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CITOPATOLOGIA
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
 > Identificar as alterações típicas da lesão de baixo grau.
 > Explicar a alteração patognomônica do HPV.
 > Diferenciar lesão intraepitelial de baixo grau das atipias de significado 
indeterminado em células escamosas.
Introdução
O diagnóstico das lesões precursoras de câncer de colo de útero pode ser 
realizado a partir do exame citológico. Nesse exame, as alterações das células 
coletadas do colo do útero são observadas e analisadas para fechar o diag-
nóstico, uma vez que apresentem alterações específicas para cada grau de 
lesão. A lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL, do inglês low-grade squamous 
intraepitelial lesion) é uma dessas lesões precursoras do câncer de colo de 
útero. Esse grau de lesão é o primeiro na escala de gravidade e representa a 
manifestação citológica causada pelo papilomavírus humano (HPV).
Neste capítulo, você vai estudar a patogênese da infecção pelo HPV e como 
esse vírus é capaz de causar alterações específicas relacionadas à lesão de 
baixo grau, como o coilócito. Além disso, vai identificar quais são as principais 
alterações celulares da lesão de baixo grau. Por fim, vai ver como é feito o 
diagnóstico diferencial dessa lesão e das alterações de células escamosas de 
significado indeterminado (ASC-US).
Lesão intraepitelial 
escamosa de 
baixo grau
Gustavo Marinho Miranda
Infecção pelo HPV e lesões intraepiteliais
O HPV é um vírus que pertence à família Papillomaviridae e tem o DNA como 
material genético. Ele foi observado pela primeira vez por meio de microscopia 
eletrônica, em 1949, por Maurice Strauss e outros pesquisadores da Univer-
sidade de Yale. No ano seguinte, os mesmos pesquisadores identificaram 
que o HPV era o agente causador de verrugas ou condilomas. No entanto, as 
infecções e verrugas genitais ou condilomas já eram conhecidas desde os 
tempos antigos, adquiridas por meio de relações sexuais (MEDRADO; SANTOS; 
MORAES FILHO, 2017). A Figura 1 mostra a estrutura padrão dos HPVs, contendo 
o DNA viral, o capsídeo e as proteínas associadas ao capsídeo.
Atualmente, mais de 200 tipos de HPV já foram identificados, podendo 
infectar células epiteliais da pele e da mucosa, especialmente as do trato 
anogenital. A infecção por HPV é considerada uma infecção sexualmente trans-
missível (IST), mas também pode ser transmitida por objetos contaminados, 
autoinoculação ou transmissão vertical (CALUMBY et al., 2020).
Figura 1. Estrutura do HPV.
Fonte: Adaptada de kanvictory/Shutterstock.com.
Proteína do capsídeo
Capsídeo
DNA do vírus
Os diversos tipos de HPV são classificados de acordo com sua capacidade 
e risco de causar câncer. A classe de vírus de alto risco engloba os capazes de 
causar lesões precursoras de câncer e o próprio câncer. Nesse grupo estão os 
tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 59, 68, 73 e 82, sendo os tipos 16 e 18 os 
com maior capacidade de provocar neoplasias. A classe de baixo risco engloba 
os tipos que causam, normalmente, verrugas epiteliais e lesões benignas que 
quase nunca apresentam riscos preocupantes. Nesse grupo estão os tipos 6, 
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau2
11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81 (MEDRADO; SANTOS; MORAES FILHO, 2017). 
Neste capítulo, vamos estudar a infecção pelos vírus de alto risco, pois eles 
são os principais causadores das lesões pré-cancerosas.
Os primeiros registros de infecções que provavelmente foram causa-
das por HPV são da Grécia Antiga. Nesses relatos, eram descritas a 
presença de lesões verrugosas e papilomatosas que afetavam diversas regiões, 
principalmente a região genital.
A infecção por HPV é iniciada a partir do contato direto do vírus com o 
epitélio escamoso não intacto, uma vez que o vírus não tem a capacidade de 
infectar o epitélio intacto. Assim, após a infecção, o vírus se dissemina entre 
as células adjacentes do epitélio.
As infecções são classificadas em três tipos: latente, subclínica e clínica. 
A infecção latente é caracterizada pela presença do DNA viral nas células, mas o 
indivíduo não apresenta qualquer sinal ou sintoma. Esse tipo de infecção pode 
se tornar ativa por diversos fatores, incluindo a imunodepressão. A infecção 
subclínica é a que gera alterações celulares a partir da proliferação viral nas 
células, porém não é possível visualizar alterações no tecido a olho nu, sem 
o auxílio de alguma técnica. Esse tipo corresponde a 95% das infecções por 
HPV no trato cervical. Por fim, a infecção clínica é a que os sinais podem ser 
evidenciados a olho nu, com a presença de verrugas e lesões precursoras no 
tecido (NAUD et al., 2000).
As lesões precursoras do câncer do colo do útero (LPCCU) são alterações 
específicas de células do epitélio cervical que, quando não tratadas, podem 
evoluir para o câncer. Em uma ordem de gravidade, o sistema Bethesda clas-
sificou os níveis de alterações nas células do trato cervical da seguinte forma 
(SIMÕES; MARINHO; MAIA, 2021).
1. ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado.
2. LSIL: lesão de baixo grau, que apresenta as alterações citopatológicas 
do HPV.
3. ASC-H: células escamosas atípicas, não podendo excluir lesão de alto 
grau.
4. HSIL: lesão de alto grau.
5. Carcinoma.
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau 3
Outras classificações também podem ser encontradas e utilizadas, como 
mostra o Quadro 1. No entanto, a classificação citológica brasileira segue os 
parâmetros do sistema Bethesda. Nessa comparação, é possível observar 
que as alterações citológicas da LSIL são classificadas como displasia leve 
ou NIC I no exame histológico (INCA, 2016).
Quadro 1. Nomenclatura citopatológica e histopatológica utilizada desde 
o início do uso do exame citopatológico para o diagnóstico das lesões 
cervicais e suas equivalências
Classificação 
citológica 
de Papani-
colau (1941)
Classificação 
histológica 
da Organiza-
ção Mundial 
da Saúde 
(OMS) (1952)
Classificação 
histológica 
de Richart 
(1967)
Sistema 
Bethesda 
(2001)
Classificação 
citológica 
brasileira 
(2006)
Classe I — — — —
Classe II — — Alterações 
benignas
Alterações 
benignas
— — — Atipias de 
significado 
indetermi-
nado
Atipias de 
significado 
indetermi-
nado
Classe III � Displasia 
leve
 � Displasia 
moderada 
e 
acentuada
 � NIC I
 � NIC II
 � NIC III
 � LSIL
 � HSIL
 � LSIL
 � HSIL
Classe IV Carcinoma in 
situ
NIC III � HSIL
 � Adenocar-
cinoma in 
situ (AIS)
 � HSIL
 � Adenocar-
cinoma in 
situ (AIS)
Classe V Carcinoma 
invasor
Carcinoma 
invasor
Carcinoma 
invasor
Carcinoma 
invasor
Fonte: Adaptado de Inca (2016).
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau4
Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL)
Após a introdução do sistema Bethesda de alterações citológicas em 1988 
e a atualização em 2001, o termo LSIL passou a ser utilizado, substituindo o 
termo neoplasia intraepitelial cervical 1 (NIC1), associado à infecção por HPV 
(GONÇALVES et al., 2010).
Após a infecção pelo HPV, o vírus permanece em estado latente por dias 
ou até anos. No entanto, as partículas virais podem sair do seu estado de 
latência para a fase produtiva, se multiplicando e gerando lesões escamosas 
com alterações citológicas específicas.
Alterações citológicas da LSIL
Por ser o início do processo cancerígeno, na LSIL encontramos alterações em 
células mais superficiais, distantes da camada basal de células. Portanto, 
quando falamos de LSIL, apenas as células escamosas intermediárias e su-
perficiais são afetadas. Essas células apresentam citoplasma de tamanho 
normal, com poucas alterações nessa região. No entanto, o núcleo se apre-
senta aumentado em comparação com células escamosas maduras normais, 
podendo ter multinucleação e alterações na membrana. Também pode haver 
nucléolos, apesar de raros, e alterações na cromatina podem ser observadas 
(SILVA NETO, 2012). O Quadro 2 lista as principais alterações de citoplasma e 
núcleo da LSIL. Normalmente, essas alterações celulares estão associadas aos 
coilócitos, que éo principal indício da infecção por HPV no exame citológico.
Quadro 2. Alterações citológicas da LSIL
Estrutura celular Alteração
Citoplasma Tamanho normal, eosinofílico ou basofílico.
Núcleo Apresenta tamanho aumentado de 4 a 6 vezes. Pode 
apresentar binucleação ou multinucleação (mais raro). 
O contorno nuclear é irregular.
Nucléolos Estão ausentes. Quando aparecem, são raros.
Cromatina Hipercromática e finamente granular.
Coilócitos Podem estar presentes, associados sempre à infecção por 
HPV.
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau 5
A Figura 2 mostra exemplos de campos de lâminas citológicas com LSIL.
Figura 2. Alterações citológicas da LSIL. (a) É possível observar aumento de volume nuclear, 
cromatina grosseira, contorno irregular do núcleo, coilócitos e binucleação. (b) É possível 
observar aumento de volume nuclear, cromatina grosseira, contorno irregular do núcleo e 
coilócitos.
Fonte: Lesão... (2004, documento on-line).
A B
Coilócitos e coilocitose
Os coilócitos são os achados patognomônicos (característica específica de uma 
doença) da infecção por HPV. Essa alteração é identificada apenas em células 
superficiais ou intermediárias que apresentam uma cavitação perinuclear bem 
demarcada, semelhante a um halo perinuclear com o tamanho maior. Esse 
achado é encontrado em infecções tanto pelo vírus de baixo risco quanto pelo 
de alto risco (ROSENDO et al., 2018; YAMAMOTO et al., 2004).
A formação desse vacúolo perinuclear ainda permanece incerta, uma vez 
que a replicação do HPV e a formação de novas partículas virais infectantes 
ocorrem exclusivamente no núcleo celular. No entanto, Yamamoto et al. 
(2004) sugerem que essa cavitação ocorre devido à degradação da matriz de 
citoesqueleto da célula ao redor do núcleo, causada pela proteína E4 do vírus. 
Ainda, é sugerido que as proteínas E5 e E6 do vírus também participam ao fazer 
uma fusão de cavitações, gerando uma cavitação única, ou seja, o coilócito.
Por mais que os coilócitos sejam alterações específicas do HPV e que a sua 
presença indique um quadro de LSIL, a ausência desse achado patognomônico 
não determina a ausência da LSIL. É por isso que as alterações citadas no 
Quadro 1 devem ser consideradas para o diagnóstico da LSIL.
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau6
Não confunda coilócitos com halo perinuclear ou vacúolos citoplas-
máticos isolados (característica apenas da inflamação). Os coilócitos 
são cavitações de tamanho grande que circundam o núcleo e estão sempre 
associados às alterações citológicas da LSIL.
Como diferenciar ASC-US de LSIL
O termo ASC-US foi definido para os achados citológicos insuficientes para 
diagnóstico de LSIL, mas com alterações mais significativas que as de infla-
mação (ROSENDO et al., 2018).
As alterações encontradas em pacientes com ASC-US normalmente são 
sugestivas de lesão intraepitelial escamosa, mas insuficientes para uma clas-
sificação definitiva, seja pela quantidade de alterações encontradas na lâmina, 
seja pela qualidade dos achados. Como 30% dos casos de ASC-US indicam o início 
das alterações do HPV, é recomendado realizar o exame citológico novamente 
após seis meses, ou, quando possível, realizar colposcopia e testes de biologia 
molecular para detecção do HPV (ROSENDO et al., 2018; SILVA NETO, 2012).
Diferentemente da LSIL, as alterações de ASC-US são menos evidentes e 
mais sutis. O processo inflamatório infeccioso é excluído nesses casos, pois 
não são encontrados agentes inflamatórios. As células afetadas também são 
células maduras, mas o aumento do núcleo é de até três vezes, com contorno 
nuclear preservado e cromatina levemente hipercromática. A Figura 3 mostra 
exemplos de campos de lâminas citológicas com ASC-US.
Figura 3. Alterações citológicas do ASC-US. (a) É possível observar aumento de volume nuclear 
e cromatina homogênea (seta preta). (b) É possível observar aumento de volume nuclear de 
células intermediárias e cromatina homogênea.
Fonte: ASC-US (2004, documento on-line). 
A B
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau 7
O Quadro 3 compara as principais diferenças nas alterações de ASC-US 
e LSIL.
Quadro 3. Alterações citológicas de ASC-US e LSIL
Estrutura celular Alterações no ASC-US Alterações na LSIL
Citoplasma Inalterado. Tamanho normal, eosinofílico 
ou basofílico.
Núcleo Estrutura normal, mas 
apresenta tamanho 
aumentado em até três 
vezes.
Apresenta tamanho 
aumentado de 4 a 6 vezes. 
Pode apresentar binucleação 
ou multinucleação (mais 
raro). O contorno nuclear é 
irregular.
Nucléolos Evidentes. Estão ausentes. Quando 
aparecem, são raros.
Cromatina Granular grosseira, 
levemente 
hipercromática.
Hipercromática e finamente 
granular.
Coilócitos Ausentes. Podem estar presentes, 
associados sempre à infecção 
por HPV.
Rosendo et al. (2018), em um estudo, avaliaram quais eram as con-
dutas seguidas pelas mulheres com diagnóstico de ASC-US pelo 
Instituto Adolfo Lutz, Núcleo de Anatomia Patológica, em 2015. No estudo, 
675 mulheres foram incluídas, sendo que 71,7% repetiram a citologia com in-
tervalo médio de nove meses. Destas, 77,7% tiveram diagnóstico negativo para 
lesões intraepiteliais, e o restante das pacientes apresentou lesões de baixo 
e alto grau, indicando um quadro de evolução de ASC-US. Nesse contexto, foi 
observada a importância do acompanhamento e da investigação citológica em 
mulheres diagnosticadas com ASC-US, pois essas alterações podem evoluir para 
um quadro de lesão grave e até carcinoma (ROSENDO et al., 2018).
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau8
Assim, é possível identificar que as alterações citológicas da LSIL envolvem 
principalmente alterações no núcleo, como o aumento nuclear e a binucleação, 
além do achado principal da infecção por HPV: os coilócitos. Esse achado 
patognomônico está associado à atividade das proteínas virais no citoes-
queleto celular, degradando-o e gerando um espaço cavitário que circunda 
o núcleo. No entanto, esse achado nem sempre está presente nas lesões de 
baixo grau, ou seja, a sua ausência não indica negatividade para a LSIL.
Além disso, é possível observar que as alterações do ASC-US indicam 
um quadro mais grave que o quadro inflamatório, mas não têm alterações 
tão significativas quanto a LSIL. As alterações também estão associadas a 
alterações nucleares, mas são mais sutis. Por isso, é indicada a realização 
de outro exame citológico após seis meses, para verificar se esse quadro 
regrediu para negatividade ou progrediu para uma LSIL.
Neste capítulo, estudamos as alterações citológicas da LSIL, a relação 
do HPV com essa lesão, a formação dos coilócitos e a as diferenças entre 
LSIL e ASC-US. O conteúdo abordado aqui é fundamental para o diagnóstico 
correto das lesões, contribuindo tanto para a formação profissional quanto 
para a identificação de condutas específicas para um melhor prognóstico 
de pacientes com a lesão.
Referências
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MEDRADO, K. S.; SANTOS, M. O.; MORAES FILHO, A. V. Papiloma Vírus Humano (HPV): 
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Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau 9
NAUD, P. et al. Infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV). Revista HCPA, v. 20, n. 2, 
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YAMAMOTO, L. S. U. et al. Padronização da análise de critérios citomorfológicos de 
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Leitura recomendada
SOLOMON, D.; NAYAR, R. Sistema Bethesda para citopatologia cérvicovaginal. 2. ed. 
Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
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