Tumores tgi

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Esôfago
É caracterizado por alta morbimortalidade devido a seus efeitos na deglutição e qualidade de vida, principalmente pelo frequente diagnóstico tardio.
Epidemiologia
· A incidência em homens é 2/3x maior do que em mulheres e, por isso, o câncer de esôfago ocupa a 10ª entre todos os cânceres no mundo, sendo mais frequente em homens
· As maiores taxas de incidência são encontradas na China, Japão e Reino Unido.
· O carcinoma epidermoide/escamoso é + comum em negros e o adenocarcinoma é + comum em brancos.
· Geralmente se apresenta a partir dos 40 anos de idade, com maior incidência entre os 50-60 anos. 
	 
	Homens
	Mulheres
	Incidência 2020-2022
	8,32/100 mil
	2,49/100 mil
	Mortalidade em 2017
	6,58/100 mil
	1,84/100 mil
	Incidência Brasil
	6ª colocação
	15ª colocação 
Fatores de risco e afecções predisponentes
· Fumo → aumenta o risco tanto do adenocarcinoma como do carcinoma de células escamosas.
· Idade >55 anos.
· Sexo masculino
· Histórico de outros carcinomas de células escamosas associados ao fumo, como boca, garganta e pulmões.
· História familiar
· Para carcinoma epidermóide
· Consumo de bebidas e alimentos em alta temperatura pode aumentar o risco de câncer de esôfago, gerando lesão térmica na mucosa esofágica.
· Baixa ingesta de frutas e vegetais
· HPV
· Álcool
· Doença esofágica subjacente, como por exemplo acalasia e estenoses cáusticas.
· Infecções orais por fungos;
· Acalasia;
· Síndrome de Plummer-Vinson;
· Estenose cáustica (risco 16x maior de câncer);
· Tilose palmar e plantar (doença hereditária) → o risco de CA de esôfago nesses pacientes se aproxima de 95% → hiperceratose na palma das mãos e na planta dos pés. 
· Para adenocarcinoma:
· Refluxo e esôfago de Barrett → são os principais fatores de risco e aparecem em metade dos casos de câncer de esôfago.
Campo de cancerização ou cancerization field.
· Presença de um ou mais campos de mucosa, ao redor de uma neoplasia, que consistem em células epiteliais contendo alterações genéticas ou epigenéticas neoplásicas.
· As alterações genéticas mais observadas são a perda de heterozigotia, alterações microssatélite, instabilidade cromossómica e mutações no gene supressor de tumores p53.
Patologia
Os 2 tipos histológicos mais importantes no câncer de esôfago são o carcinoma escamoso/epidermoide e o adenocarcinoma → origem epitelial. 
· Além destes, tem os linfomas e os sarcomas. 
· Dentre estes, o tipo mais comum, segundo o INCA, é o escamoso, responsável por 96% dos casos no BRASIL, mas no MUNDO é o adenocarcinoma.
Epidermóide
· Derivado do epitélio estratificado não queratinizado (epitélio normal da mucosa do esôfago) e se origina principalmente (em 70% dos casos) no terço médio e superior do esôfago
· Seu número de incidência vem decrescendo devido à diminuição do tabagismo.
· Os carcinomas escamosos podem ser classificados em diferentes graus de diferenciação e queratinização → diferenciado (queratinização > 75%), moderadamente diferenciado (25 a 75%) e indiferenciado (< 25%).
· Surge de pequenas lesões polipoides ou placas → lesões iniciais geralmente sutis e facilmente não identificadas na endoscopia. 
· Lesões mais avançadas são caracterizadas por massas infiltrativas e ulceradas → podem ser circunferenciais. 
· A disseminação ocorre por linfonodos regionais ao longo do esôfago, na área celíaca e adjacente à aorta.
Adenocarcinoma
· A maioria dos tumores está localizada perto da junção esofagogástrica (JEG)
· Esse tipo histológico também é derivado do epitélio, mais comumente do epitélio de Barret. → localizado no terço distal do esôfago. 
· A progressão da displasia ao adenocarcinoma é promovida por eventos moleculares, como hipermetilação, inativação do gene supressor do tumor, genes relacionados à metástase e neovascularização
· Nos casos associados à acalasia, o adenocarcinoma geralmente é observado no terço médio. 
· Os fatores de risco são mais relacionados à dieta e obesidade, por isso sua incidência está em crescida constante desde os anos 90. 
· O adenocarcinoma que surge no EB pode se apresentar como uma úlcera, um nódulo, uma alteração no padrão da mucosa ou nenhuma anormalidade endoscópica visível. Semelhante ao CEC, as metástases em linfonodos ocorrem precocemente.
· Podem ser classificados em três tipos, de acordo com os critérios anatomotopográficos (classificação de Siewert)
· Tipo I → tumores do esôfago distal, com o centro localizado entre 1 e 5 cm acima da JEG anatômica, que geralmente surge de uma área com metaplasia intestinal (EB) e pode infiltrar a JEG.
· Tipo II → tumores verdadeiramente da cárdia gástrica.
· Tipo III → tumores gástricos subcárdicos, com o centro do tumor entre 2 e 5 cm abaixo da JEG, que se infiltra na JEG e no esôfago inferior.
· Tbm podem ser classificados em intestinais, onde há melhor definição da organização tubulogranular, e difusos, onde a estruturação grandular é precária com células tendendo à indiferenciação.
Obs → disseminação Hematogênica → principalmente fígado, pulmão, suprarrenal e ossos.
Anatomia
· Entra no mediastino superior entre a traqueia e a coluna vertebral, situando-se anteriormente aos corpos de T1 a T4.
· Encontra-se à direita do ducto torácico.
· Inferiormente ao arco aórtico, inclina-se para a esquerda ao se aproximar e atravessar o hiato esofágico no diafragma.
· Desce do mediastino superior para o mediastino posterior, seguindo posteriormente e à direita do arco da aorta e posteriormente ao pericárdio e ao AE. 
· Forma a principal relação posterior da base do coração. 
· Desvia-se para a esquerda e atravessa o hiato esofágico no diafragma no nível de T10, anteriormente à aorta.
· A parte cervical situa-se entre a traqueia e a coluna vertebral cervical. Está fixada à traqueia por tecido conjuntivo frouxo. Os nervos laríngeos recorrentes situam-se nos sulcos traqueoesofágicos, ou perto deles, entre a traqueia e o esôfago. À direita do esôfago estão o lobo direito da glândula tireoide e a bainha carótica direita e seu conteúdo.
· Está em contato com a cúpula da pleura na raiz do pescoço. À esquerda está o lobo esquerdo da glândula tireoide e a bainha carótica esquerda. O ducto torácico adere ao lado esquerdo do esôfago e situa-se entre ele e a pleura. 
· Constrição cervical (esfíncter superior do esôfago) → início na junção faringoesofágica, sendo causada pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe.
· Constrição broncoaórtica (torácica) → local onde ocorre primeiro o cruzamento do arco da aorta e o cruzamento pelo brônquio principal esquerdo.
· Constrição diafragmática → no local onde atravessa o hiato esofágico do diafragma.
· Termina entrando no estômago no óstio cárdico do estômago, à esquerda da linha mediana, no nível da 7a cartilagem costal esquerda e de T 11
Clínica
Os primeiros sinais podem ser inespecíficos, como dor retroesternal mal definida ou queixas de “indigestão”. 
Principal manifestação clínica → disfagia → se inicia para sólidos e, após um período variável, evolui para pastosos e líquidos. Quando ocorre isso, geralmente o paciente tem acometimento de mais de 60% da circunferência do órgão. 
Outras manifestações comuns → odinofagia, regurgitação e vômitos.
· Perda ponderal é um achado clássico. 
Lesões mais avançadas apresentam-se com:
· Halitose;
· Tosse após ingestão de líquidos → a dificuldade de ingestão de líquidos indica que o lúmen já foi quase completamente comprometido, ou menos comumente, indica a formação de uma fístula traqueobrônquica.
· Rouquidão → por envolvimento do nervo laríngeo.
· Hematêmese.
· Anemia ferropriva devido a sangramento da tumoração. 
Pneumopatia aspirativa é um fenômeno relacionado com a passagem do conteúdo esofágico para a árvore traqueobrônquica, que pode se dar por:
· Fístulas esofágicas (+ comuns nos tumores de terço médio);
· Refluxo causado pela obstrução na luz de esôfago; 
· Acometimento do nervo recorrente
laríngeo, responsável pela dinâmica das cordas vocais que, quando paralisadas, além de comprometer o reflexo da tosse e causar rouquidão, não promovem o fechamento da glote, favorecendo a passagem do conteúdo digestivo.
Sintomas respiratórios são relacionados ao acometimento das vias respiratórias em decorrência a pneumopatia aspirativa, disseminação local do tumor ou metástase pulmonar.!
Diagnóstico
Análise conjunta da esofagografia baritada (raio-x) e EDA (esofagocospia) com biópsia e escovados (citologia) da área. 
· Diagnóstico é realmente confirmado pela EDA.
O primeiro exame a ser solicitado é o baritado, embora ele não possa diagnosticar → identificar irregularidade da mucosa e a súbita transição entre o esôfago normal e a obstrução (“sinal de degrau”). 
· Outro sinal clássico é o sinal da “maça mordida”. 
· Além disso, investiga sinais de doença avançada, como alargamento ou desvio do mediastino e padrão metastático pulmonar. 
EDA com biópsia → a biópsia pode revelar apenas inflamação inespecífica e, por isso, devem ser repetidas até que se confirme a real extensão da invasão com limites onde não são visualizados carcinomas in situ ou displasias, para que se tenha uma conduta mais segura no tratamento. 
· Lesões superficiais dos tipos protusa, elevada, ulcerada e mista, geralmente, invadem submucosa.
· Lesões erosivas e planas invadem apenas mucosa.
Pelo aspecto endoscópico, o CA de esôfago pode ser classificado em:
· Polipoide exofítico (60% dos casos).
· Escavado ou ulcerado (25% dos casos).
· Plano ou infiltrativo (15% dos casos)
Estadiamento
O CA de esôfago se dissemina com muita facilidade → órgão não tem serosa, apenas uma fina camada adventícia. 
· Os tumores cervicais e médio invadem a árvore traqueobrônquica, a aorta e o nervo laríngeo recorrente, enquanto os tumores do terço distal avançam sobre diafragma, pericárdio e estômago. 
Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com CA de esôfago apresentam invasão linfática. 
· Tumores do terço superior ou médio drenam para linfonodos cervicais profundos (supraclaviculares), paraesofágicos, mediastínicos posteriores e traqueobrônquicos. 
· Terço distal drena para os linfonodos paraesofágicos, celíacos e do hilo esplênico. 
Os exames utilizados são:
· TC de tórax e abdome → principal método
· USG endoscópico de alta frequência → melhor exame para definir T e N.
· PET → se os linfonodos mediastinais estiverem positivos, faz biópsia.
· Broncofibroscopia → mostra a invasão traqueobrônquica. Indicada nos cânceres dos terços superior e médio.
· Toracoscopia e laparoscopia com biópsia → avalia linfonodos e metástases.
	T1
	Invasão até submucosa.
	T2
	Invasão até muscular própria.
	T3
	Tumor atinge adventícia.
	T4
	Invasão de estruturas adjacentes
	N1
	1-2 linfonodos acometidos.
	N2
	3-6 linfonodos acometidos.
	N3
	≥ 7 linfonodos acometidos.
	M1
	Doença metastática
Na revisão mais recente da AJCC, 8ª edição, os tumores que envolvem a JEG com o epicentro do tumor não mais do que 2 cm no estômago proximal são classificadas como câncer de esôfago, enquanto que os tumores da JEG com epicentro localizado a mais de 2 cm no estômago proximal são classificados como câncer de estômago. Existem agrupamentos de estágios separados para CEC e adenocarcinoma, independentemente do local
Tratamento
Escolha do tratamento do câncer de esôfago localizado ou locorregional é a ressecção cirúrgica. 
· Tumores esofágicos limitados à mucosa (Tis/T1a/T1b superficiais, sem invasão angiolinfática, <2 cm) podem ser tratados de modo endoscópico.
· Para tumores com invasão de submucosa (T1b), o tratamento padrão é esofagectomia com linfadenectomia devido ao maior risco de envolvimento linfonodal. → recomendada a exérese de pelo menos 15 linfonodos na esofagectomia. 
· Tumores de esôfago com linfonodo positivo e invasão de muscular própria (T2) têm como tratamento de escolha quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes seguidas de esofagectomia. 
· Em tumores de esôfago recidivados ou metastáticos ao diagnóstico, o objetivo do tratamento é paliativo.
A decisão de oferecer tratamento sistêmico ou melhor cuidado clínico é dependente do desempenho do status do paciente. 
· Caso o paciente apresente KPS > 60 ou ECOG > 2, a quimioterapia sistêmica melhora a sobrevida global. 
· Atualmente, é recomendada a análise molecular de HER-2, MMR, PD-L1 e NTRK visando terapias-alvo que também têm aumentado a sobrevida desses pacientes
Doença localizada
· A sobrevida mediana após a esofagectomia na doença localizada é de 15 a 18 meses com 20-25% dos pacientes vivos em 5 anos. 
· Quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes são comumente empregadas para aumentar a taxa de ressecabilidade e sobrevida global.
· Pacientes com tumores esofágicos e da JEG T ≥ 2 e/ou N+, com histologia epidermoide, têm como tratamento padrão radioterapia concomitante à quimioterapia com carboplatina e paclitaxel. 
· Pacientes com adenocarcinoma de esôfago e da JEG T ≥ 2 e/ou N+ podem receber como tratamento a quimioterapia concomitante com a radioterapia ou quimioterapia perioperatória com esquema FLOT (fluorouracil, leucovorin, oxaliplatina e docetaxel). 
· Imunoterapia com nivolumabe pode beneficiar alguns pacientes após tratamento combinado de radioterapia, quimioterapia e cirurgia.
Doença metastática
· O objetivo do tratamento da doença metastática ou irressecável é melhorar a qualidade de vida, amenizando sintomas e aumentando a sobrevida global. 
· Combinações de 2 ou 3 drogas são comumente utilizadas e incluem fluorouracil, capecitabina, cisplatina, oxaliplatina, docetaxel e irinotecano. 
· Mais de três terapias-alvo demonstraram benefício no contexto de doença metastática quando identificados alvos terapêuticos 
· Trastuzumabe, se hiperexpressão de HER-2; 
· Pembrolizumabe se CPS > 10 ou instabilidade de microssatélites; 
· Nivolumabe se CPS > 5; 
· Entrectinibe ou larotrectinibe, se fusão de NTRK. 
· Outras opções para doença avançada são o inibidor de angiogênese tumoral ramucirumabe e o quimioterápico oral trifluridina-tipiracil.
Estágio O e T1aN0M0 → Chamada de câncer precoce, o T1N0 é raramente sintomático. 
· Restrito a mucosa → mucosectomia endoscopia definitiva, com margens livres OU outras técnicas ablativas, como terapia fotodinâmica. 
· Invade a submucosa → tratamento de forma semelhante ao estágio IB.
T1bN0M0
· Tratamento de escolha é a cirurgia, pois o tumor já alcançou a submucosa + tratamento adjuvante. 
Tumores T ≥ 2 e/ou N positivo
· Já atingiu a camada muscular e/ou linfonodos. 
· O tratamento neoadjuvante causa impacto significativo na sobrevida. → RT + QT durante 5 semanas.
· Cirurgia → pacientes em razoável estado geral e sem comorbidades preocupantes são candidatos à cirurgia curativa, a qual é realizada preferencialmente entre 4 e 6 semanas após o término do ttgo neoadjuvante. 
· Se QT+RT e estado geral ruim → cirurgia apenas em caso de recidiva de doença.
A cirurgia curativa é a esofagectomia + linfadenectomia regional, com margens de segurança de pelo menos 8cm. 
· A reconstrução do trânsito deve ser, sempre que possível, com o estômago!! 
· A interposição com o cólon tem a desvantagem de requerer três anastomoses (coloesofagostomia, colojejunostomia e colocolostomia), sendo uma cirurgia de maior morbimortalidade. Só é indicada em pacientes com gastrectomia total ou parcial prévia ou quando o tumor avança sobre o estômago.
· Deve ser feita uma jejunostomia para alimentação enteral no pós-operatório. 
· No pré-operatório, em pacientes desnutridos por disfagia, pode-se dilatar a estenose por endoscopia e inserir um cateter nasoenteral para garantir um aporte nutricional e postergar a cirurgia após melhora nutricional.
A terapia adjuvante geralmente é reservada para os pacientes que NÃO receberam tratamento neoadjuvante. O objetivo da QT adjuvante é a redução das micrometástases, aumentando-se a chance de cura. 
Cirurgia → Tem 3 técnicas mais utilizadas:
· Esofagectomia transtorácica → principal risco é a deiscência da anastomose intratorácica que cursa
com mediastinite grave, sepse e óbito em 50% dos casos.
· Esofagectomia trans-hiatal →Não há incisão torácica, mas sim uma incisão abdominal e uma cervical. 
· Vantagens → evita-se uma toracotomia, uma anastomose intratorácica (bem como o risco de mediastinite), reduz a chance de DRGE e mortalidade operatória menor. 
· Desvantagens → risco de hemorragia mediastinal incontrolável no peroperatório e a incapacidade de realizar a dissecção completa dos linfonodos mediastínicos, para fins de estadiamento e cura.
· Esofagectomia em 3 campos (tri-incisional ou técnica de McKeown modificada) → Mistura os conceitos das 2 técnicas anteriores. 
Terapia paliativa
· Promover uma melhora da qualidade de vida. 
· Uso de dilatadores esofágicos ou stents permite a reconstituição do trânsito alimentar por um curto período. 
· Terapia fotodinâmica → necrose do tumor por meio de substâncias sensibilizadoras + laser. Os fragmentos são retirados por endoscopia. 
· Radioterapia → alivia a disfagia durante alguns meses. A fístula traqueoesofágica contraindica a radioterapia e deve ser paliada com a colocação do stent esofágico.
· Nos casos mais difíceis ou refratários, uma gastrostomia ou jejunostomia pode ser necessária.
· Além disso, esses pacientes têm benefícios de quimioterapia.
Estômago
Epidemiologia
· 5ª causa de câncer e 3ª causa de morte por CA no mundo
· Em nível mundial, nota-se uma desaceleração na incidência, provavelmente devido à melhor conservação dos alimentos e ao uso da refrigeração.
· INCA → 21 mil novos casos em 2020
· A presença da bactéria Helicobacter pylori no estômago é um fator de risco bem estabelecido
Aproximadamente 3٪ deles estão associados a síndromes hereditárias:
· Câncer gástrico difuso hereditário
· Polipose proximal do estômago e adenocarcinoma gástrico.
· Câncer gástrico intestinal familiar
Clínica
· Cerca de 70% só são diagnosticados com doença avançada → sintomas pouco específicos, podendo ser confundidos com gastrite ou doença ulcerosa péptica
· Astenia, hiporexia, dor abdominal epigástrica e emagrecimento
O padrão de sintomas irá depender da extensão e localização da lesão:
· Lesões mais distais no estômago mais comumente causam sintomas obstrutivos, manifestados na forma de vômitos pós-prandiais.
· Lesões proximais, com envolvimento da cárdia, podem causar disfagia.
· Linite plástica (envolvimento difuso da parede do órgão) pode causar empachamento pós-prandial e saciedade precoce.
· Em casos em que ocorrem sangramentos, mais comumente, esses se manifestam na forma de melena.
Alguns pacientes podem apresentar sintomas da disseminação a distância ao diagnóstico, como ascite, obstrução intestinal pela carcinomatose ou icterícia obstrutiva devido à disseminação linfonodal junto ao hilo hepático.
Diagnóstico
· Endoscopia digestiva alta é o exame padrão-ouro para diagnóstico → permite sua visualização direta e coleta de material para biópsia. 
· Na doença avançada pode ser necessário o uso de biópsia de algum sítio de doença metastática guiado por tomografia ou até mesmo através de laparoscopia.
Estadiamento
· Realizado através de tomografias (tórax, abdome e pelve). 
· Na doença inicial, o uso de ultrassom endoscópico vem sendo progressivamente substituído pelo uso de técnicas endoscópicas avançadas, como cromoscopia e magnificação, para detecção de invasão maciça da submucosa, achado esse que contraindica a ressecção endoscópica.
· O uso da laparoscopia pode auxiliar na detecção de doença metastática, principalmente peritoneal, presente em até 30 a 40% no caso de tumores T3/T4 ou linfonodo positivo. 
· PET-CT deve ser utilizado em casos selecionados → adiciona pouco aos exames anteriores e sua acurácia é reduzida naqueles casos com subtipo de células pouco coesas.
Tratamento
· Intuito curativo na doença localizada ou localmente avançada → ressecção da lesão. 
· Em lesões precoces, sem invasão da submucosa, ou com invasão menor da mesma, desde que respeitando uma série de critérios, a ressecção endoscópica é uma opção factíve → risco de linfonodos acometidos ainda é baixo.
· A gastrectomia com linfadenectomia é o centro do tratamento com intenção curativa em lesões localmente avançadas (T1b em diante ou N positivo) → decisão entre a gastrectomia total ou subtotal depende da necessidade de margens livres conforme a localização e extensão da lesão → ambos os procedimentos são equivalentes do ponto de vista oncológico.
· Em pacientes com boas condições clínicas e comorbidades controladas, dá-se preferência para a dita linfadenectomia D2, que consiste na dissecção dos linfonodos perigástricos e daqueles junto ao tronco celíaco e seus ramos. 
Doença localizada
· Qt baseada em uma fluoropirimidina (5- fluorouracil) e radioterapia após a gastrectomia demonstrou ganho de sobrevida global 
· Em pctes operados com dissecção linfonodal D2, o uso de quimioterapia combinada isolada (fluorpirimidina e oxaliplatina) é considerado o tratamento-padrão
· Pacientes com doença localmente avançada e sem indicação de cirurgia upfront devido a sangramento ou obstrução severa → QT neoadjuvante (antes da cirurgia), com intuito de aumentar a taxa de ressecção completa da lesão (R0), aumentar adesão ao tratamento e testar comportamento biológico do tumor. 
Doença metastática
· O objetivo do tratamento é obter controle da doença
· 1ª linha → combinação de uma fluorpirimidina (5-fluorouracil ou capecitabina oral) e uma platina (oxaliplatina ou cisplatina)
· HER-2 está hiperexpressa em 10-15% dos casos de CG → uso de trastuzumabe
· Após falha ao regime de 1ª linha, regimes subsequentes podem ser usados, com diferentes agentes citotóxicos e com uso crescente de imunoterapia neste cenário de doença metastática.
· A ressecção cirúrgica do tumor primário não deve ser realizada de rotina por não melhorar desfechos oncológicos, devendo ser restrita àqueles casos que evoluam com complicações locais como sangramento ou obstrução severa.
Fígado
Epidemiologia
· 6ª posição entre os tumores mais prevalentes no mundo.
· A estimativa da Organização Mundial da Saúde para 2030 é de que ocorram mais de 1.000.000 de mortes atribuídas ao CF.
· O carcinoma hepatocelular (CHC) é o principal tipo de CF primário e a cirrose hepática é a principal etiologia deste, na sua maioria relacionada a hepatites virais B e C ou esteato-hepatite não alcoólica.
· No Brasil ocorrem 38.000 casos ao ano de CHC, sendo considerado país de incidência intermediária de, com uma incidência anual de 3,5% em pacientes cirróticos.
A incidência no mundo difere de acordo com a etiologia do CHC nas diferentes regiões geográficas.
· O vírus da hepatite B predomina no Oriente,o que demanda condutas mais diferenciadas quanto ao tratamento
Clínica
· A maioria dos CHC ocorre em portadores de hepatopatias crônicas e cirrose hepática de diversas etiologias que não têm sintomas relacionados ao CHC.
· Nódulos hepáticos são evidenciados nos exames de rastreio em populações suscetíveis. 
· Achados clínicos correlacionados à cirrose → icterícia, ascite, spiders, flapping, ginecomastia, rarefação de pelos.
A esteato-hepatite não alcoólica vem aumentando a projeção como etiologia de cirrose ou como cofator ligado ao CHC sem cirrose → a obesidade pode estar presente → fator de risco em áreas geográficas de CHC sem cirrose hepática.
DIAGNÓSTICO
· O rastreio de pacientes sob risco de desenvolvimento de CHC se inicia com a ultrassonografia (USG) de abdome com ou sem dosagem de alfafetoproteína para a busca de nódulos em portadores de cirrose hepática, em não cirróticos sob risco de desenvolver CHC (hepatite B) e em portadores de fibrose F3 de METAVIR de quaisquer etiologias.
· Em nódulos menores de 1 cm à USG, preconiza-se repetir exame em 3 a 4 meses.
· Caso tamanho > 1 cm do nódulo na USG de abdome, a imagem contrastada é indicada com ressonância ou tomografia computadorizada de abdome. 
· Se padrão de washout é encontrado por qualquer uma das técnicas em nódulos maiores que 1 cm, o diagnóstico é estabelecido sem a necessidade de biópsia.
· A biópsia do
nódulo é indicada sempre em não cirróticos ou em caso de padrões não típicos de washout nas técnicas de imagem dinâmicas
Tratamento
Doença localizada
· A terapia de escolha é a ressecção cirúrgica. 
· Candidatos a essa modalidade devem ter função hepática preservada (Child-Pugh A). 
· Não há indicação para tratamento adjuvante.
· Para os pacientes que não são candidatos à resseção, outras opções incluem transplante hepático, terapias locorregionais como quimioembolização, radioablação e radioterapia.
· Os candidatos a transplante hepático devem ter um tumor único de até 5 cm ou até 3 tumores com até 3 cm, ausência de invasão macrovascular, ausência de envolvimento linfonodal ou presença de metástase (critérios de Milão).
Doença metastática
· Lenvatinibe → 1ª linha para pacientes com CHC metastáticos ou irressecáveis com função hepática preservada.
· Pacientes que falharam ou foram intolerantes a sorafenibe:
· Regorafenibe → pacientes que tiveram progressão da doença e toleraram sorafenibe e que mantinham função hepática preservada.
· Cabozantinibe → pacientes que toleraram e progrediram a sorafenibe.
· Ramucirumabe → pacientes que haviam progredido a sorafenibe e apresentam alfafetoproteína acima de 400
· O maior avanço no tratamento de hepatocarcinoma metastático ou irressecável em 1ª linha até 2020 é a combinação de atezolizumabe (imunoterapia anti-PD1) e bevacizumabe (antiangiogênico) 
· A combinação de imunoterapia com um agente anti-PD1 (nivolumabe – ipilimumabe) também se mostrou benéfica em pacientes que progrediram a sorafenibe. 
Intestino Delgado
Epidemiologia
· Incidência rara e representam apenas 5% dos tumores digestivos. 
· A maior parte dos casos ocorre após os 60 anos e a inflamação crônica está entre os fatores de risco para o desenvolvimento dos tumores malignos. 
· A doença celíaca é um fator independente de risco para os linfomas e adenocarcinomas, enquanto a doença de Crohn aumenta em mais de 30 vezes o risco para o adenocarcinoma do intestino delgado (AID). 
· A obesidade e o alcoolismo também estão associados aos tumores dessa topografia.
Algumas síndromes hereditárias com padrão autossômico dominante de predisposição ao câncer estão relacionadas ao AID. 
Os tipos histológicos dos tumores malignos do intestino delgado podem variar de acordo com a topografia de seus três segmentos (duodeno, jejuno e íleo). → Os mais frequentes são o adenocarcinoma e os tumores neuroendócrinos (carcinoides), sendo também importantes os sarcomas – cerca de 80% do tipo GIST (tumores estromais do trato gastrointestinal) – e os linfomas.
Clínica
As principais manifestações clínicas são pouco específicas. 
· Dor abdominal em cólica de localização central acompanhada ou não de náuseas e vômitos intermitentes, perda de peso e sangramento. 
· Imprecisão dos sintomas iniciais → diagnóstico tardio 
· Icterícia obstrutiva pode estar presente em tumores de papila ou de porções próximas do duodeno. 
· Quadros abdominais obstrutivos e/ou perfurativos podem sinalizar estádios mais avançados da doença.
Os tumores neuroendócrinos são exceção. 
· Apresentação pode sinalizar a secreção de peptídeos com ação neuroendócrina contidos nas células malignas (tumores funcionantes) cuja atividade promove sintomas como diarreia, crises de rubor corporal (flushing) ou broncospasmos intermitentes (síndrome carcinoide).
Diagnóstico
Exames laboratoriais, de imagem e endoscópicos. 
· Exames gerais como o hemograma e a bioquímica hepática podem sinalizar perda sanguínea não identificada e comprometimento hepático. 
· Se suspeita de tumores neuroendócrinos → dosagem sérica de possíveis marcadores de origem neuroendócrina → cromogranina, serotonina e a excreção urinária do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA).
Imagens abdominais contrastadas 
· TC ou RM de abdome e pelve. 
· O uso de contraste entérico pode aumentar a sensibilidade das tomografias para lesões primárias do intestino, enquanto os componentes funcionais da ressonância magnética são mais sensíveis e podem fornecer mais informações para possíveis metástases hepáticas. 
· A cintilografia para receptores de somatostatina (SSA) (Octreoscan) e o PET/CT com gálio Dotatato podem aumentar a sensibilidade para lesões de natureza neuroendócrina.
Os exames endoscópicos convencionais (endoscopia digestiva alta e colonoscopia) podem ter alcance limitado para identificação de tumores → métodos mais sofisticados como a cápsula endoscópica ou a enteroscopia podem ser úteis para a visualização de porções mais extensas do tubo digestivo, inacessíveis aos métodos convencionais.
Tratamento
O tratamento curativo dos tumores malignos do intestino delgado prevê a ressecção cirúrgica da lesão com margens oncológicas e a linfadenectomia regional. 
Em muitos casos, na doença localizada, alguma modalidade de tratamento sistêmico adjuvante pode ser indicada com objetivo de reduzir o risco de recorrência local ou de metástases a distância, a depender do tipo histológico e das características prognósticas do caso específico. 
No cenário avançado ou metastático, quando o tratamento curativo não pode ser mais uma opção, o tratamento sistêmico deve ser favorecido. 
As propostas terapêuticas envolvendo cirurgia ou radioterapia ficam reservadas para a paliação de sintomas.
Doença localizada
· Estádios I-III → ressecção cirúrgica é a abordagem inicial de escolha.
· A inspeção cuidadosa da cavidade abdominal deve ser realizada no procedimento, pois implantes no mesentério, omento e peritônio podem ser achados comuns. 
· A dissecção linfonodal deve respeitar a drenagem regional e o número mínimo de 8 linfonodos recuperados na peça cirúrgica é considerado o ideal para análise histopatológica nos adenocarcinomas.
· A maior parte dos especialistas recomenda o tratamento com fluoropirimidinas com ou sem oxaliplatina por 3 a 6 meses em protocolos de quimioterapia adjuvante para os tumores com estádios III e II de alto risco.
· Entre os sarcomas, o GIST de alto risco deve receber terapia-alvo adjuvante baseada em imatinibe (inibidor tirosina kinase de c-KIT e PDGFR) por até 3 anos.
· Os linfomas devem receber quimioterapia sistêmica baseada na sua classificação da OMS. 
· Já os tumores neuroendócrinos localizados não costumam ser candidatos a terapia sistêmica adjuvante.
Doença metastática
· Os sítios mais frequentes de metástases dos tumores do intestino delgado são fígado e peritônio. 
· Em situações especiais de doença metastática limitada e com bom controle sistêmico, a ressecção de metástases hepáticas ou peritoneais poderá ser considerada.
· Os regimes de quimioterapia baseados em fluoropirimidinas, irinotecano e oxaliplatina são os mais utilizados para o controle dos adenocarcinomas. 
· Os inibidores de checkpoint imune são o tratamento de escolha para tumores com deficiência do reparo por emparelhamento errôneo (mismatch repair). → agente anti-PD1 pembrolizumabe
· Nos tumores dMMR, a quimioterapia com os outros agentes deve ser uma opção caso haja progressão na primeira linha com pembrolizumabe.
Colorretais
O câncer de cólon representa uma das neoplasias malignas de maior incidência e mortalidade no mundo. 
Epidemiologia
· Os tumores colorretais representam o 3º câncer com maior incidência no mundo e o 2º que mais mata. 
· Nos homens, ele é o 3º câncer mais comum e nas mulheres é o 2º.
· INCA → 2020-2022, 20.520 casos de câncer de cólon e reto em homens e 20.470 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 19,63 casos novos a cada 100 mil homens e 19,03 para cada 100 mil mulheres.
	 
	Homens
	Mulheres
	Incidência 2020-2022
	19,63/100 mil
	19,03/100 mil
	Mortalidade em 2017
	9,12/100 mil
	9,33/100 mil
	Incidência Brasil
	2ª colocação
	2ª colocação
Fatores de risco
· Idade
· Incomum antes dos 40 anos
· Incidência começa a aumentar significativamente entre as idades de 40 e 50, e as taxas de incidência específicas por idade aumentam em cada década subsequente
· Fatores ambientais
· Fatores genéticos → inativação dos genes supressores tumorais (APC, DCC,
p53) assim como a ativação de oncogenes, como o K-ras.
· Defeitos no gene APS → se encontra presente em 80% dos tumores colorretais esporádicos e, também, na polipose adenomatosa familiar. 
· Polipose adenomatosa familiar
· Síndrome de Lynch → responsável por cerca de 5 a 10% dos cânceres colorretais. Nessa síndrome tem a mutação do MSH2 e MLH1.
· Câncer colorretal familiar
· Doença intestinal inflamatória → colite prolongada
· Sexo masculono
· História individual e/ou familiar de câncer colorretal
· Dieta
· As dietas ricas em calorias, gordura de origem animal e/ou carboidratos refinados seriam as mais implicadas com o surgimento dos tumores colorretais, assim como a hipercolesterolemia e a resistência insulínica.
· Pólipos adenomatosos → principal!!
· Tamanho;
· Pólipos > 2cm têm 40% de chance de se malignizarem. 
· Tipo histológico (tubular, viloso ou tuboviloso);
· O viloso tem tendencia bem maior.
· Grau de displasia.
Patologia
O processo clássico de carcinogênese do adenocarcinoma colorretal se embasa na sequência adenoma-carcinoma. 
· As lesões percursoras de grande parte das neoplasias colorretais são os pólipos adenomatosos. 
· Os pólipos são massas que surgem na superfície interna do TGI e causam elevação da mucosa em direção à luz. 
· Podem ser únicos ou múltiplos, pedunculados ou sésseis, encontrados isoladamente ou fazendo parte das síndromes de polipose. 
· A transformação de um para o outro pode levar 10 anos e, durante esse período, ocorrem várias alterações moleculares, como as mutações precoces nos genes APC e KRAS, conferindo capacidade de sobrevivência, proliferação e metastatização de células tumorais. 
Origina-se de uma instabilidade cromossômica (85%) → responsável pelos pólipos esporádicos e pela polipose adenomatosa familiar, ou de uma instabilidade de microssatélites (MSI) (15%), referente a inativação de genes de reparo de DNA e característica de tumores sem polipose prévia.
· Ocorrem inserções ou deleções de pares de base nucleotídeos nas regiões ditas microssatélites (regiões com pares de bases repetidos no genoma humano, sem função estabelecida). 
· MSI é um reflexo da perda de função de pelo menos um dos genes de reparo de DNA do complexo MMR (mismatch repair complex), composto por vários genes, principalmente MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. → Cria um estado favorável para o acúmulo de mutações em genes vulneráveis que controlam atividades biológicas críticas das células e essas alterações podem levar ao desenvolvimento do câncer.
· Desencadeia fenótipo característico → tumores do tipo mucinoso, com origem no cólon direito, pouco diferenciados, com infiltrado inflamatório linfocitário peritumoral, afetando indivíduos de uma faixa etária mais jovem. 
· Está associado com ganho de funções em oncogenes, como mutações no gene BRAF. 
· Quanto maior a presença de instabilidade microssatélite, melhor é o prognóstico dos cânceres colorretais.
Padrão de disseminação
· Metástases à distância mais frequentemente ocorrem no fígado, pulmões e peritônio, podendo causar sintomas de dor abdominal em quadrante superior do abdome, distensão e/ou aumento do volume abdominal, tosse e dispneia. 
· Mais raramente se observam metástases em ossos e sistema nervoso central. 
· Devido à drenagem venosa e linfática diferir entre os segmentos colônicos, há uma maior proporção de pacientes com metástases pulmonares em pacientes com tumores primários do reto distal (drenagem via veia cava inferior) do que nos demais segmentos, em que predominam metástases hepáticas (drenagem pelo sistema porta).
· Através da parede do intestino até a gordura pericolônica e o mesentério, invadindo os órgãos adjacentes.
· Através dos linfáticos para os linfonodos regionais.
· Para toda a cavidade peritoneal.
· PS → os tumores retais têm uma drenagem diferente, pois o reto é drenado pela veia retal → veia cava inferior → coração → pulmão. Então, o lugar de metástase mais comum do CA retal é o PULMÃO.
Adenocarcinoma pode ser de 2 tipos: lesões polipóides e lesões anulares constritivas →“anel de guardanapo” ou “maça mordida”.
A lesão polipóide é mais comum do lado direito (ceco e cólon ascendente) e a lesão constritiva, que pode causar sintomas de obstrução, é mais comum no lado esquerdo (cólon descendente, sigmoide e reto). 
· Lesões do lado direito sangram mais, acometem pessoas mais jovens, com histórico de anemia e têm um pior prognóstico. 
· Lesões do lado esquerdo doem mais, sendo o sigmóide o lugar mais comum de acometimento do adenocarcinoma. 
· O segundo lugar mais acometido é o cólon ascendente. 
· Os tumores iniciam como lesões intramucosas → penetram a submucosa → invadem linfáticos → acesso a linfonodos e tecidos vizinhos → órgãos à distância. 
· A mucosa do cólon NÃO tem vasos linfáticos, então o tumor só é considerado invasivo quando alcança a submucosa (ultrapassa a muscular da mucosa).
Clínica
Na fase precoce, o CA colorretal é assintomático e pode ficar assim por anos e os sintomas variam de acordo com a localização do tumor. 
· Sinais/sintomas típicos associados ao CCR incluem hematoquezia ou melena, dor abdominal, anemia por deficiência de ferro inexplicada e/ou mudança nos hábitos intestinais. 
· Os sintomas menos comuns incluem distensão abdominal e/ou náuseas e vômitos, que podem ser indicadores de obstrução
· Tríade → astenia, anorexia e perda de peso → INVESTIGAR CA.
Tumores de cólon direito
· Principal sinal é anemia → maior perda sanguínea assintomática nessa topografia. 
· Marcado pela tríade → massa abdominal palpável, anemia e diarreia. 
· Risco de recidiva é maior e tem maior associação com Sd. De Lycnh. 
Tumores de cólon esquerdo
· Comumente causam alteração do hábito intestinal e obstrução, justificadas pela consistência mais endurecida das fezes e menor diâmetro do cólon.
· Hematoquezia também é comum.
· Sigmóide é a porção mais acometida. 
Tumores de reto
· Sintomas evacuatórios, como puxo, tenesmo, urgência fecal e as clássicas fezes em fita. 
Os sintomas de metástases (fígado, pulmão e peritônio) são dor abdominal em quadrante superior do abdome, distensão e/ou aumento do volume abdominal, tosse e dispneia. 
Rastreamento
Rastreamento a partir dos 45 anos até os 75 anos. Estratégias para rastreamento:
· Sangue oculto nas fezes → 1x/ano
· Sigmoidoscopia flexível → 1x/5anos
· Enema baritado de duplo contraste →1x/5anos
· Colonoscopia → 1x/10anos
· Colonoscopia virtual → 1x/5anos
Portadores da Sd. De Lynch → colono a cada 2 anos a partir dos 20 anos até os 35. Após isso, anualmente.
Portadores de PAF → sigmoidoscopia flexível a partir dos 10-12 anos.
DII → colono a cada 1-2 anos em pacientes com pancolite há mais de 8 anos.
História de pólipos →se adenomas tubulares ou com displasia de baixo grau, considerar colonoscopia 5-10 anos após polipectomia, de acordo com fatores clínicos (ex.: história familiar) e preferências do paciente. Se adenoma viloso ou com displasia de alto grau, colonoscopia após três anos da polipectomia, sendo que um exame sem anormalidades permite a extensão do período para cada cinco anos.
Parente de 1º grau com CA colorretal antes dos 60 → início do rastreio aos 40 anos ou 10 anos abaixo da menor idade em que seu parente teve câncer. 
Diagnóstico
Exames confirmatórios → retossigmoidoscopia flexível, clister opaco (enema baritado) com duplo contraste e COLONOSCOPIA (o melhor).
· Colonoscopia obrigatória e útil para avaliar presença de tumores síncronos ou pólipos adenomatosos. 
· Caso haja inviabilidade de realizar o exame, durante a cirurgia é importante palpar o segmento não estudado e a colonoscopia deve ser feita no pós-operatório. 
O CEA tem baixa sensibilidade e baixa especificidade, porém sua quantificação no pré-operatório tem valor prognóstico. O seu valor normal é entre 2,5 er 5, níveis > 10 geralmente indicam doença metastática. 
· As dosagens periódicas têm valor no acompanhamento de pacientes tratados (controle de cura) e naqueles em tratamento. 
Estadiamento
2 sistemas que estudam o câncer colorretal → TNM e o Aster-Coller. 
Estadiamento
clínico não costuma ser confiável → envolvimento de linfonodos e estruturas vizinhas podem não ser visíveis nos exames de imagem. 
· Isso não atrapalha no tratamento, haja vista que o que importa é o M, principalmente análise de metástases hepáticas. 
· É utilizado a TC de abdome, RM ou PET (tem maior sensibilidade).
No adenocarcinoma de RETO o T e N são importantíssimos, pois eles definem a estratégia de tratamento. 
· Utiliza RM de pelve + ultrassom endorretal → determinam a profundidade da lesão e o acometimento de linfonodos regionais. Além de definir com previsão a invasão local e a necessidade ou não de terapia neoadjuvante. 
Pede o CEA para acompanhamento. 
EXAMES de estadiamento → TC de abdome e pelve, RX ou TC de tórax, CEA, colonoscopia, ultrassom endorretal e/ou RM de pelve. 
	T1
	Invasão até submucosa.
	T2
	Invasão até muscular própria.
	T3
	Tumor atinge subserosa e gordura pericólica/perirretal.
	T4
	Invasão de estruturas adjacentes
	N1
	1-3 linfonodos acometidos.
	N2
	4-6 linfonodos acometidos.
	M1
	Doença metastática
Estágio I → T1/2 N0 M0
Estágio II → T3/4 N0 M0
Estágio III → qualquer T N+ M0
Estágio IV → qualquer T/N M1.
Tratamento
Tumores localizados no cólon 
· A extensão da ressecção vai depender da localização da neoplasia e da drenagem linfática do segmento acometido. 
· Tumores no ceco e cólon ascendente → a abordagem inclui ressecção de porção distal do íleo (8-10 cm proximal a válvula ileocecal), de todo o ceco, do cólon ascendente até a metade do cólon transverso → hemicolectomia direita. 
· As ligaduras vasculares incluem as artérias ileocólica e cólica direita, junto à raiz da artéria mesentérica superior, e o ramo direito da artéria cólica média. 
· A continuidade do trânsito se dá através de ileotransverso anastomose.
· Tumores em flexura hepática e na metade direita do cólon transverso → para os tumores situados na metade direita do cólon transverso em proximidade com a flexura hepática, uma hemicolectomia direita ampliada é recomendada → A anastomose é realizada entre o íleo e o restante do transverso.
· Tumores na porção média do cólon transverso → recomenda-se a transversectomia, com ligadura da artéria cólica média em sua raiz 
· Devido à proximidade do estômago com o cólon transverso, pode haver infiltração do órgão, o que pode requerer sua ressecção parcial
· Tumores da metade esquerda do cólon transverso e da flexura esplênica → são abordados da mesma forma, com ligadura das artérias cólica média e cólica esquerda, assim como da veia mesentérica inferior. A ressecção envolve a metade esquerda do cólon transverso, quase toda a metade direita e o cólon descendente, tendo como margem distal o cólon sigmóide
· Tumores no cólon descendente → a ressecção envolve a metade esquerda do cólon transverso, o cólon descendente e o cólon sigmoide. A anastomose é realizada entre o cólon transverso e o reto alto. A drenagem do cólon esquerdo acompanha a artéria mesentérica inferior. Este vaso deve ser ligado em sua origem na aorta; a veia mesentérica inferior é também ligada em seu trajeto por trás do pâncreas
 
· Tumores localizados no cólon sigmóide → a cirurgia inclui a ressecção do cólon sigmoide. A anastomose é realizada entre o cólon descendente e a porção superior do reto. Os ramos sigmóides da artéria mesentérica inferior são ligados.
· No pré-operatório deve ser feito profilaxia antibiótica (metronidazol + aminoglicosídeo ou cefoxitina isolada ou amoxacilina-clavulanato). Devem ser administradas no momento da indução anestésica, durante o ato operatório e mantidas por cerca de 24h de pós-operatório. 
· QT adjuvante → é avaliada a partir da peça cirúrgica e o estadiamento patológico. 
· Indicada em estágio II em casos selecionados de alto risco.
· Sempre feita no estágio III
· Geralmente não se indica RT.
Reto → O reto se estende da junção retossigmóide, no nível da terceira vértebra sacral, até a linha anorretal (pectínea). Esta última marca a transição do reto com o canal anal, situando-se a cerca de 3 cm da margem anal. 
· Mede aproximadamente 12-15 cm e ocupa a curvatura posterior do sacro. 
· O peritônio recobre sua porção anterior e lateral apenas nos seus primeiros um a dois centímetros
· Sua parede posterior é quase toda retroperitoneal, estando aderida aos tecidos moles pré-sacrais.
· Dividido em 3 → reto baixo (Até 5cm de margem), médio (6-11cm), alto (>11cm).
· Tem proximidade com órgãos urogenitais, nervos autonômicos e esfíncter anal → acesso cirúrgico é mais difícil. → comum a indicação de terapia neoadjuvante (pré-operatória) com o objetivo de reduzir o tamanho tumoral para que uma determinada ressecção cirúrgica obtenha sucesso sem sacrificar estruturas em torno do órgão.
· Altas doses de Radioterapia (RT) possam ser empregadas sem envolvimento do intestino delgado. 
· Ressecção anterior baixa ou na ressecção abdominoperineal → excisão total do mesorreto no tratamento do adenocarcinoma retal, com remoção de todo o suprimento linfovascular deste órgão
· Excisão local transanal → retirada de um disco de reto contendo todo o tumor por via endoanal. → P/ poder fazer o tumor deve ser móvel, ter menos de 4 cm de diâmetro, ocupar menos de 40% da circunferência da parede do reto, ser do tipo T1 e estar localizado dentro de 6 cm da margem anal. → linfonodos para estadiamento patológico não são obtidos. 
· Ressecção anterior baixa com anastomose colorretal ou coloanal (RAB) → a cirurgia envolve a ressecção do reto e cólon sigmóide em bloco, incluindo sua drenagem linfática (excisão total do mesorreto), ligadura da artéria mesentérica inferior é também realizada. → maioria dos tumores localizados a mais de 5-6 cm da margem anal ou cerca de 2-3 cm acima da junção anorretal (linha pectínea) podem ser tratados desta forma. → tem como vantagem a preservação esfincteriana. 
· O trânsito intestinal se faz através de anastomose colorretal manual, empregando-se sutura contínua, ou mecânica, por meio de grampeamento circular. 
· Dependendo da altura do tumor, todo o reto pode ser ressecado → realizada anastomose coloanal, com confecção de bolsa colônica (reservatório colônico).
· Recomenda-se também uma derivação intestinal complementando o ato cirúrgico, principalmente nos doentes submetidos à RT prévia. → evitar a passagem de fezes sobre a anastomose, sendo um procedimento apenas temporário. Colostomia em ângulo hepático ou ileostomia em alça são os mais empregados.
· Ressecção abdominoperineal somada à colostomia definitiva (RAP ou cirurgia de Miles) → envolve a ressecção de todo reto, mesorreto e cólon sigmóide por via abdominal e perineal, com colostomia definitiva. → indicada em tumores que invadem o complexo esfincteriano e em casos onde exista disfunção esfincteriana pré-operatória. Eventualmente o procedimento inclui ressecção parcial ou completa de órgãos adjacentes (vagina, útero, bexiga, ovário).
· A cirurgia apresenta um tempo abdominal e um tempo perineal que podem ser realizados por duas equipes cirúrgicas, de forma sincrônica.
· Terapia neoadjuvante → adenocarcinoma do reto se beneficia em muitos casos do emprego de RT pré-operatória somada ao uso de Quimioterapia (QT), esta última apresentando somente efeito radiossensibilizante. 
· Uma das grandes vantagens da terapia neoadjuvante é a redução do tamanho tumoral (downstaging) → permite ressecções cirúrgicas menos extensas e maior probabilidade de preservação do esfíncter anal.
· Os tumores T2, T3, T4 ou N1 são os que mais se beneficiam. 
Terapia adjuvante para tumores de cólon e reto
· Realizada após a cirurgia de ressecção tumoral, visando exterminar possíveis micrometástases remanescentes. 
· Emprego de RT e QT pós-operatória aumenta a probabilidade de sobrevida no câncer retal estágio II e III (Dukes B ou C). 
· No câncer de cólon (não retal), não há benefício da RT pós-operatória, mas a QT adjuvante pode ser indicada nos estágios II e III (Dukes B ou C).
· O principal esquema utilizado consiste na associação de 5-fluorouracil, leucovorin e oxaliplatina
· Os anticorpos monoclonais
cetuximabe e panitumumabe (direcionados contra o receptor de fator de crescimento epidérmico) e o bevacizumabe (direcionado contra o fator de crescimento do endotélio vascular) podem ser usados em associação à quimioterapia clássica do CA de cólon, pois prolongam a sobrevida em alguns meses.
Cirurgia para as metástases Hepáticas 
· Contraindicações ao procedimento:
· Doença extra-hepática extensa e irressecável.
· Evidência radiológica de envolvimento de veia porta, artéria hepática ou grandes ductos biliares.
· Envolvimento extenso do fígado (mais de 70%, mais de seis segmentos ou de todas as três veias hepáticas).
· Baixa reserva hepatocelular.
· Em doentes que apresentam bom risco cirúrgico e que possuam quatro ou menos metástases, a cirurgia deve ser realizada de forma imediata. 
· Nos pacientes em bom estado geral com mais de quatro metástases, ou que possuam suspeita radiológica de acometimento de linfonodos portais ou doença bilobar, está indicada QT sistêmica seguida de nova avaliação cirúrgica.
· As ressecções têm que ser anatômicas → respeitar a divisão hepática por segmentos e manter uma margem de segurança de, no mínimo, 1 cm. 
Cirurgia metástases Pulmonares
· Fatores estão associados a um melhor prognóstico → número limitado de nódulos, valor normal de CEA pré-toracotomia, ausência de envolvimento de linfonodo regional, apresentação metacrônica da metástase (a lesão aparece após a detecção do tumor primário) e um tempo maior entre o diagnóstico do câncer e o surgimento da metástase. 
· Geralmente, os focos metastáticos que aparecem depois de um ano do diagnóstico do CA colorretal apresentam uma menor taxa de recidiva em três anos após sua ressecção.
Seguimento pós-operatório
· Os sítios mais comuns de recidiva incluem o fígado, os pulmões, o leito do tumor primário, o peritônio e os linfonodos.
· De forma geral, o risco de recidiva é maior nos dois primeiros anos após a cirurgia. 
· Consulta médica e dosagem do CEA a cada 3-6 meses por dois anos, depois, a cada seis meses até completar cinco anos. → Um aumento do CEA maior do que 10 ng/dl ou duas elevações persistentes normalmente indicam recidiva tumoral. Se os exames tradicionais (colonoscopia, tomografia) não detectarem recidiva, estará indicada a PET-TC;
· Colonoscopia após um ano. → Se negativa, repetir em três anos e, depois, a cada cinco anos. Se for encontrado algum pólipo, remover e repetir em um ano. → Nos casos em que o CA era obstrutivo e não permitia a avaliação do restante do cólon pelo colonoscópio, deverá ser realizado um novo exame seis meses após a cirurgia;
· Retossigmoidoscopia flexível nos pacientes submetidos à ressecção abdominal baixa para CA de reto. O exame é realizado após um mês da cirurgia e repetido a cada três meses nos dois primeiros anos;
· Considerar tomografia de tórax, abdome e pelve anualmente nos pacientes com alto risco de recorrência (tumor indiferenciado ou com invasão de linfáticos/veias).
Pâncreas 
Epidemiologia
· EUA → responsável por 3% dos casos de câncer e é a 4ª causa de morte por câncer em ambos os sexos. 
· Considerado o tumor mais letal do TGI.
· No Brasil, representa 2% dos casos de câncer e é responsável por 4% das mortes por câncer. 
· Tem pico de incidência entre 65-75 anos, sendo que cerca de 80% dos casos são diagnosticados após os 60 anos. 
· Relação homem/mulher = 1,3/1. 
· Acomete mais negros.
· Adenocarcinoma → idosos, > 50 anos, homens e negros. 
Fatores de risco não hereditários: 
· Pancreatite crônica
· Tabagismo
· Obesidade 
· Sedentarismo
· Infecção por H. pylori do subtipo CagA+.
· Idade acima de 70 anos
· DM2
· Cistos pancreáticos
· Provável → consumo excessivo de álcool, hepatite B e hepatite C
Fatores de risco hereditários: 
· Antecedente familiar
· Síndromes familiares → pancreatite crônica hereditária, mutações do BRCA1 e 2, Peutz Jeghers, síndrome familiar atípica do múltiplo melanoma mola, ataxia telangiectasia, Lynch e FAP. 
· Mutação no K-ras no adenocarcinoma e HER/neu2. 
🚨 O teste genético germinativo deve ser oferecido a indivíduos com suspeita de CP hereditário
Patologia
Aproximadamente 90% dos tumores exócrinos do pâncreas têm origem nos ductos pancreáticos, sendo que 85% desses tumores são ADENOCARCINOMAS DUCTAIS que macroscopicamente se apresentam com áreas amarelo-esbranquiçadas, mal delimitadas, endurecidas, e em 60 a 70% dos casos se localizam na cabeça do pâncreas.
3 lesões são descritas como precursoras 
· Neoplasia intraepitelial pancreática
· Neoplasia cística mucinosa
· Neoplasia intraductal papilífera mucinosa (IPMN)
Mutações do gene K-ras são encontradas em > 90% dos casos de adenocarcinoma pancreático → evento precoce na carcinogênese. 
A perda do gene supressor de tumor p16 está presente em quase todos os casos e o gene supressor p53 está inativo em 75 a 85% dos casos. O gene SMAD4 está inativo em cerca de 60% dos casos e correlaciona-se com um pior prognóstico. 
Localização mais prevalente:
· Cabeça do pâncreas - 70%
· Corpo – 20% dos adenocarcinomas ductais acometem o corpo
· Cauda – 10%
Clínica
Geralmente, quando os pacientes começam a apresentar sintomas, o tumor já está bem avançado e sem perspectiva de cura. 
· Costumam ser inespecíficos → dor (80%) normalmente referida no andar superior do abdome, frequentemente irradiada para dorso. Alivia na posição sentada ou com inclinação do corpo para frente, e em alguns casos piora após alimentação, e pode vir acompanhada de náuseas e vômitos. 
· Outros → perda de peso, anorexia, diarreia, esteatorreia e saciedade precoce. 
· Icterícia sem dor acomete 50% dos pacientes com doença na cabeça do pâncreas potencialmente ressecável e curável. É acompanhada por prurido, acolia fecal e colúria. → obstrução do colédoco!
· Vem junto de colúria e acolia fecal
Sintomas clássicos
· Cabeça do pâncreas → perda de pso + dor abdominal + icterícia colestática
· Cauda/corpo → perda de peso + dor
Diagnóstico
NÃO há marcador tumoral específico, porém, o CA 19.9 está elevado em 80 a 90% dos casos de adenocarcinoma de pâncreas. 
· Pode ser utilizado para avaliação prognóstica, diagnóstico diferencial e monitorização terapêutica. 
· Nos pacientes com câncer de pâncreas avançado, o valor de CA 19.9 pré-tratamento é um fator prognóstico correlacionado com a sobrevida global. 
A biópsia de pâncreas é mandatória para aqueles que NÃO são candidatos à ressecção cirúrgica curativa. Para os pacientes com doença ressecável, o cirurgião pode prescindir da biópsia. 
O principal exame diagnostico é a TC de abdome com contraste. 
· Permite identificar uma lesão sólida, heterogênea e de limites mal definidos na cabeça do pâncreas. 
Para estadiamento do tumor pode se fazer TC de tórax, abdome e pelve com contraste. 
· Geralmente, a investigação inicia com a USG abdominal, que algumas vezes pode demosntrar o tumor primário, dilatação das vias biliares intra-hepáticas e evidenciar a presença de metástases hepáticas.
Estadiamento
Deve incluir TC helicoidal de abdome, RX ou TC de tórax e dosagem do CA 19.9. Após os exames, os tumores serão classificados clinicamente quanto a sua ressecabilidade.
Tratamento
Tumor ressecável
· A cirurgia é o método curativo e tem o objetivo de ressecção radical, com margens cirúrgicas livres, incluindo a área pancreática acometida, os linfonodos potencialmente comprometidos e os vasos sanguíneos infiltrados. 
· O procedimento de escolha para todos os tumores periampulares (incluindo os adenocarcinomas de cabeça do pâncreas) é a pancreatoduodenectomia – cirurgia de Whipple
· Whipple ultrarradical → procedimento padrão + ressecção da veia porta + pancreatectomia subtotal + linfadenectomia retroperitoneal. 
· Whipple com preservação do piloro → preserva o estômago, o piloro e uma porção diminuta de duodeno, associando-se a um menor tempo operatório, o que traz algumas vantagens como uma menor incidência de dumping, ulceração marginal e gastrite alcalina, complicações comumente descritas no procedimento de Whipple clássico. Ao que tudo indica, ela não aumenta a taxa de recorrência local
nem diminui a sobrevida.
· A reconstrução do trânsito gastrointestinal é feita com o jejuno, que deve ser "puxado" para cima, recebendo três anastomoses na seguinte ordem:
· Pancreatojejunostomia (Wirsung com jejuno);
· Hepaticojejunostomia (ducto hepático comum com jejuno);
· Gastrojejunostomia.
· É prática comum deixar pelo menos dois drenos abdominais no pós-operatório: dreno em torno da anastomose pancreatojejunal e dreno em torno da anastomose hepaticojejunal. → detecção precoce de deiscência dessas anastomoses (vazamento de suco pancreático ou bile, respectivamente).
· O tratamento neoadjuvante com quimioterapia + radioterapia pode "de-estadiar" a doença e proporcionar ressecções mais completas 
· O tratamento adjuvante é feito comumente com gencitabina isolada, prolongando a sobrevida livre de doença em três anos de 7,5 para 23,5%. A utilização de 5-fluorouracil (ou outros esquemas mais tóxicos) em associação à radioterapia externa é uma opção.
Tumor metastático
· QT – objetivo de paliar os sintomas e prolongar a sobrevida. 
Paliação
· Dor → analgésicos de forma escalonada . Nos casos refratários, o bloqueio do plexo celíaco pode ser feito pela via percutânea, guiado por métodos de imagem como TC ou USG.
· Colestase → o sintoma que mais incomoda os pacientes costuma ser o prurido. Este pode ser satisfatoriamente aliviado por procedimentos como a colocação de stents biliares (de preferência metálicos). A cirurgia de derivação biliodigestiva (coledocojejunostomia em Y de Roux), atualmente é reservada para os casos em que o paciente acaba sendo submetido a uma "laparotomia fútil" 
· Obstrução → a obstrução do duodeno por invasão tumoral é uma manifestação muito tardia da doença, encontrada em apenas 20% dos casos. Pode ser tratada com a colocação endoscópica de uma prótese autoexpansível, porém o método terapêutico mais eficaz é a gastrojejunostomia. 
A associação de quimio + radioterapia pode ser considerada na doença irressecável localmente avançada (estágio III). Na doença metastática (estágio IV), costuma-se empregar apenas quimioterapia sistêmica.
· Combinação de 5-Fluorouracil (5-FU) com capecitabina (Xeloda®) → "radiossensibilização tumoral" em pacientes submetidos à radioterapia externa.
· QT sistêmica isolada → gencitabina (Gemzar®) → melhora a sintomatologia (diminui dor, permite algum ganho de peso, melhora o status funcional como um todo), além de prolongar discretamente a sobrevida (1-2 meses apenas). 
· Ppode ser associada ao erlotinibe (Tarceva®), um bloqueador específico do produto do oncogene HER2/neu (receptor de EGF mutante). 
Vias Biliares e Vesícula Biliar
Vias Biliares
Os tumores de via biliar incluem os colangiocarcinomas , que se originam do epitélio dos ductos biliares -, os cânceres da vesícula biliar e ducto cístico, e da ampola de Vater. 
As manifestações clínicas são iguais para todos: icterícia + perda de peso + prurido + anorexia + febre. 
Em relação a realização de biópsias das lesões pancreáticas e das vias biliares é possível realizar por meio da colangiorressonância, biópsia percutânea ou laparoscópica, USG endoscópica.
· Colangiorressonância → + eficiente na identificação de lesões intra-hepáticas e na avaliação da extensão do tumor.
· Biópsia percutânea ou laparoscópica → pode resultar em contaminação do trajeto da biópsia e por isso deve ser evitada em pacientes com potencial cirúrgico curativo.
· USG endoscópica →método preferido para realização de biópsia ou de estudo citopatológico. 
Outros exames utilizados: TC de abdome e PET.
Vesícula Biliar
O carcinoma da vesícula biliar é uma neoplasia agressiva e de mau prognóstico por ser identificada tardiamente. 
· Os tumores do subtipo carcinoma papilar da vesícula tem o melhor prognóstico.
· Geralmente ocorre + em mulher, a partir dos 60 anos. 
Patogênese → acredita-se que o surgimento do câncer é em decorrência à inflamação crônica, normalmente por colelitíase sintomática por muito tempo. 
· Cálculos > 3 cm trazem risco aumentado para o desenvolvimento de câncer.
· A lesão maligna é 7x mais comum nos pacientes litiásicos do que nos não litiásicos. 
· Patogênese → displasia → carcinoma in situ → carcinoma invasivo 
· A maioria dos tumores ocorrem no fundo ou no corpo da vesícula, por isso são assintomáticos no início. 
Etiologias:
· Lesão cística do colédoco
· Vesícula em porcelana → pacientes com esse tipo de vesícula tem 10x mais chances do que a população em geral
· Pólipos de vesícula > 10 mm.
Os fatores de risco são → colelitíase, diabetes
Lesões precursoras → displasia e adenoma.
Diagnóstico
· Não há marcador tumoral sérico específico, o CA 19 e o CEA são utilizados devido á sensibilidade e especificidade.
· Os principais fatores associados a pior prognóstico são: profundidade do tumor em relação à parede da vesícula, margens cirúrgicas positivas, grau de diferenciação tumoral e invasão linfática.
Tratamento
· T1a → colecistectomia simples com margens negativas 
· T1b → colecistectomia radical com dissecção linfonodal 
· T2+ → cirurgia radical + terapia adjuvante.
Doença maligna do ducto biliar
Colangiocarcinoma → acomete a árvore biliar e é uma doença RARA e com prognóstico péssimo (identificado tardiamente). 
· Existem 3 tip → esclerosante, papilar (melhor prognóstico) e nodular.
· 
São divididos em 3 partes: 
· Tumores proximais (ao fígado) → + de 2/3 de todos os colangiocarcinomas, junto a bifurcação, são conhecidos como tumores de Klatskin.
· Tumores do terço médio: extremamente raros.
· Tumores distais ou região periampular.
A classificação de Bismuth de envolvimento tumoral divide os tumores hilares em 5 tipos e visa auxiliar na determinação da ressecabilidade. 
O IV é o tumor de Klatslin → invade o ducto hepático direito e esquerdo. 
Epidemiologia
· Maior incidência em algumas áreas do Sudeste asiático. 
· A incidência aumenta com a idade e o pico de incidência acontece na 7ª década de vida.
· Discreto predomínio no sexo masculino.
· Localização anatômica → hilares são os mais comuns e correspondem a 50 a 60% dos casos, 20 a 25% são intra-hepáticos e outros 20 a 25% são extra-hepáticos distais. 
Fatores de risco
· A maioria dos casos é esporádico e sem fator predisponente identificável. 
· Idade, inflamação crônica das vias biliares, doenças fibropolicísticas congênitas da árvore biliar, doenças do fígado. 
Lesões precursoras → neoplasia papilar intraductal e neoplasia intraepitelial dos ductos biliares. 
Estadiamento
Avaliação laboratorial
· Aumento da bilirrubina total às custas da fração direta, podendo chegar a valores em torno de 20 mg/dL.
· A elevação de enzimas canaliculares, fosfatase alcalina (FA) e gama-GT (GGT) tende a chegar a valores muito altos, acima de 10 vezes o limite superior. 
· FA e GGT podem se apresentar elevadas precocemente, antes de qualquer sintoma.
· Elevação das transaminases pode chegar até 5 vezes o limite superior.
· Há elevação também do tempo de protrombina, que decorre da deficiência na absorção da vitamina K no contexto da icterícia obstrutiva.
Marcadores tumorais
· Não têm função como método diagnóstico, mas na suspeita de uma neoplasia das vias biliares podem servir como ferramenta auxiliar na investigação.
· O CA pode estar alterado em pacientes com neoplasia biliar, mas também em condições benignas acompanhadas de colestase, como estenose biliar ou coledocolitíase.
· Outros marcadores também podem estar alterados, observando elevação do CEA em 30% dos casos e do CA 125 em até 50% dos pacientes.
Avaliação radiológica
· As técnicas de imagem desempenham um papel fundamental no tratamento do colangiocarcinoma. A ultrassonografia é o exame inicial na investigação da icterícia, porém são a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RNM) que definem melhor o diagnóstico, o estadiamento e a estratégia cirúrgica.
· A acurácia diagnóstica é influenciada pela localização anatômica e pelos padrões de crescimento do tumor, e seu uso para estadiamento varia de acordo com a localização do tumor.
Tratamento
·
Colangiocarcinoma intra-hepático → cirurgia. Os pacientes não candidatos à cirurgia podem ter benefício com RT.
· Colangiocarcinoma hilar → a cirurgia é um desafio. Cirurgia de escolha: hepatectomia. 
· Colangiocarcinoma distal → ressecção cirúrgica independente da localização.
Critérios de irressecabilidade
· Envolvimento bilateral dos ductos hepáticos com extensão aos ductos segmentares
· Envolvimento bilateral de ramos portais ou arteriais
· Envolvimento do tronco da veia porta
· Atrofia de um lobo hepático com envolvimento do portal contralateral e/ou ramo arterial
· Atrofia de um lobo hepático com envolvimento dos ductos biliares segmentares contralaterais
· Envolvimento biliar unilateral com envolvimento vascular contralateral
Em pacientes com indicação de hepatectomia, a drenagem biliar pré-operatória deve ser considerada quando da presença de colangite aguda ou naqueles com níveis séricos de bilirrubina > 10 mg/dL quando há uma obstrução crônica da via biliar ou quando uma ressecção ampliada é necessária. A drenagem deve ser realizada antes da abordagem cirúrgica em razão dos piores resultados, em especial maior risco de insuficiência hepática pós-operatória e mortalidade.
· Promove a descompressão biliar do lobo hepático futuro remanescente 
Não tem benefício em QT adjuvante
O tratamento da ampola de Vater é a duodenopancreatectomia + QT.
Paliação
· Icterícia obstrutiva → colocação endoscópica de stent em via biliar. ps: até p paliar com QT tem que reduzir a icterícia.
· Obstrução intestinal: próteses metálicas via endoscópica. → drena com SNG e se alimenta com a SNE. 
· Para pacientes que apresentam colangiocarcinoma irressecável ou doença metastática, a quimioterapia sistêmica continua a ser a modalidade de escolha para o tratamento paliativo.