7- CHOQUE

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Choque
● Introdução:
○ Choque → má perfusão tecidual
○ Liberação deficiente de O2 para a mitocôndria
○ Aumento do metabolismo anaeróbico
○ Aumento de ácido lático
○ Morte celular → insuficiência do órgão
● Mecanismos de choque:
○ Depleção do volume vascular (hipovolêmico)
○ Compressão do coração e grandes vasos (restritivo)
○ Falha da bomba (cardiogênico)
○ Perda do controle autonômico (neurogênico) - é um fenômeno hemodinâmico
vasomotor. Onde ocorre uma vasodilatação periférica, fazendo hipotensão
por diminuição da resistência periférica.
○ Resposta inflamatória sistêmica grave por infecção (séptico)
● IMPORTANTE:
○ Gênese do choque:
● Fisiopatologia do choque:
○ Desequilíbrio orgânico grave = pressão sanguínea e débito cardíaco serão
insuficientes para manter a pressão periférica.
○ Desequilíbrio não grave = mecanismos de compensação para manter a
perfusão tecidual.
○ Até 20% da volemia = compensação
○ Choque compensado = perfusões cerebral e miocárdica preservadas, órgãos
menos críticos hipoperfundidos.
○ Choque → má perfusão tecidual
○ Politraumatizado - choque hipovolêmico.
○ Mecanismos compensátorios:
■ tentativa de manter o DC.
■ Vasoconstrição periférica
■ Taquicardia
■ Sangramento persistente:
● diminuição da pressão de pulso
● hipotensão
● morte celular
● Choques não hemorrágicos:
○ Cardiogênico:
■ perda da bomba
■ diminuição do volume sistólico, IAM, ICC
○ Obstrutivo e condições que simulam choque:
■ tamponamento cardíaco
■ pneumotórax hipertensivo
■ reflexo vagal
● CAI NA PROVA:
○ Choque não hemorrágico:
■ Neurogênico:
● lesão medular - perda do tônus simpático
● perda da resistência vascular periférica
● hipotensão sem taquicardia
■ Séptico:
● raro no politraumatizado
● Tipos de choque:
○ Sinais clínicos:
● Marcadores clínicos do estado de choque: “ Não existe um exame específico,
precisamos ter o desconfiômetro para suspeitar e investigar”.
○ A - Hipotensão
■ pouco sensível (porém específico) de choque
■ PAS < 90 mmHg = CHOQUE
■ Hipotensão postural - queda de 10 mmHg por período superior a 30
segundos ao adquirir posição supina.
○ B - Pressão diferencial (pressão de pulso):
■ Diferença entre diastólica < 20 mmHg - choque
○ C - Taquicardia / bradicardia e taquipneia:
■ Taquicardia - manifestação evidente (atletas, marca-passo,
medicamentos), pois podemos perder esse parâmetro.
■ Taquipneia - compensar a acidose. Pois ele troca o metabolismo
aeróbico pelo anaeróbico.
○ D - Hipoperfusão cutânea:
■ Descarga adrenérgica e vasoconstrição
○ E - Alteração do nível de consciência
■ Fluxo cerebral inadequado - distúrbios do sensório (sensível, porém
não específico)
■ Politraumatizados - álcool, drogas podem confundir.
○ F - Oligúria:
■ mais sensível e específico dos sinais de choque
○ G - Isquemia miocárdica:
■ Choque - sinais ECG de isquemia - problemas primários ou
secundários.
○ H - Acidose metabólica:
■ aumento da FR e redução do excesso de base
● Diagnóstico - Choque Hipovolêmico:
○ Taquicardia e vasoconstrição
○ Pele fria e diaforética
○ Redução do débito urinário
○ Taquipneia
○ Alteração dos níveis de consciência:
■ perda > 40 % da volemia
○ Frequência cardíaca considerada taquicardia
● Pegadinha:
○ Frequência cardíaca considerado taquicardia:
● Classificação do choque:
É importante classificar para analisar a reposição volêmica. Onde dois princípios
importantes do paciente com choque hipovolêmico que é “fechar a torneira e repor o
tanque”.
G1: geralmente não tem repercussão hemodinâmica nenhuma, logo precisaremos
somente monitorar.
G2: normalmente tem a diminuição da pressão de pulso com pouca repercussão
hemodinâmica, sendo necessário reposição volêmica de 1.000 ml de ringer lactato.
G3: ja é mais evidente repercussões hemodinâmicas, logo precisamos repor volume
com prova cruzada para repor tipo sangue específico e 1.000 ml de ringer lactato.
G4: grande perda volêmica, com bastante repercussões hemodinâmicas. Logo,
devemos fazer o protocolo de reposição maciça. O qual, devemos repor a serie
vermelha (sangue universal sem fazer prova cruzada), plasma e plaquetas.
OBS: ATLS 10 - agente antifibrinolítico (ácido tranexâmico) é bastante interessante
no choque hipovolêmico.
● Avaliação Inicial - Choque:
○ Politraumatizado - choque hipovolêmico
○ Permeabilidade de via aérea - ventilação adequada
○ Exame físico - sinais vitais
○ Medidas auxiliares:
■ Sonda gástrica - reflexo vagal
■ Monitorização da diurese
○ Identificação do sangramento:
■ Tórax / abdome / pelve
■ Raio x do tórax / pelve
■ Lavado peritoneal diagnóstico
■ US FAST
→ fratura em livro aberto - com potencial alto de sangramento
→ hemotórax - com distribuição do sangue.
● Tratamento do choque hemorrágico:
○ Reposição volêmica de cristaloides
○ Ringer lactato 39ºC - 1 L
○ 2 acessos venosos periféricos - mínimo nº 18
○ Tipagem sanguínea / exames laboratoriais
○ Monitorização
○ A importância de parar o sangramento
○ Monitorização da diurese:
■ 0,5 ml/kg/h - adultos
■ 1 ml/kg/h - crianças
● IMPORTANTE:
○ Sangramento externo:
■ torniquete X compressão:
● torniquete é exceção
● amputação traumática
● condições especiais - até 1 hora.
● O conceito da hipotensão permissiva:
○ Reposição contínua não substitui o controle da hemorragia
○ Reposição maciça antes do controle da hemorragia:
■ reverter vasoconstrição
■ desaloja trombos
■ aumenta o sangramento
○ Retardo da reposição agressiva até controle da hemorragia
○ PA sistólica até 90 mmHg
○ Contraindicada em TCE
● Resposta à reposição volêmica:
● Descomplicando:
○ Reposição de sangue - derivados:
■ concentrado de hemácias
■ indicada - perda estimada acima de 30%
■ choque classe 3: sangue tipo específico com prova cruzada. Ou seja,
faz o exame do tipo sanguíneo e faz sua reposição.
■ choque classe 4: sangue O rh negativo e hemoderivados
■ ácido tranexâmico (Tranzamin) - 1g nas primeiras 3 horas.
● Avaliação invasiva:
○ Monitorização de PVC:
● Problemas no atendimento de pacientes com choque:
○ Idade:
■ alterações fisiológicas do idoso
■ diferentes respostas
■ atitude mais agressiva
○ Atletas:
■ volume sanguíneo aumentado
■ débito cardíaco aumentado
■ frequência cardíaca baixa
○ Hipovolemia fisiológica
○ Medicamentos e marca-passo
● Pegadinha:
○ Como saber qual é o momento de oferecer sangue? Qual é o exame
adequado?
R: não tem exame adequado, mas identificou choque G3 e G4 ja devemos
fazer a reposição de hemoderivados.