Arboviroses na Pediatria

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Pediatria – Amanda Longo Louzada 
1 ARBOVIROSES NA PEDIATRIA 
INTRODUÇÃO: 
 Mosquito Aedes aegypti urbano de hábitos 
diurnos, cujas fêmeas depositam seus ovos em 
recipientes ou criadouros naturais que 
armazenem água da chuva. 
 Uma vez infectada, transmitirá o vírus por toda a 
vida (6 a 8 semanas), há a possibilidade de parte 
de suas descendentes já nascerem portadoras 
do vírus, por conta de transmissão transovariana 
 Cinco arbovírus surgiram ou reemergiram nas 
últimas décadas: vírus da dengue, zika, febre do 
Oeste do Nilo, febre amarela (pertencem ao 
gênero Flavivirus) e Chikungunya (gênero 
Alphavirus). 
DENGUE: 
 É uma doença febril exantemática aguda 
causada por um vírus de genoma RNA, fita 
simples, que compreeende quatro sorotipos 
como {DENV} 1,2,3 e 4. 
TRANSMISSÃO: 
 Mosquito Aedes aegypti 
 Pode ocorrer também de forma não vetorial pode 
ocorrer através da transfusão sanguínea, 
transplante de órgãos, acidentes perfuro-
cortantes e escoriacões de mucosa. 
 A transmissão vertical é comum em gestantes 
com viremia no momento do parto. 
 O vírus da dengue pode ser encontrado no leite 
materno, pode ser mais uma via de transmissão 
do vírus da dengue 
PATOGÊNESE: 
 Os sintomas no homem, se iniciam 4 a 7 dias 
após a picada do mosquito. 
 Para que a transmissão do DENV ocorra, o 
mosquito deve picar o indivíduo infectado 
durante a fase virêmica, que dura em geral 5 a 7 
dias. 
 No organismo do mosquito o DENV necessita de 
8 a 12 dias para iniciar o processo de replicação 
e poder ser transmitido a outros humanos. 
QUADRO CLÍNICO: 
 Pode ser assintomáticas, grave e até levar a 
óbito; 
 Fase Febril: 
 Febre (39ºC a 40ºC)- início abrupto- duração 
de 2 a 7 dias 
 Cefaleia; Adinamia; Mialgia; Artralgias e dores 
na região retro-orbital. 
 Nas crianças é a síndrome febril com sinais e 
sintomas -> inespecíficos: apatia ou 
sonolência, inapetência, vômitos e diarreia. 
 Entre <2 anos: sintomas álgicos -> choro 
intenso, adinamia e irritabilidade. 
 Anorexia e manifestações gastrointestinais 
(náuseas, vômitos e diarreia). 
 Exantema Maculopapular: 
 Atingindo face, tronco e membros, pode surgir 
no início da febre ou 1 a 2 dias após a 
defervescência. 
 Após o exantema pode surgir prurido palmo-
plantar. 
 Fase Crítica: 
 Alguns pacientes evoluem para a forma grave 
da doença. 
 Após a defervescência, entre o 3° e 7° dia de 
doença. 
 A forma grave da doença -> presença de 
choque secundário ao extravasamento capilar, 
hemorragias graves e/ou a presença de 
disfunções graves de órgãos (hepatites, 
encefalites ou miocardites). 
 Fatores de risco individuais- gravidade da 
doença- ex. a idade. 
 Crianças mais novas têm menor capacidade de 
compensar o extravasamento capilar -> em 
maior risco do choque secundário à dengue. 
 Sinais de Alarme: são indicativos de internação 
 Nas crianças pequenas, os sinais podem não 
ser tão evidentes maior risco de gravidade. 
 A maioria dos sinais de alarme ocorre devido ao 
aumento da permeabilidade vascular 
 Ocorrem no final da fase febril 
 Dor abdominal intensa e contínua (referia ou 
à palpação) 
 Vômitos persistentes 
 Hipotensão postural 
 Sonolência e\ou irritabilidade 
 Hepatomegalia dolorosa 
 Hemorragias (mucosa, hematêmese e\ou 
melena) 
 Queda abrupta das plaquetas 
 Diminuição da diurese 
 Aumento repentino do hematócrito 
 Desconforto respiratório 
 Sinal clínico de acúmulo de fluídos (ascite, 
derrame pleural e pericárdico) 
 Fase de Recuperação: 
 Após a fase crítica há reabsorção gradual do 
conteúdo extravasado com progressiva 
melhoria clínica. 
 Entre o 6º e 8º dias da doença; 
 Cuidados com hiper-hidratação são essenciais 
nessa fase. Novo rash cutâneo, pruriginoso ou 
não pode ocorrer. 
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 Infecções bacterianas secundárias 
(pneumonia/sepse) -> superpõe ao quadro da 
dengue. 
 Paciente suspeito de dengue grave: 
 Extravasamento plasmático grave levando a 
choque hipovolêmico e acúmulo de fluído com 
desconforto respiratório 
 Sangramento grave (melena, hematêmese, 
metrorragia volumosa e sangramento no SNC) 
 Envolvimento de órgãos: 
 Fígado: AST ou ALT > 1000 
 Alteração da consciência 
 Miocardite 
CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL: 
 Isolamento viral: até o 5° dias do início dos 
sintomas; 
 Sorologia IgM: a partir de 3° a 5° dias após o 
início dos sintomas (50%) e nos dias 6 a 10° 
(95%); 
 Períodos não-epidêmicos: casos suspeitos; 
 Períodos epidêmicos: paciente grave/dúvidas 
no diagnóstico. 
 Pesquisa de antigenos (NS1): nos 3 primeiros 
dias do início dos sintomas; 
 RT-PCR: até o 8° dia do início dos sintomas 
 Achados laboratoriais inespecíficos: 
 Leucopenia, com predomínio de linfócitos e 
monócitos e presença de linfócitos atípicos 
 Casos graves, com hemoconcentração, 
plaquetopenia (muitas vezes com menos de 
100.000/mm³) hipoalbuminemia, elevação 
moderada das transaminases e alteração das 
provas de coagulação. 
 USG: diagnóstico precoce de derrames 
cavitários (derrame pleural, ascite, líquido em 
espaço peri e pararrenal, efusões 
subcapsulares hepática e esplênica e derrame 
pericárdico), que são sinais de extravasamento 
plasmático e de gravidade em pacientes com 
dengue. 
 Hepatomegalia, esplenomegalia e aumento do 
pâncreas são usados como critério de 
gravidade para hospitalização e identificação 
de risco de evolução para choque 
PROVA DO LAÇO: 
 Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no 
antebraço do paciente 
 Verificar a PA (sentado ou deitado) 
 Calcular o valor médio (PAS + PAD\2) 
 Insuflar o manguito até o valor médio e aguardar 
3 minutos 
 Contar o número de petéquias dentro da 
marcação feita 
 Considerado positivo quando a proa houver 10 
ou mais petéquias 
CASO SUSPEITO DE DEN GUE: 
 Relato de febre, usualmente entre dois e sete 
dias de duração e duas ou mais das seguintes 
manifestações: 
 Náuseas 
 Vômitos 
 Mialgia 
 Artrargia 
 Cefaleia 
 Dor retor-orbital 
 Pet´quias 
 Prova do laço positiva 
 Leucoepnia 
 Também pode ser considerado caso suspeito 
toda criança com quadro febril agudo, 
usualmente entre dois e sete dias de duração, e 
sem foco de infecção aparente 
 Deve notificar todo caso suspeito 
CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS E\OU RISCO 
SOCIAL OU COMORBIDADE: 
 Lactentes (< 2 anos) 
 DM 
 Doenças hematológicas crônicas (principalmente 
anemia falciforme) 
 Doenças autoimunes 
 Doença ácido-péptica 
 Doença renal crônica 
CLASSIFICAÇÃO: 
 Grupo A: 
 Sem sinais de alarme 
 Sem condição especial 
 Sem risco social 
 Sem comorbidades 
 Grupo B: 
 Sem sinais de alarme 
 Sem condição especial 
 Com risco social 
 Com comorbidades 
 Grupo C: 
 Com sinais de alarme 
 Sem sinais de gravidade 
 Grupo D: dengue grave 
CONDUTA: 
 Grupo A: 
 Acompanhamento ambulatorial 
 Hidratação oral 
 Crianças: 1/3 com SRO e o restante água, 
sucos e chás: 
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 Até 10 kg: 130 ml/kg/dia; 
 De 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia; 
 Acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia. 
 Adolescentes: 60 a 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 
contendo sais de reidratarão oral e 2/3 
restantes formados por líquidos caseiros, tais 
como água, sucos de frutas naturais, chás e 
água de coco; 
 Evitar uso de refrigerantes. 
 O uso de sintomáticos são reservados para 
febre elevada. 
 O uso de anti-inflamatórios não-hormonais 
(Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, 
Nimesulida e outros) e as drogas com potencial 
hemorrágico não devem ser utilizados. 
 Grupo B: 
 Atendimento em Unidade de Atenção Primária 
de Saúde + suporte para observação e 
hidratação IV sob supervisão médica (mínimo 
6hrs). 
 Hidratação oral supervisionada na unidade de 
atendimento,iniciar antes do resultado do 
hemograma: 
 Caso ocorra hemoconcentração (Htc >38%), 50 
ml/kg por um período de 4 a 6 horas; 
 Em caso de vômitos e recusa da ingestão do 
soro oral, deve fazer administração da 
hidratação IV; 
 Avaliação clínica sistemática para detecção 
precoce dos sinais de alarme. 
 Grupo C: 
 Atendidos, inicialmente, em qualquer nível de 
complexidade, sendo obrigatório o início 
imediato de hidratação venosa, inclusive 
durante eventual transferência para uma 
unidade de referência 
 Manejo geral: 
 Assegurar vias aéreas e mantê-las pérvias; 
 Otimizar boa ventilação e oxigenação, 
quando necessário; 
 Monitoração; 
 Permita que a criança assuma posição 
confortável se possível; 
 Assegurar bom acesso venoso, o mais curto 
e calibroso possível. 
 Fase de Expansão: 
 Soro fisiológico ou Ringer Lactato: 20 ml/ 
kg/h, podendo ser repetida até 3 vezes; 
 Reavaliação clínica horária e hematócrito 
após 2 horas; 
 Havendo melhora clínica (sinais vitais e PA 
estáveis, e diurese normal) e laboratorial 
(queda do hematócrito), deve iniciar a fase de 
manutenção e de reposição de perdas; 
 Caso haja piora clínica e laboratorial, conduzir 
como Grupo D. 
 Fase de Manutenção: necessidade hídrica 
basal, segundo a regra de Holliday-Segar) 
 Até 10 kg: 100 ml/kg/dia; 
 De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia para 
cada kg > 10 Kg; 
 De 20 a 30 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia para 
cada kg acima de 20 kg; 
 Acima de 30 Kg: 40 a 60 ml/kg/dia 
 Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2 a 3 
mEq/kg/dia; 
 Potássio: 2 mEq em 100 ml de solução ou 2 a 
4 mEq/kg/dia. 
 Grupo D: 
 Atendidos, inicialmente, em qualquer nível de 
complexidade, sendo obrigatório o início 
imediato de hidratação venosa, inclusive 
durante eventual transferência para uma 
unidade de referência 
 Manejo geral: 
 Assegurar vias aéreas e mantê-las pérvias; 
 Otimizar boa ventilação e oxigenação, 
quando necessário; 
 Monitoração; 
 Permita que a criança assuma posição 
confortável se possível; 
 Assegurar bom acesso venoso, o mais curto 
e calibroso possível. 
 Fase de Expansão: 
 Etapa rápida ->SF a 0,9%, ou Ringer lactato- 
20 ml/kg em até 20 min em bolus, com 
reavaliação clínica contínua e hematócrito 
após 2 horas. 
 Se necessário, repetir por até 3 vezes. 
 Caso haja melhora clínica e laboratorial, 
reestadiar e conduzir como Grupo C. 
 Na piora clínica, iniciar, se possível, a 
monitorização hemodinâmica e avaliar o grau 
de hemoconcentração. 
 Hematócrito em ascensão e choque, após 
hidratação adequada: 
 Utilizar expansores plasmáticos (albumina 
0,5-1 g/kg; preparar solução de albumina a 
5%: para cada 100 ml desta solução, usar 
25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 
0,9%); na falta desta, usar coloides 
sintéticos – 10 ml/kg/hora; 
 Hematócrito em queda e choque: 
 Investigar hemorragias; na presença de 
hemorragias, administrar concentrado de 
hemácias (10 a 15 ml/kg/dia), se não houver 
resposta à reposição volêmica (cristaloide 
ou coloide) ou houver perda de mais de 
10% do volume sanguíneo; 
 Investigar coagulopatias de consumo e 
avaliar necessidade de uso de plasma (10 
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ml/ Kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U 
para cada 5-10 kg); 
 Hematócrito em queda sem sangramentos: 
 Se instável, investigar hiper-hidratação, 
insuficiência cardíaca congestiva e tratar 
com diminuição da infusão de líquido, 
diuréticos e inotrópicos, quando necessário; 
 Se estável, melhora clínica; 
 Reavaliação clínica e laboratorial contínua 
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO 
HOSPITALAR: 
 Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. 
 Presença de sinais de alarme ou de choque, 
sangramento grave ou comprometimento grave 
de órgão (grupos C e D). 
 Comprometimento respiratório: dor torácica, 
dificuldade respiratória, diminuição MV. 
 Comorbidades descompensadas: DM, HAS, IC, 
uso de dicumarínicos, crise asmática etc. 
 Impossibilidade de seguimento ou retorno à 
unidade de saúde. 
CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR: 
 Recomenda-se que todos os seguintes critérios 
sejam cumpridos para a alta hospitalar: 
 Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. 
 Ausência de febre por 48 horas. 
 Melhora visível do quadro clínico. 
 Hematócrito normal e estável por 24 horas. 
 Plaquetas em elevação e acima de 
50.000/mm³. 
CHIKUNGUNYA (CHIKV): 
 A viremia persiste por até 10 dias após o 
surgimento das manifestações clínicas. 
TRANSMISSÃO: 
 Picada de fêmeas dos Aedes aegypti e Aedes 
albopictus; 
 Transmissão vertical pode ocorrer (50%) quase 
que exclusivamente no intraparto de gestantes 
virêmicas e, muitas vezes, provoca infecção 
neonatal grave. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Os sinais e sintomas são clinicamente parecidos 
aos da dengue – febre de início agudo, dores 
articulares (>> com ou sem edema) e 
musculares, cefaleia, náusea, fadiga e 
exantema. 
 Após o período de incubação inicia-se a fase 
aguda ou febril, que dura até o 14º dias, apos 
com persistência das dores articularese duração 
de até 3 meses (fase subaguda). > 3 meses = 
crônico. 
 O recém-nascido é assintomático nos primeiros 
dias 
 Sintomas a partir do 4 dia (3 a 7 dias) 
 Febre, síndrome álgica, recusa da mamada, 
exantemas, descamação, hiperpigmentação 
cutânea e edema de extremidades 
 As formas graves são frequentes nesta faixa 
etária, como o surgimento de complicações 
neurológicas ,hemorrágicas e acometimento 
miocárdico (miocardiopatia hipertrófica, 
disfunção ventricular, pericardite). 
 RN e crianças que não verbalizam: 
 Sinais típicos de dor e sofrimento físico 
 Sobrancelhas cerradas e protuberâncias entre 
elas e os sulcos verticais da testa 
 Olhos ligeiramente fechados 
 Bochechas levantadas 
 Nariz alargado e abaulado 
 Aprofundamento da dobra nasolabial 
 Boca aberta e quadrada 
 Sinais autonômicos vitais inespecíficos, que 
também podem refletir outros processos, como 
febre, hipoxemia e disfunção cardíaca ou renal 
 1 – 3 anos: pode ser verbalmente agressivo 
 Chorar intensamente 
 Comportamento regressivo 
 Empurrar o examinador para longe após 
estímulo doloroso ser aplicado 
 Proteger a área dolorosa do corpo 
 Ter dificuldade de dormir 
 Resistência física 
 Pré-escolares e escolares: podem verbalizar a 
intensidade da dor, dificuldade para dormir 
 Adolescentes: 
 Mudança nos padrões do sono ou apetite 
 Dificuldade para dormir 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 Isolamento viral: até o 5 dia de início de 
sintomas) de soro, sangue total e líquido 
cefalorraquidiano (LCR) (em casos de 
meningoencefalite) 
 RT-PCR (Reverse-Transcription Polymerase 
Chain Reaction) e o qRT-PCR (Real Time RT-
PCR)-> até o 8 dia após o aparecimento dos 
sintomas- o período de maior viremia 1 ao 5 dia. 
 EnzymeLinked Immunosorbent Assay (ELISA): a 
partir do 2 dia após o aparecimento dos sintomas 
(sendo que o período mais indicado para essa 
investigação sorológica é a partir do 5 dia) e do 
tipo IgG, a partir do 6 dia. 
 Teste imunocromatográfico do tipo Point-of-Care 
(POC): o triagem, - resultado é positivo uma 
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nova amostra necessita ser coletada para 
confirmação por sorologia ELISA . 
CASO SUSPEITO: 
 Paciente com febre por até 7 dias + artralgia 
intensa de início súbito 
GRUPOS DE RISCO: 
 Menores de 2 anos 
 Pacientes com comorbidades 
SINAIS DE GRAVIDADE E CRITÉRIOS DE 
INTERNAÇÃO: 
 Acometimento neurológico 
 Sinais de choque 
 Dispneia 
 Dor torácica 
 Vômitos persistentes 
 Neonatos 
 Descompensação de doença de base 
 Sangramento de mucosas 
CONDUTA: 
 Pacientes sem sinais de gravidade, sem critérios 
de internação e\ou condições de risco: 
 Acompanhamento ambulatorial Avaliar a intensidade da dor 
 Hidratação oral 
 Avaliar hemograma para apoio e diagnóstico 
diferencial 
 Encaminhar para a unidade de referência a 
partir de surgimento de sinais de gravidade ou 
critérios de internação 
 Notificar 
 Orientar retorno no caso de persistência da 
febre por mais de 5 dias ou no aparecimento 
de sinais de gravidade 
 Pacientes do grupo de risco: 
 Acompanhamento ambulatorial em observação 
 Avaliar a intensidade da dor 
 Hidratação oral 
 Avaliar hemograma para apoio e diagnóstico 
diferencial 
 Encaminhar para a unidade de referência a 
partir de surgimento de sinais de gravidade ou 
critérios de internação 
 Notificar 
 Orientar retorno diário até desaparecimento da 
febre 
 Pacientes com sinais de gravidade e\ou critérios 
de internação: 
 Acompanhamento em internação 
 Avaliar hemograma para apoio e diagnóstico 
diferencial 
 Encaminhar para a unidade de referência a 
partir de surgimento de sinais de gravidade ou 
critérios de internação 
 Notificar 
 Tratar complicações graves e acordo com a 
situação clínica 
CRITÉRIOS DE ALTA: 
 Melhora clínica 
 Ausência de sinais de gravidade 
 Aceitação de hidratação oral 
 Avaliação laboratorial 
ZIKA VÍRUS: 
 Brandas e autolimitadas-> o sintoma que 
ocasiona busca pelo serviço de saúde é o 
exantema pruriginoso. 
TRANSMISSÃO: 
 Gestantes infectadas podem transmitir o vírus ao 
feto, resultando em aborto espontâneo, óbito 
fetal ou malformações congênitas 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Duracao 4 a 7 dias-> podendo acomapanhar: 
 Febre baixa (≤38,5°C) ou ausente, 
 Exantema (geralmente pruriginoso e 
maculopapular craniocaudal) de início precoce 
 Conjuntivite não purulenta, 
 Artralgia;(menos intensa que na chikungunya) 
 Edema periarticular; 
 Cefaleia; 
 Linfonodomegalia; 
 Astenia e mialgia. 
 Brandas e autolimitadas-> o sintoma que 
ocasiona busca pelo serviço de saúde é o 
exantema pruriginoso. 
DIAGNÓSTICOS LABORATORIAL: 
 Isolamento viral: amostras coletadas até o 5 dia 
de início de sintomas 
 Detecção de RNA viral por RT-PCR: até o 5 dia 
de início de sintomas. Amostras de urina até o 
15° dia do início dos sintomas. 
 Sorologia IgM: Uma nova amostra deve ser 
coletada a partir do 6 dia do início de sintomas. 
 As amostras não reagentes e/ou negativas aos 
métodos empregados deverão ser testadas 
inicialmente para dengue e, posteriormente, para 
chikungunya 
 
 
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6 ARBOVIROSES NA PEDIATRIA 
MEDIDAS GERAIS: 
 Uso de roupa clara, manga longa e calça 
comprida 
 Uso de telas e mosquiteiro 
 Dedetização 
 Limpar áreas perto de casa e eliminar criadouros 
 Usar repelente próprio para cada idade