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Dor e analgesia

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L A Y A N E S I L V A
Dor e analgesia
A dor ou algesia é uma experiência sensorial e emocional
“desagradável", associada a lesão tecidual real ou potencial -
como, por exemplo, pacientes que sofrem uma dor em
potencial por antecipação na internação para uma cirurgia
eletiva. Assim, em geral é administrado um medicamento
ansiolítico para que o paciente consiga dormir bem na
noite anterior à cirurgia, visto que existe uma correlação
entre sono e dor de forma que quem não dorme bem tem
um limiar de dor mais baixo, ou seja, sente dor ao menor
estímulo. 
C L A S S I F I C A Ç Ã O D A D O R
A dor é o sintoma mais comum não só na emergência e na
enfermaria, como também em outros contextos
hospitalares, assim considerados 03 situações diferentes é
possível perceber formas diferentes no conceito e
tratamento da dor.
Situação 1: paciente de 33 anos, vítima de trauma por
impacto em tornozelo esquerdo durante corrida,
asmático;
Situação 2: paciente de 27 anos, refere dor súbita em
região lombar, ora contínua, ora tipo cólica, sinal de
Giordano +, pico febril;
Situação 3: paciente de 24 anos, refere cefaléia intensa
hemicraniana com escotomas, associado a vômitos e
fotofobia.
Nas 03 situações são pacientes jovens com 03 mecanismos
de dor completamente diferentes, na primeira delas, o
paciente apresenta uma atividade inflamatória aguda
decorrente de trauma associado a atividade inflamatória
crônica da asma - sabe-se que o processo alérgico, ou seja,
um estado inflamatório crônico tem impacto na analgesia.
Na segunda, há um paciente com inflamação hiperaguda,
causada possivelmente por um processo infeccioso com
característica do tipo cólica e contínua. Por fim, há um
paciente com característica específica de dor neuropática
não tão bem esclarecida, mas com mecanismo de dor que
sugere enxaqueca. 
Portanto, a dor pode ser classificada como: 
Curiosidade! O uso de cafeína antes de dormir promove a
ansiedade (aumento da FC e FR) e desregula o sono REM,
que é o sono revitalizador (sono de qualidade).
Ademais, é possível visualizar uma relação entre ansiedade
e sono, principalmente em pacientes com dor crônica que,
em geral, cursam com aumento da frequência cardíaca e
da frequência respiratória, consequentemente o trabalho
cardíaco aumenta e chega mais sangue no cérebro por
conta da ansiedade, o que dificulta o sono. Assim, o
paciente fica ansioso, não tem uma boa qualidade de sono,
o que reduz o limiar de dor, fazendo com que ele sinta mais
dor no dia seguinte e fique mais ansioso, tornando-se um
ciclo vicioso. 
Esse paciente tem mais demanda energética pelo aumento
do trabalho cardíaco, e tem aumento de TNF-alfa, que
aumenta a interleucina-6, favorecendo a
hipercoagulabilidade e imunossupressão, o que dificulta a
cicatrização. Em função disso, é importante o uso do
analgésico no pós-operatório, visto que a dor aumenta o
trabalho cardíaco e o coração não distribui sangue para a
cicatrização, aumentando a chance de deiscência de
anastomose/sutura. 
Curiosidade! O paciente com dor tem uma queda na
imunidade pelo aumento de TNF-alfa e IL-6, o que denota
uma associação entre ansiedade e depressão com câncer.
Dor é o sintoma de maior frequência, cuja causa está
associada a diversos fatores, como: comorbidade,
trauma/cirurgia, cuidados de enfermagem/fisioterapia (p.
ex. imobilização do paciente), procedimentos terapêuticos
e diagnósticos. Existe um estudo que mensurou as dores
mais excruciantes com destaque para: (1) aspiração traqueal
- manipulação traqueal, (2) trauma testicular e (3) parto.
(1) inflamatória, na qual ocorre uma alteração hormonal
relacionada a condução das citocinas inflamatórias que vai
ocasionar um processo de dor - no caso da dor de causa
inflamatória existe um grupo de medicamentos específicos
para bloquear o mecanismo inflamatório, de modo que
cada paciente terá um nível de obstrução/bloqueio e
redução de estímulo inflamatório individual;
(2) mista, compreende a grande maioria dos casos, na qual
a dor se manifesta de 02 formas diferentes, principalmente
nos quadros de dores crônicas que evoluem com um
processo de agudização;
(3) neuropática, na qual há uma atividade neuronal elétrica
específica cujo mecanismo ainda é pouco estabelecido,
mas as manifestações podem variar de dores leves a
intensas. 
Portanto na situação 1, há um processo de inflamação por
trauma hiperagudo, pois repentinamente houve um
mecanismo que impactou na dor. Já, na situação 2, há um
processo subagudo pois a dor não ocorre abruptamente,
mas sim aumenta conforme não há tratamento da causa
base. Por fim, na situação 3, existe um processo crônico de
enxaqueca, que sofreu um quadro de agudização.
L A Y A N E S I L V A
A causa da dor é imediatamente reversível?
Se a causa da dor for reversível deve-se analisar se a
medicação usada terá um efeito mais prolongado ou
imediato, bem como qual o tipo de medicação o paciente
poderá manter em casa.
Qual a intensidade da dor?
Os AINEs, por exemplo, tem um efeito teto, ou seja,
possuem um limite de analgesia, assim, para as dores
intensas e refratárias, pode ser usada a classe dos opióides,
sendo essencial compreender quando e de que forma
utilizar os opioides.
Existe uma doença de base?
Se o paciente tem lupus, artrite reumatoide ou síndrome de
elevação do ácido úrico, por exemplo, cada uma dessas
causas de base apresenta um padrão específico de dor, e se
não for tratada o paciente apenas estará perpetuando o
padrão de dor.
Existe o risco da dor ou está acontecendo?
É essencial saber se o paciente irá passar por um
procedimento doloroso em breve, tal qual uma sutura, que
pode ser manejado com uso da lidocaína, ou um
procedimento cirúrgico mais complexo, que pode utilizar
analgésico oral previamente.
Alergias ou outras doenças?
Sempre questionar alergias e outras doenças impeditivas
ou que irão dificultar a escolha, tais como a asma.
T R A T A M E N T O D A D O R
Quanto ao tratamento, a primeira escolha a ser ponderada
são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), mas nem
todos os pacientes podem fazer uso dos AINES. Portanto,
existem perguntas importantes para a escolha do
analgésico, tais como:
Dor súbita ou crônica?
A dor súbita está relacionada a trauma, já a crônica está
associada a compressão nervosa - em pacientes com dor
neuropática é necessário um outro tipo de associação.
ESCALA DE WONG-BAKER
Situação 1: inflamação por trauma, hiperagudo;
Situação 2: mista, subagudo;
Situação 3: mista, crônica agudizada.
E S C O L H A D O A N A L G É S I C O
A dor é um sinal de alerta que sempre deve ser tratado e a
escolha do analgésico depende da intensidade da dor,
natureza da dor e do risco da dor. 
RISCO DA DOR
O risco está mais associado à dor em potencial, como por
exemplo o caso do paciente que será encaminhado para
uma cirurgia eletiva e a ansiedade causa redução do limiar
de dor.
NATUREZA DA DOR
Quanto à natureza, é comum na propedêutica questionar
se a dor é tipo cólica ou contínua, isto porque a dor do tipo
cólica traduz acometimento de vísceras ocas (estômago,
ureter, intestino, útero, bile), já a contínua está associada a
vísceras sólidas (fígado, rim). Se por exemplo, o paciente
tem uma dor renal que era do tipo contínuo, ou seja o
cálculo estava no rim, que evoluiu para dor tipo cólica,
significa que o cálculo saiu do rim e desceu para o ureter.
Com relação a intensidade da dor é sempre essencial
valorizar a dor desse paciente, o que pode ser feito através
de escalas como a de Wong-Baker, a escala numérica ou a
escala comportamental para pacientes desorientados ou
intubados (CPOT).
ESCALA CPOT - CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL
A I N E S
Todos os antiinflamatórios não esteroidais são analgésicos
de causa inflamatória (dor de caráter inflamatório), ou seja,
se não houver inflamação do tecido, os AINEs não terão um
efeito tão bom. A depender da literatura, o Paracetamol
pode ser agrupado como um AINE, mas ele não tem poder
anti inflamatório pois o Paracetamol tem uma molécula
similar ao dos AINEs mas apresenta atuação distinta.
A princípioeles são antipiréticos (capazes de tratar a febre)
mas nem todos devem ser utilizados para febre, apenas
alguns deles podem ser utilizados principalmente no
contexto de febre refratária em pacientes mais avançados
com desnaturação proteica.
Atenção! Ninguém deve usar essas medicações em dose
alta para tratar febre!
I N I B I Ç Ã O D A C I C L O X I G E N A S E
L A Y A N E S I L V A
Ao prescrever um anti-inflamatório para o pacientes
existem algumas orientação que se relacionam
diretamente com o mecanismo fisiopatológico da
medicação, a principal delas é o que a medicação não pode
ser tomada em jejum, isto porque a inibição da
cicloxigenase (COX) ocorre no estômago. Outra orientação é
de que a administração deve acompanhar o uso de muita
água pois a inibição também ocorre pelos rins.
Ademais, o tempo limite de uso é de no máximo 05 dias
pois a redução da atividade imune, causa disfunção
plaquetária (antiagregação plaquetária) e leucocitária,
principalmente relacionada aos macrófagos. Este processo
ocorre por volta do sétimo dia de uso, portanto, deve-se
suspender com 05 dias de uso considerando a meia-vida da
droga na circulação sanguínea.
Portanto, nesse caso, o paciente está produzindo ambas as
vias (leucotrienos e COX), e se for utilizado um AINE ele vai
bloquear a produção da COX, mas ainda continua sendo
produzido o ácido araquidônico, que consequentemente
aumenta a produção de leucotrienos. Em função disso, no
caso do uso de AINEs em pacientes asmático, com DPOC ou
rinite alérgica que sofreu um trauma, se ele estiver em um
processo agudo há piora do processo alérgico justamente
pelo desvio da curva da cascata de inflamação. Portanto, o
uso de AINE em pacientes asmáticos, que são mais comuns
no nosso meio, necessita de maiores precauções.
Importante! Não é necessário usar o corticoide em
associação como AINE, pois o corticoide tem um bloqueio
superior em relação aos AINES.
C L A S S I F I C A Ç Ã O
Do ponto de vista farmacológico, existe uma diferença
entre os AINEs seletivos e não seletivos na inibição de COX 1
e COX 2, mas, do ponto de vista clínico e prático, não existe
essa distinção. A Nimesulida, por exemplo, que é um AINE
seletivo fornecido no SUS, se administrado em jejum e com
pouca água, o paciente vai cursar com dor, síndrome
dispéptica e refluxo, podendo evoluir com hemorragia
digestiva e insuficiência renal.
Caso clínico: paciente asmático, resfriado, sofreu trauma
em joelho, com edema e dor intensa.
No caso acima existem 02 tipos básicos de inflamação, de
modo que a inflamação induzida pelo trauma é mediada
pelo COX 1 e COX 2, já o tipo de medicação voltada para
asma, rinite alérgica e processos alergênicos de forma geral
são os anti-leucotrienos.
Portanto, nesse caso, o paciente está produzindo ambas as
vias (leucotrienos e COX), e se for utilizado um AINE ele vai
bloquear a produção da COX, mas ainda continua sendo
produzido o ácido araquidônico, que consequentemente
aumenta a produção de leucotrienos. 
Portanto, são essenciais alguns cuidados no uso de AINEs -
além disso, existem alguns AINEs que merecem um
cuidado maior tal qual o Arcoxia que era muito utilizado
por dentistas para conter a inflamação após procedimentos
dentários, mas o paciente retornava com arritmia, TV, FV e
crise convulsiva por ser um medicamento cardiotóxico e
neurotóxico. Ou seja, em menor grau, o uso de AINEs pode
acometer também o coração e o cérebro.
C A R A C T E R Í S T I C A S
Os AINES têm efeito teto, ou seja eles atuam apenas até um
certo limite dentro do contexto de dor de causa
inflamatória mediada por COX - assim, são medicações
baratas de forma geral mas tem atividade inflamatória
limitada, inferior aos corticoides. No caso do paciente
asmático que sofreu um trauma, por exemplo, o anti
inflamatório usado para bloquear tanto o COX quanto os
leucotrienos seriam os corticoides. 
A I N E S N Ã O S E L E T I V O S
A primeira droga entre os AINES não seletivos é o AAS
(ácido acetilsalicílico) que é um " fitoterápico" que surgiu da
casca de um salgueiro. Ele apresenta ação anti-pirética
(trata febre) e é um excelente anti inflamatório, mas,
durante o uso de AAS é necessário evitar ao máximo
traumas, pois ele causa antiagregação plaquetária.
No IAM, a dose de AAS utilizada para antiagregação
plaquetária são 300 mg como dose de ataque, seguido de
100 mg uma vez ao dia - sendo que a partir de 85 mg já
existe o efeito antiplaquetário. 
A dose de AAS para ser utilizado como analgésico e
antitérmico são 500 mg de 06/06 horas, ou seja, o
tratamento de dor ou febre com AAS torna-se perigoso caso
o paciente tenha algum trauma. Visto que a atividade
antiplaquetária de um único comprimido de AAS dura 7
dias. Em função disso, pacientes que fazem uso de AAS e
serão submetidos a qualquer procedimento cirúrgico
precisam suspender o uso do medicamento com 07 dias de
antecedência.
AAS
Curiosidade! Na Europa e nos EUA, o uso do AAS é muito
mais frequente e em doses maiores, sendo comum
inclusive o uso do AAS venoso.
L A Y A N E S I L V A
Existem 02 drogas que são derivados do AAS: (1) Diflunisal,
que é pouco utilizado por ser mais caro, e o (2)
Cetocorolaco, conhecido como Toragesic, que é um
comprimido sublingual muito utilizado para tratar
enxaqueca e para cólicas menstruais em associação com o
Buscopan. 
administrado na dose de 15 mg uma vez ao dia, com o
mesmo efeito do Ponstan de 08/08 horas, do AAS de 04/04
horas e do Diclofenaco de 08/08 horas, utilizando menos
comprimidos com menor efeito colateral.
Atualmente existem 02 medicações que fazem parte do
grupo dos derivados dos indóis, são comumente prescritos
por oncologistas, principalmente em pacientes que
apresentam febre pós-quimioterapia após 24-48 horas por
lise tumoral. O uso dessas medicações é restrito até no
máximo 24-36 horas pois são extremamente tóxicas.
DERIVADOS DOS INDÓIS
São medicamentos prescritos com frequência nas
emergências, incluindo Ibuprofeno, Cetoprofeno e
Naproxeno, são usados para febre (excelentes antipiréticos)
e dor. 
O Ibuprofeno é muito utilizado para tratar febre,
principalmente em crianças, assim como o Naproxeno e
ambos tratam a febre também em adultos. Em um estudo
de 2019 sobre o Ibuprofeno, mostrou-se que,
principalmente em crianças, ele reduz o limiar de arritmias
do paciente, desenvolvendo uma predisposição a arritmias
cardíacas em crianças em uso de Ibuprofeno.
Já o Cetoprofeno em adultos apesar de tratar a febre em
adultos, só deve ser utilizado em alguns casos de febre
refratária, pois sua dose antiinflamatória é de 100 mg e a
dose antipirética é de 150 mg - portanto, como existem
outra dragas melhores, não há necessidade de usar um
AINE em dose maior com maiores efeitos colaterais apenas
para tratar febre.
O Naproxeno tem uma boa associação com Buscopan
simples e tem um bom efeito antiinflamatório
principalmente em vísceras ocas - atentar para as pacientes
que fazem uso de DIU inflamatório.
DERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO
O principal derivado do ácido antranílico é o Ponstan, é um
medicamento com efeitos colaterais mais intensos, é
comumente usado mensalmente durante 01-02 dias em
casos mais graves por 03 dias. O uso de Ponstan de forma
contínua por 05-07 dias tem um risco alto de insuficiência
renal aguda - O ideal para mulheres que fazem uso de
medicação durante o período menstrual é associar com
outra droga para poupar o uso dessa medicação.
DERIVADOS DO ÁCIDO ANTRANÍLICO
Os derivados do ácido fenilacético são muito comuns no
SUS, inclui o Diclofenaco, conhecido como Voltaren, que
pode ser sódico ou potássico - isto porque acreditava-se
que o sódico aumentava a pressão - pode ser administrado
de forma oral na dose de 100 mg de 08/08 horas ou
intramuscular na dose de 65 mg (pode ser usado na forma
de gel, spray ou adesivo); e Tolmetina.
DERIVADO DO ÁCIDO FENILACÉTICO
Inclui Piroxicam, Tenoxicam e Meloxicam, sendo que o
melhor conforto posológico é o do Meloxicam que deve ser
DERIVADO DO ÁCIDO ENÓLICO
A I N E S S E L E T I V O S
A Nimesulida é uma medicação fornecidapelo SUS,
utilizada na dose de 100-150 mg de 08/08 horas, mas um
dos efeitos colaterais está relacionado ao efeito
hepatotóxico - por isso, não é comercializada em alguns
países do norte europeu.
NIMESULIDA
Lembrando que do ponto de vista clínico não existe a
separação entre AINES seletivos e não seletivos, apenas do
ponto de vista farmacológico.
Inclui os Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib e Valdecoxib,
sendo que o Etoricoxib, também conhecido como Arcoxia,
foi muito prescrito após seu lançamento e os pacientes
costumam cursar com alterações cardíacas (PCR, FV, TV,
arritmias) e crises convulsivas após 1-2 dias em uso do
medicamento - por isso, atualmente é feita a retenção da
receita por ser extremamente cardiotóxico e, em moderada
quantidade, neurotóxico.
COXIBS
Importante! Do ponto de vista prático, a necessidade de
reter a receita de um medicamento na farmácia para
cadastrar na divisa da Vigilância Sanitária, e, no futuro, se
houver algum processo médico, isto significa que o médico
está ciente e informou aos pacientes possíveis
complicações, inclusive o óbito.
ESCALA DE TOXICIDADE: CETOROLACO > PIROXICAM >
MELOXICAM > INDOMETACINA > CETOPROFENO >
NAPROXENO > IBUPROFENO > DICLOFENACO > COLECOXIB
E F E I T O S C O L A T E R A I S D O S A I N E S
Os efeitos colaterais dos AINES podem atingir todos os
órgãos, visto que o processo de envelhecimento é um
processo constante de inflamação e cicatrização, que é
inibido pelo uso dos AINES, causando diversos efeitos
colaterais, como:
Digestivos: dispepsia, úlcera perfurada;
Renais: altera o fluxo sanguíneo das vias aferentes e
eferentes, principalmente a aferente fazendo com que
chegue menos sangue no rim, prejudicando a
reabsorção dos rins, desencadeando uma disfunção
renal que pode ser pré-renal por hipovolemia ou por
nefrite intersticial, que consiste em um processo
alérgico do parênquima renal;
Hematológicos: muito relacionado a antiagregação
plaquetária, ou seja, as plaquetas não se unem e o
paciente tem maior facilidade de sangrar - esse
sangramento pode ocorrer aos menores estímulos como
sangramento na gengiva ao escovar os dentes, epistaxe
espontânea ou hematúria;
Neurológicos: mais associado ao Coxibs por
hiperestimulação;
Hepáticos: associado a Nimesulida pelo efeito
hepatotóxico;
Dermatológicos: mais relacionados a processos
alérgicos relacionados ao IgE
L A Y A N E S I L V A
Curiosidade! O Acetaminofeno, que é o Paracetamol
venoso, chegou há pouco tempo no Brasil.
P A R A C E T A M O L
Apesar de ser colocado como um AINE em algumas
literaturas, o Paracetamol não possui atividade anti-
inflamatória por não ser dependente de COX, ou seja, ele
não é capaz de produzir úlcera gástrica e não provoca
antiagregação plaquetária - portanto, apesar de ser uma
molécula muito parecida ele não tem a mesma atividade.
Atualmente, diz-se que o seu efeito está associado à
inibição do COX 3 mas essa molécula ainda não foi isolada,
por conseguinte o efeito do Paracetamol ainda é
desconhecido. Trata-se de um excelente antipirético e
analgésico, apesar de demorar um pouco mais para tratar a
dor e a febre quando comparado a Dipirona.
O grande problema do Paracetamol é que ele induz
insuficiência hepática, inclusive tem-se discutido a
necessidade de retenção da receita do Paracetamol. A dose
básica de Paracetamol para adultos é de 750 mg usada de
06/06 horas, que resulta em 3 g por dia. Sendo que o uso de
4-6 g por dia resulta em uma insuficiência hepática leve, 6-8
g/dia causa insuficiência hepática moderada, de 8-9 g/dia
causa insuficiência hepática grave, e > 9 g/dia causa
hepatite fulminante, o que pode colocar o paciente na fila
de transplante de fígado. Atualmente, a fila de transplante
de fígado funciona de forma estadual, mas se o motivo do
transplante for intoxicação por uso de Paracetamol esse
paciente concorre não somente no estado mas no Brasil.
A depender da rapidez que o paciente chega para
tratamento, bem como da agilidade no atendimento, existe
um antídoto chamado de acetilcisteína, que pode ser
encontrado apenas em alguns hospitais particulares . No
entanto, a N-acetilcisteína associada ao álcool que
compõem o xarope para tosse pode ser usada de forma
emergencial, ou seja, o paciente irá tomar 06 frascos de
xarope para tosse pela sonda nasoenteral na tentativa de
quelar o Paracetamol e reverter a hepatotoxicidade.
D I P I R O N A
O mecanismo de ação até então é pouco esclarecido, no
início de 2023, surgiu um trabalho sugerindo que a dipirona
não é um remédio, mas sim uma pró-droga, isto é um
conjunto de substâncias que são jogadas na circulação e,
em contato com o sangue, se transformam em diversas
substâncias diferentes com efeito analgésico e antipirético.
Por isso, a dipirona tem ação no hipotálamo tratando a
febre, atividade na periferia causando hipotensão, atividade
antiespasmódica e uma leve ação anti-inflamatória
mediada por COX, que até então era desconhecida.
Curiosidade! O país que mais usa dipirona no mundo é o
Brasil, sendo o único a possui dipirona de 1 g e 2 g, isto por
uma questão política que manteve a patente da dipirona
por 30 anos, evitando a chegada do Paracetamol venoso e
AAS venoso pela exclusividade da Dipirona.
A dipirona tem entre suas desvantagens causar hipotensão,
principalmente quando feita na forma venosa e rápida, por
isso a administração deve indicar a dosagem (1-2g), EV,
diluído e lento. Em uma proporção de 0,2/2 milhões de
casos de uso existe um risco de aplasia medular
(agranulocitose), portanto, é uma medicação capaz de 
produzir um câncer. No entanto, apesar do Brasil ser o país
que mais usa dipirona no mundo e a aplasia medular ser
uma doença com mortalidade significativa em < 48 horas
da admissão na emergência, existem pouquíssimos estudos
acerca dessa relação.
Portanto, o mecanismo de ação da Dipirona ainda é
desconhecido e há uma proporção alta de agranulocitose,
principalmente em países de origem não afrodescendentes
- considerando que o Brasil é um país com uma
miscigenação importante pode-se questionar essa
correlação com aplasia medular que é evidenciada nos
EUA, Europa e China.
Curiosidade! Em países como Grécia, Bélgica, Finlândia e
Canadá é necessário levar a receita de Dipirona para
justificar a entrada no país com essa droga. Nos EUA, após
casos de agranulocitose associados ao uso de doses altas e
em um curto período de tempo de dipirona surgiram leis
para regularizar o uso dessa droga exigindo um
questionário antes de adquirir essa medicação.
Por fim, a dipirona é uma excelente droga que carece de
pesquisas científicas, fora do Brasil e, em especial, fora da
América Latina é uma droga de difícil acesso.
O P I Ó I D E S
Assim como o AAS surgiu de uma planta, os opióides
verdadeiros também surgiram de uma planta chamada de
Papoula Papaver somniferum, seus principais efeitos no uso
medicinal são: analgésico potente, sonífero e antidiarréico.
Curiosidade! A heroína foi o primeiro opióide
comercializado com a propaganda de que era um bom
medicamento para ser oferecido para crianças por causar
sonolência, inibir tosse e evitar diarreia - por isso,
atualmente, existem muitas complicações relacionadas ao
uso desenfreado de opióides.
Os opióides são analgésicos potentes, portanto, inibe a
sensação aversiva e desagradável da dor, pode ser usado
das seguintes formas: VO, SC, IM, IV, transdérmica e intra-
raquiana. Eles têm um efeito tranquilizante (sedativo) - que
pode ser precedido por uma fase de euforia como no uso de
Morfina e Heroína, mas não ocorre nos demais (Metadona e
Fentanil). Além disso, é um excelente hipnótico, ou seja, um
indutor de sono - tanto que na intubação orotraqueal a
primeira droga a ser usada é um analgésico, como primeira
escolha este deve ser um opióide por iniciar o processo de
indução do sono do paciente.
Uma alteração importante é que o opióide deprime o
componente afetivo-emocional, ou seja, causa um
embotamento afetivo - principalmente no uso de opióides 
L A Y A N E S I L V A
de longa data. Ademais, o uso crônico de opióide têm uma
tendênciaa produzir tolerância, dependência psíquica e
física - de modo que quanto mais droga é utilizada, mais
receptores são necessários para produzir o efeito,
necessitando de uma dose maior de opioide, gerando um
ciclo vicioso que culmina na dependência.
T R A M A D O L
O Tramal ou Tramadol não é propriamente um opióide pois
não deriva da Papoula e, por isso, tem características
específicas e não tem equivalência com os demais opióides.
Portanto é um análogo de opióide que se liga aos mesmos
receptores dos opióides, assim, atua como analgésico de
ação central de baixa potência, mas não tem ação de
antiinflamatório e antipirético - pode ser administrado VO,
IM ou EV.
Quando administrado na forma venosa deve ter uso diluído
e antes deve ser utilizado um antiemético, como Dramin,
Bromoprida e Plasil (Metoclopramida), pois causa náusea
intensa. Todos os antieméticos podem ser utilizados para
inibir esse efeito, exceto o Vonau (Ondansetrona - Zofran)
pois ele reduz em 50% a potência do Tramal, de modo que
se forem administrados 100 mg de Tramal precedido por
Ondansetrona corresponderá a 50 mg - e aumentar a dose
do Tramal para compensar esse mecanismo leva a diversos
efeitos colaterais indesejados.
Curiosidade! A Dexametasona especificamente tem efeito
analgésico quando tem ação no sistema nervoso central
inflamatório que atua na meninge, como por exemplo em
pacientes pós-quimioterapia, pacientes com enxaqueca
associada a náusea, com tumor cerebral ou meningite
(principalmente meningite tuberculosa). No entanto, o
efeito dele é mínimo, ela só é utilizada no contexto
perioperatório como analgésico pelo bloqueio
raquimedular reduzindo a inflamação local.
C O D E Í N A
A codeína é um opióide de baixa potência, e assim como
todo opióide tem efeito analgésico, antitussígeno e
antidiarreico.
Atenção! Em pacientes idosos que tem volume corporal de
líquido fisiologicamente mais baixo, vítima de trauma com
dor intensa e com uma fratura que não pode ser tratada,
em geral é utilizado um AINE, ou seja o paciente irá cursar
com disfunção renal e sangramentos, e um opióide que
será a Codeína - Tylex (primeira escolha) cujo efeito é a
obstipação intestinal. Nesse caso, o paciente é
encaminhado para UTI em estado grave com hemoglobina
baixa pela perda sanguínea secundária ao uso de AINES,
acidose metabólica e um fecaloma pelo uso de opioide.
Portanto, o paciente idoso pode sofrer diversas
complicações apenas pela associação de duas drogas.
O uso comercial da codeína é em associação com o
Paracetamol, e sua potência é de 10-12 vezes menor do que
a morfina, de modo que 200 mg de codeína, VO,
corresponde a 130 mg de codeína, IM, e corresponde a 10
mg de morfina. No Tylex, existem 30 mg de codeína mas
pela associação com o Paracetamol, aumentar a dose
culmina no maior risco de insuficiência hepática - portanto,
se for necessário um efeito analgésico mais forte existem
outras drogas mais bem estabelecidas.
M O R F I N A
A morfina é um analgésico e narcótico muito utilizado em
alguns pacientes com IAM, edema agudo de pulmão ou
redução de fraturas/luxações. É uma medicação com
diversos usos como: dor crônica, dor neoplásica, anestesia
geral e pacientes terminais. 
Curiosidade! No passado, quando não existia o Fentanil, a
morfina era a droga utilizada na IOT.
A administração da morfina pode ser sublingual, oral,
subcutâneo, intratecal, intrauterino, intraocular,
transdérmico, subdérmico ou raqui - visto que é uma
medicação completamente absorvível. Ela é utilizada na
dose padrão de 10 mg e, a depender do paciente, pode-se
iniciar com 2 mg, evoluir para 4, 6 e 8 até alcançar a dose
padrão. É importante lembrar que a Morfina causa
vasodilatação coronariana, assim, se o paciente que está
deitado e levanta rapidamente após o uso de morfina ele irá
cursar com hipotensão postural associada a vômitos.
M E P E R I D I N A / P E T I D I N A
A Meperidina, Petidina ou Dolantina é um potente
analgésico com potência semelhante à morfina, de modo
que 10 mg de Meperidina equivale a 10 mg de Morfina, com
a vantagem de ter menor efeito colateral quando
comparado à Morfina - exceto em: dependência e síndrome
de abstinência.
No entanto, existe um efeito colateral dessa medicação que
é impeditivo por isso que ela está sendo retirada do
mercado, basta uma dose para tornar o paciente
dependente/viciado. Comumente chegam pacientes na
emergência referindo dor intensa, que informam ter alergia
a todas as medicações, exceto Dolantina - isto significa que
o paciente está em síndrome de abstinência.
Atualmente, a Dolantina só é usada no centro cirúrgico pois
o paciente não tem consciência de que está usando
Dolantina, mas é perceptível pacientes no pós-operatório
cursarem com ansiedade intensa, taquicardia e dificuldade
para urinar. Portanto, é uma droga que deve ser usada com
cautela pois uma única dose é capaz de causar abstinência.
M E T A D O N A
A Metadona é um analgésico com potência semelhante à
Morfina (10 mg de Metadona = 10 mg de Meperidina = 10 mg
de Morfina), mas tem maior duração de ação de modo que
ela ainda pode ser identificada na urina do paciente após
05 dias do uso. Atualmente, a Metadona tem uso restrito
para tratar síndrome de abstinência a opioides, da seguinte
forma: quando os demais opióides são feitos na forma
venosa, eles apresentam um pico e diminuem rapidamente,
já a Metadona diminui progressiva e lentamente ao
decorrer de semanas. Assim, é possível trocar o opioide pela
Metadona, mantendo o paciente sob o efeito do opióide
mas com a possibilidade de reduzir ao longo de meses ou
anos para que ele não perceba a abstinência por ser uma
alteração mínima. 
Exemplo: dose de 20 mg (padrão) de 08/08 horas por 15
dias, seguido de 15 mg de 08/08 horas por 01 mês, seguido
de 10 mg de 08/08 horas por 01 mês - reduzindo
sucessivamente até alcançar a dose de 0,5 mg uma vez ao
dia, que vai ocorrer geralmente após 01 ano.
L A Y A N E S I L V A
Curiosidade! Nos últimos 05 anos tem sido investigado um
efeito colateral da Metadona que é a regressão de um tipo
de linfoma leucemizado específico - como se a medicação
tivesse um efeito quimioterápico.
N A L B U F I N A
Opióide agonista-antagonista, que promove analgesia com
potência semelhante à morfina, com efeito antagonista
menor que o naloxone e reversão menor da depressão
respiratória.
É uma droga pouco utilizada pelo médico clínico e mais
comum entre os anestesistas, cujo efeito produz uma
analgesia residual. Isto é em pacientes pós-operatório que
necessitaram de um analgésico como efeito de opioide
para tratar a dor durante a cirurgia, a Nalbufina é
administrada com objetivo de evitar a abstinência,
hipotensão e bradicardia secundária ao uso de opioide, pois
o seu efeito é de aumento de FC e PA (hipertensão e
taquicardia).
O X I C Ó D O N E
O oxicódone passou a ser comercializado no Brasil em 2017,
é um analgésico derivado da codeína, 2 vezes mais potente
que a morfina, de modo que 10 mg de morfina equivalem a
5 mg de oxicódone. Tem um excelente efeito ansiolítico e
sedativo, atualmente entre os opióides orais pode ser
considerada a droga mais segura, pode ser administrada
nas doses de 1, 5, 10, 20 e 30 mg. Tem uso limitado para
pacientes com apnéia do sono, hipotensão grave e
insuficiência adrenal.
F E N T A N I L
O Fentanil, bem como seus derivados que compõe um
subgrupo, é um analgésico 100 vezes mais potente que a
morfina, de modo que 0,1 mg de Fentanil equivale a 10mg
de morfina - a ampola usada na IOT tem 0,133 mg de
Fentanil (dose padrão). Assim é o opióide mais potente que
existe atualmente, é um excelente analgésico e hipnótico
por isso é usado como analgésico de escolha na IOT seja na
sequência rápida de intubação ou não - pode ser
administrado de 2-4 mL na dose padrão.
A administração pode ser VO e EV em bolus ou infusão
contínua - mas existem diversas formas de apresentação
pois tem um excelente grau de absorção. O Fentanil tem
pico de ação com 4 minutos, que normalmente é o tempo
ideal na SRI por ser a primeira droga administrada na dose
de até 0,2mg (200 mcg).
H E R O Í N A
É uma droga derivada da morfina com efeito entorpecente
cuja sensação de prazer é semelhante a um orgasmo e após
fase de euforia segue-se à fase de sedação. Tem um efeito
extremamente deletério, pois causa uma abstinência
profunda - inicialmente foi utilizado como tratamento para
a dependência da morfina e sedativo da tosse em crianças,
mas foi suspenso após descoberta de dependência maior.
Os efeitos colaterais relacionados aos opióides incluem:
Depressão dos reflexos neurovegetativos, como
hipotensão postural - comum na morfina; 
E F E I T O S C O L A T E R A I S D O S O P I O D E S
Depressão da consciência (sonolência ao coma);
Depressão respiratória, desde bradipnéia à apnéia; 
Isto porque os opióides têm atuação no controle do SNC à
nível respiratório (bulbo e ponte), tendo risco de provocar
parada respiratória. Além disso, qualquer estímulo nesta
região irá provocar miose, isto é a pupila puntiforme que
indica lesão em ponte.
Náuseas e vômitos; 
Confusão mental; 
Retenção urinária;
O paciente perde a capacidade de espasmo da via urinária.
Suprime a tosse; 
Obstipação
Causa diminuição da motilidade intestinal, que leva a maior
absorção de água e endurece o conteúdo fecal (trata
diarréia, maior risco de fecaloma por fezes petrificadas); 
Constrição biliar;
Causa contração excessiva do esfíncter de Oddi, que em
pacientes com colecistite ou colelitíase pode aumentar a
dor por compressão do cálculo pela constrição biliar.
Espasmos nas vias biliares
Dependência
A dependência ocorre porque o paciente desenvolve
tolerância, mas depende da administração (sobredose ou
tempo prolongado).
Outros efeitos incluem: prurido, imunossupressão e
broncoconstrição.
No ACLS, preconiza-se que paciente que tenha uma parada
cardiorrespiratória em local de abuso de opioide é liberado
como droga durante a reanimação cardiopulmonar, além
da Adrenalina, Amiodarona, soro e bicarbonato, o uso do
Naloxone. Este é o antídoto para os opioides, tem ação
antagonista com início de ação em 1 minuto e pico de ação
em 45 minutos.
Assim, se o paciente está em parada respiratória, cursando
com bradipneia e rebaixamento do nível de consciência a
ponto de não conseguir proteger a via aérea por abuso de
opióides, esse paciente não será intubado e será feito o
Naloxone. No entanto, como o Naloxone antagoniza o efeito
opióide, a dor que justificou o uso da droga irá retornar,
portanto o paciente volta sentindo dor intensa, por isso o
uso deve ser criterioso.
I N T O X I C A Ç Ã O P O R O P I Ó I D E
M E D I C A Ç Ã O C O A D J U V A N T E
As medicações coadjuvantes na analgesia são analgésicos
de uma classe diferente usadas em associação com uma
base analgésica, como AINE, opióide ou Gabapentina. Com
o objetivo de usar doses menores das 02 drogas, reduzindo
a quantidade de efeito colateral, melhora qualidade do
tratamento e analgesia e não aumenta a morbidade.
Opções: ansiolíticos e antipsicóticos (visto que o sono de
péssima qualidade pode reduzir o limiar de dor),
antidepressivos (a depressão reduz o limiar de dor),
corticóides (bloqueio superior da atividade inflamatória),
Clonidina, Cetamina, Precedex® e relaxantes musculares (se
necessidade de reduzir a contratilidade muscular a
depender do mecanismo de dor do paciente).
L A Y A N E S I L V A
convulsiva para interromper a atividade convulsiva por
meio do relaxamento muscular; (2) Baclofeno, usado para
reduzir espasmicidades, principalmente pacientes com
mioclonias (coréia e balismo); e (3) Clonidina,
principalmente em pacientes com HAS e ansiedade.
Além desses existem medicações que atuam tanto no SNC
quanto no SNP causando o efeito relaxante na musculatura,
que podem ser divididos entre os que (1) não produzem
dano estrutural: Dantrolene (usada na síndrome de
hipertermia maligna, pois a febre pode causar contratura
muscular) e sulfato de magnésio (usado na crise convulsiva
em gestantes e também é relaxamento muscular cardíaco
e relaxante da musculatura brônquica - usado na asma
refratária); e os que (2) produzem dano estrutural: etanol,
fenol (álcool benzílico) e toxina botulínica (impede que a
musculatura faça contração da musculatura de forma
adequada).
Curiosidade! No caso de paciente com HAS e dor crônica, a
Clonidina é um excelente antihipertensivo para esse
paciente pois ela atua em um receptor que causa efeito
analgésico e ansiolítico.
Todos os relaxantes musculares tem um fundamento único,
mas alguns têm características específicas para certas
condições, os principais representantes são:
Orfenadrina (Dorflex - associação com Dipirona)
Ciclobenzaprina (Miosan e Dolamin Flex/Lisina -
associação com cafeína)
Carisoprodol (Tandrilax - Diclofenaco, Cafeína e
Paracetamol)
A associação dos relaxantes musculares com a cafeína tem
objetivo de reduzir a sonolência, consequentemente, o
distúrbio cognitivo secundário ao uso da medicação.
Segundo a literatura, a cafeína em menor grau melhora a
absorção e a atividade dos relaxantes musculares.
Em especial o Dolamin Flex, quando tem a presença da
Lisina tem muita atuação nos pacientes com contratura
muscular próxima de articulações, pois a Lisina recompõe a
articulação. 
Já, o Tandrilax é recomendado para afecções da coluna,
como pacientes que tem hérnia de disco com contratura
muscular associada, pois ele é composto pelo Diclofenaco
(antiinflamatório), Carisoprodol (relaxante muscular),
cafeína (redução da sonolência) e Paracetamol (efeito
analgésico adicional).
Existem outras medicações que não fazem parte do grupos
dos relaxantes musculares, mas tem como efeito colateral a
redução da contratura muscular, são elas: (1)
benzodiazepínicos, que atuam nos receptores GABA, por
isso é comum o uso de Diazepam no paciente em crise 
REPRESENTANTES
R E L A X A N T E S M U S C U L A R E S
Os relaxantes musculares atuam no SNC, afeta o músculo
esquelético diminuindo o tônus muscular, ou seja, lentifica
a atividade muscular e pode deixar o paciente mais
lentificado de forma geral. Lembrando que são medicações
diferentes dos bloqueadores musculares, estes são usados
na IOT, atuam na placa mioneural e bloqueiam a atividade
neuromuscular por completo.
Existem alguns relaxantes musculares que podem ser
usados em caso de dor de origem muscular, pois eles
aliviam os sintomas de espasmo muscular, dor e
hiperreflexia. Assim, reduzem a dor músculo-esquelética e
espasmos para reduzir a espasmicidade por mecanismo de
inibição sináptica em vários níveis e leve efeito
sedativo/ansiolítico. 
Tem atuação no alívio da dor por espasmo muscular
(fibromialgia e mialgia fascicular), cefaléia vascular (pode
estar associado a cefaleia tensional por contratura vascular
meníngea associada à contratura da musculatura cervical),
dor muscular por hipertonia (estresse, coréia e
parkinsonismo), doenças neurovegetativas (Parkinson,
Alzheimer e ELA), e outras situações como: coréia, balismo,
paralisia cerebral e esclerose múltipla.
E S C O P O L A M I N A / H I O S C I N A
Conhecido como Buscopan ou Buscopan Composto
quando associado com Dipirona - assim como existem
outras formas associadas a diferentes substâncias (
Naproxeno, Paracetamol e codeína), como o Buscofem e o
Buscoplus. De forma geral, o Buscopan simples é o
butilbrometo de escopolamina, também chamado de
Escopolamina ou Hioscina, que não é um analgésico direto
mas sim um antiespasmódico, ou seja, apenas seu uso não
soluciona dores do tipo cólica.
A Escopolamina atua reduzindo o espasmo da víscera oca
(mecanismo da dor), mas precisa da associação com um
analgésico (opióide, antiinflamatório, Paracetamol,
Dipirona, Gabapentina) para cessar a sensação de dor. 
Atenção! Lembrando que sempre que o paciente referir dor
tipo cólica está associada a vísceras ocas (útero, vesícula
biliar, ureter), já a dor do tipo contínua não pode estar
associada a vísceras ocas.
Caso a associação do Buscopan + analgésico não funcione, é
necessário rever a dose que está sendo utilizada - portanto,
o Buscopan sempre deve ser usado em associação, visto
que trata-sede uma medicação coadjuvante. A
administração do Buscopan pode ser por comprimidos de 5
ou 10 mg, sendo que a dose máxima é de 40 mg de 06/06
horas que deve ser ingerido com muita água, pois ele
promove desidratação, ressecamento das mucosas, visão
turva/preta, taquicardia e síncope - principalmente se IV e
administrado inadequadamente (não diluído e por infusão
rápida).
Atentar para a overdose de Buscopan que pode causar
paralisia, delírio e torpor - sendo que essa medicação não
possui antídoto, portanto o tratamento do overdose
consiste em contrabalancear os efeitos colaterais com
betabloqueador e Diazepam.
T R A T A M E N T O D A E N X A Q U E C A
A enxaqueca é um dos grandes mistérios da medicina,
sendo discutida em congressos específicos para essa
doença, atualmente no Brasil existem 03 Sociedades
Brasileiras de Psiquiatria e 01 Sociedade Brasileira de
Neurologia que possuem divergências acerca da temática. 
L A Y A N E S I L V A
Sabe-se que a enxaqueca é comportamental, ou seja, está
diretamente relacionada a hábitos, principalmente
alimentares (queijo, vinho, café), mas seu mecanismo geral
ainda é desconhecido. 
A enxaqueca se manifesta como uma cefaléia
hemicraniana (acomete apenas um lado) com aura e sem
aura, que é uma dor forte latejante e pulsátil. A aura ocorre
pouco antes da cefaleia em si tal qual um pródromo, suas
principais manifestações são escotomas cintilantes,
lacrimejamento unilateral e cansaço palpebral sem outra
justificativa.
Diferentemente da dor tipo cólica na qual o músculo fica
em um ciclo de contrações vigorosas até entrar em falência
(pausa) e reiniciar as contrações - outro sintoma comum
são vômitos e náuseas. Na enxaqueca a dor é latejante e
incapacitante, de modo que o indivíduo não consegue
realizar nenhuma atividade. Ademais, fatores como
atividade física, barulho (audiofobia) e luz (fotofobia)
pioram a intensidade da dor - além de estar muito
associada a baixa ingesta de água (desidratação) e dietas
pobres em magnésio (o tratamento pode incluir a reposição
de magnésio em comprimido durante a aura para abortar a
crise de enxaqueca). 
Quanto ao tratamento durante a crise, a maioria dos
pacientes tendem a permanecer em ambientes escuros
livre de barulhos - alguns pacientes respondem bem ao
banho com gelo e outros ao banho com água quente,
portanto, está associada a padrões comportamentais. 
Dipirona) quanto no Lisador (500 mg de Dipirona), como
medicação de entrada. O Lisador além de ter uma
quantidade maior de Dipirona, que tem efeito hipotensor,
também é composta pela Prometazina (Fenergan), que
provoca sonolência - recomendado para pacientes com
sintomas ansiosos - e pela Adifenina, que é um
sensibilizador neuronal da ação da Dipirona.
Curiosidade! No passado, a enxaqueca já foi confundida
com a esquizofrenia, e, na história da medicina, já foram
utilizados tratamentos com furadeira para furar o cérebro
do paciente e cessar a dor. 
Curiosidade! O Sumax ou succinato de sumatriptana está
mais associado às gabapentinas, sendo mais recomendado
para pacientes com enxaqueca crônica para evitar picos de
dor próximas ao limiar da enxaqueca. 
A Neosaldina tem uma quantidade menor de Dipirona e é
associada com a cafeína para contrabalancear o efeito
sedativo e hipotensor de Dipirona - além disso, possui
isometepteno que melhora a absorção da Dipirona no SNC.
Lembrando que a dor não advém do parênquima cerebral
mas sim da meninge, tanto que a enxaqueca pode estar
associada a meningismo, isto é, em casos graves o paciente
pode cursar com rigidez de nuca, febre e vômito em jato. 
No hospital é possível lançar mão de medicações venosas,
normalmente se dor leve a moderada é possível utilizar um
antiinflamatório não esteroidal (AINE). Já nos pacientes
com dor mais intensa é interessante associar a Dipirona
venosa de 2 g com a Dexametasona na dose de 10 mg pois
há uma inflamação importante na meninge - à nível
comparativo, em tumores cerebrais ela é usada na dose de
4 mg.
Atenção! A Dexametasona é a medicação de escolha pois é
o único corticoide que ultrapassa a barreira
hematoencefálica.
Atualmente está disponível no Brasil o Paracetamol venoso,
chamado de Acetaminofeno, em alguns hospitais
particulares - pode ser utilizado se alergia a dipirona, apesar
de demorar mais para fazer efeito, com cautela pelo risco
de intoxicação.
Atenção! Quanto ao uso de opióides na enxaqueca há
controvérsias pelo risco de dependência e do efeito rebote -
mas, se necessário, o opióide de entrada seria o Tramal. Se
não houver melhora, é possível utilizar a Dexmedetomidina
que é um sedativo, que atua na fase REM do sono, cujo
efeito colateral é a analgesia (aumentando o limiar de dor).
E N X A Q U E C A C R Ô N I C A
Geralmente, os pacientes que têm enxaqueca crônica
possuem um padrão de medicações, pois o tratamento da
enxaqueca depende da existência de comorbidades que
modificam o limiar de dor e dos gatilhos adicionais
(alimentação inadequada, desidratação, sedentarismo,
consumo de flavonóides). 
É comum que esses pacientes tenham uma boa resposta ao
uso de antidepressivos tricíclicos, derivados do ergotamina
e benzodiazepínicos, que são medicações profiláticas para
evitar a crise. Já os pacientes que têm enxaqueca de forma
esporádica (enxaqueca em salva) costumam responder
bem ao uso de Dipirona, Paracetamol, anti-inflamatório ou
corticóide. Em função disso, o tratamento da enxaqueca é
vasto para atender diversos tipos de manifestações e
respostas.
Curiosidade! Existe um tipo de enxaqueca chamado de
mosaicóide na qual o paciente passa a ter uma visão em
mosaico. Em casos mais graves podem haver sintomas
enxaquecosos visuais que alteram o tamanho e a proporção
das imagens, tal qual descrita na história de Alice no País
das Maravilhas, visto que o autor possuía enxaqueca
crônica.
Em geral, na crise de enxaqueca o tratamento é feito com
Dipirona, que está presente tanto na Neosaldina (300 mg de

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