20ml/kg), plasma 
fresco (10-20ml/kg) e plaquetas 1 unidade a cada 10kg. 
 Manter temperatura adequada, Ca sérico e pH sanguíneo 
 
Hipotensão controlada 
Limitação da reposição volumétrica para causas vasoespasmo no vaso lacerado formando trombo e preservando o volume 
sanguíneo até exploração cirúrgica. Poucos dados sobre essa abordagem na criança – pode reduzir pressão de perfusão 
cerebral e aumentar mortalidade em casos de trauma cranioencefálico. 
 
Tamponamento cardíaco 
Tríade de Beck: aumento da pressão venosa (distensão de veias do pescoço), sons cardíacos abafados e hipotensão. 
Pericardiocentese pode rapidamente restaurar a circulação, mas pode ser necessária toracotomia. 
 
INCAPACIDADE (AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA): 
Exame de pupilas (tamanho, simetria, resposta a luz), estado de consciência (Escala de Glasgow) e sinais de aumento da 
pressão intracraniana (hipoventilação, bradicardia, hipertensão arterial). 
Trauma de crânio com respiração inadequada ou Glasgow < ou igual a 8 intubação endotraqueal e ventilação 
controlada. 
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Herniação cerebral iminente hiperventilação como medida temporária, considerar uso de Manitol EV 0,5-1g/kg ou 
solução salina hipertonia 2-6ml/kg de NaCl 3% para promover diurese osmótica, diminuindo pressão intracraniana. 
 
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE: 
Retirar roupas e cuidar hipotermia. Mobilizar em bloco para exame do dorso e realização do toque retal para ver tônus do 
esfíncter anal e presença de sangue no reto. 
 
MEDIDAS ADICIONAIS DE AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
• Estudos laboratoriais 
Tipagem sanguínea e provas cruzadas; hematócrito (<30% identificam baixa capacidade na oferta de O2 e pode sugerir 
trauma contuso abdominal); hemoglicoteste (no estado mental alterado); aumento de transaminases (TGO>200U/L ou 
TGP>125U/L) associadas a trauma contuso abdominal; hematúria (lesão renal ou de trato urinário), amilase para avaliar 
dano pancreático. 
• Radiografia 
Anteroposterior de tórax e pelve e lateral da coluna cervical. RX de coluna cervical lateral identifica 80% das fraturas, 
deslocamentos e subluxações, mas um exame normal não exclui lesão medular. RX de tórax pode identificar pneumotórax, 
hemotórax, dissecção aórtica, contusão pulmonar, pneumomediastino, fratura de costelas e/ou hemopericárdio – pode 
ver também o tubo endotraqueal e posição da sonda gástrica. RX de pelve é útil no trauma contuso, com instabilidade 
hemodinâmica ou pelve instável no exame físico. 
• FAST 
US rápido dos 4 quadrantes abdominais. Detecta hemopericárdio e/ou líquido intraperitoneal secundário a trauma 
abdominal. Papel na pediatria ainda não é definido. 
Associado a alterações de enzimas hepáticas (TGO/TGP>100IU/L) tem sensibilidade para líquido livre intraperitoneal ou 
lesão intrabdominal. Não detecta lesão óssea, vísceras ocas e pancreáticas, então o exame normal não exclui trauma 
abdominal. 
• Sondagem vesical 
Controle do DU que deve ser mantido entre 1-2ml/kg/hora em bebes e crianças e >30ml/hora em adolescentes. Suspeita 
de lesão uretral (sangue no meato, equimose em períneo, sangramento em escroto e fratura pélvica) não devem ser 
sondados até completa avaliação. 
• Sondagem gástrica 
Descompressão gástrica e diminui risco de aspiração. Sondagem nasogástrica é contraindicada em traumas de face e na 
suspeita de fratura de base de crânio – sondagem via oral. 
 
ATENDIMENTO SECUNDÁRIO 
Avaliação no sentido craniocaudal AMPLA. 
A: alergia. M: medicações. P: passado médico/gravidez. L: líquido e alimento ingerido recentemente. A: ambiente e eventos 
relacionados com o trauma 
 
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO: 
Manter hemodinamicamente estável com boa oxigenação e ventilação; evitar febre, convulsões e agitação psicomotora 
(situações em que pode haver aumento da necessidade de oxigênio tecidual). 
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Pressão intracraniana aferida em Glasgow<8 e alteração tomográfica. Hipertensão intracraniana sedação, solução 
hipertonia de sódio, barbitúricos, craniectomia descompressiva. Evitar hiperventilação, anemia e hiperglicemia. 
 
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR: 
1-10% das lesões cervicais acontecem na faixa etária pediátrica e que 60-80% das lesões raquimedulares deste grupo 
ocorrem na região cervical. Fraturas abaixo de C3 são apenas 30% das lesões espinhais nas crianças <8 anos, sendo a lesão 
da medula espinhal sem anormalidades radiográficas é mais comum do que em adultos (30-40% das lesões). 
Critérios para realização de exame de imagem: dor a palpação da região cervical medial, alteração do estado de 
consciência, evidencia de intoxicação, alteração do exame neurológico, presença de lesão dolorosa em outro sítio que 
posa distrair a avaliação cervical (tudo em >2 anos) RX incidência lateral, AP e boca aberta. 
 
Imobilização e proteção cervical devem ser mantidas durante toda a avaliação secundária, estabilização e exclusão da lesão 
medular clínica ou radiologicamente. Pacientes acordados, colaborativos, baixo risco de lesão cervical, pode-se liberar o 
colar cervical se não existe sinal focal, dor a palpação ou a mobilização cervical. Déficits focais sensoriais ou motores e/ou 
com diminuição do nível de consciência, o colar deve ser mantido mesmo que investigação inicial seja normal. 
 
8 fatores associados a trauma raquimedular cervical alteração do estado mental, déficit neurológico focal, dor cervical, 
torcicolos, lesão toracoabdominal grave, condição predisponente (Síndrome de Down), colisão de veículos. 
 
TRAUMA TORÁCICO: 
5-12% das admissões em centros de trauma pediátrico, porém com mortalidade alta. Isolado tem mortalidade de 5%. 25% 
em casos de trauma de crânio ou abdominal associado. 
Grande flexibilidade da caixa torácica da criança permite maior transferência de energia para estruturas intratorácicas – 
mesmo sem lesão aparente ou fratura de costelas deve-se haver suspeita de contusão pulmonar ou hemorragias. Tórax 
instável causado por fraturas múltiplas de costelas é raro em crianças. 
Criança possui capacidade residual funcional menor e maior consumo de O2 por unidade de massa corporal – crianças 
menores evoluem mais rapidamente para hipoxemia. 
 
Fraturas de costelas: 
Primeiras costelas – maior risco de lesão vascular do tórax superior e de abuso infantil. 
Costelas inferiores – lesão de órgãos intrabdominais, como fígado, baço e rins. 
Tórax instável: fratura de pelo menos 3 costelas consecutivas – raro em criança – menos de 1%. Movimento paradoxal do 
tórax afetado durante a respiração, podendo haver disfunção respiratória importante. Tratamento da fratura de costelas 
é de suporte para prevenir atelectasias e pneumonias por analgesia adequada e fisioterapia respiratória. Utiliza-se 
analgésicos comuns (Dipirona/Paracetamol) associados a opióides (Codeína ou Morfina em infusão contínua). 
 
Contusão pulmonar: 
Lesão mais comum no trauma torácico pediátrico; direto no local do impacto ou hemitórax contralateral por contragolpe. 
Após 4-6h o RX de tórax é alterado em até 97% dos casos, apresentando melhora em 2-7 dias, dependendo da extensão. 
Resulta de hemorragia parenquimatosa focal, edema e/ou colapso alveolar – no RX aparecem imagens mal definidas focais 
até infiltrado difuso ou opacidades consolidativas – mais na periferia. 
Cuidar sobrecarga hídrica, O2 suplementar, controle da dor, fisioterapia respiratória precoce e evitar imobilização 
prolongada – risco de atelectasias. 
20% dos pacientes evoluem com pneumonia – antibiótico profilático não é recomendado, somente se febre, leucocitose, 
secreção traqueal ou escarro purulento, sem melhora radiológica ou cultura positiva. 
 
Pneumotórax: 
Acúmulo de ar no espaço pleural, em 33% dos traumas torácicos. Por aumento da pressão intratorácica e ruptura alveolar, 
laceração pleural pela fratura de costela adjacente ou ruptura brônquica.Pneumotórax simples: geralmente assintomático, pode não aparecer no RX, somente na TC. Pode aumentar em caso de 
ventilação positiva – na criança sem ventilação a toracotomia com drenagem pode não ser necessária. 
Pneumotórax hipertensivo: 3x mais frequente na criança do que no adulto; efeito de massa no mediastino adjacente e 
hemidiafragma ipsolateral. Requer descompressão imediata para prevenir colapso cardiovascular. 
 
Hemotórax: 
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13% dos traumas torácicos, alta mortalidade. Lesão do parênquima pulmonar ou de vaso sanguíneo intratorácico. Pode 
ser assintomático até que se acumule um grande volume de sangue. RX com derrame pleural. Fratura de costelas do 
mesmo lado deve reforçar a suspeita. US é mais sensível e específica que o RX para o diagnóstico. 
Drenagem para evitar empiema e encarceramento pulmonar. 
 
TRAUMA ABDOMINAL: 
Trauma abdominal fechado (TAF) pode ser isolado ou como parte de politrauma. Lesão abdominal grave é a 3ª causa de 
morte por trauma depois dos traumas cranianos e torácicos, e é a causa mais frequente de lesão fatal não identificada. 
Sinais e sintomas de lesão abdominal na criança: taquipneia decorrente de movimentação diafragmática prejudicada, dor 
a palpação, equimoses, sinais de choque. Distensão abdominal é um sinal não específico comum e tardio. Trauma esplênico 
e hepático pode ter sinais de localização como dor a palpação. Vômitos são sinal tardio e podem estar associados a 
hematoma de duodeno e trauma pancreático. 
Lesão intestinal pode ser tardia e somente aparecer com labs. 
Sinal do cinto, equimose e abrasão na região infraumbilical, com dor abdominal – aumenta a chance da lesão em 13x. 
 
TC de abdome (exame padrão para TAF em paciente estável) 
 Evidência externa de TAF – abrasões, equimoses, dor a palpação 
 Exame de rastreamento positivo (US com líquido livre) 
 Impossibilidade de exame de abdome confiável (TCE grave, déficit focal, injúria distratora) 
 Útil para avaliação de trauma em órgãos sólidos (usa contraste EV) – fígado, baço, rins. Menos confiável para 
intestino e pâncreas. Realizada em pacientes com dor a palpação, sinal do cinto, história de trauma abdominal, 
TGO>200IU/L ou TGP>125IU/L, hematúria macroscópica ou exame de urina >50 hemácias por campo, diminuição 
do hematócrito <30%, crianças menores de 3 anos – exame físico não confiável, usuário de drogas com alteração 
de sensório ou pós-anestésico 
 Não se recomenda o uso de contraste oral em crianças. 
 
Lesão intestinal é menos comum que órgão sólidos (<10% dos traumas fechados) achados na TC líquido peritoneal 
na ausência de lesão de víscera maciça, aumento/espessamento da parede intestinal, gás fora da alça, descontinuidade da 
parede abdominal. 
 
Pode ser realizado também: lavado peritoneal diagnóstico (DPL) e laparoscopia diagnóstica. 
 
Trauma esplênico: mais comum após TAF em crianças; suspeito em contusões em tórax inferior esquerdo ou quadrante 
superior esquerdo do abdome, fratura de costelas esquerdas, dor a palpação do abdome esquerdo. Preservação do órgão 
é conduta padrão. 
Trauma hepático: segundo TAF mais comum; suspeito se fratura de costelas direitas, dor abdominal do QSD do abdome, 
trauma torácica. Manejo conservador. 
Lesões de vísceras ocas são menos frequentes na TAF – considerado se sinal do cinto de segurança, dor abdominal, dor a 
palpação, instabilidade hemodinâmica sem sinais de sangramento ativo. 
Hérnia diafragmática traumática: podem estar estáveis; equimose em flancos secundária a presença do cinto de segurança 
pode alertar lesão diafragmática ou outras como delgado e fratura de coluna torácica. 
Lesão pancreática: rara – 3-12% dos traumas abdominais. Prognóstico bom. 
 
Indicações cirúrgicas: 
 Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação volêmica adequada 
 Transfusão >50% da volemia 
 Evidência radiológica de pneumoperitôneo 
 Ruptura intraperitoneal da bexiga 
 Lesão renovascular grau V 
 Evisceração de conteúdos intraperitoneal e estomago 
 Sinais de peritonite 
 Contaminação fecal ou intestinal do lavado peritoneal diagnóstico 
 
TRAUMA GENITOURINÁRIO: 
Trauma ureteral é raro pela proteção pelos ossos da pelve, psoas e vértebras. Diagnóstico é por extravasamento de 
contraste na TC com urografia. 
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Ruptura da bexiga intraperitoneal é mais comum – sintomas inespecíficos – hematúria maciça, dor suprapúbica ou a 
palpação, dificuldade ou impossibilidade de urinar. Associados em fratura de pelve (fratura em livro aberto). Se sangue na 
uretra – suspeitar. Urografia retrógrada + TC com cistografia. 
 
TRAUMA DE EXTREMIDADES: 
Lesões mais frequentemente não diagnosticadas na criança com traumas múltiplos. Fixação cirúrgica das fraturas deve ser 
realizada nas primeiras 72h após a internação hospitalar. 
Fraturas abertas são 2% das fraturas pediátricas – uso de antibiótico profilático Cefalosporinas (Cefazolina 
100mg/kg/dia) podendo ser Clindamicina (40mg/kg/dia) quando houver alergia. Fraturas extensas e contaminadas amplia-
se a cobertura para gram negativos associando Gentamicina (5-7,5mg/kg/dia). Profilaxia mantida por 2-5 dias. 
Assim que condições clínicas – bloco – debridamento, irrigação da lesão, estabilização da fratura. Profilaxia para tétano 
nos pacientes com história vacinal desconhecida ou que não receberam a antitetânica nos últimos 5 anos. 
 
SUPORTE NUTRICIONAL 
Dieta enteral contínua precoce após estabilização. Ressecções ou anastomoses intestinais, inicia-se NPT precoce. 
 
DOR E ANSIEDADE 
Morfina contínua dose inicial de 0,01mg/kg/hora + Codeína 0,5-1mg/kg a cada 4/4h ou 6/6h, quando tiver VO estabelecida. 
No TCE grave, com instabilidade é realizado Fentanil 1micrograma/kg/hora. 
Recuperação pós TCE – ansiedade Carbamazepina e/ou Ácido Valpróico para controle da agitação psicomotora. 
 
Transferência para Centro de Trauma Pediátrico 
Escore de Trauma Pediátrico – avalia peso, via aérea, pressão arterial sistólica, nível de consciência e presença de 
ferimentos ou fraturas. Score máximo = 12 pontos = trauma mínimo. Score menor do que 8 indica lesão grave e 
mortalidade transferência para centro especializado. 
 
 
Celiny Garcia P, Piva JP. Terapia Intensiva Pediátrica. IN: Piva J, Celiny Garcia P (eds). Medicina Intensiva em Pediatria. Rio 
de Janeiro: Revinter. 2015.