ABORTAMENTO

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ABORTAMENTO 
Sangramentos de primeiro trimestre: 
- 25 a 30% das gestações apresentam sangramentos no 1º trimestre 
- É comum, mas não é normal
Origem:
· Vaginal, uterina, anal ou urinária
· Implantação da gestação no útero – sinal de Hartman 
· Gravidez ectópica
· Doenças do colo uterino, da vagina ou do útero (lesões por trauma, inflamação, infecção, pólipos)
- O colo do útero fica friável, pode sangrar (eversão do epitélio colunar)
Abortamento espontâneo:
· Interrupção da gestação com feto com idade gestacional inferior a 20- 22 semanas ou pesando menos que 500g 
· Abortamento: processo
· Aborto: produto eliminado 
· Precoce: até 12 semanas e 6 dias
· Tardio: após a 12ª semana
· Habitual ou aborto de repetição: duas ou mais perdas consecutivas
· Após o diagnóstico da gestação: 10-24% - maioria até 12 semanas
· Subclínico: quando ocorre antes da próxima falha menstrual
· Clínico: ocorre após gravidez confirmada por hCG ou USG
· Causas:
Cromossomopatias – causa mais comum. Principalmente aneuploidias (trissomias)
Disfunções anatômicas – incompetência istomocervical, miomas, malformações uterinas, sinequias uterinas (síndrome de Asherman)
Doenças endócrinas
Doenças imunológicas
Infecções
Apresentações clínicas:
· Ameaça de abortamento: gravidez complicada por sangramento antes das 22 semanas 
- Ainda não ocorreu e pode não ocorrer
- Sangramento vaginal de pequena intensidade associado a cólicas leves ou ausentes
- Colo persiste fechado e o tamanho uterino é compatível com a idade gestacional
- Valores de bCHG normais. 
- Sem alterações ao USG
- Diagnóstico diferencial com ectópica: quando não encontramos saco gestacional no US, devemos fazer dosagem do HCG e US seriadas 
· Abortamento inevitável: colo dilatado, mas o produto ainda não foi eliminado
- Presença de sangramento vaginal, dor em cólica em baixo ventre e região lombar
- O volume uterino pode ser incompatível com o período gestacional
- O bhCG normalmente encontra-se positivo, porém diminuído e decrescente
- USG: sinais de descolamento decidual com formação de hematoma retrocorial, saco gestacional irregular, com presença ou não de batimentos fetais 
- Evolui para abortamento completo ou incompleto
- Em 80% dos casos que ocorrem até 8 semanas, a resolução é espontânea no prazo máximo de 72h 
- Conduta conservadora: aguardar a possibilidade de expulsão completa
- Esvaziamento uterino: em gestações mais avançadas
· Abortamento completo: 
- Expulsão espontânea e total do feto e dos anexos sem necessidade de intervenção médica ou cirúrgica
- Clinicamente, caracteriza-se pela parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas
- Útero ao toque encontra-se contraído, pequeno para a idade gestacional, e com o colo fechado
- USG: imagens compatíveis com coágulos // Eco endometrial central
- Espessura endometrial <15mm 
- Diagnóstico diferencial com ectópica
· Abortamento incompleto: alguma parte do produto foi eliminada, mas não sua totalidade, podem estar retidos feto, placenta ou membranas 
- Pode estar com o colo fechado ou aberto
- Colo aberto: sangramento moderado e cólicas moderadas, presença de material ovular ao toque. Paciente chega ao atendimento eliminando o material, porém ainda não o fez por completo – abortamento em curso 
- Em alguns casos, ocorre a eliminação quase total dos produtos, as cólicas e o sangramento regridem, e o diagnóstico é realizado pelo encontro de restos ovulares no USG
- O útero é menor que o esperado pra idade gestacional
- A conduta é o esvaziamento uterino 
- A dosagem de BHCG normalmente é negativa
- No USG, visualizam-se ecos endometriais heterogêneos e mal definidos 
· Abortamento infectado: 
- Complicação do abortamento incompleto
- Endometrite, peritonite, choque séptico, insuficiência renal, coagulopatia, síndrome da angústia respiratória e morte materna
- Geralmente são infecções polimicrobianas a partir da ascensão de germes da flora do trato genital inferior (anaeróbios, E.coli, clostridium perfingrens, bacterioides) 
- O quadro clínico varia de acordo com a extensão da infecção 
- Infecção limitada à cavidade uterina e miométrio: febre baixa, bom estado geral, dores discretas e contínuas com cólicas. Sem sinais de abdômen agudo. Sangramento escasso. 
- Infecção abrange o miométrio, anexos e peritônio: sangramento associado a um líquido de odor fétido, devido à presença de anaeróbios. Febre alta (>39°C), taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia, dores constantes e espontâneas com defesa à palpação pélvica. 
- Infecção generalizada geralmente ocorre por gram-negativos
- Prognóstico ruim quando a infecção é por clostridium
- USG: restos ovulares e/ou coleções purulentas no fundo de saco de douglas / abscesso pélvico
- Tratamento: internação hospitalar, monitoração dos sinais vitais, correção da volemia. ATB empírico de amplo espectro (gentamicina ou amicacina + clindamicina ou metronidazol) 
- Após o ATB, deve-se esvaziar o útero, com administração de citocina antes e durante o procedimento 
· Abortamento retido: 
- Interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por dias ou semanas 
- Pode ocorrer sangramento vaginal, o colo está fechado, paciente em geral assintomática
- Regressão dos sintomas da gravidez
- Diagnóstico pelo US de rotina no pré-natal, que identifica irregularidade do saco gestacional e ausência de atividade cardíaca // CNN >5mm sem atividade cardíaca
- Caso a idade gestacional seja <7 semanas, deve-se repetir o exame em 15 dias
· Insuficiência cervical / incompetência istmocervical: 
- Cérvice não consegue segurar o peso (cérvice curta, por exemplo)
- Causa de abortamento tardio
· Ovo anembrionado: SG > 20mm sem embrião – pedir HCG seriado, e repetir o USG em 7 dias 
· ECO endometrial central: sem nada no útero – gestação ectópica, abortamento completo ou gravidez <4 semanas 
Cromossomopatias:
- 50 a 80% dos abortos espontâneos 
- Aneuploidias: 
- Trissomias (aproximadamente 80% das trissomias 21 terminam em aborto)
- Síndrome de Turner (45,X0) 
Disfunções anatômicas:
- IIC – incompetência istmo-cervical (até 20% dos abortos de repetição) – próximo ao quinto mês geralmente 
Cerclagem: técnica de McDonald – fita cardíaca ou Ethibond: remover ao final da gravidez – 36 semanas
 	Não realizar quando o colo >4cm, bolsa rota, contrações, >24 semanas, infecção 
- Miomas
- Mal formações uterinas (úteros bicornos, unicornos, didelfo ou septado)
- Síndrome de Asherman 
Doenças endócrinas:
- Insuficiência do corpo lúteo (até 8 semanas) – Corpo lúteo produz progesterona antes da placenta, por isso se administra progesterona em mulheres com risco de abortamento até 12 semanas
- Hipotireodismo
- Diabetes
- SOP
Doenças imunológicas: 
- SAF (síndrome do anticorpo antigosfolípide): trombofilia autoimune 
 	Causa autoimune de abortamento de repetição, presente em 15-20% das mulheres com abortamento habitual
 	Presença no plasma materno de três variedades de autoanticorpos que conferem maior risco de trombose: anticoagulante lúpico, anticardiolipina e antibeta-2-glicoproteína I
	Abortamentos espontâneos de repetição – principalmente no 1º trimestre
	Tromboses venosas e arteriais
	Trombose microvascular
	Vegetações cardíacas
 	O diagnóstico da síndrome é baseado em critérios clínicos e laboratoriais, sendo necessário pelo menos um critério clínico e um laboratorial
 
- Profilaxia para aborto: 
AAS e Heparina (enoxaparina 1mg/kg de 12-12)
Risco para novo aborto varia de 30 a 45%
Infecções:
- Rubéola
- CMV
- Herpes
- Infecção do trato urinário (ITUs)
- Vaginoses, clamídia, gonorreia, sífilis
- Toxoplasmose
- Estreptococos do grupo B 
FATORES DE RISCO:
- Idade materna avançada (20% com 35 anos e 40% com 40 anos)
- Alcoolismo 
- Doença celíaca, DM descompensada, hiperprolactinemia
- Tabagismo materno e paterno
- Uso de drogas ilícitas
- Gestações com intervalos <3m
- DIU: diu de cobre sozinho não aumenta o risco de aborto – ele impede a própria fecundação
- Medicações (medicações teratogênicas não são vendidas sem receita)
- Efeitos externos (radiação, intoxicação)
- IMC<18,5 e >25 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO:
- Repouso relativo
- Interrupção do coito, principalmente se houver hematoma subcoriônico
- Tranquilizar a gestante e conscientizá-la
- Antiespasmódico e analgésico em pacientes com cólica
- Uso de progesterona é controverso 
ABORTAMENTO INFECTADO:
- Internação 
- E.coli e Clostridium perfingrens
- Profilaxia antitetânica 
- Gentamicina (1,5mg/kg 8-8h) ou amicacina (15mg/kg/dia 8-8h) + Clindamicina (600 a 900mg a cada 6 a 8h) ou metronidazol (500 a 1g 6/6h)
- Esvaziamento uterino (curetagem) sem melhora após 48h: histerectomia 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL:
- <8 semanas a maioria resolve-se sozinha
ABORTAMENTO RETIDO: 
- Embrião >5mm sem BCF: óbito embrionário
- Repetir US para confirmação com intervalo de até 15 dias
- Risco de coagulação intravascular disseminada (CIVD) quando superior a 4 semanas
Gestação anembrionária: saco gestacional >20mm sem eco embrionário 
ABORTAMENTO HABITUAL/RECORRENTE
- Tratamento depende da causa base 
- Cromossomopatias: planejamento familiar com geneticista
- Malformações: intervenção cirúrgica
- Insuficiência do corpo lúteo: uso de progesterona exógena
- Doenças crônicas: compensar
- Doença imune: anticoagulante se SAF ou tratamento direcionado à doença (ex: LUPUS)
ESVAZIAMENTO UTERINO: 
<12 semanas:
- AMIU: aspiração manual intrauterina / pouco risco de complicação 
- CURETAGEM UTERINA: uso de misoprostol 200mcg 4/4 para preparo do colo quando necessário
Misoprostol: análogo sintético da prostraglandina E1 – estimula contrações uterinas
>12 semanas:
- CURETAGEM UTERINA: uso de misoprostol associado à ocitocina quando gestação maior para expulsão do feto
ISOIMUNIZAÇÃO ANTI-D
- Antígeno D presente na superfície eritrocitária em RH+ 
- Administração de imunoglobulina anti-D antes das 12 semanas é contraditório
- Abortamentos instrumentalizados – risco de sensibilização é maior
- A admnistração de imunoglobulina anti-D em gestantes RH negativas não sensibilizadas na 28ª semana ou 28ª e 34ª semanas de gestação reduz o risco para ocorrência de aloimunização RH18 (A) 
- mãe positiva e filho negativo – ok
- mãe negativa e filho positivo – sangue se encontra no parto – imunidade contra o fator RH
- Tira o sangue do cordão – se for RH positivo, precisa imunizar a mãe (o problema é a próxima gestação)