CARDIOLOGIA 1 - ARRITMIAS CARDÍACAS, MORTE SÚBITA I - TAQUIARRITMIAS

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taquiarritmias
ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
O coração possui um sistema de condução que possuem células que se despolarizam sozinhas.
O estímulo elétrico segue o caminho: 
NODO SINUSAL  NODO AV FEIXE DE HIS E RAMOS ELÉTRICOS DIREITO E ESQUERDO FIBRAS DE PURKINJE
· NODO SINUSAL: localiza-se no átrio direito e inicia o estímulo elétrico
· NOVO ATRIO VENTRICULAR (AV): realiza o atraso fisiológico na condução
	CICLO CARDÍACO
	NO ECG
	1) O ESTÍMULO INICIA NO NODO SINUSAL: Contração atrial para preencher os ventrículos
2) QUANDO O ESTÍMULO CHEGAR NO NODO AV: dá uma pausa para que os átrios se contraiam por completo se esvaziem por completo nos ventrículos para que só depois, os ventrículos já cheios façam sua contração
3) ATIVAÇÃO VENTRICULAR
4) REPOLARIZAÇÂO: o coração volta para estágio basal para ele fazer nova contração
	1) Ativação atrial (ONDA P)
2) O estímulo chega no nodo AV (“SILÊNCIO ELÉTRICO”)
3) Estímulo nos ventrículos (COMPLEXO QRS)
4) No ECG não é possível ver a repolarização dos átrios, mas a repolarização dos ventrículos sim (ONDA T)
	ECG NORMAL
CADA QUADRADINHO () TEM 40 ms
CADA QUADRADÃO () TEM 5 QUADRADINHOS ()
	ONDAS
	- P: contração atrial/despolarização atrial
- QRS: despolarização ventricular
- T: repolarização ventricular
	RITMO SINUSAL
	Onda P (+) em D2 antes de cada QRS
	INTERVALOS
	- INTERVALO PR: 120-200 ms (entre 3 a 5 )
- INTERVALO QT: até 440 ms (11 )
	FREQUÊNCIA CARDÍACA
	
- SE R-R <3  (FC> 100) = TAQUICARDIA
- SE R-R >5  (FC<60) = BRADICARDIA
· QRS: é rápido e com grande amplitude por conta da condução rápida e da grande massa ventricular.
· ONDA T: reflete a repolarização vetricular.
· INTERVALO P-R: vai do início da onda P até o início do QRS, medindo a condução atrioventricular. Seu normal é entre 120 a 200 ms (3 a 5 quadradinhos).
· INTERVALO QT vai do início do QRS até o final da onda T, medindo o tempo que o ventrículo leva para despolarizar e repolarizar (período refratário ventricular), e varia até 440 ms.
· FC: pode ser obtida através do intervalo R-R, sendo normal entre 60-100 bpm. 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· Um quadrado = 300 bpm
· Dois quadrados = 150 bpm
· Três quadrados = 100 bpm
· Quatro quadrados = 75 bpm
· Cinco quadrados = 60 bpm. 
SE R-R <3 (FC> 100) = TAQUICARDIA
SE R-R >5 (FC<60) = BRADICARDIA
ECG DE TAQUIARRITMIAS
TAQUICARDIA SINUSAL
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 ONDA P POSITIVA EM D2
taquicardia atrial unifocal
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 ONDA P NEGATIVA COM MORFOLOGIA IGUAL EM D2
taquicardia atrial multifocal
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 ONDA P NEGATIVA COM MORFOLOGIA DIFERENTE EM D2
Comum em DPOC
flutter atrial
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 PRESENÇA DE ONDA F (ONDA EM FORMATO DE DENTE DE SERRA
FC = 150 bpm (2 ) arritmia matemática 2:1
taquicardia ventricular (tv)
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 NÃO TEM ONDA P
 NÃO TEM ONDA F
 (
< 30s e estável = 
NÃO SUSTENTADA
30s ou 
instabilidade 
= 
SUSTENTADA
INSTABILIDADE: 
 PA/ SÍNCOPE/ DOR TORÁCICA / CONGESTÃO PULMONAR
) QRS ALARGADO (>120 ms; > 30)
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) MONOMÓRFICA NÃO-SUSTENTADA
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 NÃO TEM ONDA P
 NÃO TEM ONDA F
 QRS ALARGADO (>120 ms; > 30) COM MESMA MORFOLOGIA EM UMA MESMA DERIVAÇÃO
 30 s OU INSTABILIDADE
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) MONOMÓRFICA SUSTENTADA
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 NÃO TEM ONDA P
 NÃO TEM ONDA F
 QRS ALARGADO (>120 ms; > 30) COM MESMA MORFOLOGIA EM UMA MESMA DERIVAÇÃO
 30 s OU INSTABILIDADE
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 NÃO TEM ONDA P
 NÃO TEM ONDA F
 QRS ALARGADO (>120 ms; > 30) COM DIFERENTES MORFOLOGIAS EM UMA MESMA DERIVAÇÃO
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA – TORSADES DE POINTES
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 NÃO TEM ONDA P
 NÃO TEM ONDA F
 QRS ALARGADO (>120 ms; > 30) COM DIFERENTES MORFOLOGIAS EM UMA MESMA DERIVAÇÃO, MAS MUDANÇA DA POLARIDADE EM ALGUNS PONTOS
 INTERVALO QT LONGO ( > 440 ms; 11)
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (fv)
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 NÃO TEM ONDA P
 NÃO TEM ONDA F
 NÃO TEM COMPLEXO QRS
FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 NÃO TEM ONDA P
 NÃO TEM ONDA F
 QRS ESTREITO (<120 ms; < 30)
 R-R IRREGULAR
TAQUI SUPRAVENTRICULAR
 FREQUÊNCIA AUMENTADA (< 3 )
 NÃO TEM ONDA P
 NÃO TEM ONDA F
 QRS ESTREITO (<120 ms; < 30)
 R-R REGULAR
	ALGORITMO DIAGNÓSTICO
	1. EXISTE TAQUICARDIA?
	RR < 3 
	2. EXISTE ONDA P? OLHAR EM D2
	Se existir: ou é atrial ou é sinusal
	3. EXISTE ONDA F DE FLUTTER ATRIAL?
	Se existir: é flutter atrial
	4. QRS ALARGADO (> 120 ms)? 
	Se alargado: ventricular
	5. R-R REGULAR OU IRREGULAR?
	Se irregular: fibrilação atrial
	6. 
	Se regular: taqui supraventricular
fibrilação atrial
Mecanismo: circuitos de reentrada
causas
· ESTRUTURAIS: HAS, estenose mitral...
· REVERSÍVEIS: tireotoxicose, pós-operatório, álcool...
· ISOLADA
classificação
· 
· Paroxística (< 7 dias)
· Persistente (> 7 dias)
· Longa duração (> 1 ano)
· Permanente
consequências
· HEMODINÂMICAS
· FC e contração atrial Débito cardíaco 
· TROMBOEMBÓLICAS
· Estase atrial AVE isquêmico/embolia arterial periférica
tratamento
Anticoagulação; Better symptoms (melhora sintomática); Comorbidades
anticoagulaçao
Quem tem alto risco tromboembólico?
1) FA VALVAR: ESTENOSE MITRAL MODERADA-GRAVE/PRÓTESE VALVAR
2) ESCORE CHA2DS2VAS 2 (♂) OU 3 (♀): 
· 
· INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (1)
· HIPERTENSÃO (1)
· IDADE (AGE) 75 ANOS (2)
· DIABETES (1)
· AVE (STROKE)/TEP (2)
· DÇ VASCULAR – IAM/ DOENÇA ARTERIAL (1)
· IDADE (AGE) 65-74 ANOS (1)
· SEXO FEMININO (1)
QUAL DROGA?
· NOAC: rivaroxaban, apixaban, dapigratan
· Warfarin: FA valvar/ClCr < 30 (INR 2-3)
better symptoms – melhora sintomática
INSTÁVEL OU ESTÁVEL?
INSTÁVEL
 PA/ SÍNCOPE/ DOR TORÁCICA/ CONGESTÃO PULMONAR
(4 “Ds” = DESABAMENTO DE PA/DESMAIO/DOR TORÁCICA/DISPNEIA)
CONDUTA: CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (SINCRONIZADO: 100-200 J)
ESTÁVEL
Controle da frequência
INIBIDORES DO NODO AV: Betabloqueadores; Bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil e diltiazem); Digoxina (2ª linha)
Controle do ritmo
Opcional 
· Quando considerar? 1os episódios/sintomas refratários
· Como reverter? Choque/amiodarona/propafenona
· Como risco tromboembólico? (FA > 48h ou indeterminada)
· Anticoagular pré-reversão: 3-4 semanas
· Pode omitir anticoagulação se ECO-TE (-)
· Anticoagular pós-reversão: 4 semanas para sempre se risco
comorbidades
Pesquisar desencadeantes: ECO/TSH/álcool/drogas ilícitas
Flutter Atrial
Mecanismo: macrorreentrada
tratamento
controle do ritmo
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· Cardioversão: 50-100 J (preferencial)
· Ibutilida (alternativa)
anticoagulação
Mesma estratégia da fibrilação atrial
taquicardia supraventricular (TSV)
Mecanismos: Reentrada nodal (70%) mulheres jovens; Via acessória (30%) crianças
diagnóstico de via acessória
Síndrome de pré-excitação ventricular: PR curto + onda delta
VIA ACESSÓRIA + TAQUIARRITMIA = SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
TRATAMENTO
ESTÁVEL
1) 
2) MANOBRA VAGAL: valsalva/compressão carotídea
3) ADENOSINA: 6 mg IV em bolus/repetir 12 mg se não reverter
4) INIBIDORES DO NODO AV
instável
· 
· Cardioversão elétrica (50-100J)
· Adenosina/manobra vagal: podem ser feitas durante o preparo
profilaxia
Ablação por cateter
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TV NÃO SUSTENTADA
· 
· SEM CARDIOPATIA: conservador (betabloqueador?)
· COM CARDIOPATIA: Holter 24h/Estudo eletrofisiológico (EEF)
TV SUSTENTADA – sempre trata com as pas
· PREFERÊNCIA: cardioversão (100 J) / desfibrilação
· ESTÁVEL (alternativa): Procainamida/Amiodarona/Sotalol
· CARDIODESFIIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI):
· 
· Instabilidade
· FE < 40%
torsades de pointes
RITMO DE BASE: QT longo
· Causas de QT longo:
· 
· Agrotóxicos
· BAVT
· Congênitas
· Droga: macrolídeos, antipsicóticos, antidepressivos, antiarrítmicos, cloroquina
· Eletrólitos: Hipos K/Mg/Ca
· 
· TRATAMENTO: 
· 
· Sulfato de Magnésio (1-2g IV) 
· Desfibrilação (se instável)