GASTROENTEROLOGIA 3 - INTESTINOS PARTE 2 - DIVERTICULOSE, POLIPOSE, CÂNCER DE CÓLON E APENDICITE AGUDA

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apendicite aguda, doença diverticular dos cólons, polipose, câncer de cólon & 
APENDICITE AGUDA
FISIOPATOLOGIA
	OBSTRUÇÃO DA LUZ
(fecalito, hiperplasia linfoide)
DISTENSÃO dor periumbilical
(peritônio visceral)
 12-24 HORAS
ISQUEMIA dor em FID
(peritônio parietal)
A dor inicialmente na apendicite é inespecífica, vaga, em região periumbilical (as fibras que fazem a inervação do peritônio visceral são fibras não–mielinizadas) → a vascularização do intestino vem de fora para dentro, quando há distensão, há um aumento de pressão e consequentemente uma dificuldade na irrigação que pode levar à isquemia → em 12-24h, o apêndice começa a sofrer um processo isquêmico, com repercussão agora do peritônio parietal (que apresenta fibras mielinizadas – informações específicas da dor) – dor localizada em fossa ilíaca direita
	SINAIS CLÁSSICOS
	Blumberg
	Descompressão súbita dolorosa em McBurney
	Rovsing
	Pressão em FIE e dor em FID
	Dunphy
	Dor em FID que piora com a tosse
	Lenander
	Temp. retal > Temp. axilar em pelo menos 1°C
 clínica
· Dor periumbilical que migra para FID
· Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria
· Sinais clássicos 
Diagnóstico
	ALTA PROBABILIDADE (história clássica, homem)
	CLÍNICO
	PROBABILIDADE MÉDIA
(criança, idoso, mulher)
	IMAGEM
	- CRIANÇA OU GESTANTE = USG ( 7mm, espessamento, vascularização)
- NA GESTANTE: se USG inconclusivo = RNM
- HOMEM OU NÃO GESTANTE = TC ( 7mm, espessamento, borramento da gordura perpendicular; abscesso; apendicolito)
	SUSPEITA DE COMPLICAÇÃO
(Massa ou tardio > 48h)
	
	
Tratamento
	 SIMPLES E PRECOCE
(SEM COMPLICAÇÕES E <48H)
	Apendicectomia + Antibioticoprofilaxia
	TARDIA (> 48H) OU COMPLICADA (MASSA)
	IMAGEM
- NÃO COMPLICADA = apendicite simples
- ABSCESSO: drenagem + antibioticoterapia + colonoscopia (4-6 sem) ± apendicectomia tardia
- FLEIMÃO: antibioticoterapia + colonoscopia (4-6 sem) ± apendicectomia tardia
	PERITONITE DIFUSA
	CIRURGIA DE URGÊNCIA + antibiotivoterapia
Em casos de complicações (peritonite) pode-se realizar a cirurgia por VLP (inclusive, em casos de peritonite, a vídeo é a escolha). A VLP só estará contraindicada em casos de instabilidade hemodinâmica.
	ESCORE DE ALVARADO
(RISCO DA DOR ABDOMINAL SER APENDICITE)
	DOR QUE MIGRA PARA FID
	1
	ANOREXIA
	1
	NÁUSEAS/VÔMITOS
	1
	DOR À PALPAÇÃO EM FID
	2
	DESCOMPRESSÃO + EM FID
	1
	TEMPERATURA > 37,5°C
	1
	LEUCOCITOSE
	2
	DESVIO PARA A ESQUERDA
	1
	0-3: improvável: avaliar outras causas
4—6: provável: observação por 12 horas. Se o escore se mantiver o mesmo, indica-se a cirurgia;
 7: muito provável: apendicectomia
DOENÇA DIVERTICULAR DOs CÓLONs
	ONDE É MAIS COMUM?
	Cólon esquerdo (sigmoide)
	COMPLICAÇÕES
	HEMORRAGIA (Cólon D / 15%)
DIVERTICULITE (Cólon E / 25%)
 Presença de divertículos nos cólons
características gerais
· População ocidental: rica em proteínas e carboidratos e pobre em fibras bolo fecal fino e duro que dificulta a peristalse cólon necessita de contração intensa e vigorosa divertículos em região de maior fragilidade (local de entrada dos vasos)
· Idoso
· Falso: mucosa e submucosa: entrada das artérias retas
· Assintomáticos (diagnóstico incidental - achados de colonoscopia/clister opaco)
Diagnóstico
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· Colonoscopia
· Clister opaco (imagem em adição)
Diverticulite aguda
	MICROPERFURAÇÕES ABCESSO PERICÓLICO
clínica
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· “Apendicite” do lado esquerdo
· Recorrente, já alguns dias e idade
diagnóstico
Tomografia
EVITAR A COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMAÇÃO!
Fazer após 4-6 semanas: afastar CA colorretal
	CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
	0
	Ausência de complicações
	I
	Abcesso pericólico
	
	Ia
	Fleimão
	
	Ib
	Abcesso pericólico
	II
	Abcesso pélvico
	III
	Peritonite purulenta
	IV
	Peritonite fecal
Tratamento
· “SEMPRE” antibioticoterapia
	COMPLICAÇÃO?
	NÃO
	SIM
	SINTOMAS MÍNIMOS
	SINTOMAS EXUBERANTES
	CIRURGIA SE NÃO COMPLICADO
	ABSCESSO ≥ 4CM
	PERITONITE
	Dieta líquida + ATB VO - ambulatório
	Dieta zero + ATB IV - internação
	Imunodeprimido, incapaz de excluir CA, fístula (VESICAL)
	Drenagem + ATB EV + colono + cirurgia eletiva
	ATB + Cirurgia de urgência
(Colectomia à Hartmann)
- SE TIPO III: lavagem laparoscópica
	COLONO APÓS
	
	
	
PÓLIPOS INTESTINAIS
CLASSIFICAÇÃO
	ISOLADO
	SÍNDROME DE POLIPOSE
	PEDUNCULADOS
	SÉSSEIS
	TIPOS
	NEOPLÁSICO
	NÃO-NEOPLÁSICO
	Maligno adenocarcinoma
	Hiperplásico
	Benigno adenoma
	Inflamatório
	
	Hamartoma
adenomatosos
Adenoma/Adenocarcinoma (DISPLASIA)
histologia
· 
· TUBULAR: 85% - melhor prognóstico
· VILOSO: pior prognóstico
· TUBULOVILOSO
risco
· 
· > 2 cm
· VILOSO
· Displasia de alto grau
tratamento
SEMPRE polipectomia
· Margens livres
· Ressecção total; Sem “peacemeal” (fragmentação)
· Até submucosaCOLONO APÓS 3 ANOS
· Bem diferenciado
· Sem invasão angiolinfática
· Sem tumor budding (escape de células tumorais)
· PÓLIPO SÉSSIL OU FRAGMENTADO (PIECEMEAL): COLOSNOSPIA EM 3-6 MESES
SÍNDROMES DE POLIPOSE INTESTINAL
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
· > 100 pólipos ADENOMATOSOS
· Mutação do gene APC
· Retinite pigmentosa
RISCO DE CA COLORRETAL = 100 %
tratamento
Colectomia profilática
RASTREIO
COLONO ANUAL (10-12 anos)
Variantes da PAF = paf + ...
Síndrome de Gardner
· Osteomas (mandibulares e cranianos)
· Tumores de tecidos moles (lipoma, cistos)
· Dentes supranumerários
síndrome de turcot
Tumores do SNC (meduloblastoma, glioblastoma)
Hamartomatosa: síndrome Peutz-Jeghers
· Pólipos hamartomatosos por todo o TGI
· Manchas melanóticas
· Sangramento, intussuscepção, câncer
COLONOSCOPIA DE 2/2 ANOS
CÂNCER COLORRETAL: Adenocarcinoma
apresentações
· Esporádico (+ comum)
· Fatores de risco: idade , tabagismo, alcoolismo, DII, história familiar
· Síndromes de polipose (PAF + Variantes)
· Hereditário não-polipose (Síndrome de Lynch)
· Critérios de AMSTERDÃ MODIFICADOS
· CA Cólon ou outro associado (endométrio, ureter...)
· 3 familiares, pelo menos 1 parente de 1° grau
· 1 caso antes dos 50 anos
· 2 gerações 
· Ausência da polipose hereditária
· TIPOS
· I: somente CA colorretal
· II: CA colorretal + ginecológicos (endométrio, ovário)
Clínica 
Assintomático
· Cólon direito anemia ferropriva, massa palpável
· Cólon esquerdo alteração no padrão intestinal (obstrução)
· Reto hematoquezia, tenesmo, constipação
Diagnóstico
Colonoscopia + biópsia
rastreio
Colonoscopia de 10/10 anos
· > 50 anos; (ACS – 45 anos)
· > 40 anos ou 10 anos antes se risco
· PAF: aos 10-12 anos anual
· LYNCH: 21-40 anos 2/2 anos; após, anual
Exames para o estadiamento
· TC de abdome: metástase hepática e linfonodos
· TC de tórax: se CEA > 10 ng/ml
· SE RETOT/N MESORETO
· RNM
· USG endoscópica transrretal
· PET-CT: recorrência
· CEA: não diagnóstico – prognóstico e acompanhamento
Tratamento
cólon e reto alto 
· Ressecção com margem (5 cm) + linfadenectomia (12 linfonodos)
· Adjuvância
· Estágio T3/T4; N+ (ou insuficiente); 
· Pouco diferenciado, complicação (perfuração, obstrução)
· Margens comprometidas
tratamento reto médio e baixo
· Margens de 2 cm (reto baixo)
· Excisão total do mesorreto (ETM)
· Ressecção anterior do Reto (RAR): não acomete esfíncter
· Ressecção abdominoperineal (RAP): acomete esfíncter
neoadjuvância
QT/RT
· T3/T4/N+“DOWNSTAGE” + CIRURGIA
· Localmente avançado: invade esfíncter, circunferencial, invasão linfovascular
· TOTAL NEOADJUVANT THERAPY (TNT)
· NEO QT/RT: resposta clínica completa
· “WATCH and WAIT”