PANCREATITE (1)

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Gabriella R Oliveira - Saúde Integral do Adulto II - 
PANCREATITE:
CONCEITO: PROCESSO INFLAMATÓRIO DO PARÊNQUIMA PANCREÁTICO, COM ENVOLVIMENTO VARIADO DE OUTROS ÓRGÃOS E TECIDOS. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR ABDOMINAL DIVIDE-SE EM AGUDA E CRÔNICA 
PANCREATITE AGUDA: PROCESSO INFLAMATÓRIO COM LESÃO TECIDUAL -> GERALMENTE REVERSÍVEL 
PANCREATITE CRÔNICA: PROCESSO INFLAMATÓRIO COM FIBROSE LOCAL -> GERALMENTE IRREVERSÍVEL
ANATOMIA E FISIOLOGIA:
PÂNCREAS: ÓRGÃO RETROPERITONEAL possui CABEÇA, CORPO E CAUDA 
CABEÇA CIRCUNDADA PELO ARCO DUODENAL E EM CONTATO COM HILO ESPLÊNICO
CABEÇA + ANTERIOR, CORPO E CAUDA + POSTERIORES, NÃO FICA RETO
VASOS MESENTÉRICOS PASSAM PRÓXIMOS AO PÂNCREAS
DUPLA FUNÇÃO:
PÂNCREAS ENDÓCRINO -> ILHOTAS DE LANGERHANS PRODUÇÃO DE INSULINA, GLUCAGON E SOMATOSTATINA 
PÂNCREAS EXÓCRINO -> ÁCINOS PANCREÁTICOS PRODUÇÃO DE SUCO PANCREÁTICO (BICARBONATO: controla ph, TRIPSINOGÊNIO: digere proteínas, LIPASE: digere gordura, AMILASE: digere açúcar/carboidratos) -> AUXÍLIO NO PROCESSO DIGESTIVO 
OBS: SECRETINA E COLECISTOQUININA HORMÔNIOS PRODUZIDOS PELO DUODENO E JEJUNO QUE ESTIMULAM LIBERAÇÃO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS, PRODUÇÃO INDUZIDA POR ALTERAÇÃO PH INTESTINAL
PANCREATITE AGUDA: 2 FORMAS DE APRESENTAÇÃO: 
PANCREATITE EDEMATOSA INTERSTICIAL (90%) -> FORMA LEVE E AUTOLIMITADA 
PANCREATITE AGUDA NECROSANTE (10%) -> FORMA GRAVE 
ETIOLOGIA: 
1. CÁLCULOS BILIARES (60%): OBSTRUÇÃO ESFÍNCTER DE ODDI COM REFLUXO DE CONTEÚDO PANCREÁTICO E LESÃO DOS ÁCINOS PANCREÁTICOS, CÁLCULOS < 5 mm (MAIS GRAVES), quanto menor o cálculo, mais grave a pancreatite, é mais fácil de obstruir apenas o ducto pancreático -> evolução da pancreatite é + rápida
2. ÁLCOOL (30%): alcoolista já crônico + um episódio de consumo exagerado, DISFUNÇÃO DO ESFÍNCTER DE ODDI, retém suco pancreático, álcool tem EFEITO TÓXICO DIRETO -> muito suco pancreático, sobra, joga no 3º espaço, começa processo inflamatório, também há ACÚMULO DE PROTEÍNAS NOS DUCTOS PANCREÁTICOS, SE ENOVELANDO, FORMANDO OBSTRUÇÃO 
3. OUTRAS CAUSAS (10%) HIPERTRIGLICERIDEMIA (> 1000 mg/dL), PÓS COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE), PÓS TRAUMA ABDOMINAL
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
DOR ABDOMINAL -> EM FAIXA, ABDOME SUPERIOR (EPIGÁSTRIO), IRRADIAÇÃO PARA DORSO 
NÁUSEAS E VÔMITOS 
PODE HAVER ICTERÍCIA (SE ACOMETIMENTO BILIAR) 
TAQUICARDIA, TAQUIPNÉIA, FEBRE, HIPOTENSÃO 
DOR A PALPAÇÃO ABDOMINAL (LOCALIZADA OU DIFUSA)
PODE APRESENTAR SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL, MASSA PALPÁVEL 
EQUIMOSE PERIUMBILICAL -> SINAL DE CULLEN 
EQUIMOSE EM FLANCOS -> SINAL DE GREY – TURNER CHOQUE 
 -> SINAL DE CULLEN
 -> SINAL DE GREY-TURNER
DIAGNÓSTICO:
ANAMNESE E EXAME FÍSICO, EXAME LABORATORIAIS: 
HEMOGRAMA -> LEUCOCITOSE > 30.000/mm³, PCR, AMILASE SÉRICA (VR: 160 U/L VALORES NA PANCREATITE > 500 U/L ELEVADA, DE 6-12 HORAS APÓS INÍCIO DOS SINTOMAS E MANTÉM ALTA ATÉ 3- 7 DIAS 
OBS: AMILASE PODE ESTAR REDUZIDA NOS CASOS DE HIPERTRIGLICERIDEMIA -> TRIGLICÉRIDES AO SEREM DEGRADADOS LIBERAM SUBSTÂNCIAS QUE DIMINUEM VALORES SÉRICOS DE AMILASE -> PODE ESTAR NORMAL DURANTE TODA A DOENÇA DEVIDO AO AUMENTO DE SUBSTÂNCIAS INIBIDORAS DA ATIVIDADE DA AMILASE
OBS: NÍVEIS DE AMILASE E LIPASE NÃO TEM IMPORTÂNCIA PROGNÓSTICA, serve como diagnóstico 
LIPASE SÉRICA: (VR: 140 U/L), VALORES NA PANCREATITE > 450 U/L, ELEVADA 4-8 HORAS APÓS INÍCIO DOS SINTOMAS e PERMANECE ALTA ATÉ 8-14 DIAS 
OBS: SE LIPASE E AMILASE ESTIVEREM ELEVADAS -> ESPECIFICIDADE E SENSIBILIDADE = 95% PARA PANCREATITE 
PROVAS HEPÁTICAS (PANCREATITE BILIAR): TGO/TGP 
CÁLCIO SÉRICO: REDUZIDO NA PANCREATITE -> SAPONIFICAÇÃO
EXAMES DE IMAGEM: UTILIZADOS EM CASO DE DÚVIDA DIAGNÓSTICA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (PADRÃO OURO) PODE ESTAR NORMAL EM CASOS LEVES POSSIBILIDADE DE VISUALIZAÇÃO DE ÁREAS DE NECROSE, LITÍASE BILIAR, PSEUDOCISTO, REALIZAR ENTRE 72 - 96 HORAS -> FORMAÇÃO DE TECIDO NECRÓTICO, ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME e RADIOGRAFIA DE ABDOME
> normal
> pseudocisto pancreático
> calcificações - pontos brancos e cálculo em ducto biliar e colédoco - causa: obstrução por cálculos biliares 
> ultrassom: pâncreas com diâmetro aumentado, inflamado, áreas mais escuras, provavelmente área de necrose 
> raio x de abdome: calcificação no pâncreas é vista 
PROGNÓSTICO: AVALIA A GRAVIDADE DA DOENÇA E AUXILIA NO TRATAMENTO 
2 MAIS UTILIZADOS: CRITÉRIOS DE RANSON ESCORE DE ATLANTA
CRITÉRIOS DE RANSON:
0-2 PONTOS -> LETALIDADE 1% 
3-4 PONTOS -> LETALIDADE 16% 
5-6 PONTOS -> LETALIDADE 40% 
> 6 PONTOS -> LETALIDADE 100%
ESCORE DE ATLANTA:
hemorragia -> hipotensão
mais grave -> alteração na oxigenação
alterações renais secundárias 
sangramento retroperitoneal 
INSUFICIÊNCIA ORGÂNICA: 
1. PAS < 90 mmHg 
2. Pa02 < 60 mmHg 
3. CREATININA > 2 mg/dl 
4. SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL > 500 ml EM 24 HORAS
não precisa ter todas insuficiências orgânicas, se tiver só 1 já considera como insuficiência orgânica 
TRATAMENTO: 
1- FORMA LEVE: ANALGESIA -> OPIÁCEOS (MEPERIDINA, TRAMADOL, CODEÍNA), OBS: MORFINA -> RISCO DE AUMENTAR TÔNUS DO ESFÍNCTER DE ODDI: contração, fecha; HIDRATAÇÃO VENOSA -> VÔMITOS; CONTROLE EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO BASE -> VÔMITOS, HIPOCALCEMIA; CONTROLE DA DIETA -> DIETA ORAL ZERO (DIETA VIA CATETER NASOJEJUNAL, até que melhore quadro, geralmente nas primeiras 48h) QUANDO REINTRODUZIR A DIETA: 1. MELHORA DA DOR ABDOMINAL 2. MELHORA DAS NÁUSEAS E VÔMITOS TRATAR CAUSA BASE
2- FORMA GRAVE: ANALGESIA -> MESMO DA FORMA LEVE, HIDRATAÇÃO VIGOROSA (ATÉ 6 LITROS EM 24 HORAS) -> PERDA DE GRANDE QUANTIDADE DE LÍQUIDO PARA O RETROPERITÔNIO; DIETA ORAL ZERO -> VIA CATETER NASOJEJUNAL; TRATAR CAUSA BASE 
OBS: SE PANCREATITE SECUNDÁRIA A COLELITÍASE NÃO REALIZAR CIRURGIA (COLECISTECTOMIA) DE URGÊNCIA -> PESQUISAS RECENTES MOSTRAM MAIOR MORBIMORTALIDADE, AGUARDAR MELHORA DO QUADRO E ANTES DA ALTA HOSPITALAR ENCAMINHAR PARA CIRURGIA
OBS: A ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA É CONTRA INDICADA NA PANCREATITE AGUDA. AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES FÚNGICAS SISTÊMICAS (CANDIDÍASE) e pode piorar 
QUANDO REALIZAR ANTIBIOTICOTERAPIA: EM CASO DE NECROSE COM COLONIZAÇÃO BACTERIANA OU PRESENÇA DE ABSCESSO LOCAL
PANCREATITE CRÔNICA:
REAÇÃO INFLAMATÓRIA CRÔNICA DO PÂNCREAS, COM DEGENERAÇÃO FIBRÓTICA PROGRESSIVA E IRREVERSÍVEL DO PARÊNQUIMA PANCREÁTICO 
3 FORMAS: 
1. PANCREATITE CALCIFICANTE CRÔNICA -> MAIS COMUM, ACÚMULO DE PROTEÍNAS NOS DUCTOS PANCREÁTICOS MENORES (RAMIFICAÇÕES) COM CALCIFICAÇÃO E OBSTRUÇÃO; CAUSA MAIS COMUM: ETILISMO 
2. PANCREATITE OBSTRUTIVA CRÔNICA: LESÃO QUE OBSTRUI DUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL DE FORMA LENTA E PROGRESSIVA, CAUSA MAIS COMUM: ADENOCARCINOMA 
3. PANCREATITE INFLAMATÓRIA CRÔNICA: TIPO MAIS RARO -> PRESENTE EM DOENÇAS AUTOIMUNES, AUTO ANTICORPO QUE CAUSA LESÃO NO PARÊNQUIMA PANCREÁTICO DE POUCO A POUCO 
OBS: TUMOR DE CABEÇA DE PÂNCREAS É + AGRESSIVO, NÃO TEM COMO RETIRAR
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
DOR ABDOMINAL -> EPIGÁSTRICA (QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO E DORSO), INTENSIDADE VARIÁVEL, INTERMITENTE, COM PIORA PÓS PRANDIAL, CARÁTER INSIDIOSO (COMEÇA LEVE, AS VEZES VEM OU NÃO VEM), COM O TEMPO A TENDÊNCIA É PIORAR CADA VEZ MAIS
EMAGRECIMENTO -> MEDO DE SE ALIMENTAR DEVIDO A DOR, TEM ESTEATORRÉIA -> MÁ DIGESTÃO DE GORDURA PELA LIPASE PANCREÁTICA
DIABETES MELLITUS -> INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA ENDÓCRINA -> POR LESÃO DAS CÉLULAS B E ALFA PANCREÁTICAS (PARTE ENDÓCRINA)
DIAGNÓSTICO: ANAMNESE + EXAME FÍSICO 
EXAMES LABORATORIAIS: 
AMILASE E LIPASE: PODEM ESTAR NORMAIS 
TESTE DA SECRETINA-COLECISTOQUININA: ESTIMULA SECREÇÃO PANCREÁTICA COM INFUSÃO VENOSA DE SECRETINA E COLECISTOQUININA E COLHE SUCO PANCREÁTICO COM CATÉTER DUODENAL 
SE REDUÇÃO DAS ENZIMAS PANCREÁTICAS -> PANCREATITE LEVE 
SE REDUÇÃO DAS ENZIMAS E BICARBONATO -> PANCREATITE MODERADA 
SE REDUÇÃO DAS ENZIMAS E BICARBONATO + ESTEATORRÉIA -> PANCREATITE GRAVE
EXAMES DE IMAGEM: 
RADIOGRAFIA DE ABDOME: PRESENÇA DE CALCIFICAÇÕES EM TOPOGRAFIA DE PÂNCREAS, + DIFÍCIL DE AVALIAR 
TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIAMAGNÉTICA DE ABDOME: TAC É PADRÃO OURO 
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME: TAMBÉM PODE SER SOLICITADA 
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA: CPRE, INJEÇÃO DE CONTRASTE NA ÁRVORE BILIOPANCREÁTICA
> CÁLCULO: PODE SER CAUSA DE PANCREATITE CRÔNICA QUANDO TEM SEMI OBSTRUÇÃO DO DUCTO 
TRATAMENTO: 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: CESSAR ALCOOLISMO; FRACIONAMENTO DAS REFEIÇÕES E REDUÇÃO DA INGESTA DE GORDURAS E ATIVIDADE FÍSICA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: CONTROLE DA DOR CONFORME INTENSIDADE DA DOR -> ANALGÉSICOS SIMPLES, AINES, OPIÁCEOS E ANTIDEPRESSIVOS (PRINCIPALMENTE TRICÍCLICOS - BOM EFEITO PARA DOR CRÔNICA); CONTROLE DA ESTEATORRÉIA: CÁPSULAS DE LIPASE -> 25.000 - 30.000 U (01 CÁPSULA ANTES DAS REFEIÇÕES PRINCIPAIS)
TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: VAI DEPENDER DA CAUSA
SE FOR CAUSA OBSTRUTIVA -> DESCOMPRESSÃO ENDOSCÓPICA (DESCOMPRESSÃO COM CATETER, BALÃO, STENT)
EM CASOS MAIS GRAVES E SE FOR POSSÍVEL -> PANCREATECTOMIA