IMUNIZAÇÕES

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IMUNIZAÇÕES
Aula 1
Conceitos
Imunização passiva: anticorpo já pronto dentro do organismo. Tiro a imunoglobulina/soro do animal/pessoa no corpo do animal/pessoa que precisa. 
Indicada: pessoa susceptível e que precisa de imunização rápida
Vantagens: rápida e não depende da imunização prévia da pessoa
Desvantagem: não tem memória imunológica
Formas: imunoglobulinas, anticorpo de origem animal, monoclonal ou de origem materna transferidos via placenta ou pelo leite
Imunização ativa: corpo precisa trabalhar. Quando infectado pela doença ou vacinação (natural ou artificial). Maioria de aplicação subcutânea.
Vantagem: memória imunológica
Desvantagem: demora (10-14 dias para funcionar), tempo para formar Ac
Vacinas: microrganismo inteiro ou parte dele injetado no corpo para prevenção de doenças infecciosas. A maioria induz uma boa proteção quando infecção, mas a resposta imune é geneticamente determinada. Não posso dizer que tem 100% de eficácia ou que não causa reação adversa, pois isso é geneticamente do próprio indivíduo.
Vivas/atenuadas: patógenos dentro da vacina, mas está enfraquecido, tem o estímulo para produzir o Ac mas não causa doença ou inativadas, que não ter o patógeno vivo. Pode ter o patógeno morto, antígeno, proteína de superfície, toxóide. Não causa doenças em quem tem boa imunidade (imunocompetente). O antígeno imita o ciclo da doença, a pessoa pode ter inclusive alguns sintomas da doença. Logo o sistema imune mata ele e faz Ac. Precisa de um menor número de doses para causar proteção efetiva.
Imunodeprimido/imunodeficientes e gestantes (por terem alterações no sistema imune) não podem fazer.
Inativadas: não tem patógeno vivo, tem morto ou pedaços. Não podem causar o ciclo da doença, logo não tem como produzir a doença. Imunodeprimidos/deficientes e gestantes podem tomar. Precisa de número maior de doses de reforço. Maioria IM
Bacteriana -> inativada, com exceção da BCG
Virais -> grande maioria vivas/atenuadas. Exceções: O prihh do nosso apito (pólio injetável, raiva, influenza, hepatites, hpv)
Resposta imune: humoral ou celular. Completa: vivas. As inativadas geralmente não pegam resposta celular, pois precisam de proteína. Geralmente se conjuga a inativada a uma proteína. Ex: meningocócicas. 
Tipo de vacina:
Isolada: um só antígeno. Ex: varicela
Combinada: mais de um. Ex: tetravalente, penta.
Viva e inativada não se pode colocar junto
Multidose: mais de uma dose no mesmo frasco. Ex: febre amarela, bcg
Conjugadas: conjuga uma proteína 
Vacinas podem ser feitas no mesmo dia sem problema nenhum. Não tem limite máximo de vacina. Porém se não feitas no mesmo dia precisa dar um intervalo de tempo as vezes quando tem duas vivas por exemplo. Ou no mesmo dia ou 4 semanas de intervalo entre elas. 
Não pode fazer sarampo com febre amarela no mesmo dia pois faz perca imunogenicidade em crianças com menos de 2 anos.
Coadministração:
Vacinas vivas x imunoglobulinas: não é indicado. Esperar no mínimo 3 meses entre uma e outro, pois vacina viva é bicho vivo e imunog tem ac já pronto se se encontram ag com ac se chocam. Imunuglobulina anti-varicela zoster: esperar 5 meses.
Vacinas vivas x transfusão de sangue: esperar no mínimo 5 meses. Sangue vem com Ac
Vacinas vivas x imunossupressores: 
· Corticoides: 90 dias e reintrodução esperar pelo menos 3 semanas.
Vacinas x antitérmicos:
Perda de imunogenicidade quando antitérmicos são administrados antes ou imediatamente após a vacinação, portanto são contraindicados. Única exceção é a meningo B, pode usar paracetamol.
Esquema vacinal: dose dada não é dose perdida
Falha vacinal: 
· Primária: da própria vacina, aquela que perdeu imunogenicidade. Pode ser causada por contaminação, desvios de temperatura ou falha na fabricação.
· Secundária: problemas de imunidade do paciente, como em imunodeficiências primárias.
Imunidade de rebanho: pessoa não imunizada por algum problema, tem que fazer imunização em todos ao redor quando transmissão interpessoal.
Sala de vacinação: T de 2 a 8 graus C
Aula 2
Contraindicações
Absolutas:
Anafilaxia grave
Alergia já conhecida a um dos componentes
Vivas atenuadas
Imunodeprimidos
Gestantes
Adiamento
Doença febril aguda grave
Falsas contraindicações
· Uso de corticosteroides: apenas se são utilizados em doses imunossupressoras. Corticoides inalatórios ou tópicos não impedem a vacinação. > 2 mg/kg/dia ou 20 mg/dia de prednisona ou equivalente por 14 dias ou +
· Doença aguda febril
· Uso de atb
· História familiar de crises convulsivas
· Dermatites	
· Choro e febre persistente pós vacinação prévia
· Desnutrição
· Filhos de mãe hiv +
Reações adversas:
Variam de acordo com cada indivíduo. A maioria das vacinas apresenta apenas reações leves.
Locais: dor no local da aplicação, edema, enduração, eritema
Sistêmicas: febre, mal estar, dor no corpo
Reação grave: que ocorra em surtos ou óbitos pós-vacinais devem ser notificado ao sistema de vigilância epidemiológica em até 24h
Fake News: vacinas causam autismo, contém mercúrio em dose tóxica, causam síncope, aplicadas ao mesmo tempo sobrecarregam o sistema imunológico, não é necessário vacinar-se para doenças pouco prevalentes (causa a volta da dça), quem já teve doença não pode se vacinar.
Calendários de vacinações
Da criança:
Ao nascer: BCG, hepatite B (1ª dose)
2 m: penta (1ª dose, 2ª dose hepatite B) (DTPHH), pólio inativado VIP/Salk (1ª dose), pneumocócica (1ª dose), rotavírus (1ª dose)
3 m: meningo C (1ª dose)
4 m: penta (1ª dose, 3ª dose hepatite B), pólio inativado (2ª dose), pneumo (2ª dose), rotavírus (2ª dose).
5 m: meningo C (2ª dose),
6 m: penta (3ª dose, 4ª dose hepatite B), pólio inativada (3ª dose).
9 m: febre amarela (1ª dose)
12 m: reforço pneumo, reforço meningo C, tríplice viral: sarampo, caxumba, rubéola (1ª dose).
15 m: reforço DTP (difteria, tétano e coqueluche), reforço pólio oral, tetra viral: sarampo, caxumba, rubéola, varicela (2ª dose, 1ª dose varicela), hepatite A dose única
4 a 6 a: reforço febre amarela, reforço tríplice, reforço DTP
Adolescentes (9-19a):
Próprias: HPV meninas 9-14a, meninos 9-11a (2 doses), meningo ACWY 11-12a dose única
Grudenta: dt: uma dose de reforço a cada 10a, 3 doses se não tiver o esquema anterior completo
Hepatite B: 3 doses, se não tiver o esquema anterior completo
Febre amarela: dose única, se não tiver vacinação prévia
Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola): 2 doses, se não tiver o esquema anterior completo.
Adultos 20-59a:
Grudenta Dt: 3 doses se não tiver o esquema anterior completo
Hepatite B: 3 doses, se não tiver o esquema anterior completo
Febre amarela: dose única, se não tiver vacinação prévia
Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola): 2 doses dos 20 aos 29 anos, uma dose dos 30 aos 50a se não tiver o esquema completo anteriormente.
Idoso >60a:
Grudenta: dt: uma dose de reforço a cada 10a, 3 doses se não tiver o esquema anterior completo
Hepatite B: 3 doses, se não tiver o esquema anterior completo
Influenza: dose única anual
Pneumocócica 23 valente: 1 dose para acamados ou moradores de instituições fechadas.
Calendários especiais:
Gestante:
Influenza: 1 dose anual
Hepatite B: 3 doses, se não tiver o esquema anterior completo
Dtpa: 1 dose a partir de 20 semanas de gestação até 45 dias pós-parto
Dt: 2 doses se não tiver o esquema anterior completo, completar o esquema das 3 doses com uma dose de dtpa.
Calendário do prematuro: vacinar na idade cronológica
BCG: apenas em > 2 kg
Hepatite B: obrigatoriamente 4 d se <33 s ou 1,8 kg
DTP: utilizar preferencialmente DTPa (acelular)
Rotavírus e pólio oral: não utilizar em ambiente hospitalar
Palivizumabe: aplicar nos meses de maior circulação do vírus sincicial respiratório para pctes selecionados
CRIEs- centro de referência para imunobiológicos especiais
BCG:
->Viva atenuada
->Mycobacterium bovis
->Adm intradérmica em deltoide anterior
->Protege contra formas graves de TB: meningoencefalite e miliar
->Aplicar ao nascer em bebes >2 kg
->Não ultrapassar 4 a 11 m e 29d e deve ser aplicada preferencialmente 12h após o nascimento
->Crianças maiores, adolescentes e adultos comsituação vacinal desconhecida e sem cicatriz em deltoide direito devem receber 1 dose
->Bebes de mãe hiv +: vacinar
->Filhos de mãe com tuberculose bacilífera: não vacinar ao nascer, fazer isoniazida 10 mg/kg/dia; com 3 m: realizar PPD e se reativar: manter isoniazida por mais 3 meses e não vacinar e se não reativo: vacinar com bcg e suspender isoniazida
->Contactantes de hanseníase maiores de um ano: vacinar
->Tipo de lesão:
· Nódulo: 3-4 s
· Pústula: 4-5 s
· Ulcera: 5-6 s
· Crosta: 6-12 s
· Cicatriz: após 6-12s
Atenção: não fez a cicatriz não precisa revacinar se fez comprovadamente a vacina
->Contraindicações: imunodeficientes e gestantes
->Reações adversas: pouco frequentes
Quando tem efeitos adversos:
· Enfartamento ganglionar, axilar, supra ou infraclavicular, homolateral à vacina, único ou múltiplo, móvel ou indolor <3 cm: expectante
· Úlcera >1 cm: notificar, limpeza local, evitar medicamentos tópicos. Se não cicatrizar: isoniazida 10 mg/kg/dia até regressão da lesão
· Abcessos subcutâneos frios com ou sem fistula: notificar. Se não cicatrizar: isoniazida 10 mg/kg/dia até regressão da lesão
· Abcessos subcutâneos quentes com ou sem fistula: notificar, considerar o uso de antimicrobiano sistêmico com cobertura para pele
· Granulomas: notificar. Se não cicatrizar: isoniazida 10 mg/kg/dia até regressão da lesão
· Linfodenopatia >3 cm sem supuração: notificar e observar
· Linfodenopatia >3 cm com supuração: notificar. Iniciar isoniazida 10 mg/kg/dia até regressão da lesão
· Queloide: expectante
· Reação lupoide: iniciar esquema tríplice: isoniazida 10 mg/kg/dia, rifampicina 10 mg/kg/dia, etambutol 25 mg/kg/dia por 2 meses. Seguido de isoniazida e rifampicina por mais 4m.
Hepatite B:
->Inativada
->Administração IM
->Protege contra o vírus que causa cirrose e Ca de fígado
->Disponível para todas as faixas etárias no esquema 3 doses (0-1-6m) (pura e depois dentro da penta DTPHH
->No calendário da criança no PNI estão indicadas 4 doses: (0-2-4-6m)
->Reações adversas mais comuns: locais, febre, mal estar.
->A PTI associada a vacinação é rara e surge até 2 m após a aplicação, consiste em púrpuras, petéquias, equimoses e sangramentos associados com trombocitopenia, sem outra causa diagnóstica. Ela contraindica doses subsequentes da vacina
->Segura para imunodeprimidos e gestantes
->Imunoglobulina anti-hepatite B:
· RNs Filhos de mãe HbsAg +
· Vítimas de acidente com material biológico
· Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite b
· Vítimas de violência sexual
· Imunodeprimidos mesmo que previamente vacinados
->Vacina -> todos + imunoglobulina anti-hepatite B em até 12h após o nascimento: se mãe HbsAg + + via de parto por indicação obstétrica + não suspender amamentação
->Profissionais de saúde: 3 doses e realizar sorologia após para confirmar imunidade. Considerados imunizados aqueles com Ac anti- HBS > 10 UI/ml
->RNs prematuros: crianças com peso gestacional > ou = 2 kg ou com idade gestacional <33 semanas, devem obrigatoriamente aplicar 4 doses, sendo no esquema 0-2-4-6m ou 0-1-2-6m
->Transplantados de órgãos sólidos que necessitem quimioterapia, corticoterapia ou radioterapia, pacientes renais crônicos pré-dialise ou hemodialisados: necessitam obrigatoriamente de 4 doses da vacina com o volume de administração dobrado
Família DTP
Tudo que tem letra grande -> gente pequena <7a, tudo que tem letra pequena -> gente grande
DTPw x DTPa:
DTPw: whole cells, mais reatogênica, pentavalente (Br), DTPa: acelular, menos reatogênica, particular/CRIEs
Tem a mesma imunogenicidade
DT x dT:
DT: até 7a, após encefalopatia dT: >7a, reforço a cada 10a
dTpa: >7a, SBP/SBIM: reforço a cada 10a, gestantes/profissionais da saúde que atuam na neonato
Esquema da gestante:
Se previamente vacinada com 3 doses -> 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana 
Se esquema incompleto para DTP ou desconhecido -> 1 ou 2 doses de dT que faltam + 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana. Intervalo de 60 dias entre elas
Reações adversas e contraindicações:
DTPw:
Febre ou choro persistente: não contraindica
Episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48h depois: utilizar DTPa
Crise convulsiva até 72h depois: DTPa
Encefalopatia até 7 dias após: DT
Prevenção tétano acidental:
Esquema completo e última dose <5a que fez: não faça vacina nem imunoglobulina
Se não me encaixo nisso preciso saber se lesão de risco mínimo ou alto:
Mínimo -> não utiliza imunoglobulina, vacina: desconhecido incompleto >10 a
Alto -> Vacina, imunoglobulina se: pcte de alto risco com vacina >5 a, esquema incompleto ou desconhecido
Influenza B:
Inativada
Indicação: PNI -> 2,4 e 6 m na vacina combinada penta (DTPHH)
SBIM/SBP: dose reforço aos 15-18 m
VOP X VIP:
VOP: viva atenuada, paralisia flácida associada a vacina, efeito de rebanho, 15m, 4a, campanhas
VIP: inativada, sem circulação do vírus, 2,4,6m
Crianças expostas ao HIV (e sem sinais de imunossupressão), não devem receber a VOP. No seu lugar recebem dose de reforço da VIP
Rotavírus:
Vivo atenuado
PNI temos a vacina monovalente composta pela cepa G1P [8] a qual produz Ac IgA contra a infecção e há infecção cruzada contra outros sorotipos
No sistema particular temos a pentavalente
Se a criança regurgita, cospe ou vomita não repetir a dose da vacina
No calendário da criança do PNI, estão indicadas duas doses das vacinas. Aos 2 e 4 meses
1 dose: idade mínima: 1m e 15d, máxima: 3m e 15d
2 dose: mínima: 3m e 15d, máxima 7m e 29d
Limite devido ao risco de intussuscepção intestinal
A vacina é contraindicada em imunodepressão, malformações do TGI, história de invaginação intestinal e enterocolite necrosante
Pode causar hematoquezia em lactentes até 42d após a vacinação
Pneumococcica 10-valente:
2 e 4 meses com reforço aos 12 m
Pneumococcica 13-valente:
Sistema privado e CRIEs
As SBP E SBI indicam -> usa-la em subst. a pneumo 10
2,4 e 6m com reforço aos 12m
Nos CRIEs está disponível a partir dos 5 a, apenas se a criança não realizou o esquema com a pneumo 10
Pacientes especiais <5 a:
Portadores de HIV/oncológicos/transplantados de órgãos sólidos: pneumo 13 1 dose pneumo 23: 2d
Transplantados de medula óssea: 13-> 3 doses,10 -> 2 doses
Maiores >5 a:
Portadores de HIV/oncológicos/transplantados de órgãos sólidos: 1 dose 23, 1 dose 13 um ano após, 1 dose 23 5 anos após a 1ª dose
Meningocócica:
Protege contra doenças causadas pelo meningococo causador da meningite, meningococcemia ou ambas
Alta mortalidade e sequelas graves como amputação de membros e surdez
5 sorotipos principais causadores da doença: A, B, C, W135 (SC) e Y
Meningocócica C:
Vacina conjugada inativada presente no PNI
Contém o sorotipo C
3 e 5 meses, com reforço aos 12m
Meningocócica A, C, W, Y:
Vacina conjugada inativada composta por A, C, W, Y
No PNI, para adolescentes 11 e 12 a
As SBI e SBP recomendam em substituição a meningo C aos 3, 5 e 12m, com reforço aos 4 a e adolescência
Meningocócica B:
No privado e recomendada pelas sociedades aos 3, 5 e 12m
Vacinas ACWY:
Em 2020 atualizações:
No PNI adolescentes de 11 e 12 a dose única
· 13 a portadores de hemoglobinúria paroxística noturna em uso de eculizumabe no esquema de 2 doses com reforço a cada 3 a 
Febre amarela:
Viva atenuada enfraquecida aplicada subcutânea
Em 2019, tornou-se obrigatória em todo o br
Indicada a partir dos 9m. em surto pode ser indicada aos 6m
Desde 2020 crianças que receberam a 1ª dose antes dos 4 a devem fazer um reforço ao completarem essa idade
Quem inicia com mais de 4 a, deve receber apenas uma dose para vida toda
A doença neurológica associada a vacina e um efeito adverso raro
Contraindicada para mulheres que amamentam até o bebe completar 6m. se a vacinação for indispensável, suspender a amamentação por 10 a 14 dias e usar formula ou banco de leite
Contém traços de proteína do ovo, portanto não deve ser feita apenas em pctes com histórico de anafilaxia a esse alimento, histórico de reações leves não contraindicam
Tríplice viral:
Primeiras doses de proteção contra sarampo, caxumba e rubéola e indicadas pelo PNI aos 12m
Dose zero -> suspensa em locais de surto controlado
Criança ->doses 12 e 15m
Até 29 anos -> necessário ter duas doses
30 aos 59 a -> uma dose
Contactantes susceptíveis: vacinação de bloqueio até 72h pós exposição 
Tetra viral:
Segunda dose de proteção contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela (1ª dose) aos 15m
As sociedades recomendam que adolescentes e adultos não vacinados recebam duas doses da vacina, ela não e disponibilizada no sistema público, apenas a tríplice
Poucas reações adversas, maioria locais como febre e mal estar
Não pode gestante e imunodeprimidos
Pode levar a purpura trombocitopenica assim contraindica doses subsequentes
As vacinas tríplice e tetra contem tracos de proteína do ovo, não esta contraindicada nesses casos, apenas a ressalva de fazer em ambiente hospitalar.
Contactantes de sarampo:
Vacina: >6 m imunocompetentes: até 72 h após exposição
Imunoglobulina: >6m, imudeprimidos e gestantes -> até 6d pós exposição 
Contactantes de varicela:
Vacina >9m imunocompetentes -> até 3-5 dias pós exposição
Imunoglobulina: imudeprimidos, gestantes, <1a em contato hospitalar com o vírus, RNs de mães que desenvolveram a doença 5 dias antes ou 2 dias após o parto; Prematuros >28 semanas, cuja mãe nunca teve varicela; Prematuros <28 semanas independente da história materna de varicela -> até 96h após a exposição
Contactantes de rubéola:
Imunocompetentes devem receber apenas vacinação com a tríplice viral de bloqueio em até 72h após a exposição. Não há imunoglobulina disponível
Contactantes de caxumba:
Que não tiverem 2 doses da tríplice devem ser imunizados em até 72h após a exposição. Não há imunoglobulina disponível
Varicela isolada:
Aos 4 a pela PNI
Indicada também para contactantes de varicela maiores de 9m, imunocompetentes, em 3 a 5 dias após a exposição
Hepatite A:
Vacina inativada composta por patógeno inteiro sem capacidade de produzir doença administrada IM
PNI -> 15m dose única, com idade limite 4a 11m e 29d
Sociedades -> 2 doses aos 12 e 18m
Pouca reação adversa, maioria locais como febre e mal-estar
HPV:
2 disponíveis no mercado:
Tetravalente: 6,11, 16 e 18 PNI
Bivalente: 16 e 18
Meninas 9-14 a: 2 doses com 6m de intervalo entre
Meninos 11-14 a: 2 doses com 6m de intervalo entre
9-26 a (masc) ou 9-45 a (fem) portadores de hiv, transplantados ou oncológicos em uso de terapia imussupressora: 3 doses, com 1-2m de intervalo entre a 1ª e 2ª dose e intervalo 6m entre 1ª e 3ª
SBP: vacinação de indivíduos com 15 a ou mais também deve ser feita em 3 doses no esquema 0-2-6m
Influenza:
Inativada composta por proteínas do patógeno, adm IM ou subcutânea
2 vacinas disponíveis no mercado:
Influenza trivalente: 2 cepas do vírus A e uma cepa do vírus B (PNI)
Influenza tetravalente: 2 cepas do vírus A e duas do vírus B 
As cepas presentes nas vacinas são modificadas anualmente, baseadas nas de maior circulação mundial do ano anterior
As duas vacinas licenciadas >6m
Crianças até 9 a que se vacinam pela 1ª vez devem aplicar 2 doses, com 30 dias de intervalo entre elas
Traços de proteína do ovo: não e contraindicada, feita apenas em ambiente hospitalar
Palivizumabe:
RNs pré-termo <29 s de IG no 1º ano de vida
Portadores de cardiopatias congênitas, com repercussão hemodinâmica desde que em tratamento para doença de base, nos 2 1ºs anos de vida
Portadores de distúrbios da prematuridade, nos 2 1ºs anos de vida
RNs entre 29-32s até o 6º mês de vida (SBP/ SBIM/ alguns estados)
Raiva:
Inativada que contém o vírus morto, adm IM
Soro (imunog) homologo IM utilizado após exposição ao vírus
Pre exposição em indivíduos de risco que se expõe a animais, como veterinários em 3 doses
Pós exposição segue o protocolo do ministério da saúde
Acidentes leves: ferimento único, ferimento superficial
Acidentes graves: múltiplos, profundos, lambedura de mucosa ou ferimentos
Contato indireto (sem lesão ou contato com mucosas) -> apenas lavar com agua e sabão
Acidente leve -> animal sem suspeita e observável -> observar por 10d; animal suspeito -> 2 doses de VAR e observar por 10d; animal raivoso, desaparecido, morto ou de produção -> 4 doses de VAR
Acidente leve -> animal sem suspeita e observável -> observar por 10d; animal suspeito -> 2 doses de VAR e observar por 10d; animal raivoso, desaparecido, morto ou de produção -> 4 doses de VAR
Acidente grave -> animal sem suspeita e observável ->2 doses de VAR e observar por 10d; animal suspeito -> 4 doses VAR + SAR ; animal raivoso, desaparecido, morto ou de produção -> 4 doses de VAR + SAR
Morcegos e animais silvestres -> 4 doses de VAR + SAR
Pctes esplenectomizados -> mais propensos a infecções por germes encapsulados, logo no mínimo 2 semanas antes da cirurgia -> meningo C, pneumococo e influenza
 A resposta imune dos prematuros pode ser inferior quando comparada à do bebê de termo
A resposta protetora da BCG leva cerca de 12 s
Adolescentes 12-17 a: Pfizer permitida pois é a que oferece dados de efetividade e segurança
Pacientes submetidos a tratamento quimioterápico podem receber vacina contra o sarampo após um intervalo de pelo menos 3m após o fim do tratamento
Síncope após a vacina é mais comum em adolescentes devido a ansiedade e ao medo de dor da aplicação da agulha. 
O timerosal é conservante antisseptico contendo mercúrio. Não tem nenhuma relação com autismo