Tuberculose

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Tuberculose 1
Tuberculose 
Quem causa TB?
É a bactéria Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch.
Fisiopatologia:
Temos o indivíduo que é bacilífero (ou seja, ele possui bacilos em seu microrganismo 
e possui capacidade de transmissão desse bacilo por meio do ar).
O indivíduo que entra em contato com o bacilo (transmitido pelo bacilífero) pela 
primeira vez, adquire a primoinfecção. Inicialmente (durante as primeiras 8 semanas 
da primoinfecção), o paciente não possui resposta adequada para controlar a 
replicação da bactéria. Sendo assim, como a bactéria é um ser aeróbico e ela está 
localizada nos pulmões, ela acaba por se proliferar muito e rapidamente, ocasionando 
em sua disseminação. Entre as 3-8 semanas de infecção, iniciamos a resposta celular 
contra a bactéria, sendo assim, macrófagos e linfócitos formam uma espécie de cordão 
ao redor do bacilo, impedindo com que haja a entrada de ar, logo, esse bacilo não 
consegue se replicar mais, no entanto, ele não morreu, ele apenas está latente dentro 
do organismo, formando assim, o granuloma caseoso.
Infecção latente: 90% dos pacientes (com imunidade competente) apenas 
adquirem a infecção latente, ou seja, são pacientes que foram infectados pelos 
bacilos, porém não desenvolveram a doença. Geralmente, esses pacientes não 
transmitem a doença. 
TB primária: 10% dos pacientes desenvolvem a doença. A TB primária, se refere 
aquele paciente que desenvolveu a TB na primoinfecção, ou seja, esses pacientes 
não conseguiram conter o bacilo por meio da formação do granuloma caseoso.
TB pós-primária: 10% dos pacientes desenvolvem a doença. A TB pós-primária 
se refere aos pacientes que foram infectados pela TB, mas conseguiram fazer o 
granuloma caseoso. No entanto, em uma queda da imunidade ou reinfecção pela 
bactéria, esse granuloma se desfez e o bacilo se reativou, iniciando novamente sua 
replicação, e agora, desenvolvendo a doença anos após a primoinfecção.
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Tipos:
TB pulmonar (80-85%);
TB extra-pulmonar.
TB pulmonar e laríngea que são tuberculoses transmissíveis. 
TB pulmonar:
1. TB primária:
Mais comum em crianças (pois crianças geralmente não possuem imunidade 
definida ainda, logo, no primeiro contato, desenvolvem TB) ou pacientes com HIV 
(imunossuprimidos).
QC: pneumonia arrastada (tosse + febre baixa) que não melhora adequadamente 
com o uso de ATB.
Exame de imagem: presença de adenopatia hilar unilateral (aumento dos 
linfonodos hilar) → bem sugestivo de TB.
Transmissão: a criança é paucibacilífera (pouco bacilo), sendo assim, ela não 
consegue transmitir os bacilos. Logo, provavelmente, que quem infectou a criança 
tenha sido um adulto. Sendo assim, é sempre importante perguntar se há algum 
adulto em casa com tosse.
Complicação: TB miliar (”sepse”) → os pacientes com maior risco de complicação, 
são os menores de 2 anos, imunodeprimidos e não vacinados contra BCG.
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2. Tuberculose pós-primária:
Mais comum em adolescentes e adultos jovens.
QC: tosse > ou igual a 3 semanas, febre baixa vespertina, sudorese noturna, dor 
torácica pleurítica e perda ponderal.
Ausculta pulmonar: diminuição do MV e estertores. Pode haver o sinal de 
Abrahams (macicez ou submacicez durante a percussão em região acromial). 
Exames de imagem: presença de infiltrados pneumônicos (processo inflamatório) 
+ cavitações em lobo superior do pulmão (em casos mais avançados → o bacilo é 
aeróbico, logo, ele se concentra em regiões do pulmão que possuem mais ar, que 
são as áreas superiores). Pode haver a presença do complexo de ghon 
(granuloma). 
Transmissão: Esses pacientes são bacilíferos → capazes de transmitir o bacilo.
Complicações: formação de bola fúngica (o fungo aspergillus se concentra na 
região de cavitações e se replica, causando sintomas, como hemoptise).
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Diagnóstico:
a. Em pacientes com idade maior ou igual a 10 anos:
É necessário ter 2 desses 3 critérios para iniciar o tratamento.
Clínica compatível.
Exame de imagem compatível.
Escarro.
O escarro pode ser realizado de 3 formas:
1. Teste rápido (TRM-TB): exame padrão ouro e de escolha para diagnóstico, pois é 
rápido (2h), precisa de apenas uma amostra e ainda avalia resistência do bacilo em 
relação à rifampicina → não é um bom exame para acompanhamento.
2. Baciloscopia (BAAR): é o mais utilizado para diagnóstico de TB, por ser mais 
acessível. Nesse caso, é necessário pelo menos duas amostras (uma do dia da 
consulta e outro na manhã seguinte) → é o exame preferível para 
acompanhamento.
3. Cultura: a cultura normalmente é solicitada quando há dúvidas diagnósticas e 
quando tanto o teste rápido ou a baciloscopia são positivas. Normalmente, ela 
demora 2-8 semanas para ficar pronta, a sua utilidade, está relacionada ao fato de 
que, geralmente, precisamos colher a baciloscopia para acompanhamento (depois 
de 2 meses do TTO) → sendo assim, a cultura já estará quase pronta, logo, caso o 
paciente não tenha apresentado melhora, a cultura serve para avaliar sensibilidade 
do bacilos a certos medicamentos, e assim, possível de realizar a troca.
4. Sempre devemos pedir para todos os pacientes o raio-x de tórax. 
b. Em pacientes com idade < 10 anos:
É feito por meio do método de pontuação. Sendo assim, pontuação > ou igual a 40 
pontos, devemos tratar.
1. Clínica (15 pontos);
2. RX de tórax (15 pontos);
3. Contato com adulto com TB (10 pontos);
4. Prova tuberculínica (5 pontos);
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5. Estado nutricional (5 pontos).
Na prática → pode ser feito a cultura do lavado gástrico (pois a criança deglute o 
escarro).
TB extrapulmonar:
1. TB pleural:
Mais comum no Brasil na população geral (não é o tipo mais comum em pacientes 
com HIV).
QC: tosse arrastada + dor pleurítica + febre baixa → quadro respiratório arrastado. 
Pode apresentar a tríade (astenia, emagrecimento e anorexia).
Características do líquido: líquido do tipo exsudato (líquido claro) + glicose baixa 
+ celularidade com linfócitos e macrófagos (no início pode ter predomínio de 
polimorfonucleares, mas a medida com que a doença avança ficam apenas os 
linfócitos e macrófagos) com ausência de eosinófilos e células mesoteliais → se 
tem isso, devemos pensar em CA.
Todas essas características + ADA > 40 → muito sugestivo, pode iniciar o 
tratamento para TB pleural, mesmo sem baciloscopia.
Diagnóstico: padrão ouro é apenas por biópsia pleural (apenas utilizado em 
dúvidas). Além disso, pode ser feito baciloscopia ou cultura do líquido, porém a 
sensibilidade/especificidade é muito baixa, e não ajuda. Logo, devemos levar em 
consideração os critérios de exsudato + glicose baixa + presença de linfócitos 
e macrófagos e ausência de eosinófilos e células mesoteliais + ADA > 40.
2. TB meningoencefálica:
Mais comum em crianças não vacinadas contra BCG ou pacientes 
imunodeprimidos.
QC: clínica arrastada (subaguda). Pode ter lesões de NC.
Características do liquor: elevação de proteínas, glicose baixa e presença de 
linfócitos (linfomononuclear - no início pode ter predomínio de polimorfonucleares, 
mas a medida com que a doença avança ficam apenas os linfócitos).
Diagnóstico: o padrão ouro é biópsia (não se faz) → inicia o tratamento empírico, 
baseado nesses critérios acima. A cultura pode ser feita, ajuda (mas sempre 
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iniciamos o TTO, não esperamos a cultura).
Tratamento:
O tratamento é baseado no esquema RIPE.
1. Esquema básico: RIPE durante 6 meses, sendo os dois primeiros meses com o 
esquema total e os outros 4 meses, apenas utilizando o RI → são duas fases de 
tratamento, ataque e manutenção. 
2. Em crianças com idade < 10 anos: utilizamos apenas o esquema RIP (sem o uso 
do etambutol, pois ele causa neurite óptica).
3. TB meningoencefálica e osteoarticular: RIPE durante 12 meses, sendo os dois 
primeiros meses com o esquema total e os outros 10 meses, apenas utilizando o 
RI. 
Para evitar sequelas da TB meningoencefálica: atuamos com corticoide (1-3 
meses), como prednisona 40mg.
Observação: Ao fim dos dois meses(inicia a fase de manutenção), é preciso realizar novamente
a baciloscopia de escarro (como forma de acompanhamento), sendo assim, caso esse exame
venha negativado, é preciso continuar com o esquema RH (rifampicina e isoniazida). Caso seja
positiva, é preciso checar a cultura e o teste de sensibilidade (bactéria resistente ao
medicamento), e ainda, questionar ativamente se o paciente está em tratamento correto.
Normalmente, quando a baciloscopia do segundo mês vem positiva, é preciso manter as 4
drogas por mais 30 dias, até o resultado da cultura sair, para então avaliar a sensibilidade da
bactéria sobre o medicamento. Esse medicamento poderá ser aumentado a dose ou trocado,
caso haja resistência.
Efeitos adversos:
RIPE: Intolerância gástrica.
R: gripe, alergia (nefrite intersticial aguda, asma), suor laranja, 
citopenia/pancitopenia.
I: neuropatia periférica (depleta vitamina b6/piridoxina → pode indicar para as 
gestantes).
P: hiperuricemia (pode precipitar gota).
E: neurite óptica. 
Hepatotoxicidade:
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O RIP causa hepatotoxicidade.
O pior para o fígado é a pirazinamida, o intermediário é a isoniazida e o que é menos 
pior é a rifampicina.
No entanto, devemos interromper o esquema RIPE por 30 dias, se o paciente 
apresenta:
icterícia.
Aumento de transaminases 3x valor de referência + sintomas (geralmente, 
gastrointestinais).
Aumento de transaminases 5x valor de referência.
Se melhorou depois de 30 dias → devemos reintroduzir com o RE → se ficou 
bem, reintroduz o I (dentro de 3-7 dias), se ficou bem reintroduz o P.
Se não melhorou depois de 30 dias → esquema CEL (para evitar do fígado do 
paciente ir para o CÉL)→ capreomicina, etambutol e levofloxacino.
Acompanhamento: 
Tratamento diretamente observado (TDO) → observar o paciente a tomar o 
medicamento.
Baciloscopia: o ideal é fazer de maneira mensal, mas pode ser feito a cada 2 
meses (2, 4 e 6 meses) + radiologia.
Controle:
Busca ativa de sintomáticos respiratórios: tosse > 3 semanas.
Controle dos contactantes: pessoas que convivem com a pessoa com tuberculose 
→ avaliar a clínica + RX de tórax.
Caso o paciente tenha clínica e/ou alterações em raio-X → investigar o 
adoecimento, por meio do teste rápido ou baciloscopia ou sistema de pontuações (em 
crianças).
Caso o paciente não tenha clínica ou alterações em raio-X (raio-X normal) → 
devemos investigar a infecção latente.
Infecção latente:
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Em pacientes sem sintomas ou sem alterações em Raio-X, devemos atuar com a 
prova tuberculínica (PPD).
<5mm: não infectado (uma PPD negativa, não descarta infecção → deve repetir em 
8 semanas).
>ou igual a 5mm: infectado → devemos tratar a infecção latente.
Observação: BCG não altera a PPD.
Grupo de pessoas:
PPD > ou igual a 5mm, devemos iniciar o TTO
de TB latente
PPD > ou igual a 10 mm, devemos iniciar o
TTO de TB latente
Contatos (nos últimos 2 anos) adultos e
crianças de Tb pulmonar e laríngea; PVHIV
com LT CD4+ > ou igual a 350; Pessoas em
uso de inibidores de TNF alfa ou
corticoesteroides (>15mg/dia de prednisona por
mais de um mês); pessoas com alterações
radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de
TB; pré-transplante que irão fazer terapia
imunossupressora.
Pessoas com silicose; Neoplasia de cabeça e
pescoço, linfomas e outras neoplasias
hematológicas; Neoplasias em terapia
imunossupressora; IR em diálise; DM; Baixo
peso (<85% do peso ideal); Tabagistas (1
maço ou mais por dia); Calcificação isolada
(sem fibrose) no raio-X; profissionais da saúde,
pessoas que vivem ou trabalham no sistema
prisional ou em instituições de longa
permanência.
Tratamento da infecção latente:
Droga de escolha: isoniazida (270 doses durante 9-12 meses).
Droga alternativa: Pode ser dado rifampicina 120 doses em 4-6 meses. Pode ser 
utilizado <10 ou >50 anos e em pacientes com intolerância à isoniazida. 
Novidade: isoniazida + rifapentina (12 doses, em 3 meses, 1x/semana).
RN contactante de bacilífero:
RN que entram em contato com adultos bacilíferos.
Não vacinar com BCG ao nascer.
Iniciar I ou R por 3 meses + PPD.
Ao final do terceiro mês → realizamos a PPD. 
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Se PPD for maior ou igual a 5mm → não devemos vacinar + 3 meses de I OU 1 
mês de R (termino com a droga que eu iniciei o tratamento, há 3 meses).
Se PPD < 5mm → suspender o medicamento e vacinar contra BCG.