ATLS

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Gabriella R Oliveira - Cirurgia - 7ºP
ATLS: ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
trauma tem maior incidência na pop economicamente ativa + tempo de internação → impacta no mundo
maior incidência para trauma decorrente de acidente automobilístico, depois suicidio, homicídio
A Necessidade 
• Mais de nove pessoas morrem a cada minuto por ferimentos ou violência, 
• Cerca de 5,8 milhões de pessoas, de todas as idades e grupos econômicos, morrem todos os anos de lesões e violência não intencionais
Distribuição trimodal das mortes:
• Descrita pela primeira vez em 1982, 
• A morte por lesão ocorre em um dos três períodos, ou picos.
PRIMEIRO PICO:
na hora, PRIMEIROS segundos a minutos após o trauma
graves, TCE grave, T torácico grave, laceração cardíaca grave, metade vão chegar para atendimento intra hospitalar, potencialmente fatais, poucas podem ser salvas devido a gravidade das lesões 
• Mortes resultantes de apneia, causada por graves lesões cerebrais ou da medula espinhal alta ou lacerações do coração, aorta ou grandes vasos sanguíneos
reduzir → SOMENTE prevenindo, educando a população e formas legais
• Pouquíssimas vítimas podem ser salvas, devido a gravidade das lesões 
SEGUNDO PICO:
• Minutos à horas após o trauma • Óbitos resultantes de hematomas sub e epidural, hemo pneumotórax, ruptura do baço, lacerações hepáticas, fraturas pélvicas etc
pacientes graves
morte ocorre minutos a horas após o trauma
maioria evolui bem
TERCEIRO PICO:
pacientes que morrem por complicações após o trauma, internados e evoluem com complicações
infecção hospitalar, sepse, insuf de múltiplos órgãos
• Dias a semanas após o trauma 
• Óbitos resultantes de sepse e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas
Golden Hours: 80% das mortes ocorrem na primeira hora após trauma, PRIMEIRO e SEGUNDO PICOS
atendimento correto e rápido nesses pacientes leva ao melhor prognóstico
História do ATLS • 1976 - EUA • Ortopedista pilotando seu próprio avião • Queda na zona rural de Nebraska • Ele: lesões de certa gravidade • Três filhos: lesões graves • Um filho: lesões leves • Esposa: Morreu instantaneamente
• Atendimento sem padrão extra e intra-hospitalar. 
• 1978 - Início do ATLS
AVALIAÇÃO INICIAL:
✓ Preparação 
✓ Triagem 
✓ ABCDE 
✓ Reanimação 
✓ Medidas auxiliares à avaliação inicial e reanimação 
✓ Considerar transferência 
✓ Avaliação secundária e história 
✓ Medidas auxiliares à avaliação secundária 
✓ Reavaliação e monitorização contínuas após reanimação 
✓ Tratamento definitivo
PREPARAÇÃO: 
tem que haver comunicação do pré hospitalar com o hospitalar
saber as equipes que vão do SAMU, quantos veículos, se vai bombeiro
Fase hospitalar:
planejamento antecipado da equipe médica
equipamentos organizados e testados
cristalóides aquecidos
laboratório e radiologia
equipe médica protegida, paramentada, jaleco descartável/lavar, pijama, largos, precisa de mobilidade, luvas e cabelo preso
TRIAGEM:
• Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis 
• Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma)
POUCAS VÍTIMAS → pior, o mais grave, porque a capc de vítimas não excede a capc de atendimento: • Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital • Prioridade aos com risco de morte eminente e politraumatizados sistêmicos
MÚLTIPLAS VÍTIMAS → vítimas graves vão primeiro para centro de referência, mais preparado para o atendimento, escoriações → local mais próximo
VÍTIMAS EM MASSA → ultrapassa capacidade de atendimento da região, quem vai → quem tem mais chance de sobreviver, quem está falando: • Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital • Prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
ABCDE do trauma:
ABCD em 2 segundos: perguntando qual o seu nome e o que aconteceu, se paciente fala
• A Vias aéreas com proteção da coluna cervical 
• B Respiração e ventilação 
• C Circulação com controle da hemorragia 
• D Disfunção neurológica, estado neurológico 
• E Exposição – Despir completamente o paciente, evitando hipotermia
A - VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL
prancha somente para transporte - tirar
ver via aérea, abrir boca do paciente, se consciente pede para abrir
prótese dentária - tira
sangue - aspirador rígido, metálico - ideal, mas tem sonda uretral - mole, mas aspira
corpo estranho - pinça maguil, ou a que tiver
se o paciente está falando → VIA AÉREA ESTÁ PERMEÁVEL
PROTEÇÃO CERVICAL:
• Assegurar a permeabilidade 
• Corpo estranho, 
• Fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas SE O PACIENTE ESTÁ FALANDO, A VIA AÉREA ESTÁ PERMEÁVEL!
Manobras 
Skin Lift nao faz no trauma, todo politraumatizado tem lesão cervical
Jaw trust - pode fazer, mobiliza a mandíbula
• Manobras para liberação de via aérea - “chin lift”: elevação do queixo - “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula -aspirador rígido - cânula de guedel/IOT
• Considerar que todo politraumatizado tem lesão de coluna cervical!
VIA AÉREA DEFINITIVA:
INDICAÇÕES apneia, impossibilidade de manter via adequada por outros métodos, proteção das vias com aspirações 
Indicações: • Apnéia • Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos • Proteção das vias aéreas contra aspirações • Comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
• Colocação correta - ruídos respiratórios em ambos pulmões - ausência de borborigmos epigástricos -insuflação do “cuff” e fixação da sonda 
• CONTRA INDICAÇÕES: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral
TODO PACIENTE QUE CHEGAR AO HOSPITAL COM INTUBAÇÃO TRAQUEAL PRÉVIA, DEVE SER CONSIDERADA A POSSIBILIDADE DE QUE O TUBO ESTEJA MAL POSICIONADO → testar cuff, faz AUSCULTA 
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL: 
• Indicações -fratura de coluna cervical -impossibilidade de Rx coluna cervical, QUEIMADURA, AFOGAMENTO
• CONTRA INDICAÇÕES: fraturas de base de crânio e médio – faciais
VIA AÉREA CIRÚRGICA
• Indicações • Impossibilidade na intubação orotraqueal • edema de glote • fratura de laringe • hemorragia copiosa • lesões faciais extensas 
• Tipos - Cricotireoidostomia por punção - Cricotireoidostomia cirúrgica - Traqueostomia
CONDIÇÕES FATAIS NO ATENDIMENTO 
• Ventilação inadequada; 
• Circulação inadequada; 
• Hipovolemia aguda (pulso, PA, diurese, palidez cutânea, sudorese, etc.). 
• Tamponamento cardíaco
VENTILAÇÃO INADEQUADA 
• A não oxigenação por mais de 4 minutos pode levar a danos irreversíveis. CEREBRAIS 
VENTILAÇÃO ADEQUADA:
• Manutenção das vias aéreas permeáveis e ventilação adequada; 
• Limpeza da cavidade oral, retirada de corpos estranhos e próteses dentárias, secreção, sangue e muco
TÉCNICAS 
• Manual • Somente as mãos
• Básica 
• Cânula orofaríngea • Cânula nasofaríngea • Máscara laríngea • Avançada 
• ECG < 8 exigem estabelecimento de via aérea definitiva
• Avançada 
• Intubação endotraqueal 
• Via aérea cirúrgica
• O pescoço e o tórax devem ser expostos; 
• Avaliar a distensão de veias jugulares; 
• Avaliar posição da traqueia e movimentação da parede torácica; 
• Realizar ausculta para confirmação de fluxo de ar para os pulmões.
LESÕES QUE PODEM PREJUDICAR A VENTILAÇÃO
→ lesões torácicas letais, morte instantânea, diag é clínico
pneumotórax hipertensivo, pneumotorax aberto, torax instavel com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto
→ lesões torácicas potencialmente letais, diag pode ser por imagem
• Pneumotórax simples • Hemotórax • Contusão pulmonar • Lesão árvore traqueobrônquica • Contusão cardíaca • Ruptura traumática da aorta • Lesão traumática do diafragma • Ruptura esofágica por trauma fechado • Fratura de arcos costais , esterno e escápula
ABCD do SUPORTE AVANÇADO:
•Via Aérea •Está patente? •Há indicação de VA avançada? •O dispositivo está colocado de forma correta? •O tubo está fixado e o posicionamento reconfirmado?
A - VIA AÉREA - SUPORTE AVANÇADO 
CÂNULA OROFARÍNGEACÂNULA NASOFARÍNGEA
•Dispositivos de oferta de oxigênio 
•Cânula nasal; 
•Máscara facial simples; 
•Máscara com reservatório de O2 e válvula bidirecional com reinalação. 
•Máscara com reservatório de O2 e válvula bidirecional sem reinalação; 
•Máscara de Venturi. 
SÓ PODEM SER USADOS EM PACIENTES COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
B - RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
Todo politraumatizado deve receber oxigênio suplementar.
• Expor o tórax do paciente • Inspeção, palpação, ausculta, percussão 
Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax/pulmão Hipertensivo - diagnóstico clínico; nunca radiológico 
- QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão 
- Tto: descompressão imediata( agulha 5ºEIC linha axilar média; drenagem 5° EIC)
iminentemente letais, precisa resolver 
> não tem trama pulmonar no lado D, coração comprimido/empurrado, pneumotórax hipertensivo grande, diag é clinico, tto: dreno
pneumotórax aberto: ar entra pela lesão, local de menor pressão, empurra o pulmão - fica no espaço pleural - ✓ Solução de continuidade meio interno/externo ✓ P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia ✓ Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) -drenagem torácica (longe do ferimento)
hemotórax: nao tem expansão torácica, percussão maciça
lesão torácica penetrante na ZONA DE ZIEDLER – hemotórax ou lesão cardiaca de grandes vasos
✓ Sg cavidade torácica 
✓ causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso 
✓ Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média 
✓ Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem - 200 ml/h 4 hs - PCR com ferimento torácico - ferimento área de Ziedler
tamponamento cardíaco: 
• Tríade de Beck -elevação PVC (estase jugular) -hipotensão arterial -abafamento de bulhas cardíacas 
* Causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso 
* Diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST 
* Tratamento: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia
C - CIRCULAÇÃO
Hemorragia: principal causa de óbito evitável no trauma 
Avaliação: -nível de consciência(menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC
ALTERAÇÃO MAIS PRECOCE DO CHOQUE = débito urinário
TTO: identificar e controlar hemorragia (pressão direta) -acesso venoso adequado -2 acessos curto e calibroso -dissecção veia braço ou perna (safena) -cças < 6 anos –punção intra-óssea -reposição volêmica -RL 1L(cristalóides) aquecido - Sg (choque grau III e IV)
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
✓ Nível de consciência 
-Glasgow (≤ 8 – intubação) - 
- A (Alerta) 
- V ( resposta ao estímulo Verbal ) 
- D ( só responde a Dor ) 
- I ( Inconsciente) ) 
✓Pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes) 
✓Rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque hipovolêmico 
✓Diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas
EXAMES COMPLEMENTARES: 
- Rx crânio: pouca utilidade 
- TC crânio: exame de escolha 
✓ Fraturas de base de crânio - otorréia - rinorréia - sinal de Battle (equimose reg. mastóidea) - sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
E - EXPOSIÇÃO
despir totalmente o paciente
expor só os MMII pois resto já está despido
cobrir o paciente → prevenir hipotermia:
cobertores aquecidos
fluidos aquecidos
ambiente aquecido
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
✓Exame “da cabeça aos pés” 
✓ Avaliação de todas as regiões do corpo 
✓ Exames laboratoriais (hb,ht, tipagem sanguínea, teste de gravidez, toxicológico) 
✓ “Tubos e drenos em todos os orifícios”
imediatamente após o término da avaliação primária
história ampla do paciente ou familiar → 
A - ALERGIA
M - MEDICAÇÃO
P - PASSADO MÉDICO
L - LÍQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS
A - AMBIENTE DO TRAUMA
quando tirar colar cervical:
• Retirar o colar - Vítimas conscientes - Após palpação 
- Dúvida: Rx Coluna cervical
c7 e t1 - avaliar lesões
ATENÇÃO • Pacientes com lesões que desfocam dor cervical (Ex: Amputações, lacerações etc) 
• Raio X cervical Perfil e transoral
mais do que 65 anos - deixa colar e faz imagem
mec de trauma perigoso - deixa colar e faz imagem
parestesia - deixa colar e faz imagem
abre colar, palpa região cervical, se referir dor, fecha e faz imagem, não teve dor, pede para lateralizar cabeça encosta queixo no peito, tira colar por trás
REAVALIAÇÃO:
✓ Deve haver reavaliações constantes do paciente 
✓ Controle hematimétrico (Hb, Ht) 
✓ PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário