Slides - Interpretação Exames na Avaliação Cardiometabolica (parte 1)

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Exames Laboratoriais na 
Avaliação Cardiometabólica e 
Inflamatória
Prof. Dra Cristina Fajardo Diestel e Prof. 
Dra Fernanda Osso 
@cristinadiestel_nutri
@fernandaosso_nutri
1
RESOLUÇÃO CFN 306/2003 – Dispõe sobre 
Solicitação de Exames Laboratoriais na Área de 
Nutrição Clínica
 Compete ao nutricionista a solicitação de exames
laboratoriais necessários à avaliação, à prescrição e à
evolução nutricional do cliente-paciente.
 O nutricionista, ao solicitar exames laboratoriais, deve
avaliar adequadamente os critérios técnicos e científicos de
sua conduta, estando ciente de sua responsabilidade frente
aos questionamentos técnicos decorrentes.
2
 Considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos
demais membros da equipe multiprofissional
 Solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas
sejam aprovados cientificamente.
RESOLUÇÃO CFN 306/2003 – Dispõe sobre 
Solicitação de Exames Laboratoriais na Área de 
Nutrição Clínica
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Importância da Avaliação Laboratorial
 Identificar e compreender distúrbios metabólicos em sua
origem bioquímica.
 Compreender o grau de comprometimento metabólico.
 Confirmar deficiências nutricionais.
 Detectar deficiências subclínicas e desequilíbrios
nutricionais.
 Avaliar o perfil metabólico e nutricional do paciente.
 Direcionar / focar a intervenção nutricional para onde
realmente é necessária.
 Monitorar e individualizar a conduta nutricional.
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Características da Avaliação Bioquímica na 
Nutrição
 Avalia a participação dos nutrientes na função das organelas,
células, tecidos e órgãos.
 Visão mais profunda, em nível celular, onde os nutrientes irão
atuar.
 Deve ser feita com paciente apresentando queixas
recorrentes, sem diagnóstico definido e/ou aparente, e com
exames “ainda” dentro da “faixa de referência”.
 “Faixa de referência” não significa faixa de “normalidade”, pois
é “epidemiológico” e não individual.
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 Todos os “valores de referência” indicados servem como
norte para avaliação bioquímica.
 A avaliação laboratorial de cada paciente deve considerar
os métodos utilizados no laboratório em questão.
 Os valores sugeridos como “ideal” são apenas
referenciais para a prática clínica do nutricionista sob a
visão funcional.
 Olhar sob a interpretação clínica funcional do estado
nutricional e de saúde, no processo de prevenção e
tratamento de doenças.
Características da Avaliação Bioquímica na 
Nutrição
6
Quando solicitar exames bioquímicos?
Mediante necessidade de complementar a 
avaliação e o diagnóstico nutricional e direcionar e 
acompanhar a conduta nutricional. 
NUNCA solicitar para estabelecer diagnóstico 
clínico! Não compete ao NUTRICIONISTA 
estabelecer diagnóstico clínico (de doenças). 
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PERFIL LIPÍDICO E RISCO 
CARDIOVASCULAR
8
9
 Lipoproteína
 contém proteína, fosfolipídio e colesterol
para formar uma monocamada na
superfície da partícula
 núcleo contendo TG e ésteres de colesterol
 Porção protéica das lipoproteínas 
apolipoproteína (apo), exerce várias
funções fisiológicas no metabolismo das
lipoproteínas:
 age como co-fatores de enzimas,
 ligantes de receptores de superfície celular,
 permitir a solubilização da macromolécula
em meio aquoso.
Revisão Metabolismo Lipídios
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Lipoproteínas
Variam em composição, volume, densidade
Classificação das lipoproteínas
Quilomícron
VLDL –
Lipoproteína de 
muito baixa 
densidade
IDL –
Lipoproteína 
de densidade 
intermediária
LDL –
Lipoproteína 
de baixa 
densidade 
HDL –
Lipoproteína de 
alta densidade 
12
13
Metabolismo Lipídico
Transporte Exógeno de Lipídios
Digestão e Absorção de 
colesterol, glicerol, AGL, 
mono e diglicerideos
Ressíntese TG -
Transporte sangüíneo 
pelos QUILOMÍCRONS
Ação de hidrólise 
pela LPL
AG e glicerol para tecidos 
periféricos
Captação de 
quilomícrons 
remanescentes
Apo B48
Gordura da dieta
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Metabolismo Lipídico
Transporte endógeno de Lipídios
Apo 
B100
AG e glicerol para 
tecidos periféricos
VLDL remanescentes
ou IDL
Ação de hidrólise pela 
LPL
LDL
Transporte de colesterol 
para tecidos extra 
hepáticos
VLDL – transporte sangüíneo de TG 
e colesterol endógeno
Transporte Endógeno de Lipídios
Ação da Lipase 
Hepática
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Metabolismo Lipídico
Colesterol livre dos tecidos 
extra-hepáticos
Esterificação sérica pela 
Lecitina colesterol Acil 
transferase
Transporte do colesterol 
esterificado para HDL
Ação da Proteína de 
transferência do colesterol 
esterificado (CETP) para a 
VLDL 
VLDL - Ação de hidrólise 
pela LPL
AG e glicerol para 
tecidos periféricos
VLDL remanescentes ou IDL
1
2
Transporte reverso de colesterol
2
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Metabolismo Lipídico
VLDLHDL LDLCETP CETP
HDL – rico em 
TG
HDL – baixa 
densidade
Ação de lipases
 Clearance 
renal  HDL
LDL – rico em 
TG
LDL – baixa 
densidade
Ação de lipases
LDL 
pequena 
e densa
Efeitos da Hipertrigliceridemia (TG>170mg/dl)
CE CE
TG TG
Perfil Lipídico
 Determinações bioquímicas de:
 Colesterol Total
 HDL-colesterol (HDL-c)
 Triglicerídeos
 LDL-colesterol (LDL-c)
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Procedimentos para dosagens:
 Permanecer sentado por pelo menos 10-15 min
 Peso e condição clínica estável nos últimos 15 dias
(ausência de doenças agudas, trauma, infecção
bacteriana ou viral, perda ponderal, gestação)
 Evitar álcool e atividade física vigorosa por 72-24 horas
Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose
Perfil Lipídico
18
 Paciente com perfil alterado devem fazer confirmação entre
7d e 2 meses da 1ª dosagem
 Caso a variação entre as 2 dosagens seja > que o aceitável
(em torno de 5% para colesterol total, 10% para colesterol
HDL e até 20% para triglicerídeos)  terceira avaliação
 Aconselha- se ainda realizar as dosagens num mesmo
laboratório, para que seja possível a comparação sem a
interferência de diferentes técnicas.
Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose
Perfil Lipídico
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Perfil Lípídico
 Aspecto do Soro : 
 Após centrifugação, o soro é separado e fica em repouso
por 12h, quando é analisado visualmente
 Límpido – normal ou colesterol elevado
 O colesterol é uma molécula pequena em relação ao TG, por
isso a luz passa por ele e o soro fica límpido
 Turvo – TG elevado
 Não dá para saber se o colesterol é normal ou alto
 Cremoso ou Opalacente ou Leitoso – QM aumentado ou
TG exageradamente alto (>500mg/dl)
 Toda vez que a trigliceridemia ultrapassar 500 mg/dl, existe
risco aumentado de desenvolvimento de pancreatite
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Colesterol Total
 Colesterol: componente estrutural importante da
membrana celular, precursor para biossíntese de
ácidos biliares e hormônios esteróides.
 Colesterol Total:
Colesterol LDL 60 – 70%
Colesterol HDL 20 – 30%
Colesterol VLDL 10 – 15%
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Colesterol Total
22
LDL-colesterol
 Maior proteína carreadora de colesterol no plasma e a
molécula lipídica mais aterogência do sangue.
Fórmula de Friedwald:
LDL = Col total – (HDL + TG/5)
Essa fórmula não pode ser usada quando os níveis de TG
estão acima de 400 mg/dl
 Caso não seja possível usar a fórmula  dosar
diretamente
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LDL-colesterol
Classificação
• Ótimo < 50-100 mg/dl*
• Desejável 100 - 129 mg/dl
• Limítrofe 130 – 159 mg/dl
• Alto 160 - 189 mg/dl
• Muito alto > 190 mg/dl
* Desejável para diabéticos, portadores de DCV e pacientes e 
alto risco para o desenvolvimento de DCV.
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LDL - peroxidada
• Valores elevados indicam ação indesejável dos radicais livres.
• LDL peroxidada é citotóxica e induz à diferenciação e adesão
dos monócitos às células endoteliais, sendo associada ao
processo de aterosclerose.
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HDL-colesterol
Classificação
 Vários estudos sugerem existir uma forte correlação
inversa entre os níveis de HDL-col e o risco de
aterosclerose
 Protetor > 60 mg/dl
 HDL-lipoptn está envolvida TRANSPORTE REVERSO
DO COLESTEROL
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 Funções:
 Transporte reverso de colesterol
 Diminuição da peroxidação lipídica
 Redução
do processo de disfunção endotelial
HDL-colesterol
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Triglicerídeos
 Após absorção são ressintetisados nas células epiteliais
intestinais e combinados com o colesterol e
apolipoproteínas formar QM
QM  são transportados via ducto torácico para a
circulação.
  TG no plasma é indicativo de distúrbios metabólicos
A hipertrigliceridemia sozinha não é fator de risco tão
importante para doença coronariana.
 É fator de risco quando associada à hipercolesterolemia,
Diabetes ou síndrome metabólica.
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31
32
Perfil Lipídico
Deve-se avaliar perfil lipídico de: 
1. portadores de DAC ou de outras manifestações de aterosclerose,
independente do sexo e da idade;
2. todos os homens e mulheres com 20 anos ou mais.
3. não é recomendada a determinação sistemática do perfil lipídico
na infância e adolescência,
 deve ser realizado em crianças e adolescentes (2 a 19 anos), cujos
parentes de 1° grau apresentem dislipidemia ou doença
aterosclerótica cardiovascular antes dos 55 anos para homens e dos
65 anos para mulheres.
4. Crianças com pancreatite aguda, xantomatose, obesidade entre
outros fatores de risco para doença cardiovascular.
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Apoliproteína A1
 Maior componente protéico do colesterol HDL e o agente
responsável pela ativação da lecitina-colesterol-aciltransferase,
que catalisa a esterificação do colesterol.
 Essa esterificação no HDL permite uma maior concentração de
colesterol no interior desta lipoproteína  maior remoção do
colesterol livre dos tecidos extra-hepáticos para o fígado.
 Sítio de síntese da Apo-A - fígado, o intestino ou ambos.
 Níveis diminuídos de Apo-A1 preditores de DAC
 Não é recomendada dosagem rotineira para estratificação de
risco cardiovascular
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 É a apoproteína do colesterol LDL, que compreende
aproximadamente 90% de sua massa.
 Liga-se aos receptores celulares específicos nas células periféricas
e promove a retirada do colesterol LDL da circulação.
   fator de risco de doença coronariana e desenvolvimento de
aterosclerose.
 Não é recomendada dosagem rotineira para estratificação de
risco cardiovascular
Apoliproteína B
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Índices Aterogênicos
• As relações que mais predispõem avaliar o risco 
aterogênico são: 
TG/HDL-c
ApoB/ApoA1 
 Índice TG/HDL-c
• Mede indiretamente a capacidade de funcionamento
do HDL
• TG/HDL-c ≥ 3,5, indica: Resistência insulínica, Pré-
diabetes
• TG/HDL-≤ 3,0, indica:  risco cardiovascular
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 Índice Apo B / Apo A-I 
• Ótimo preditor para risco cardiovascular.
• Importante parâmetro complementar, especialmente
em indivíduos normolipidêmicos.
• Monitorar pacientes de alto risco ou em tratamento
com hipolipemiantes.
Índices Aterogênicos
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Índice de Castelli
 Índice de Castelli :
 Alguns autores usaram uma correlação entre o colesterol
sérico, o HDL-col e o LDL-col como uma maneira de
visualizar a influência combinada de importantes fatores
de risco de doença coronariana
 Valores de referência
Índice de Castelli I Índice de Castelli II
(col. total / HDL-col) (LDL-col / HDL-col)
Masc – até 5,1 Masc- até 3,3
Fem – até 4,4 Fem – até 2,9
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Lipoproteína (a)
 Desfragmentação da LDL-c / Semelhante à LDL-c
 Aumenta viscosidade por: 
 ↑ fibrinogênio
  fibrinólise (propriedade anti-aterogênica) 
 ↑ risco para evento cardiovascular
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Lipoproteína (a)
 Valores elevados parecem constituir fator de risco para aterosclerose
 Semelhante a LDL, com apo (a) ligada a apo B-100 
 Produzida na fígado atividade pró-trombótica e pró-aterogênica
 Semelhança estrutural com o plasminogênio  um potente
fibrinolítico, prejudicando sua ação.
 Seus níveis são determinados geneticamente, não sofrem influências
ambientais, nem dos índices das demais lipoproteínas.
 Níveis perigosos: acima de 30 mg/dl
 Não é recomendada dosagem rotineira para estratificação de risco
cardiovascular
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Lipoproteína (a)
Em quem dosar Lp(a) de acordo com os guidelines?
 Pacientes com doença cardiovascular precoce
 Pacientes com risco cardiovascular intermediário ou alto
 H. familiar de doença cardiovascular precoce ou de Lp(a) elevada
 Pacientes com hipercolesterolemia familiar
 Pacientes que recorrem eventos cardiovasculares apesar do uso 
de estatinas
 Todos os pacientes 1x na vida  ?
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Homocisteína
 É um AA sulfurado não essencial, advém do metabolismo da
metionina.
 Os alimentos contém pouco ou nenhuma homocisteína livre.
 Toda homocisteína do corpo humano é derivada da metionina,
de proteínas das plantas e animais
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Determinantes fisiológicos
 Sexo e idade: homens têm níveis séricos maiores do
que mulheres e em ambos os valores aumentam com a
idade. Essa diferença entre os sexos é mais evidente na
puberdade, mostrando influência hormonal
 Função renal: como sua eliminação se dá
principalmente pelo catabolismo renal, uma função
renal prejudicada elevará seus níveis séricos. Uma
elevação de creatinina sérica se associa com elevação
de Hcy.
Homocisteína
44
Homocisteína
Determinantes nutricionais
 B12 e folato: deficiência de ambos pode levar a um moderado ou grave
aumento de Hcy sérica, uma vez que ambos estão envolvidos no seu
metabolismo.
 B6: Está fracamente relacionada com alterações dos níveis de Hcy
 Café: uso exagerado (> 4 xícaras/dia) está relacionado ao aumento de
Hcy, por mecanismo ainda não identificado
 Álcool: consumo de 60 drinques/mês (2 a 3 ao dia) foi associado a
elevação dos níveis de Hcy por reduzir a ingestão e depletar de
vitaminas do complexo B
Atenção: O fumo também foi identificado como um fator que eleva 
Hcy
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 induz a uma disfunção endotelial, seguindo-se de ativação plaquetária
e amplificação dos estados pró-coagulantes.
 capaz de aumentar a deposição de cálcio na placa de ateroma e
aumentar a produção de radicais livres, o que gera ainda mais
inflamação e agravamento do estado pró-trombótico.
 reduz a biodisponibilidade de óxido nítrico, reduzindo os efeitos
vasodilatador e antitrombóticos induzidos por ele.
 é capaz de elevar tromboxanos da série par, gerando aumento da
agregação e adesividade plaquetária.
 Sobre o sistema neurológico, a Hcy contribui para o AVC isquêmico e
para demência., sendo a prevalência de hiperHcy e AVCi da ordem de
20%.
Homocisteína
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 Níveis elevados: risco coronariano
Homocisteína
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INFLAMAÇÃO
49
5
0
Inflamação
Proteínas de fase aguda
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Fibrinogênio
 É uma proteína de coagulação (fator I da
coagulação) produzida pelo fígado.
 Marcador de “inflamação”  proteína de fase aguda
porque sua concentração no sangue aumenta rapidamente
em resposta a processos inflamatórios e neoplásicos
 Preditor de risco independente para doença
cardiovascular
 Forte associação com IAM e trombose
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 Sua dosagem indiscriminada não recomendável
 Fatores que ↑: Fatores genético, Tabagismo,
sedentarismo, Leucocitose, DM, HAS e Obesidade, ↑
TG, ↑ LDL e ↑ glicemia
Fibrinogênio
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Proteína C Reativa
 Biomarcador de alta sensibilidade para DAC
 Proteína de fase aguda sintetizada no fígado
 Estímulo: INFLAMAÇÃO e INFECÇÃO
 Sua elevação independe de demais fatores de risco 
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 Indicador mais sensível para a quantidade de ferro armazenada
no organismo.
 Valores de ferritina abaixo do normal indicam diagnóstico de
anemia.
 Valores baixos indicam carência crônica e valores elevados
indicam sobrecarga de Fe.
 É uma proteína de fase aguda positiva - está elevada em casos de
estresse metabólico, podendo mascarar diagnóstico de anemia
ferropriva
Ferritina
55
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Valores de Referência:
Recem nascidos - 25 a 200 ng/mL
1 mes - 200 a 600 ng/mL
2 a 5 meses - 50 a 200 ng/mL
6 meses a 15 anos - 7 a 140 ng/mL
Homens - 30 a 400 ng/mL
Mulheres - 13 a 150 ng/mL
Ferritina
Deficiência de Ferro em DII, por exemplo:
Pacientes sem inflamação  Proteína
C reativa normal  deficiência ferro –
Ferritina < 30ug/L
Paciente com inflamação  Ferritina normal > 100ug/L 57
Velocidade de Hemossedimentação - VHS
 Teste de marcador de resposta inflamatória
 Baixa sensibilidade e especificidade
 O VHS não mede a viscosidade sangüínea, mas é influenciado
por proteínas plasmáticas na seguinte escala comparativa de
valores: fibrinogênio(10), β-globulina(5), α e γ-globulinas(2) e
albumina(1).
 Pode ser útil na documentação de processos infecciosos,
inflamatórios ou neoplásicos, na avaliação do grau de atividade
ou da extensão da doença de base e, em alguns casos, da resposta
à terapêutica instituída.
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Ácido Úrico
 Representa o produto final do metabolismo das purinas
 É filtrado nos glomérulos e  90% são reabsorvidos pelos
túbulos
 Seus valores plasmáticos são influenciados por fatores
renais e extra-renais
 Outros fatores também influenciam os níveis séricos:
predisposição genética, raça, sexo, idade, peso corporal,
ingestão de álcool, diabetes, dislipidemia, dieta e uso de
medicamentos
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http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Uric_acid.png
http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Uric_acid.png
 Hiperuricemia  produção excessiva e/ou da excreção renal
diminuída de ácido úrico, há supersaturação de uratos e
consequente propensão à sua cristalização e deposição nos tecidos
 Fator de risco para DCV: ↑ estado inflamatório, proteína C reativa
 Prevalência global da hiperuricemia ↑:
 alterações na dieta (maior consumo de alimentos ricos em
purinas e aumento da ingestão de alimentos ricos em frutose),
 aumento da esperança de vida, disfunção renal subclínica,
 aumento na utilização de fármacos hiperuricémicos (diuréticos
e ciclosporina)
Ácido Úrico
61
62
Ácido Úrico
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Vitamina D
• 25(OH)D3:
 o melhor indicador do conteúdo corporal
 reflete a ingestão alimentar e a exposicão à luz solar,
 Seus níveis constituem um espectro contínuo de suficiência de
vitamina D.
• 25(OH)D ou a forma ativa 1,25(OH)2D3 promovem melhor
funcionamento:
 células-ß
 sistema renina-angiotensina 
 regulação da quantidade de gordura corporal 
• Valores < 30-32 ng/dL: déficit relativo de vitamina D.
• Valores < 20ng/dL: Resistência insulínica, HOMA IR elevado 
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Vitamina D
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 O nível de vitamina D não deve estar abaixo de 32ng/mL
 < 20ng/mL é considerado INSUFICIÊNCIA
IMPORTANTE, aumentando risco para o
desenvolvimento de: câncer de mama, próstata, doenças
autoimunes (DM1, EM, AR) e também resistência à
insulina e DM2
Schuch et al. Vitamina D em doenças endocrinometabólicas . Arq Bras
Endocrinol Metab. 2009.

Vitamina D
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Novos intervalos de referência da Vitamina D - Posicionamento 
da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina
Laboratorial (SBPC/ML), Atualização 2018.
Vitamina D
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Grupos de risco para Hipovitaminose D e que se beneficiam 
com a manutenção de valores entre 30 e 60 ng/mL:
 Idosos – acima de 60 anos, Gestantes e lactantes;
 Indivíduos com fraturas ou quedas recorrentes; Osteoporose (primária e
secundária) e Doenças osteometabólicas (raquitismo,
 osteomalácia, hiperparatireoidismo);
 Doença Renal Crônica;
 Síndromes de má-absorção (pós cirurgia bariátrica e doença inflamatória
intestinal)
 Medicações que possam interferir com a formação e degradação da
vitamina D (TARV; glicocorticoides e anticonvulsivantes);
 Neoplasias Malignas e Sarcopenia
 Diabetes e Obesidade
 Indivíduos que não se expõem ao sol ou que tenham contraindicação à
exposição solar;
 Indivíduos com pele escura. 68