Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
L A Y A N E S I L V A Dor e analgesia A dor ou algesia é uma experiência sensorial e emocional “desagradável", associada a lesão tecidual real ou potencial - como, por exemplo, pacientes que sofrem uma dor em potencial por antecipação na internação para uma cirurgia eletiva. Assim, em geral é administrado um medicamento ansiolítico para que o paciente consiga dormir bem na noite anterior à cirurgia, visto que existe uma correlação entre sono e dor de forma que quem não dorme bem tem um limiar de dor mais baixo, ou seja, sente dor ao menor estímulo. C L A S S I F I C A Ç Ã O D A D O R A dor é o sintoma mais comum não só na emergência e na enfermaria, como também em outros contextos hospitalares, assim considerados 03 situações diferentes é possível perceber formas diferentes no conceito e tratamento da dor. Situação 1: paciente de 33 anos, vítima de trauma por impacto em tornozelo esquerdo durante corrida, asmático; Situação 2: paciente de 27 anos, refere dor súbita em região lombar, ora contínua, ora tipo cólica, sinal de Giordano +, pico febril; Situação 3: paciente de 24 anos, refere cefaléia intensa hemicraniana com escotomas, associado a vômitos e fotofobia. Nas 03 situações são pacientes jovens com 03 mecanismos de dor completamente diferentes, na primeira delas, o paciente apresenta uma atividade inflamatória aguda decorrente de trauma associado a atividade inflamatória crônica da asma - sabe-se que o processo alérgico, ou seja, um estado inflamatório crônico tem impacto na analgesia. Na segunda, há um paciente com inflamação hiperaguda, causada possivelmente por um processo infeccioso com característica do tipo cólica e contínua. Por fim, há um paciente com característica específica de dor neuropática não tão bem esclarecida, mas com mecanismo de dor que sugere enxaqueca. Portanto, a dor pode ser classificada como: Curiosidade! O uso de cafeína antes de dormir promove a ansiedade (aumento da FC e FR) e desregula o sono REM, que é o sono revitalizador (sono de qualidade). Ademais, é possível visualizar uma relação entre ansiedade e sono, principalmente em pacientes com dor crônica que, em geral, cursam com aumento da frequência cardíaca e da frequência respiratória, consequentemente o trabalho cardíaco aumenta e chega mais sangue no cérebro por conta da ansiedade, o que dificulta o sono. Assim, o paciente fica ansioso, não tem uma boa qualidade de sono, o que reduz o limiar de dor, fazendo com que ele sinta mais dor no dia seguinte e fique mais ansioso, tornando-se um ciclo vicioso. Esse paciente tem mais demanda energética pelo aumento do trabalho cardíaco, e tem aumento de TNF-alfa, que aumenta a interleucina-6, favorecendo a hipercoagulabilidade e imunossupressão, o que dificulta a cicatrização. Em função disso, é importante o uso do analgésico no pós-operatório, visto que a dor aumenta o trabalho cardíaco e o coração não distribui sangue para a cicatrização, aumentando a chance de deiscência de anastomose/sutura. Curiosidade! O paciente com dor tem uma queda na imunidade pelo aumento de TNF-alfa e IL-6, o que denota uma associação entre ansiedade e depressão com câncer. Dor é o sintoma de maior frequência, cuja causa está associada a diversos fatores, como: comorbidade, trauma/cirurgia, cuidados de enfermagem/fisioterapia (p. ex. imobilização do paciente), procedimentos terapêuticos e diagnósticos. Existe um estudo que mensurou as dores mais excruciantes com destaque para: (1) aspiração traqueal - manipulação traqueal, (2) trauma testicular e (3) parto. (1) inflamatória, na qual ocorre uma alteração hormonal relacionada a condução das citocinas inflamatórias que vai ocasionar um processo de dor - no caso da dor de causa inflamatória existe um grupo de medicamentos específicos para bloquear o mecanismo inflamatório, de modo que cada paciente terá um nível de obstrução/bloqueio e redução de estímulo inflamatório individual; (2) mista, compreende a grande maioria dos casos, na qual a dor se manifesta de 02 formas diferentes, principalmente nos quadros de dores crônicas que evoluem com um processo de agudização; (3) neuropática, na qual há uma atividade neuronal elétrica específica cujo mecanismo ainda é pouco estabelecido, mas as manifestações podem variar de dores leves a intensas. Portanto na situação 1, há um processo de inflamação por trauma hiperagudo, pois repentinamente houve um mecanismo que impactou na dor. Já, na situação 2, há um processo subagudo pois a dor não ocorre abruptamente, mas sim aumenta conforme não há tratamento da causa base. Por fim, na situação 3, existe um processo crônico de enxaqueca, que sofreu um quadro de agudização. L A Y A N E S I L V A A causa da dor é imediatamente reversível? Se a causa da dor for reversível deve-se analisar se a medicação usada terá um efeito mais prolongado ou imediato, bem como qual o tipo de medicação o paciente poderá manter em casa. Qual a intensidade da dor? Os AINEs, por exemplo, tem um efeito teto, ou seja, possuem um limite de analgesia, assim, para as dores intensas e refratárias, pode ser usada a classe dos opióides, sendo essencial compreender quando e de que forma utilizar os opioides. Existe uma doença de base? Se o paciente tem lupus, artrite reumatoide ou síndrome de elevação do ácido úrico, por exemplo, cada uma dessas causas de base apresenta um padrão específico de dor, e se não for tratada o paciente apenas estará perpetuando o padrão de dor. Existe o risco da dor ou está acontecendo? É essencial saber se o paciente irá passar por um procedimento doloroso em breve, tal qual uma sutura, que pode ser manejado com uso da lidocaína, ou um procedimento cirúrgico mais complexo, que pode utilizar analgésico oral previamente. Alergias ou outras doenças? Sempre questionar alergias e outras doenças impeditivas ou que irão dificultar a escolha, tais como a asma. T R A T A M E N T O D A D O R Quanto ao tratamento, a primeira escolha a ser ponderada são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), mas nem todos os pacientes podem fazer uso dos AINES. Portanto, existem perguntas importantes para a escolha do analgésico, tais como: Dor súbita ou crônica? A dor súbita está relacionada a trauma, já a crônica está associada a compressão nervosa - em pacientes com dor neuropática é necessário um outro tipo de associação. ESCALA DE WONG-BAKER Situação 1: inflamação por trauma, hiperagudo; Situação 2: mista, subagudo; Situação 3: mista, crônica agudizada. E S C O L H A D O A N A L G É S I C O A dor é um sinal de alerta que sempre deve ser tratado e a escolha do analgésico depende da intensidade da dor, natureza da dor e do risco da dor. RISCO DA DOR O risco está mais associado à dor em potencial, como por exemplo o caso do paciente que será encaminhado para uma cirurgia eletiva e a ansiedade causa redução do limiar de dor. NATUREZA DA DOR Quanto à natureza, é comum na propedêutica questionar se a dor é tipo cólica ou contínua, isto porque a dor do tipo cólica traduz acometimento de vísceras ocas (estômago, ureter, intestino, útero, bile), já a contínua está associada a vísceras sólidas (fígado, rim). Se por exemplo, o paciente tem uma dor renal que era do tipo contínuo, ou seja o cálculo estava no rim, que evoluiu para dor tipo cólica, significa que o cálculo saiu do rim e desceu para o ureter. Com relação a intensidade da dor é sempre essencial valorizar a dor desse paciente, o que pode ser feito através de escalas como a de Wong-Baker, a escala numérica ou a escala comportamental para pacientes desorientados ou intubados (CPOT). ESCALA CPOT - CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL A I N E S Todos os antiinflamatórios não esteroidais são analgésicos de causa inflamatória (dor de caráter inflamatório), ou seja, se não houver inflamação do tecido, os AINEs não terão um efeito tão bom. A depender da literatura, o Paracetamol pode ser agrupado como um AINE, mas ele não tem poder anti inflamatório pois o Paracetamol tem uma molécula similar ao dos AINEs mas apresenta atuação distinta. A princípioeles são antipiréticos (capazes de tratar a febre) mas nem todos devem ser utilizados para febre, apenas alguns deles podem ser utilizados principalmente no contexto de febre refratária em pacientes mais avançados com desnaturação proteica. Atenção! Ninguém deve usar essas medicações em dose alta para tratar febre! I N I B I Ç Ã O D A C I C L O X I G E N A S E L A Y A N E S I L V A Ao prescrever um anti-inflamatório para o pacientes existem algumas orientação que se relacionam diretamente com o mecanismo fisiopatológico da medicação, a principal delas é o que a medicação não pode ser tomada em jejum, isto porque a inibição da cicloxigenase (COX) ocorre no estômago. Outra orientação é de que a administração deve acompanhar o uso de muita água pois a inibição também ocorre pelos rins. Ademais, o tempo limite de uso é de no máximo 05 dias pois a redução da atividade imune, causa disfunção plaquetária (antiagregação plaquetária) e leucocitária, principalmente relacionada aos macrófagos. Este processo ocorre por volta do sétimo dia de uso, portanto, deve-se suspender com 05 dias de uso considerando a meia-vida da droga na circulação sanguínea. Portanto, nesse caso, o paciente está produzindo ambas as vias (leucotrienos e COX), e se for utilizado um AINE ele vai bloquear a produção da COX, mas ainda continua sendo produzido o ácido araquidônico, que consequentemente aumenta a produção de leucotrienos. Em função disso, no caso do uso de AINEs em pacientes asmático, com DPOC ou rinite alérgica que sofreu um trauma, se ele estiver em um processo agudo há piora do processo alérgico justamente pelo desvio da curva da cascata de inflamação. Portanto, o uso de AINE em pacientes asmáticos, que são mais comuns no nosso meio, necessita de maiores precauções. Importante! Não é necessário usar o corticoide em associação como AINE, pois o corticoide tem um bloqueio superior em relação aos AINES. C L A S S I F I C A Ç Ã O Do ponto de vista farmacológico, existe uma diferença entre os AINEs seletivos e não seletivos na inibição de COX 1 e COX 2, mas, do ponto de vista clínico e prático, não existe essa distinção. A Nimesulida, por exemplo, que é um AINE seletivo fornecido no SUS, se administrado em jejum e com pouca água, o paciente vai cursar com dor, síndrome dispéptica e refluxo, podendo evoluir com hemorragia digestiva e insuficiência renal. Caso clínico: paciente asmático, resfriado, sofreu trauma em joelho, com edema e dor intensa. No caso acima existem 02 tipos básicos de inflamação, de modo que a inflamação induzida pelo trauma é mediada pelo COX 1 e COX 2, já o tipo de medicação voltada para asma, rinite alérgica e processos alergênicos de forma geral são os anti-leucotrienos. Portanto, nesse caso, o paciente está produzindo ambas as vias (leucotrienos e COX), e se for utilizado um AINE ele vai bloquear a produção da COX, mas ainda continua sendo produzido o ácido araquidônico, que consequentemente aumenta a produção de leucotrienos. Portanto, são essenciais alguns cuidados no uso de AINEs - além disso, existem alguns AINEs que merecem um cuidado maior tal qual o Arcoxia que era muito utilizado por dentistas para conter a inflamação após procedimentos dentários, mas o paciente retornava com arritmia, TV, FV e crise convulsiva por ser um medicamento cardiotóxico e neurotóxico. Ou seja, em menor grau, o uso de AINEs pode acometer também o coração e o cérebro. C A R A C T E R Í S T I C A S Os AINES têm efeito teto, ou seja eles atuam apenas até um certo limite dentro do contexto de dor de causa inflamatória mediada por COX - assim, são medicações baratas de forma geral mas tem atividade inflamatória limitada, inferior aos corticoides. No caso do paciente asmático que sofreu um trauma, por exemplo, o anti inflamatório usado para bloquear tanto o COX quanto os leucotrienos seriam os corticoides. A I N E S N Ã O S E L E T I V O S A primeira droga entre os AINES não seletivos é o AAS (ácido acetilsalicílico) que é um " fitoterápico" que surgiu da casca de um salgueiro. Ele apresenta ação anti-pirética (trata febre) e é um excelente anti inflamatório, mas, durante o uso de AAS é necessário evitar ao máximo traumas, pois ele causa antiagregação plaquetária. No IAM, a dose de AAS utilizada para antiagregação plaquetária são 300 mg como dose de ataque, seguido de 100 mg uma vez ao dia - sendo que a partir de 85 mg já existe o efeito antiplaquetário. A dose de AAS para ser utilizado como analgésico e antitérmico são 500 mg de 06/06 horas, ou seja, o tratamento de dor ou febre com AAS torna-se perigoso caso o paciente tenha algum trauma. Visto que a atividade antiplaquetária de um único comprimido de AAS dura 7 dias. Em função disso, pacientes que fazem uso de AAS e serão submetidos a qualquer procedimento cirúrgico precisam suspender o uso do medicamento com 07 dias de antecedência. AAS Curiosidade! Na Europa e nos EUA, o uso do AAS é muito mais frequente e em doses maiores, sendo comum inclusive o uso do AAS venoso. L A Y A N E S I L V A Existem 02 drogas que são derivados do AAS: (1) Diflunisal, que é pouco utilizado por ser mais caro, e o (2) Cetocorolaco, conhecido como Toragesic, que é um comprimido sublingual muito utilizado para tratar enxaqueca e para cólicas menstruais em associação com o Buscopan. administrado na dose de 15 mg uma vez ao dia, com o mesmo efeito do Ponstan de 08/08 horas, do AAS de 04/04 horas e do Diclofenaco de 08/08 horas, utilizando menos comprimidos com menor efeito colateral. Atualmente existem 02 medicações que fazem parte do grupo dos derivados dos indóis, são comumente prescritos por oncologistas, principalmente em pacientes que apresentam febre pós-quimioterapia após 24-48 horas por lise tumoral. O uso dessas medicações é restrito até no máximo 24-36 horas pois são extremamente tóxicas. DERIVADOS DOS INDÓIS São medicamentos prescritos com frequência nas emergências, incluindo Ibuprofeno, Cetoprofeno e Naproxeno, são usados para febre (excelentes antipiréticos) e dor. O Ibuprofeno é muito utilizado para tratar febre, principalmente em crianças, assim como o Naproxeno e ambos tratam a febre também em adultos. Em um estudo de 2019 sobre o Ibuprofeno, mostrou-se que, principalmente em crianças, ele reduz o limiar de arritmias do paciente, desenvolvendo uma predisposição a arritmias cardíacas em crianças em uso de Ibuprofeno. Já o Cetoprofeno em adultos apesar de tratar a febre em adultos, só deve ser utilizado em alguns casos de febre refratária, pois sua dose antiinflamatória é de 100 mg e a dose antipirética é de 150 mg - portanto, como existem outra dragas melhores, não há necessidade de usar um AINE em dose maior com maiores efeitos colaterais apenas para tratar febre. O Naproxeno tem uma boa associação com Buscopan simples e tem um bom efeito antiinflamatório principalmente em vísceras ocas - atentar para as pacientes que fazem uso de DIU inflamatório. DERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO O principal derivado do ácido antranílico é o Ponstan, é um medicamento com efeitos colaterais mais intensos, é comumente usado mensalmente durante 01-02 dias em casos mais graves por 03 dias. O uso de Ponstan de forma contínua por 05-07 dias tem um risco alto de insuficiência renal aguda - O ideal para mulheres que fazem uso de medicação durante o período menstrual é associar com outra droga para poupar o uso dessa medicação. DERIVADOS DO ÁCIDO ANTRANÍLICO Os derivados do ácido fenilacético são muito comuns no SUS, inclui o Diclofenaco, conhecido como Voltaren, que pode ser sódico ou potássico - isto porque acreditava-se que o sódico aumentava a pressão - pode ser administrado de forma oral na dose de 100 mg de 08/08 horas ou intramuscular na dose de 65 mg (pode ser usado na forma de gel, spray ou adesivo); e Tolmetina. DERIVADO DO ÁCIDO FENILACÉTICO Inclui Piroxicam, Tenoxicam e Meloxicam, sendo que o melhor conforto posológico é o do Meloxicam que deve ser DERIVADO DO ÁCIDO ENÓLICO A I N E S S E L E T I V O S A Nimesulida é uma medicação fornecidapelo SUS, utilizada na dose de 100-150 mg de 08/08 horas, mas um dos efeitos colaterais está relacionado ao efeito hepatotóxico - por isso, não é comercializada em alguns países do norte europeu. NIMESULIDA Lembrando que do ponto de vista clínico não existe a separação entre AINES seletivos e não seletivos, apenas do ponto de vista farmacológico. Inclui os Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib e Valdecoxib, sendo que o Etoricoxib, também conhecido como Arcoxia, foi muito prescrito após seu lançamento e os pacientes costumam cursar com alterações cardíacas (PCR, FV, TV, arritmias) e crises convulsivas após 1-2 dias em uso do medicamento - por isso, atualmente é feita a retenção da receita por ser extremamente cardiotóxico e, em moderada quantidade, neurotóxico. COXIBS Importante! Do ponto de vista prático, a necessidade de reter a receita de um medicamento na farmácia para cadastrar na divisa da Vigilância Sanitária, e, no futuro, se houver algum processo médico, isto significa que o médico está ciente e informou aos pacientes possíveis complicações, inclusive o óbito. ESCALA DE TOXICIDADE: CETOROLACO > PIROXICAM > MELOXICAM > INDOMETACINA > CETOPROFENO > NAPROXENO > IBUPROFENO > DICLOFENACO > COLECOXIB E F E I T O S C O L A T E R A I S D O S A I N E S Os efeitos colaterais dos AINES podem atingir todos os órgãos, visto que o processo de envelhecimento é um processo constante de inflamação e cicatrização, que é inibido pelo uso dos AINES, causando diversos efeitos colaterais, como: Digestivos: dispepsia, úlcera perfurada; Renais: altera o fluxo sanguíneo das vias aferentes e eferentes, principalmente a aferente fazendo com que chegue menos sangue no rim, prejudicando a reabsorção dos rins, desencadeando uma disfunção renal que pode ser pré-renal por hipovolemia ou por nefrite intersticial, que consiste em um processo alérgico do parênquima renal; Hematológicos: muito relacionado a antiagregação plaquetária, ou seja, as plaquetas não se unem e o paciente tem maior facilidade de sangrar - esse sangramento pode ocorrer aos menores estímulos como sangramento na gengiva ao escovar os dentes, epistaxe espontânea ou hematúria; Neurológicos: mais associado ao Coxibs por hiperestimulação; Hepáticos: associado a Nimesulida pelo efeito hepatotóxico; Dermatológicos: mais relacionados a processos alérgicos relacionados ao IgE L A Y A N E S I L V A Curiosidade! O Acetaminofeno, que é o Paracetamol venoso, chegou há pouco tempo no Brasil. P A R A C E T A M O L Apesar de ser colocado como um AINE em algumas literaturas, o Paracetamol não possui atividade anti- inflamatória por não ser dependente de COX, ou seja, ele não é capaz de produzir úlcera gástrica e não provoca antiagregação plaquetária - portanto, apesar de ser uma molécula muito parecida ele não tem a mesma atividade. Atualmente, diz-se que o seu efeito está associado à inibição do COX 3 mas essa molécula ainda não foi isolada, por conseguinte o efeito do Paracetamol ainda é desconhecido. Trata-se de um excelente antipirético e analgésico, apesar de demorar um pouco mais para tratar a dor e a febre quando comparado a Dipirona. O grande problema do Paracetamol é que ele induz insuficiência hepática, inclusive tem-se discutido a necessidade de retenção da receita do Paracetamol. A dose básica de Paracetamol para adultos é de 750 mg usada de 06/06 horas, que resulta em 3 g por dia. Sendo que o uso de 4-6 g por dia resulta em uma insuficiência hepática leve, 6-8 g/dia causa insuficiência hepática moderada, de 8-9 g/dia causa insuficiência hepática grave, e > 9 g/dia causa hepatite fulminante, o que pode colocar o paciente na fila de transplante de fígado. Atualmente, a fila de transplante de fígado funciona de forma estadual, mas se o motivo do transplante for intoxicação por uso de Paracetamol esse paciente concorre não somente no estado mas no Brasil. A depender da rapidez que o paciente chega para tratamento, bem como da agilidade no atendimento, existe um antídoto chamado de acetilcisteína, que pode ser encontrado apenas em alguns hospitais particulares . No entanto, a N-acetilcisteína associada ao álcool que compõem o xarope para tosse pode ser usada de forma emergencial, ou seja, o paciente irá tomar 06 frascos de xarope para tosse pela sonda nasoenteral na tentativa de quelar o Paracetamol e reverter a hepatotoxicidade. D I P I R O N A O mecanismo de ação até então é pouco esclarecido, no início de 2023, surgiu um trabalho sugerindo que a dipirona não é um remédio, mas sim uma pró-droga, isto é um conjunto de substâncias que são jogadas na circulação e, em contato com o sangue, se transformam em diversas substâncias diferentes com efeito analgésico e antipirético. Por isso, a dipirona tem ação no hipotálamo tratando a febre, atividade na periferia causando hipotensão, atividade antiespasmódica e uma leve ação anti-inflamatória mediada por COX, que até então era desconhecida. Curiosidade! O país que mais usa dipirona no mundo é o Brasil, sendo o único a possui dipirona de 1 g e 2 g, isto por uma questão política que manteve a patente da dipirona por 30 anos, evitando a chegada do Paracetamol venoso e AAS venoso pela exclusividade da Dipirona. A dipirona tem entre suas desvantagens causar hipotensão, principalmente quando feita na forma venosa e rápida, por isso a administração deve indicar a dosagem (1-2g), EV, diluído e lento. Em uma proporção de 0,2/2 milhões de casos de uso existe um risco de aplasia medular (agranulocitose), portanto, é uma medicação capaz de produzir um câncer. No entanto, apesar do Brasil ser o país que mais usa dipirona no mundo e a aplasia medular ser uma doença com mortalidade significativa em < 48 horas da admissão na emergência, existem pouquíssimos estudos acerca dessa relação. Portanto, o mecanismo de ação da Dipirona ainda é desconhecido e há uma proporção alta de agranulocitose, principalmente em países de origem não afrodescendentes - considerando que o Brasil é um país com uma miscigenação importante pode-se questionar essa correlação com aplasia medular que é evidenciada nos EUA, Europa e China. Curiosidade! Em países como Grécia, Bélgica, Finlândia e Canadá é necessário levar a receita de Dipirona para justificar a entrada no país com essa droga. Nos EUA, após casos de agranulocitose associados ao uso de doses altas e em um curto período de tempo de dipirona surgiram leis para regularizar o uso dessa droga exigindo um questionário antes de adquirir essa medicação. Por fim, a dipirona é uma excelente droga que carece de pesquisas científicas, fora do Brasil e, em especial, fora da América Latina é uma droga de difícil acesso. O P I Ó I D E S Assim como o AAS surgiu de uma planta, os opióides verdadeiros também surgiram de uma planta chamada de Papoula Papaver somniferum, seus principais efeitos no uso medicinal são: analgésico potente, sonífero e antidiarréico. Curiosidade! A heroína foi o primeiro opióide comercializado com a propaganda de que era um bom medicamento para ser oferecido para crianças por causar sonolência, inibir tosse e evitar diarreia - por isso, atualmente, existem muitas complicações relacionadas ao uso desenfreado de opióides. Os opióides são analgésicos potentes, portanto, inibe a sensação aversiva e desagradável da dor, pode ser usado das seguintes formas: VO, SC, IM, IV, transdérmica e intra- raquiana. Eles têm um efeito tranquilizante (sedativo) - que pode ser precedido por uma fase de euforia como no uso de Morfina e Heroína, mas não ocorre nos demais (Metadona e Fentanil). Além disso, é um excelente hipnótico, ou seja, um indutor de sono - tanto que na intubação orotraqueal a primeira droga a ser usada é um analgésico, como primeira escolha este deve ser um opióide por iniciar o processo de indução do sono do paciente. Uma alteração importante é que o opióide deprime o componente afetivo-emocional, ou seja, causa um embotamento afetivo - principalmente no uso de opióides L A Y A N E S I L V A de longa data. Ademais, o uso crônico de opióide têm uma tendênciaa produzir tolerância, dependência psíquica e física - de modo que quanto mais droga é utilizada, mais receptores são necessários para produzir o efeito, necessitando de uma dose maior de opioide, gerando um ciclo vicioso que culmina na dependência. T R A M A D O L O Tramal ou Tramadol não é propriamente um opióide pois não deriva da Papoula e, por isso, tem características específicas e não tem equivalência com os demais opióides. Portanto é um análogo de opióide que se liga aos mesmos receptores dos opióides, assim, atua como analgésico de ação central de baixa potência, mas não tem ação de antiinflamatório e antipirético - pode ser administrado VO, IM ou EV. Quando administrado na forma venosa deve ter uso diluído e antes deve ser utilizado um antiemético, como Dramin, Bromoprida e Plasil (Metoclopramida), pois causa náusea intensa. Todos os antieméticos podem ser utilizados para inibir esse efeito, exceto o Vonau (Ondansetrona - Zofran) pois ele reduz em 50% a potência do Tramal, de modo que se forem administrados 100 mg de Tramal precedido por Ondansetrona corresponderá a 50 mg - e aumentar a dose do Tramal para compensar esse mecanismo leva a diversos efeitos colaterais indesejados. Curiosidade! A Dexametasona especificamente tem efeito analgésico quando tem ação no sistema nervoso central inflamatório que atua na meninge, como por exemplo em pacientes pós-quimioterapia, pacientes com enxaqueca associada a náusea, com tumor cerebral ou meningite (principalmente meningite tuberculosa). No entanto, o efeito dele é mínimo, ela só é utilizada no contexto perioperatório como analgésico pelo bloqueio raquimedular reduzindo a inflamação local. C O D E Í N A A codeína é um opióide de baixa potência, e assim como todo opióide tem efeito analgésico, antitussígeno e antidiarreico. Atenção! Em pacientes idosos que tem volume corporal de líquido fisiologicamente mais baixo, vítima de trauma com dor intensa e com uma fratura que não pode ser tratada, em geral é utilizado um AINE, ou seja o paciente irá cursar com disfunção renal e sangramentos, e um opióide que será a Codeína - Tylex (primeira escolha) cujo efeito é a obstipação intestinal. Nesse caso, o paciente é encaminhado para UTI em estado grave com hemoglobina baixa pela perda sanguínea secundária ao uso de AINES, acidose metabólica e um fecaloma pelo uso de opioide. Portanto, o paciente idoso pode sofrer diversas complicações apenas pela associação de duas drogas. O uso comercial da codeína é em associação com o Paracetamol, e sua potência é de 10-12 vezes menor do que a morfina, de modo que 200 mg de codeína, VO, corresponde a 130 mg de codeína, IM, e corresponde a 10 mg de morfina. No Tylex, existem 30 mg de codeína mas pela associação com o Paracetamol, aumentar a dose culmina no maior risco de insuficiência hepática - portanto, se for necessário um efeito analgésico mais forte existem outras drogas mais bem estabelecidas. M O R F I N A A morfina é um analgésico e narcótico muito utilizado em alguns pacientes com IAM, edema agudo de pulmão ou redução de fraturas/luxações. É uma medicação com diversos usos como: dor crônica, dor neoplásica, anestesia geral e pacientes terminais. Curiosidade! No passado, quando não existia o Fentanil, a morfina era a droga utilizada na IOT. A administração da morfina pode ser sublingual, oral, subcutâneo, intratecal, intrauterino, intraocular, transdérmico, subdérmico ou raqui - visto que é uma medicação completamente absorvível. Ela é utilizada na dose padrão de 10 mg e, a depender do paciente, pode-se iniciar com 2 mg, evoluir para 4, 6 e 8 até alcançar a dose padrão. É importante lembrar que a Morfina causa vasodilatação coronariana, assim, se o paciente que está deitado e levanta rapidamente após o uso de morfina ele irá cursar com hipotensão postural associada a vômitos. M E P E R I D I N A / P E T I D I N A A Meperidina, Petidina ou Dolantina é um potente analgésico com potência semelhante à morfina, de modo que 10 mg de Meperidina equivale a 10 mg de Morfina, com a vantagem de ter menor efeito colateral quando comparado à Morfina - exceto em: dependência e síndrome de abstinência. No entanto, existe um efeito colateral dessa medicação que é impeditivo por isso que ela está sendo retirada do mercado, basta uma dose para tornar o paciente dependente/viciado. Comumente chegam pacientes na emergência referindo dor intensa, que informam ter alergia a todas as medicações, exceto Dolantina - isto significa que o paciente está em síndrome de abstinência. Atualmente, a Dolantina só é usada no centro cirúrgico pois o paciente não tem consciência de que está usando Dolantina, mas é perceptível pacientes no pós-operatório cursarem com ansiedade intensa, taquicardia e dificuldade para urinar. Portanto, é uma droga que deve ser usada com cautela pois uma única dose é capaz de causar abstinência. M E T A D O N A A Metadona é um analgésico com potência semelhante à Morfina (10 mg de Metadona = 10 mg de Meperidina = 10 mg de Morfina), mas tem maior duração de ação de modo que ela ainda pode ser identificada na urina do paciente após 05 dias do uso. Atualmente, a Metadona tem uso restrito para tratar síndrome de abstinência a opioides, da seguinte forma: quando os demais opióides são feitos na forma venosa, eles apresentam um pico e diminuem rapidamente, já a Metadona diminui progressiva e lentamente ao decorrer de semanas. Assim, é possível trocar o opioide pela Metadona, mantendo o paciente sob o efeito do opióide mas com a possibilidade de reduzir ao longo de meses ou anos para que ele não perceba a abstinência por ser uma alteração mínima. Exemplo: dose de 20 mg (padrão) de 08/08 horas por 15 dias, seguido de 15 mg de 08/08 horas por 01 mês, seguido de 10 mg de 08/08 horas por 01 mês - reduzindo sucessivamente até alcançar a dose de 0,5 mg uma vez ao dia, que vai ocorrer geralmente após 01 ano. L A Y A N E S I L V A Curiosidade! Nos últimos 05 anos tem sido investigado um efeito colateral da Metadona que é a regressão de um tipo de linfoma leucemizado específico - como se a medicação tivesse um efeito quimioterápico. N A L B U F I N A Opióide agonista-antagonista, que promove analgesia com potência semelhante à morfina, com efeito antagonista menor que o naloxone e reversão menor da depressão respiratória. É uma droga pouco utilizada pelo médico clínico e mais comum entre os anestesistas, cujo efeito produz uma analgesia residual. Isto é em pacientes pós-operatório que necessitaram de um analgésico como efeito de opioide para tratar a dor durante a cirurgia, a Nalbufina é administrada com objetivo de evitar a abstinência, hipotensão e bradicardia secundária ao uso de opioide, pois o seu efeito é de aumento de FC e PA (hipertensão e taquicardia). O X I C Ó D O N E O oxicódone passou a ser comercializado no Brasil em 2017, é um analgésico derivado da codeína, 2 vezes mais potente que a morfina, de modo que 10 mg de morfina equivalem a 5 mg de oxicódone. Tem um excelente efeito ansiolítico e sedativo, atualmente entre os opióides orais pode ser considerada a droga mais segura, pode ser administrada nas doses de 1, 5, 10, 20 e 30 mg. Tem uso limitado para pacientes com apnéia do sono, hipotensão grave e insuficiência adrenal. F E N T A N I L O Fentanil, bem como seus derivados que compõe um subgrupo, é um analgésico 100 vezes mais potente que a morfina, de modo que 0,1 mg de Fentanil equivale a 10mg de morfina - a ampola usada na IOT tem 0,133 mg de Fentanil (dose padrão). Assim é o opióide mais potente que existe atualmente, é um excelente analgésico e hipnótico por isso é usado como analgésico de escolha na IOT seja na sequência rápida de intubação ou não - pode ser administrado de 2-4 mL na dose padrão. A administração pode ser VO e EV em bolus ou infusão contínua - mas existem diversas formas de apresentação pois tem um excelente grau de absorção. O Fentanil tem pico de ação com 4 minutos, que normalmente é o tempo ideal na SRI por ser a primeira droga administrada na dose de até 0,2mg (200 mcg). H E R O Í N A É uma droga derivada da morfina com efeito entorpecente cuja sensação de prazer é semelhante a um orgasmo e após fase de euforia segue-se à fase de sedação. Tem um efeito extremamente deletério, pois causa uma abstinência profunda - inicialmente foi utilizado como tratamento para a dependência da morfina e sedativo da tosse em crianças, mas foi suspenso após descoberta de dependência maior. Os efeitos colaterais relacionados aos opióides incluem: Depressão dos reflexos neurovegetativos, como hipotensão postural - comum na morfina; E F E I T O S C O L A T E R A I S D O S O P I O D E S Depressão da consciência (sonolência ao coma); Depressão respiratória, desde bradipnéia à apnéia; Isto porque os opióides têm atuação no controle do SNC à nível respiratório (bulbo e ponte), tendo risco de provocar parada respiratória. Além disso, qualquer estímulo nesta região irá provocar miose, isto é a pupila puntiforme que indica lesão em ponte. Náuseas e vômitos; Confusão mental; Retenção urinária; O paciente perde a capacidade de espasmo da via urinária. Suprime a tosse; Obstipação Causa diminuição da motilidade intestinal, que leva a maior absorção de água e endurece o conteúdo fecal (trata diarréia, maior risco de fecaloma por fezes petrificadas); Constrição biliar; Causa contração excessiva do esfíncter de Oddi, que em pacientes com colecistite ou colelitíase pode aumentar a dor por compressão do cálculo pela constrição biliar. Espasmos nas vias biliares Dependência A dependência ocorre porque o paciente desenvolve tolerância, mas depende da administração (sobredose ou tempo prolongado). Outros efeitos incluem: prurido, imunossupressão e broncoconstrição. No ACLS, preconiza-se que paciente que tenha uma parada cardiorrespiratória em local de abuso de opioide é liberado como droga durante a reanimação cardiopulmonar, além da Adrenalina, Amiodarona, soro e bicarbonato, o uso do Naloxone. Este é o antídoto para os opioides, tem ação antagonista com início de ação em 1 minuto e pico de ação em 45 minutos. Assim, se o paciente está em parada respiratória, cursando com bradipneia e rebaixamento do nível de consciência a ponto de não conseguir proteger a via aérea por abuso de opióides, esse paciente não será intubado e será feito o Naloxone. No entanto, como o Naloxone antagoniza o efeito opióide, a dor que justificou o uso da droga irá retornar, portanto o paciente volta sentindo dor intensa, por isso o uso deve ser criterioso. I N T O X I C A Ç Ã O P O R O P I Ó I D E M E D I C A Ç Ã O C O A D J U V A N T E As medicações coadjuvantes na analgesia são analgésicos de uma classe diferente usadas em associação com uma base analgésica, como AINE, opióide ou Gabapentina. Com o objetivo de usar doses menores das 02 drogas, reduzindo a quantidade de efeito colateral, melhora qualidade do tratamento e analgesia e não aumenta a morbidade. Opções: ansiolíticos e antipsicóticos (visto que o sono de péssima qualidade pode reduzir o limiar de dor), antidepressivos (a depressão reduz o limiar de dor), corticóides (bloqueio superior da atividade inflamatória), Clonidina, Cetamina, Precedex® e relaxantes musculares (se necessidade de reduzir a contratilidade muscular a depender do mecanismo de dor do paciente). L A Y A N E S I L V A convulsiva para interromper a atividade convulsiva por meio do relaxamento muscular; (2) Baclofeno, usado para reduzir espasmicidades, principalmente pacientes com mioclonias (coréia e balismo); e (3) Clonidina, principalmente em pacientes com HAS e ansiedade. Além desses existem medicações que atuam tanto no SNC quanto no SNP causando o efeito relaxante na musculatura, que podem ser divididos entre os que (1) não produzem dano estrutural: Dantrolene (usada na síndrome de hipertermia maligna, pois a febre pode causar contratura muscular) e sulfato de magnésio (usado na crise convulsiva em gestantes e também é relaxamento muscular cardíaco e relaxante da musculatura brônquica - usado na asma refratária); e os que (2) produzem dano estrutural: etanol, fenol (álcool benzílico) e toxina botulínica (impede que a musculatura faça contração da musculatura de forma adequada). Curiosidade! No caso de paciente com HAS e dor crônica, a Clonidina é um excelente antihipertensivo para esse paciente pois ela atua em um receptor que causa efeito analgésico e ansiolítico. Todos os relaxantes musculares tem um fundamento único, mas alguns têm características específicas para certas condições, os principais representantes são: Orfenadrina (Dorflex - associação com Dipirona) Ciclobenzaprina (Miosan e Dolamin Flex/Lisina - associação com cafeína) Carisoprodol (Tandrilax - Diclofenaco, Cafeína e Paracetamol) A associação dos relaxantes musculares com a cafeína tem objetivo de reduzir a sonolência, consequentemente, o distúrbio cognitivo secundário ao uso da medicação. Segundo a literatura, a cafeína em menor grau melhora a absorção e a atividade dos relaxantes musculares. Em especial o Dolamin Flex, quando tem a presença da Lisina tem muita atuação nos pacientes com contratura muscular próxima de articulações, pois a Lisina recompõe a articulação. Já, o Tandrilax é recomendado para afecções da coluna, como pacientes que tem hérnia de disco com contratura muscular associada, pois ele é composto pelo Diclofenaco (antiinflamatório), Carisoprodol (relaxante muscular), cafeína (redução da sonolência) e Paracetamol (efeito analgésico adicional). Existem outras medicações que não fazem parte do grupos dos relaxantes musculares, mas tem como efeito colateral a redução da contratura muscular, são elas: (1) benzodiazepínicos, que atuam nos receptores GABA, por isso é comum o uso de Diazepam no paciente em crise REPRESENTANTES R E L A X A N T E S M U S C U L A R E S Os relaxantes musculares atuam no SNC, afeta o músculo esquelético diminuindo o tônus muscular, ou seja, lentifica a atividade muscular e pode deixar o paciente mais lentificado de forma geral. Lembrando que são medicações diferentes dos bloqueadores musculares, estes são usados na IOT, atuam na placa mioneural e bloqueiam a atividade neuromuscular por completo. Existem alguns relaxantes musculares que podem ser usados em caso de dor de origem muscular, pois eles aliviam os sintomas de espasmo muscular, dor e hiperreflexia. Assim, reduzem a dor músculo-esquelética e espasmos para reduzir a espasmicidade por mecanismo de inibição sináptica em vários níveis e leve efeito sedativo/ansiolítico. Tem atuação no alívio da dor por espasmo muscular (fibromialgia e mialgia fascicular), cefaléia vascular (pode estar associado a cefaleia tensional por contratura vascular meníngea associada à contratura da musculatura cervical), dor muscular por hipertonia (estresse, coréia e parkinsonismo), doenças neurovegetativas (Parkinson, Alzheimer e ELA), e outras situações como: coréia, balismo, paralisia cerebral e esclerose múltipla. E S C O P O L A M I N A / H I O S C I N A Conhecido como Buscopan ou Buscopan Composto quando associado com Dipirona - assim como existem outras formas associadas a diferentes substâncias ( Naproxeno, Paracetamol e codeína), como o Buscofem e o Buscoplus. De forma geral, o Buscopan simples é o butilbrometo de escopolamina, também chamado de Escopolamina ou Hioscina, que não é um analgésico direto mas sim um antiespasmódico, ou seja, apenas seu uso não soluciona dores do tipo cólica. A Escopolamina atua reduzindo o espasmo da víscera oca (mecanismo da dor), mas precisa da associação com um analgésico (opióide, antiinflamatório, Paracetamol, Dipirona, Gabapentina) para cessar a sensação de dor. Atenção! Lembrando que sempre que o paciente referir dor tipo cólica está associada a vísceras ocas (útero, vesícula biliar, ureter), já a dor do tipo contínua não pode estar associada a vísceras ocas. Caso a associação do Buscopan + analgésico não funcione, é necessário rever a dose que está sendo utilizada - portanto, o Buscopan sempre deve ser usado em associação, visto que trata-sede uma medicação coadjuvante. A administração do Buscopan pode ser por comprimidos de 5 ou 10 mg, sendo que a dose máxima é de 40 mg de 06/06 horas que deve ser ingerido com muita água, pois ele promove desidratação, ressecamento das mucosas, visão turva/preta, taquicardia e síncope - principalmente se IV e administrado inadequadamente (não diluído e por infusão rápida). Atentar para a overdose de Buscopan que pode causar paralisia, delírio e torpor - sendo que essa medicação não possui antídoto, portanto o tratamento do overdose consiste em contrabalancear os efeitos colaterais com betabloqueador e Diazepam. T R A T A M E N T O D A E N X A Q U E C A A enxaqueca é um dos grandes mistérios da medicina, sendo discutida em congressos específicos para essa doença, atualmente no Brasil existem 03 Sociedades Brasileiras de Psiquiatria e 01 Sociedade Brasileira de Neurologia que possuem divergências acerca da temática. L A Y A N E S I L V A Sabe-se que a enxaqueca é comportamental, ou seja, está diretamente relacionada a hábitos, principalmente alimentares (queijo, vinho, café), mas seu mecanismo geral ainda é desconhecido. A enxaqueca se manifesta como uma cefaléia hemicraniana (acomete apenas um lado) com aura e sem aura, que é uma dor forte latejante e pulsátil. A aura ocorre pouco antes da cefaleia em si tal qual um pródromo, suas principais manifestações são escotomas cintilantes, lacrimejamento unilateral e cansaço palpebral sem outra justificativa. Diferentemente da dor tipo cólica na qual o músculo fica em um ciclo de contrações vigorosas até entrar em falência (pausa) e reiniciar as contrações - outro sintoma comum são vômitos e náuseas. Na enxaqueca a dor é latejante e incapacitante, de modo que o indivíduo não consegue realizar nenhuma atividade. Ademais, fatores como atividade física, barulho (audiofobia) e luz (fotofobia) pioram a intensidade da dor - além de estar muito associada a baixa ingesta de água (desidratação) e dietas pobres em magnésio (o tratamento pode incluir a reposição de magnésio em comprimido durante a aura para abortar a crise de enxaqueca). Quanto ao tratamento durante a crise, a maioria dos pacientes tendem a permanecer em ambientes escuros livre de barulhos - alguns pacientes respondem bem ao banho com gelo e outros ao banho com água quente, portanto, está associada a padrões comportamentais. Dipirona) quanto no Lisador (500 mg de Dipirona), como medicação de entrada. O Lisador além de ter uma quantidade maior de Dipirona, que tem efeito hipotensor, também é composta pela Prometazina (Fenergan), que provoca sonolência - recomendado para pacientes com sintomas ansiosos - e pela Adifenina, que é um sensibilizador neuronal da ação da Dipirona. Curiosidade! No passado, a enxaqueca já foi confundida com a esquizofrenia, e, na história da medicina, já foram utilizados tratamentos com furadeira para furar o cérebro do paciente e cessar a dor. Curiosidade! O Sumax ou succinato de sumatriptana está mais associado às gabapentinas, sendo mais recomendado para pacientes com enxaqueca crônica para evitar picos de dor próximas ao limiar da enxaqueca. A Neosaldina tem uma quantidade menor de Dipirona e é associada com a cafeína para contrabalancear o efeito sedativo e hipotensor de Dipirona - além disso, possui isometepteno que melhora a absorção da Dipirona no SNC. Lembrando que a dor não advém do parênquima cerebral mas sim da meninge, tanto que a enxaqueca pode estar associada a meningismo, isto é, em casos graves o paciente pode cursar com rigidez de nuca, febre e vômito em jato. No hospital é possível lançar mão de medicações venosas, normalmente se dor leve a moderada é possível utilizar um antiinflamatório não esteroidal (AINE). Já nos pacientes com dor mais intensa é interessante associar a Dipirona venosa de 2 g com a Dexametasona na dose de 10 mg pois há uma inflamação importante na meninge - à nível comparativo, em tumores cerebrais ela é usada na dose de 4 mg. Atenção! A Dexametasona é a medicação de escolha pois é o único corticoide que ultrapassa a barreira hematoencefálica. Atualmente está disponível no Brasil o Paracetamol venoso, chamado de Acetaminofeno, em alguns hospitais particulares - pode ser utilizado se alergia a dipirona, apesar de demorar mais para fazer efeito, com cautela pelo risco de intoxicação. Atenção! Quanto ao uso de opióides na enxaqueca há controvérsias pelo risco de dependência e do efeito rebote - mas, se necessário, o opióide de entrada seria o Tramal. Se não houver melhora, é possível utilizar a Dexmedetomidina que é um sedativo, que atua na fase REM do sono, cujo efeito colateral é a analgesia (aumentando o limiar de dor). E N X A Q U E C A C R Ô N I C A Geralmente, os pacientes que têm enxaqueca crônica possuem um padrão de medicações, pois o tratamento da enxaqueca depende da existência de comorbidades que modificam o limiar de dor e dos gatilhos adicionais (alimentação inadequada, desidratação, sedentarismo, consumo de flavonóides). É comum que esses pacientes tenham uma boa resposta ao uso de antidepressivos tricíclicos, derivados do ergotamina e benzodiazepínicos, que são medicações profiláticas para evitar a crise. Já os pacientes que têm enxaqueca de forma esporádica (enxaqueca em salva) costumam responder bem ao uso de Dipirona, Paracetamol, anti-inflamatório ou corticóide. Em função disso, o tratamento da enxaqueca é vasto para atender diversos tipos de manifestações e respostas. Curiosidade! Existe um tipo de enxaqueca chamado de mosaicóide na qual o paciente passa a ter uma visão em mosaico. Em casos mais graves podem haver sintomas enxaquecosos visuais que alteram o tamanho e a proporção das imagens, tal qual descrita na história de Alice no País das Maravilhas, visto que o autor possuía enxaqueca crônica. Em geral, na crise de enxaqueca o tratamento é feito com Dipirona, que está presente tanto na Neosaldina (300 mg de
Compartilhar