442381499-AVALIACAO-OSTEOPATIA (1)

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Nuno Marques 
FICHA CLINICA 
1. DADOS PESSOAIS data da1ª consulta: ___ /___ /_____ 
 
NOME APELIDO SEXO 
 
DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa) / / IDADE TELEFONE TELEMOVEL 
 
TELEFONE PROFISSÃO OC. TEMPOS LIVRES 
 
MORADA Localidade 
 
2. ANAMNESE 
QUEIXA PRINCIPAL 
 
CARACTERIZAÇÃO DOS 
SINTOMAS 
QUANDO? 
COMO? 
COMPORTAMENTO 
SINTOMAS ASSOCIADOS 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
 
MEDICAÇÃO 
 
3. HISTÓRIA CLINICA E ANTECEDENTE 
HISTORIA CLINICA E ANTECEDENTES Assinale com uma cruz (x) qualquer uma das seguintes condições que faça parte da sua história clinica 
Sistema Tegumentar (pele) Sistema Músculo-esquelético Sistema Nervoso 
 Furúnculos  Fibromialgia  Depressão 
 Infecções fúngicas  Artrite reumatoide  Esclerose Multiplica 
 Herpes simples  Osteoartrite  Cefaleias 
 Verrugas  Disfunção ATM  Apoplexia 
 Eczema  Entorses e/ou tendinite  Distúrbios convulsivos 
 Psoríase  Síndrome do túnel do carpo  Sensibilidade reduzida 
 Cancro de pele  Síndrome do desfil. torácico  Distúrbios de sono 
Sistema Circulatório Sistema Digestivo Sistema Linfático/Imune 
 Anemia  DRGE (refluxo)  Edema 
 Trombose venosa profunda  Úlcera  Síndrome de fadifa cronica 
 Tromboflebite  Doença de Crohn  Lupus 
 Pressão arterial alta  Colite ulcerativa  Leucemia/linfoma 
 Doença cardíaca  Síndrome do intestino irritável Sistema Urinário 
 Varizes  Cálculos biliares  Cálculos renais 
 Distúrbios da coagulação  Cirrose  Insuficiência renal 
  Colite ulcerativa 
Sistema Reprodutor Sistema Respiratório Sistema Endócrino 
 Cancro da mama ou na prostata  Asma  Diabetes 
 Endometriose  Enfisema  Hipo/Hipertitoidismo 
 Quistos nos ovários  Sinusite  Hepatite 
 Menopausa dolorosa  Tuberculose 
 
OUTROS PROBLEMAS NÃO MENCIONADOS EM CIMA 
 
MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO 
 
JÁ FOI SUBMETIDA/O A ALGUMA CIRURGIA OU HOSPITALIZADA/O? Assinale com uma cruz (X) 
 
 
Não Sim Se respondeu sim , há quanto tempo? A menos de 5 anos 
 
5 a 10 anos atrás 
A mais de 10 anos atrás 
 Que cirurgia? 
 
JÁ ESTEVE ENVOLVIDA/O EM ALGUM ACIDENTE OU POSSUI ALGUMA LESÃO? Assinale com uma cruz (X) 
 
Não Sim Se respondeu sim , há quanto tempo? menos de 5 anos 
 
5 a 10 anos atrás 
A mais de 10 anos atrás 
 Que lesão? 
 
Declaro por minha honra que as informações acima proferidas e transcritas são verdadeiras 
 
_____________________________________ 
 Assinatura do Paciente 
Nuno Marques 
4. TESTE DE CARGA 
 
 Vista Anterior Vista Posterior Vista L. Direita Vista L. Esquerda 
LEGENDA 
 
 
5. TESTE ESTÁTICO/DINÂMICO, THOMPSON, GILLETT E FOSSAS MICAELIS 
TESTE ESTÁTICO 
 
 
 
TESTE DINÂMICO 
 
 
 
TESTE THOMPSON 
 
 
 
TESTE GILLETT 
 
 
 
TESTE FOSSAS 
MICAELIS 
 
 
 
6. PALPAÇÃO 
ESTRUTURAS OSSEAS 
 
 
 
TECIDOS MOLES 
 
 
 
7. MOBILIDADE 
TESTE DE MOBILIDADE 
 
 
 
8. TESTE ESPECIAIS 
TESTE ESPECIAIS 
 
 
Legenda : - (negativo) + (positivo) 
 
9. TESTE NEUROLOGICO 
TESTE NEUROLOGICO 
 
 
Legenda : P = (presente) A (ausente) 
 
10. DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
Nuno Marques 
 
10. TRATAMENTO 
Sessão nº DATA MODALIDADE TERAPÊUTICA OBSERVAÇÃO 
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Nuno Marques